Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2927_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
I стадия - четко отграниченная до 3 см в диаметре опухоль, прорастающая
Стадии рака пищевода TNM
стадия
размер опухоли
метастазы в регионарные ЛУ
отдаленные метастазы
N M I
T1
No
M0
II А
T2 или T3
N0
M0
II В
T1 или T2
N1
M0
III
T3 или Т4
Любое N
M0
IV
Любое T
Любое N
M1
Tls - carcinoma in situ; T1 - слизистая или подслизистая; Т2 - мышечная оболочка; T3 - адвентиция; Т4 - прилегающие
структуры
https://t.me/medicina_free
только в слизистую и подслизистую пищевода; проходимость пищевода не
нарушена, метастазов нет.
II стадия - опухоль величиной 3-5 см, прорастающая во все слои пищевода,
единичные метастазы в регионарные ЛУ.
III стадия - опухоль размерами 5 см или более, вышедшая за пределы
пищевода в околопищеводную клетчатку; просвет пищевода значительно
сужен; множественные метастазы в регионарные ЛУ.
IV стадия - опухоль прорастает в соседние органы, отдаленные метастазы.
Классификация рака пищевода по TNM представлена в табл. 12.3.
Таблица 12.3. Классификация рака пищевода по TNM
Примечание: N0 - нет, N1 - есть, M0 - нет; M1 - есть.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПИЩЕВОДА
Доброкачественные опухоли пищевода встречаются редко, обычно
обнаруживаются у лиц старших возрастных групп. Характерно наличие в
анамнезе микротравматизации пищевода, хронического эзофагита.
Мышечные опухоли разделяют на солитарные лейомиомы; узловатомножественные лейомиомы, распространенный и диффузный лейомиоматоз
пищевода.
Кроме мышечных, встречаются «полиповидные» опухоли пищевода,
аденомы, папилломы, липомы, фибромы, невриномы.
Картина гиперкинезии пищевода сочетается с дисфагией, диспепсией, болью
при глотании.
Рентгенологические симптомы - при опухоли до 2-3 см картина «полипа
пищевода», нарушение его проходимости.
Эндоскопически - экзофитные и эндофитные опухоли, морфология опухоли
уточняется с помощью биопсии.
КАНДИДАМИКОЗ
Кандидамикоз - инфекционное заболевание, воспаление, вызванное
https://t.me/medicina_free
грибами рода Candida.
Заболевание начинается внезапно: появляется боль при глотании, боль за
грудиной при прохождении пищи, рвота с выделением пленок, снижается
аппетит. Характерно изменение цвета слизистой оболочки полости рта
(«молочница»), появление стула со слизью; возможна вторичная
аллергическая реакция.
При рентгеноскопии выявляется дистония пищевода, ригидность и
перестройка рельефа слизистой оболочки.
Эндоскопическая картина: «капли сметаны» на фоне эзофагита. Диагноз
подтверждается гистологическим и бактериологическим исследованием
био-птата, а также методом специфической иммунофлюоресценции.
ОЖОГИ ПИЩЕВОДА
Различают химические (щелочи, кислоты), термические и лучевые ожоги
пищевода.
Выделяют 3 степени тяжести ожога (V. Lesoine, 1965):
1) поражение слизистой оболочки (поверхностный ожог);
2) поражение пищевода до мышечной оболочки (глубокий ожог);
3) поражение всех оболочек и параэзофагеальной клетчатки (ранний пер-
форативный ожог).
В результате ожога развивается коррозийный эзофагит, имеющий 4 патологоанатомические стадии:
1) гиперемия и отек;
2) некроз и изъязвление;
3) грануляция;
4) рубцевание.
Клинические проявления.
Первыми и наиболее яркими симптомами являются:
• сильное жжение, боль в полости рта, глотки, за грудиной, в эпигастральной
области, рвота;
• отечность губ, шок, потеря сознания.
Через 1-2 дня развиваются одышка из-за отека гортани, рвота слизью и
кровью. В рвотных массах появляются кусочки слизистой оболочки
пищевода. Повышается температура тела. Развивается невозможность
глотания. Высока вероятность развития кровотечения, медиастинита,
https://t.me/medicina_free
нарушения функции почек, абсцесса и гангрены легкого, плеврита. Кроме
того, появляются гиперсаливация, срыгивание кровянистым отделяемым.
Из-за вынужденного голода больные худеют. При осмотре полости рта
выявляют следы ожога слизистой оболочки. Через несколько недель после
ожога дисфагия возобновляется.
Рентгенологически выявляют признаки гиперкинезии пищевода; позже
в месте поражения развиваются деформация и ригидность стенок, супрастенотическое расширение над суженным участком, возможны локальные
спазмы и отечность слизистой оболочки.
Эндоскопически после стабилизации состояния больного определяют
отек и гиперемию слизистой оболочки, поверхностные налеты и эрозии,
некротический струп, стенозы, рубцовые сморщивания и др.
ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ
Характеризуется снижением содержания железа в сыворотке крови
(костном мозге и депо), в результате чего нарушается образование Hb.
Встречается чаще у женщин и подростков.
Клинические проявления.
• Циркуляторно-гипоксический синдром характеризуется общей
слабостью, одышкой, головокружением, потемнением в глазах.
• Сидеропенический синдром проявляется парестезиями, ощущениями
жжения в языке, сухостью кожи, выпадением волос, извращением вкуса,
дисфагией, бледностью кожи и слизистой оболочки, трещинами в углах рта,
ложкообразными ногтями повышенной ломкости и др. Сидерофагическая
дисфагия при гипохромной анемии известна также как синдром Пламме-раВинсона или синдром Петерсена-Келли.
• Гематологический синдром определяется анемией гипохромного
типа и признаками дефицита железа (снижение сывороточного железа,
увеличение общей железосвязывающей способности сыворотки крови).
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПИЩЕВОДА
Первыми этапами дифференциальной диагностики дисфагии являются сбор
анамнеза и физикальное обследование.
1. Анамнестические критерии.
Прогрессирующее со временем затруднение глотания (сначала затруднено
https://t.me/medicina_free
прохождение только твердой, затем - жидкой пищи) указывает на наличие
прогрессирующего заболевания, например, рака желудка.
Если выраженность дисфагии на протяжении времени остается одинаковой,
то можно предположить стабильную обструкцию, например стриктуру
пищевода.
Если затруднено глотание как твердой, так и жидкой пищи, то причиной,
скорее всего, является нарушение моторики пищевода. Пациент может
локализовать уровень обструкции, точно указав, где он испытывает
ощущение задержки пищевого комка.
2. Физикальное обследование включает пальпацию шейных и
подключичных лимфатических узлов, щитовидной железы; оценку
подвижности шеи, аускультацию шумов на шее, исследование лицевых
мышц и черепных нервов.
3. Рентгенологическое исследование.
Позволяет оценить моторику глотки и пищевода, работу ВПС и НПС,
пищеводно-желудочный рефлюкс, перистальтические волны, обнаружить
стриктуры, расширения, опухоли, смещения, грыжи. Применяются обзорная
рентгеноскопия, контрастное полипозиционное исследование, сочетающее
рентгеноскопию и рентгенографию, с жидкой бариевой взвесью (100 г
сульфата бария в 100 г воды) и бариевой пастой.
Поскольку у пациента может быть затруднено глотание твердой пищи при
нормальном прохождении жидкой, при парадоксальной дисфагии
функционального генеза отсутствие изменений при исследовании с барием
не означает отсутствие заболевания.
4. Эндоскопическое исследование с биопсией - лучший способ
непосредственного визуального исследования слизистой пищевода. Метод
позволяет подтвердить диагноз рака пищевода, эзофагита, АК, стриктуры
пищевода, пищевода Барретта, инфекционных заболеваний.
5. Манометрия позволяет оценить внутрипищеводное давление в
нескольких участках пищевода одновременно, перистальтику гладких и
поперечнополосатых мышц пищевода, а также давления в венозном
коллекторе. Нормальное давление в венах 5-15 см водного столба; при ПГ более 25 см водного столба.
Длинный катетер с расположенными через определенные интервалы прессорными датчиками вводится в просвет пищевода, после чего
записываются показания давления в его просвете. Нарушения моторики
https://t.me/medicina_free
могут быть выявлены по таким критериям активности перистальтических
сокращений, как их амплитуда, скорость и продолжительность.
6. Эзофаготонокимография - это метод графической регистрации
состояния стенок и сфинктеров, позволяющий оценить давление в полости
пищевода, ВПС, НПС, перистальтические и внеглотательные сокращения
стенок.
7. Пищеводная рН-метрия, в том числе с суточным
мониторированием, дает возможность оценить частоту, амплитуду и
интенсивность ГЭР. рН-метрия с проведением диагностических
тестов с ингибитором протонной помпы. Используется
омепразол 60-80 мг/сут, или рабепразол по 40 мг/сут, или лансопразол
по 60-90 мг/сут. Длительность курса зависит от частоты возникновения боли
в грудной клетке и может состоять из 1-28 дней. Чувствительность тестов с
ингибитором протонной помпы колеблется от 69 до 95%, а специфичность
составляет 67-86%.
Диагностический поиск при синдроме дисфагии представлен на рис. 12.3-
12.5.
Рис. 12.3. Диагностический алгоритм № 1 при пищеводной дисфагии
СИТУАЦИОННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ
https://t.me/medicina_free
Задача № 1
Больную 20 лет беспокоят раздражительность, плаксивость, общая слабость,
снижение работоспособности. После очередного эмоционального стресса
появилось затруднение при глотании жидкой холодной или горячей пищи
(плотная пища проходит хорошо). Затруднение при глотании появлялось в
дальнейшем при волнениях, усталости. Аппетит сохранен, в весе не теряла.
При физикальном обследовании патологии не выявлено.
Рис. 12.4. Диагностический алгоритм № 2 при дисфагии
Вопросы
1. Выделите основные синдромы.
2. Выделите ведущий синдром и укажите его особенности.
3. Постройте дифференциально-диагностический ряд.
4. Проведите дифференциальную диагностику по основному синдрому.
5. Сформулируйте предварительный диагноз.
6. Следует ли продолжить диагностику? Если да, то какие исследования
нужно провести. Ожидаемые результаты.
Решение
1. Можно выделить астенический синдром и синдром дисфагии.
2. Ведущим является синдром дисфагии, который возникает при
https://t.me/medicina_free
употреблении жидкой пищи. Дисфагия носит периодический характер и
связана с эмоциональным стрессом. Дисфагия не является
прогрессирующей, так как возникает только при волнениях и усталости.
Больная в весе не теряла. Кроме того, изменений со стороны внутренних
органов не выявлено.
3. Гиперкинезия пищевода, АК, ЖДА.
4. Для гиперкинезии пищевода дисфагия - характерный синдром. Возникает
чаще у женщин молодого возраста, имеется четкая связь с эмоциональным
перенапряжением.
Рис. 12.5. Диагностический алгоритм № 3 при дисфагии
https://t.me/medicina_free
Дисфагия носит парадоксальный характер (твердая пища проходит лучше
жидкой). Все эти проявления у больной есть.
Для АК дисфагия - также характерный синдром. Возникает чаще в 20-50 лет
(больной 20 лет). Кроме дисфагии при АК наблюдаются регургитация, боли в
области средней и нижней трети грудины при глотании и вне приема пищи,
что отсутствует у больной.
При ЖДА дисфагия - проявление сидеропенического синдрома. Но у
больной отсутствуют другие признаки сидеропении: парестезия, ощущение
жжения в языке, сухость кожи, выпадение волос, извращение вкуса,
бледность кожи и слизистой оболочки, трещины в углах рта, ложкообразные
ногти повышенной ломкости.
5. Гиперкинезия (диффузный спазм) пищевода.
6. Для исключения ЖДА больной следует назначить анализы крови (анемия
гипохромного типа, снижение сывороточного железа, увеличение общей
желе-зосвязывающей способности сыворотки крови).
Для исключения гиперкинезии пищевода и АК необходимо провести
рентгенологическое и эндоскопическое исследования. Для гиперкинеза
характерны спазм нижнего отрезка пищевода, расширение пищевода в
начальных отделах и веретенообразное его сужение в нижних отделах.
Спазм исчезает после пре-медикации, а слизистая оболочка интактна. АК
проявляется непроходимостью в области пищеводно-желудочного перехода
и расположенных выше отделов пищевода, спазмом кардии, затруднением
прохождения контраста в желудок. Во время манометрии давление НПС при
гиперкинезии пищевода различное, при АК давление в нижнем
пищеводном сфинктере повышается в 3-5 раз, при глотании сфинктер
расслабляется не полностью.
Задача № 2
Больной 67 лет много лет страдает хроническим эзофагитом, который
проявляется жжением за грудиной, изжогой, срыгиванием, неприятными
ощущениями в шее по ходу пищевода при глотании больших и твердых
кусков пищи. Вышеперечисленные жалобы усиливаются после еды и в
положении лежа на спине, купируются антацидами. Кроме того,
периодически беспокоит боль за грудиной с иррадиацией под левую
лопатку, возникающая после еды и спонтанно по ночам. В последнее время
клиническая картина заболевания изменилась: исчезли изжога и
регургитация, дисфагия стала прогрессировать (стал давиться при
заглатывании мелких кусочков пищи), пропал аппетит, больной начал худеть.
Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, кожные покровы
https://t.me/medicina_free
бледные, сухие, тургор снижен, кахексия. Рост 178 см, вес 56 кг. ИМТ = 17,7.
Периферические ЛУ не увеличены. Отеков нет. Форма грудной клетки
нормальная, нормостеническая. Перкуторный звук ясный, легочный.
Дыхание равномерно ослаблено. Хрипов нет. Границы сердца не изменены.
Тоны сердца ясные, ритм правильный. Шумы не выслушиваются. ЧСС 72 в
мин. АД 110/70 мм рт.ст. Язык сухой, чистый. Живот мягкий, не вздут,
безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Притупление в отлогих
местах живота не определяется. Печень по краю реберной дуги. Пальпация
области почек, паховой области, мочевого пузыря безболезненна.
Мочеиспускание без особенностей. При рентгенологическом исследовании
выявлены локальная неровность контура и дефект наполнения пищевода в
дистальных отделах. На ЭКГ: ритм синусный, 72 в минуту.
Вопросы
1. Выделите основные синдромы.
2. Выделите ведущий синдром и укажите его особенности.
3. Постройте дифференциально-диагностический ряд.
4. Проведите дифференциальную диагностику по основному синдрому.
5. Сформулируйте предварительный диагноз.
6. Следует ли продолжить диагностику? Если да, то какие исследования
нужно провести. Ожидаемые результаты.
Решение
1. Следует выделить синдром дисф
агии, синдром диспепсии, болевой синдром в области сердца и синдром
малых признаков.
2. Основным является синдром дисфагии. Особенность синдрома
заключается в том, что дисфагия возникла у мужчины старшей возрастной
группы (67 лет), который много лет страдает хроническим эзофагитом. Через
несколько лет от начала заболевания исчезли изжога и регургитация,
дисфагия стала прогрессировать, а больной стал терять в весе.
3. Эзофагит, стенокардия, рак пищевода.
4. Для эзофагита дисфагия - характерный синдром, тем более что больного
беспокоили также чувство жжения за грудиной, изжога, срыгивание,
возникавшие после еды и в положении лежа на спине. При эзофагите
возможны также боли за грудиной, напоминающие стенокардию. Но в
последнее время изменилось течение заболевания: дисфагия стала
прогрессировать, а у больного снизился аппетит, и он стал худеть. Поэтому
https://t.me/medicina_free
следует предположить развитие рака пищевода. Определяющим
подтверждением служит рентгенологическая картина: локальная неровность
контура и дефект наполнения пищевода.
Для стенокардии дисфагия и чувство жжения за грудиной - возможные, но
не классические составляющие заболевания. Более того, больного
беспокоят боли за грудиной, возникающие после еды и по ночам, что также
возможно при стенокардии. Для исключения хронической ишемической
болезни сердца следует провести суточное мониторирование ЭКГ
(появление депрессии сегмента ST, отрицательного зубца Т), а также
эхокардиографическое исследование сердца (зоны гипо- и, напротив,
гиперкинезии).
Для рака пищевода дисфагия - характерный синдром. Кроме того, о
развитии рака пищевода свидетельствуют широкое распространение
заболевания (до 30% всех заболеваний пищевода), возраст больного (67
лет), предраковое заболевание (хронический эзофагит), синдром малых
признаков и, конечно же, данные рентгенологического исследования.
5. Рак пищевода.
6. Больному необходимо эндоскопическое исследование с биопсией. В
ранние сроки выявляются локальное утолщение и ригидность стенки,
сглаженность
складок, участок измененного цвета, углубление с нарушенным сосудистым
рисунком, контактное кровотечение. На поздних сроках уточняют форму
рака (экзофитная, эндофитная, смешанная).
ТЕСТЫ
1. Тонус НПС повышен при:
а) хроническом рефлюкс-эзофагите;
б) АК;
в) ССД;
г) ГПОД;
д) пищеводе Барретта.
2. С помощью какого исследования определяется состояние НПС:
а) биопсии пищевода;
б) манометрии пищевода;
в) внутрипищеводной рН-метрии;
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана