Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2927_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
клетки больных синтезируют и секретируют уменьшенное количество
https://t.me/medicina_free
олигомеров ФВ.
II тип встречается реже и делится на подтипы IIa и IIb. При нормальном
уровне ФВ наблюдается снижение его активности. При подтипе IIa методом
электрофореза выявляется дефицит высоко- и среднемолекулярных
олигомеров ФВ, обусловленный неспособностью секреции
высокомолекулярных олигомеров или разрушением ФВ в кровотоке. Уровни
антигена ФВ и связанного с ним фактора VIII нормальны. При подтипе IIb
уровень высокомолекулярных олигомеров снижен из-за избыточного
связывания ФВ с тромбоцитами. Образующиеся агрегаты тромбоцитов
быстро удаляются из кровотока, что приводит
к тромбоцитопении. Уровни антигена ФВ и связанного с ним фактора VIII
нормальны.
III тип - наиболее редкий вариант (1:1 000 000), наследуется аутосомно-
рецессивно. Самый тяжелый вариант болезни Виллебранда, характерны
массивные кровотечения из слизистых, отсутствие антигена или снижение
активности ФВ. Снижение активности фактора VIII может привести к
гемартрозам.
Диагностические критерии:
• аутосомно-доминантное наследование;
• при I и II типах появление симптоматики в детском или подростковом
возрастах;
• петехиально-пятнистый тип кровоточивости при легком и гематомный при более тяжелом течении;
• увеличение длительности кровотечения при нормальном количестве
тромбоцитов;
• нарушение агрегации тромбоцитов под влиянием ристомицина или
сохранение нормальной агрегации с другими агонистами: АДФ,
адреналином, коллагеном, тромбином;
• снижение уровня и активности ФВ;
• увеличение времени свертывания крови;
• увеличение АПТВ;
• снижение концентрации фактора VIII.
Болезнь Бернара-Сулье (макроцитарная тромбоцитодистрофия
Бернара-Сулье)
Редкое заболевание, наследующееся по аутосомно-рецессивному типу. В
https://t.me/medicina_free
основе лежит патология связывания ФВ и других факторов свертывания
крови с рецептором Ib тромбоцитов, а также нарушение каналов и
микротрубочек тромбоцитов. Это своеобразная аномалия мегакариоцитов и
тромбоцитов.
Диагностические критерии.
При тяжелых формах с рождения или раннего детства отмечаются
множественные подкожные кровоизлияния, тяжелые повторные носовые и
ЖКК. При легкой и средней степени тяжести заболевания геморрагический
синдром характеризуется незначительными подкожными кровоизлияниями.
В периферической крови выявляют умеренную тромбоцитопению
(количество тромбоцитов более 100×109/л); гигантские размеры
тромбоцитов, достигающие 6-8 микрон в диаметре. Увеличивается
длительность кровотечения.
Отмечается резкое снижение адгезии тромбоцитов к стекловолокну,
соединительной ткани, ристоцетин-агрегации. Агрегация тромбоцитов с
АДФ, адреналином и реакция высвобождения в норме.
Аномалия Мея-Хеглина
Наследственное аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся
нарушением созревания и фрагментации мегакариоцитов, аномалией
тромбоцитов, нейтрофилов.
Диагностические критерии:
• аномалия гранулоцитов (тельца Деле) является патогномоничным
наследственным дефектом;
• геморрагический синдром слабо выражен, коррелирует с тромбоцитопенией, а не с дисфункцией тромбоцитов;
• прогноз благоприятный.
Тромбостения Гланцмана
Наследственное заболевание, передаваемое по аутосомно-доминантному
или неполному рецессивному типу, поражающее лиц обоего пола.
Отсутствие комплекса гликопротеинов IIb/IIIa в мембране тромбоцитов
вызывает функциональную неполноценность мембраны. Возникает
первичный дефект коллаген- и АДФ-индуцированной агрегации
тромбоцитов при сохранении реакции освобождения из тромбоцитов
пластиночных компонентов: серотонина, факторов III и IV и др. при
воздействии коллагеном.
Диагностические критерии:
https://t.me/medicina_free
• клинические проявления заболевания более выражены в детском и
юношеском возрасте и у женщин;
• отмечаются упорные носовые и десневые кровотечения, меноррагии, реже
- кровотечения при небольших порезах;
• в периферической крови количество, размеры и морфология тромбоцитов
в норме;
• при выраженном геморрагическом синдроме может развиться
постгеморрагическая анемия;
• увеличение длительности кровотечения (при незначительном
геморрагическом синдроме может быть в норме);
• отсутствие агрегации при добавлении АДФ, адреналина, тромбина,
коллагена при сохраненной реакции высвобождения;
• сохранение ристоцетин-агрегации тромбоцитов;
• уменьшение или отсутствие ретракции кровяного сгустка.
Тромбоцитопатии с нарушением реакции высвобождения
Наследственные тромбоцитопатии
Наиболее распространенные геморрагические заболевания передаются по
аутосомно-рецессивному, реже - по аутосомно-доминантному типу.
Обусловлены отсутствием или резким ослаблением дегрануляции
тромбоцитов и реакции высвобождения внутрипластиночных факторов при
взаимодействии тромбоцитов с агонистами агрегации: АДФ, адреналином,
коллагеном, тромбином.
К ним относятся:
1) сидром серых тромбоцитов (дефицит α-гранул);
2) болезнь пула хранения (дефицит плотных и γ-гранул);
3) заболевания, обусловленные нарушениями мембранных рецепторов
(пониженное выделение арахидоновой кислоты, дефицит циклооксигеназы,
тромбоксансинтетазы и др.).
Клинические проявления:
• геморрагический синдром различной интенсивности;
• количество тромбоцитов в норме;
• длительность кровотечения увеличена или в норме;
• ретракция кровяного сгустка не изменена (в отличие от тромбостении
Признаки
Тромбоцитопения
Тромбоцитопатия
Синдром
КазабахаМеррита
Синдром
Олдрича
Синдром
Мошковица
Сроки начала
заболеваний
Чаще с 3 лет
В разные
периоды жизни
С рождения
С первых
месяцев жизни
После 5 лет
Кровоизлияния в
кожу
Экхимозы и петехии
Экхимозы
и петехии, реже
гематомы
Экхимозы и
петехии
Экхимозы и
петехии
Экхимозы и петехии
Кровоизлияния в
слизистую
оболочку
Часто
Носовые,
из десен, редко
в суставы
Постепенно
усиливаются
Часто, из ЖКТ
Непостоянно
Печень
Слегка увеличена
Увеличивается
редко
Не увеличена
Не увеличена
Слегка увеличена
Кожа
Бледная
Бледная
Гематома после
рождения
Ранняя экзема
Бледная с желтухой
Время
кровотечения
Удлинено в период
кризиса
Постоянно
удлинено
Постоянно
удлинено
Удлинено
Удлинено
Время
свертываемости
Чаще
нормальное
Норма
Норма
Чаще
нормальное
Чаще
нормальное
Число
тромбоцитов
Снижено
В норме
или повышено
Прогрессивно
уменьшается
Прогрессивно
уменьшается,
сочетается
с эозинофилией
Снижено, в
сочетании с
гемолитической
анемией
Ретракция
кровяного сгустка
Замедлена
Отсутствует или
резко замедлена
Замедлена
Замедлена
Чаще замедлена
Признаки
Тромбоцитопения
Тромбоцитопатия
Синдром
КазабахаМеррита
Синдром
Олдрича
Синдром
Мошковица
Концентрация
протромбина
В норме
В норме
Чаще
нормальная
Чаще
нормальная
Чаще
нормальная
https://t.me/medicina_free
Гланцмана);
• отсутствие второй волны агрегации в ответ на малые дозы АДФ и
адреналин, ранняя дезагрегация.
Приобретенные тромбоцитопатии
Развиваются при лечении НПВП, β-лактамными антибиотиками, нитратами,
β-блокаторами, антагонистами кальция, трициклическими
антидепрессантами, фенотиазинами. Возникают также при уремии,
парапротеинемии, онкогематологических заболеваниях.
Дифференциальная диагностика тромбоцитопатий представлена в табл. 6.3.
Таблица 6.3. Клинико-лабораторные дифференциально-диагностические
признаки при различных тромбоцитопатиях
Таблица 6.3. Окончание
Факторы
свертывания
крови
Дефицит III
тромбоцитарного
фактора
Дефицит VII
фактора, иногда
III фактора
тромбоцитов
Дефицит III
тромбоцитарного
фактора
Дефицит III
тромбоцитарного
фактора
Дефицит III
тромбоцитарного
фактора
Фибринолитическая активность
крови
Повышена
Не изучена
Не изучена
Количество
мегакариоцитов
В норме
или повышено
В норме
В норме
В норме
В норме
Антитела в крови
Антитромбоцитарные аутоантитела
Нет
Нет
Нет
Нет
Геморрагические диатезы, обусловленные патологией сосудов
https://t.me/medicina_free
В эту группу входят геморрагические заболевания и синдромы, причиной
развития которых являются врожденные или приобретенные изменения
кровеносных сосудов. Причины и механизмы нарушения сосудистой стенки
разнообразны, но все они приводят к неспособности взаимодействия
тромбоцитов со стенкой сосуда и к кровоточивости. Клинический диагноз
основывается на характере кожных и слизистых геморрагий в сочетании с
особенностями конкретной нозологической формы. Нозологический
диагноз подтверждается на основании морфологического изучения сосудов.
С клинических позиций все заболевания сосудистой подразделяют на
врожденные и приобретенные.
К врожденным заболеваниям относят болезнь Рандю-Ослера-Вебера
(наследственную геморрагическую телеангиэктазию), синдром Элерса-Данлоса (генерализованную фибродисплазию эластических волокон; сосудистые
опухоли - гемангиомы).
Группу приобретенных заболеваний представляют: системные васкули-ты
(болезнь Шенлейна-Геноха и др.), сенильная пурпура, геморрагическая
саркома Капоши, узловатая эритема, болезнь Шамберга, болезнь Майокки
(кольцевидная пурпура), пигментный дерматит (Гужеро-Блюма), ползучая
ангиома Хатчинсона.
Системные васкулиты
Системные васкулиты (пурпуры) осложняются геморрагическим синдромом
и характеризуются поражением мелких сосудов. Представляют собой
альтера-тивное воспаление сосудистой стенки, спровоцированное
вирусами, вакцинами,
лекарственными препаратами, иммунными комплексами, аутоантителами
различной направленности и генетическими факторами (система HLA1). Типы
клинической картины системных васкулитов:
1) необъяснимая ишемия, например, синдром перемежающейся
хромоты, стенокардии, нарушения мозгового кровообращения, ишемии
брыжейки или кожи, при отсутствии признаков атеросклероза, особенно в
https://t.me/medicina_free
молодом возрасте;
2) полиорганная или полисистемная патология, особенно при
наличии других характерных для васкулита клинических признаков.
Классификация системных васкулитов (Международная согласительная
конференция по номенклатуре системных васкулитов в Chapel Hill; США,
1993):
1) при инфекционном васкулите (например, вызванном нейссериями);
2) при иммунокомплексных васкулитах (при пурпуре Шенлейна-Геноха,
криоглобулинемической пурпуре, сывороточной болезни);
3) при системных васкулитах, ассоциированных с антителами к цитоплазме
нейтрофилов (микроскопический полиангиит, гранулематоз Вегенера);
4) при аллергическом васкулите (например, медикаментозно
индуцированном);
5) при васкулитах, ассоциированных с ревматическими заболеваниями (СКВ,
РА, болезнь и синдром Шегрена);
6) при паранеопластическом васкулите.
Геморрагический васкулит (пурпура Шенлейна-Геноха)
Болезнь из группы ГД, в основе которой лежит асептическое повреждение
эндотелия микрососудов циркулирующими иммунными комплексами,
проявляющееся распространенным микротромбозом, геморрагиями,
расстройствами микроциркуляции. Занимает первое место среди других
системных васкулитов: 25 случаев на 100 000 населения в год. Болеют
преимущественно дети и лица молодого возраста, одинаково часто
мужчины и женщины.
Этиология:
• бактериальные антигены;
• вирусные антигены;
• пыльцевые антигены;
• химические, в том числе лекарственные антигены;
• переохлаждение;
• инсоляция;
• травмы;
• врожденные нарушения иммунитета.
В патогенезе ведущим является поражение сосудистой стенки
https://t.me/medicina_free
низкомолекулярными комплексами «антиген-антитело» и активированным
комплементом. В результате возникает асептический некроз стенки сосудов,
повышается
1
HLA (Human Leukocyte Antigens) - лейкоцитарные антигены (главного
комплекса гистосовместимости) человека.
их проницаемость. Снижается антитромбогенная активность эндотелия
сосудов, в кровоток выделяются тромбопластические вещества, повышаются
про-коагулянтная активность крови и функциональная активность,
активируется калликреин-кининовая система, блокируется
микроциркуляция.
Болезнь начинается с лихорадки. В начале температура достигает 38-39 °С,
затем становится субфебрильной. Симметрично появляется геморрагическая
сыпь, иногда с элементами крапивницы. В тяжелых случаях в центре сыпи
появляется некроз, затем корочки. На месте сыпи длительно остается
пигментация. В крупных суставах появляются боли. В 30-70% случаев, чаще у
детей, появляются сильные боли в животе, постоянные или
схваткообразные, обусловленные кровоизлиянием в стенку кишечника и
брыжейки. Возможны кровавые рвоты. Развивается поражение почек по
типу острого или хронического ГН с появлением в моче крови и белка.
Клинические формы геморрагического васкулита (пурпуры
Шенлейна-Геноха)
1. Кожная и кожно-суставная (папуллезно-геморрагическая сыпь на
симметричных участках конечностей, ягодиц, туловища. При надавливании
не исчезает):
• простая;
• некротическая;
• с холодовой крапивницей и отеками.
2. Абдоминальная и абдоминально-кожная (боль в животе, кровавая
рвота, понос с примесью крови или мелена).
3. Почечная и кожно-почечная (ГН, в том числе с нефротическим
синдромом, чаще без артериальной гипертензии).
4. С поражением других органов.
5. Смешанные формы.
По течению выделяют:
• молниеносное течение (часто развивается у детей до 5 лет);
https://t.me/medicina_free
• острое течение (разрешается в течение 1 мес);
• подострое (разрешается до 3 мес);
• затяжное (разрешается до 6 мес);
• хроническое.
По степени активности выделяют.
I степень активности - состояние при этом удовлетворительное,
температура тела нормальная или субфебрильная, кожные высыпания
необильные, все остальные проявления отсутствуют, СОЭ увеличена до 20
мм/ч.
II степень активности - состояние средней тяжести, выраженный
кожный синдром, повышается температура тела выше 38 °С (лихорадка),
выраженный интоксикационный синдром (головная боль, слабость,
миалгии), выраженный суставной синдром, умеренно выраженные
абдоминальный и мочевой синдромы. В крови повышено количество
лейкоцитов, нейтрофилов, эозинофилов, СОЭ повышена до 20-40 мм/ч,
сниженное содержание альбуминов в крови, диспротеинемия.
III степень активности - состояние тяжелое, выражены симптомы
интоксикации (высокая температура, головная боль, слабость, миалгии).
Выражены кожный синдром, суставной, абдоминальный (приступообразные
боли в животе, рвота с примесью крови), выраженный почечный синдром,
может быть поражение ЦНС и периферической нервной системы.
Выраженное повышение лейкоцитов в крови, повышение нейтрофилов,
повышение СОЭ выше 40 мм/ч, может быть анемия, снижение тромбоцитов.
Осложнения:
• кишечная непроходимость, перфорация, перитонит, панкреатит;
• ДВС-синдром с тромбоцитопенией, снижением уровня антитромбина III,
протеина С и компонентов системы фибринолиза;
• постгеморрагическая анемия;
• тромбозы и инфаркты в органах, в том числе церебральные расстройства;
• невриты.
Диагностические критерии:
• васкулитно-пурпурный тип кровоточивости;
• повышение прокоагулянтной и снижение антикоагулянтной (за счет
https://t.me/medicina_free
потребления антитромбина III) активности крови, повышение
функциональной активности тромбоцитов, повышение ФВ (вследствие
повреждения эндотелия сосудов).
Криоглобулинемический васкулит (полный
криоглобулинемический синдром)
Васкулит, развивающийся в результате отложения в сосудах малого
диаметра криоглобулинов и характеризующийся их наличием в сыворотке
крови.
Криоглобулинемия (неполный криоглобулинемический синдром) состояние, характеризующееся наличием криоглобулинов в сыворотке
крови. Термин «неполный криоглобулинемический синдром» может также
употребляться при яркой клинической картине криоглобулинемического
васкулита в отсутствие криоглобулинемии. И наоборот, криоглобулинемия
не всегда приводит к криоглобулинемическому васкулиту.
Эпидемиология. У 40% населения имеются криоглобулины в сыворотке
крови. При таком количестве криоглобулинов криокрит, как правило, не
определяется. Чаще развивается у женщин от 20 до 70 лет.
Этиология
Инфекции: вирусы гепатита С, А и В; ВИЧ; Эпштейна-Барр; цитомегало-
вирус (ЦМВ); парвовирус B19. Бактерии: Treponema pallidum, Mycobacterium
tuberculosis. Грибы: Coccidioides immitis. Простейшие: Toxoplasma gondii,
Echinococcus spp., Leishmania spp., Plasmodium spp.
Ревматические заболевания: РА, СКВ, идиопатические воспалительные
миопатии (поли- и дерматомиозит), болезнь Шегрена.
Миело- и лимфопролиферативные заболевания: болезнь
Вальденстрема, множественная миелома, ХЛЛ, В-клеточная неходжкинская
лимфома.
Определенное значение в патогенезе заболевания придают
также гипервязкости крови и внутрисосудистой холодовой
преципитации с образованием микротромбов и нарушением
микроциркуляции.
По этиологии также различают:
• первичный (эссенциальный) криоглобулинемический васкулит (менее
10% случаев);
• вторичный криоглобулинемический васкулит:
- ассоциированный с вирусом гепатита C (80-90%);
Тип
криоглобулинемии
(доля среди всех
случаев)
I (5-25%)
II (40-60%)
III (40-50%)
Вид криоглобулинов
Моноклональные IgM,
IgG2, IgG3, реже IgA или
легкие цепи Ig
Моноклональные IgMk, реже
IgG, IgA и поликлональные IgG
Поликлональные Ig всех видов
Характеристика
криоглобулинов
Самоагрегация через Fcфрагмент Ig
Моноклональный компонент
определяется как РФ
Поликлональный компонент,
обычно IgM
Патогенез
Повреждение
в результате основного
заболевания
Кожный лейкоцитокластический ангиит,
инфильтрация тканей Влимфоцитами
Кожный
лейкоцитокластический ангиит,
инфильтрация тканей Влимфоцитами
Клинические
ассоциации
Множественная миелома,
болезнь Вальденстрема,
хронический
лимфоцитарный лейкоз,
В-клеточная
неходжкинская лимфома
Вирусные, бактериальные и
паразитарные инфекции,
аутоиммунные заболевания,
лимфопролиферативные
заболевания
Вирусные, бактериальные и
паразитарные инфекции,
аутоиммунные заболевания,
лимфопролиферативные
заболевания
https://t.me/medicina_free
- ассоциированный с другими состояниями (см. выше).
В основе патогенеза заболевания лежит образование в сосудистом русле
криоглобулинов, которые представляют собой особого рода
циркулирующие иммунные комплексы, состоящие главным образом из IgMревматоидного фактора и поликлонального IgG. Особенность
криоглобулинов заключается в их способности к криопреципитации, т.е.
аномальному осаждению при температуре ниже 37 °С.
Выделяют три типа криоглобулинемий (табл. 6.4). Криоглобулинемию
II или III типа часто называют смешанной из-за присутствия нескольких
видов Ig. При обнаружении олигоклональных и поликлональных IgG
криоглобулинемию обозначают как криоглобулинемию II-III типа.
Таблица 6.4. Классификация криоглобулинемий по J.-C. Brouet
Клинические критерии
Кожные геморрагии петехиального типа иногда на фоне
папулонодозных высыпаний. Сопровождаются кожным зудом и
располагаются главным образом на стопах, голенях, реже - на бедрах.
Характеризуются повторными обострениями, особенно под влиянием таких
провоцирующих факторов, как охлаждение
организма, длительное стояние, сдавление участков кожи. Геморрагии могут
сливаться и оставлять после себя гиперпигментацию. При значительной
концентрации криоглобулинов, обусловливающей артериальный тромбоз,
возможно развитие язв голеней, дистального некроза пальцев кистей и стоп.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана