Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2927_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
3) СД (начальная стадия).
https://t.me/medicina_free
Б. Без повышения уровня инсулина крови:
1) галактоземия (дефицит галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы);
2) интолерантность к фруктозе (дефицит фруктозо-1-фосфатальдолазы).
B. Аутоиммунный инсулиновый синдром (болезнь Хирата).
III. Индуцированные гипогликемии:
1) ятрогенная гипогликемия, вызванная введением инсулина или приемом
избыточного количества сахароснижающих препаратов или развивающаяся
вследствие повышения чувствительности к указанным препаратам;
2) этаноловая гипогликемия;
3) гипогликемия вследствие приема салицилатов, сульфаниламидов,
некоторых антибиотиков (окситетрациклин) и других лекарственных
препаратов.
По степени тяжести различают легкую и тяжелую гипогликемию.
Любой вариант гипогликемии характеризуется сочетанием
адренергического и нейрогликопенического синдромов, чаще в утренние
часы, причем в течение суток выраженность симптомов сильно варьирует.
Триада симптомов гипогликемии была описана Уипплом при инсулиноме,
но такая симптоматика возникает при любой острой гипогликемии. Триада
включает:
1) возникновение симптомов гипогликемии после длительного голодания
или физических упражнений;
2) снижение уровня глюкозы в плазме крови ниже 2,4 ммоль/л;
3) устранение гипогликемического пароксизма внутривенным введением
или пероральным приемом растворов глюкозы.
Изменения на ЭКГ при острой гипогликемии отмечаются постоянно, но они
непатогномоничны. Это синусовая тахикардия, экстрасистолии,
депрессия SΤ-сегмента, удлинение QT-интервала, уплощение и инверсия
зубца Т.
Органический гиперинсулинизм - автономная гиперпродукция
инсулина и (или) инсулиноподобных факторов опухолью (инсулинома) или
гипогликемический синдром, обусловленный опухолью, поглощающей
избыточное количество глюкозы (табл. 8.4).
Таблица 8.4. Опухоли, не содержащие β-клетки, но вызывающие
• Крупные мезенхимные опухоли (~50%).
• Мезотелиома.
• Фибросаркома.
• Нейрофиброма.
• Нейрофибросаркома.
• Веретеноклеточная саркома.
• Лейомиосаркома.
• Рабдомиосаркома.
• Гепатоцеллюлярный рак (~25%).
• Рак надпочечников (5-10%).
• Опухоли ЖКТ (5-10%).
• Лимфомы (5-10%).
• Прочие опухоли (редко).
• Опухоли почек.
• Злокачественные новообразования легких.
• Рак легкого.
• Карциноид бронхов
https://t.me/medicina_free
гипогликемию
Инсулинома - инсулинпродуцирующая опухоль, происходящая из β-
клеток ПЖ, сопровождающаяся симптомокомплексом гипогликемии.
Инсулинома встречается редко - приблизительно у 1 из 4000 человек.
Обычно возникает в возрасте 40-60 лет. Размер инсулином варьирует от 2
мм до 10 см и очень редко - до 15 см. Опухоли, как правило, одиночные.
Инсулиномы чаще бывают доброкачественными, реже - злокачественными
(около 10% всех инсулином). Функционирующие инсулиномы составляют
50% от всех опухолей β-клеток панкреатических островков. При
малигнизации метастазирование обычно происходит в печень. Инсулиномы
с одинаковой частотой возникают в головке, теле и хвосте ПЖ.
В основе патогенеза лежит нарушение секреции инсулина опухолевыми βклетками: секреция не подавляется при снижении глюкозы, кроме того,
отмечается нарушение процессинга инсулина, в результате которого
секретируется избыточное количество проинсулина.
При инсулиноме уровень глюкозы снижается постепенно (по мере роста
опухоли и продукции инсулина), поэтому гипогликемия долгое время может
оставаться бессимптомной. У больных с инсулиномой наблюдаются
преходящие неврологические расстройства, оглушенность, судороги.
Характерно увеличение веса вследствие гиперинсулинемии и гипогликемии,
приводящих к перееданию. По мере роста опухоли проявляются типичные
признаки гипогликемии, которая развивается примерно через 5 ч после
приема пищи.
Критерии диагноза:
• адренергический и нейрогликопенический синдромы;
• низкий уровень глюкозы в плазме и повышение в ней уровня инсулина
https://t.me/medicina_free
натощак;
• возникновение приступов гипогликемии на фоне голодания в течение 72 ч,
которые купируются внутривенным введением глюкозы;
• индекс инсулин/глюкоза выше 0,4 (в норме <0,4);
• высокий уровень С-пептида;
• выявление опухоли.
Для подтверждения диагноза могут быть использованы следующие тесты.
1. Проба с голоданием. Голодание - физиологический способ подавления
секреции инсулина. У здоровых людей при голодании снижаются уровень
как глюкозы, так и инсулина. Некоторые люди способны переносить
голодание в течение 24-72 ч без каких-либо симптомов гипогликемии; эти
симптомы возникают только после того, как концентрация глюкозы падает
до очень низких величин (1,7-1,9 ммоль/л). Чем дольше длится голодание,
тем сильнее подавляется секреция инсулина. Поэтому уменьшается
отношение: концентрация инсулина в сыворотке (пмоль/л)/концентрация
глюкозы в плазме (ммоль/л). У здоровых людей натощак это отношение
всегда меньше 37. У больных с инсулиномой секреция инсулина при
голодании не подавляется или даже усиливается; в результате отношение
инсулин/глюкоза возрастает и превышает 37.
Самый надежный способ диагностики инсулиномы - продление ночного
голодания до появления симптомов гипогликемии. Сразу после
пробуждения берут кровь из вены для определения концентраций глюкозы
и инсулина в плазме. Затем каждые 2-4 ч берут кровь из пальца и
определяют концентрацию глюкозы с помощью тест-полосок. Если
содержание глюкозы в крови, взятой из пальца, оказалось меньше 2,8
ммоль/л или если появились симптомы гипогликемии, еще раз берут кровь
из вены для определения концентрации инсулина и глюкозы в плазме.
Диагноз инсулиномы считается подтвержденным, если отношение
инсулин/глюкоза в любой пробе превышает 37. Примерно у 70% больных с
инсулиномой симптомы гипогликемии появляются уже в 1-е сутки
голодания, у 25% больных - на 2-е сутки, у 5% больных - на 3-и сутки.
2. Стимуляционные пробы (категорически противопоказаны больным с
исходным уровнем глюкозы плазмы <2,7 ммоль/л):
• тест с подавлением секреции С-пептида, что достигается введением толбутамида или глюкагона;
• проба с L-лейцином, также направлена на подавление С-пептида;
• проба с инсулином - при инсулиноме отмечается подавление С-пептида (в
https://t.me/medicina_free
течение часа больному в/в вводят инсулин из расчета 0,1 Ед/кг, инсули-ному
предполагают при снижении уровня С-пептида менее чем на 50%).
3. Если исследование концентраций глюкозы и инсулина в плазме во время
голодания не подтверждает диагноз инсулиномы, определяют содержание
про-инсулина в плазме во время голодания. В норме доля проинсулина
составляет менее 20% общего количества иммунореактивного инсулина,
определяемого методом радиоиммунного анализа. У большинства больных
с инсулиномой доля проинсулина превышает 20% общего количества
иммунореактивного инсулина.
4. Очень редко инсулинома возникает у больных инсулиннезависимым СД
со вторичной потребностью в инсулине. В таких случаях о секреции
эндогенного инсулина можно судить по уровню С-пептида.
5. Артериография ПЖ выявляет инсулиному примерно в 50% случаев.
Другие методы (УЗИ, сцинтиграфия, КТ) малоинформативны, поскольку
солидные инсулиномы обычно имеют небольшие размеры (часто <2 см).
Более чувствительна КТ с контрастированием. Самый надежный способ
визуализации инсу-линомы - интраоперационное УЗИ ПЖ.
Опухоли, не содержащие β-клеток. Причиной гипогликемии может
быть не только инсулинома, но и многие другие опухоли. Их разновидности
и распространенность указаны в табл. 8.3.
Некоторые мезенхимные опухоли секретируют факторы роста, в том числе
инсулиноподобный фактор роста (ИФР). Доказано, что ИФР-II может
вызывать гипогликемию, соединяясь с рецепторами инсулина. В очень
редких случаях эпителиальные опухоли, не содержащие β-клеток,
секретируют инсулин (или гормон, иммунологически не отличимый от
инсулина). Паранеопласти-ческая гипогликемия может быть вызвана двумя
механизмами:
1) увеличением утилизации глюкозы опухолью;
2) ингибицией секреции гормона роста, приводящей к увеличению выхода
глюкозы из печени.
Критерии диагноза:
• адренергический и нейрогликопенический синдромы;
• низкий уровень глюкозы в плазме и повышение в ней уровня инсулина
натощак;
• возникновение приступов гипогликемии на фоне голодания в течение 72 ч;
которые купируются внутривенным введением глюкозы;
• индекс инсулин/глюкоза выше 0,3;
https://t.me/medicina_free
• отсутствие кетонурии;
• диспепсический и болевой синдром;
• похудание;
• повышение уровня серотонина и кальция в плазме;
• уровень 5-гидроксииндоуксусной кислоты более 30 мг/сут.
Заключительный этап диагностики - определение локализации и
верификация морфологического варианта опухоли.
Клетки панкреатических островков входят в АПУД-систему, что предполагает
возможность сочетания инсулиномы, тимомы, аденомы щитовидной
железы, гипофиза, полипоза желудка, гипернефромы (синдром Вермера) множественный эндокринный аденоматоз (МЭН 1-го типа). МЭН 2-го типа
(синдром Сипла) включает: медуллярный рак щитовидной железы,
феохромоцитому, гиперпаратиреоз. Чаще гипогликемия развивается при
первом типе синдрома.
Неонатальная гипогликемия развивается в первые 72 ч жизни
младенца и является результатом транзиторного гиперинсулинизма.
Критерии диагноза:
• у матери новорожденного - СД;
• гипогликемия развивается в первые часы жизни младенца;
• реактивная гиперинсулинемия.
Гипогликемия, вызываемая недостатком контринсулярных
гормоновсвязана с ослаблением в печени гликогенолиза и
глюконеогенеза. При недостаточном поступлении в кровь контринсулярных
гормонов у больных с гипофизарным нанизмом, хронической
надпочечниковой недостаточностью, пангипопиту-итаризмом создается
относительный избыток инсулина. Больные становятся повышенно
чувствительными к инсулину.
Критерии диагноза:
• гипогликемия легко развивается;
• длительно сохраняется;
• снижение уровня контринсулярных гормонов;
• снижение уровня инсулина;
• кетоз.
https://t.me/medicina_free
Соматоторопная недостаточность встречается при большом числе
заболеваний и синдромов. В наиболее манифестной форме она проявляется
синдромом нанизма. Нанизм - клинический синдром, характеризующийся
резким отставанием в росте и физическом развитии, связанный с
абсолютным и относительным дефицитом гормона роста соматотропного
гормона.
Критерии диагноза:
• низкий рост (ниже 120 см у женщин, 130 см - у мужчин);
• «кукольное лицо»;
• костное созревание отстает от паспортного;
• на рентгенографии черепа турецкое седло имеет детскую форму «стоячего
овала»; «ювенильную» спинку;
• снижение уровня соматотропного гормона.
У взрослых критериями диагноза являются:
• ожирение по висцеральному типу;
• ОП;
• гиперхолестеринемия;
• гипогликемия с потливостью в ночные часы и головной болью по утрам.
Надпочечниковая недостаточность
Кортизол необходим для глюконеогенеза, поэтому и первичная, и вторичная
надпочечниковая недостаточность вызывают гипогликемию голодания.
Дефицит АКТГ иногда бывает причиной гипогликемии у детей, но не у
взрослых. У больных с повреждениями гипофиза, получающих
заместительную терапию глюкокортикоидами, гипогликемия не
наблюдается.
Критерии диагноза:
• гиперпигментация кожи;
• похудание;
• астеновегетативный синдром;
• мышечная слабость;
• диспептический синдром;
• артериальная гипотензия;
• пристрастие к соленой пище;
https://t.me/medicina_free
• приступы гипогликемии;
• снижение уровня кортизола и низкий уровень экскреции свободного кортизола.
Пангипопитуитаризм (гипоталамо-гипофизарная
недостаточность) - клинический синдром, развивающийся в результате
деструкции аденогипофиза с последующим снижением продукции тропных
гормонов и нарушением деятельности периферических эндокринных желез.
Болезнь Симмондса может развиться вследствие поражения придатка
мозга, ядерных образований гипоталамуса или вышележащих отделов
центральной
нервной системы. Процесс может быть обусловлен ишемическим
инфарктом, кровоизлиянием в аденогипофиз при кровотечениях, тромбозах
в родовой и послеродовой периоды, при эклампсии беременных, травме
черепа, различных инфекциях (туберкулез, сифилис) и интоксикациях.
Поражение гипоталамических центров регуляции обменных процессов
приводит к выпадению тропных функций аденогипофиза, что ведет к
выраженным нейротрофическим изменениям и грубым гормональным
дисфункциям. В процесс вовлекаются периферические эндокринные
железы, что приводит к их гипофункции.
Критерии диагноза:
• трофические нарушения;
• кахексия;
• артериальная гипотензия;
• гипотермия;
• остеопороз;
• гипогонадизм.
Болезнь Шиена развивается вследствие некротических изменений в
гипофизе, возникающих на фоне спазма или внутрисосудистого свертывания
крови в сосудах передней доли гипофиза после кровотечений или
бактериального шока при родах или при абортах.
Критерии диагноза:
• аменорея;
• агалактия;
• потеря аксиллярного оволосения;
Тип
Фермент с нарушенной активностью
Ткани и органы с дефицитным ферментом
0
Гликогенсинтетаза
Печень
I
Глюкозо-6-фосфатаза
Печень, почки, слизистая оболочка тонкой кишки
II
Кислая а-1,4-глюкозидаза
Печень, почки, селезенка, мышцы, нервы, лейкоциты
III
Амило-1,6-глюкозидаза
Печень, мышцы, лейкоциты, эритроциты
IV
Амило-1,4 -→ 1,6-трансглюкозидаза
Печень, мышцы, почки, лейкоциты
V
Миофосфорилаза
Мышцы
VI
Фосфорилаза печени
Печень, лейкоциты
VII
Фосфофруктокиназа
Мышцы, эритроциты
VIII
Фосфорилаза печени
Печень, головной мозг
IX
Киназа фосфорилазы
Печень
X
Ц-АМФ-зависимая киназа
Печень, мышцы
XI
Фосфоглюкомутаза или фосфогексоизомераза
Печень, почки
https://t.me/medicina_free
• депигментация ареол;
• «алебастровая» бледность и гипотрофия кожи;
• апатия;
• анемия, иногда лейкопения с эозинофилией;
• тощаковая гипогликемия;
• гликемическая кривая с нагрузкой глюкозой уплощена;
• гиперхолестеринемия;
• низкий уровень гормонов периферических эндокринных желез со
снижением или низким уровнем тропных гормонов.
Гликогенозы - группа наследственных болезней, которые обусловлены
недостаточностью ферментов, участвующих в обмене гликогена;
характеризуются нарушением структуры гликогена, недостаточным или
избыточным накоплением его в различных органах и тканях.
Распространенность гликогенозов в популяции составляет 1:68 000-1:40 000.
По характеру ферментативной недостаточности выделяют 12 типов гликогенозов, врожденные энзимопатии, которые возникают в связи с
недостаточностью ферментов, катализирующих синтез и распад гликогена
(табл. 8.5).
Предполагать гликогеноз следует у больного с дебютом заболевания в
младенческом или детском возрасте. Следует обращать внимание на
сочетание гепато- и спленомегалии, нефропатии, кардиомегалии и
поражение нервной системы. Не все гликогенозы проявляются
гипогликемическими состояниями.
Таблица 8.5. Классификация гликогенозов
В зависимости от преобладания симптомов поражения печени или мышц
https://t.me/medicina_free
условно выделяют печеночные и мышечные формы гликогенозов. К
печеночным относят гликогенозы 0, I, III, IV, VI, VIII, IX, X и XI типов, к
мышечным - V и VII типов. Гликогеноз II типа проявляется поражением
многих органов и систем (генерализованная форма) или только мышц.
Возможно сочетание гликогенозов нескольких типов (например, I и III типа).
При гликогенозе 0 типа, или агликогенозе, характеризующемся резким
снижением запасов гликогена в печени, наблюдаются гипогликемические
состояния вплоть до развития комы. Кома может возникать вскоре после
рождения при позднем прикладывании ребенка к груди матери, в более
старшем возрасте - в перерывах между кормлениями, утром натощак. Если
ребенок выживает, в последующем при отсутствии лечения нарушается
психомоторное развитие. Гипогликемия не купируется введением
глюкагона, после применения глюкозы длительно сохраняется
гипергликемия. На фоне гипогликемии отмечается гиперкетонемия, уровень
лактата в крови нормальный. Тип наследования не установлен.
Гликогеноз I типа (болезнь Гирке, гепатонефромегальный гликогеноз)
наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Первые его проявления отсутствие аппетита, рвота, гипогликемические судороги (комы),
респираторный дистресс-синдром, интермиттирующее повышение
температуры тела, ГМ, нефромегалия, стеаторея, кетонурия - выявляются
сразу после рождения или в грудном возрасте. С течением времени
прогрессируют гепа-томегалия и нефромегалия за счет гликогенной
инфильтрации. Характерны отставание в росте, диспропорция тела (большая
голова, короткие шея и ноги), кукольное лицо, гипотония мышц. В связи с
резкой гипогликемией больные вынуждены почти постоянно принимать
пищу. Часто присоединяющиеся вторичные инфекции приводят к
значительному усилению кетоацидоза и гипогликемии и нередко являются
причиной смерти. Иногда развиваются геморрагический синдром, кожный
ксантоматоз. Нервно-психическое развитие
удовлетворительное. Половое созревание значительно задерживается.
Состояние больных несколько улучшается в пубертатном периоде.
Биохимические нарушения: гипогликемия, кетоз, гиперлактацидемия,
гиперлипемия, повышение в крови уровня неэтерифицированных жирных
кислот, гликогена, холестерина, мочевой кислоты, нарушение почечного
клиренса для ряда веществ. Обнаруживается интолерантность к глюкозе.
Введение адреналина, глюкагона, галактозы вызывает значительную
гиперлактацидемию, но не гипергликемию, так как глюкозо-6-фосфатаза в
печени отсутствует.
Гликогеноз III типа (болезнь Кори, болезнь Форбса, лимит декстриноз)
наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Наблюдаются ГМ с первых
месяцев жизни, мышечная гипотония, гипертрофия отдельных мышечных
https://t.me/medicina_free
групп. У некоторых больных отмечаются гипертрофия миокарда, нарушения
сердечной проводимости и кровообращения. При биохимических
исследованиях выявляют гипогликемию натощак, кетоз, липемию,
повышение уровня гликогена в эритроцитах. После 5-летнего возраста и
особенно в пубертатном периоде развитие заболевания значительно
замедляется.
Гликогеноз IV типа (болезнь Андерсена, диффузный гликогеноз с ЦП)
передается предположительно по аутосомно-рецессивному или связанному
с полом типу. Болезнь проявляется с первых месяцев жизни и
характеризуется ГСМ, развитием ЦП, желтухой, гипогликемией. Больные
обычно погибают на первом году жизни.
Для подтверждения диагноза гликогеноза и установления его типа в
стационаре проводят биопсию печени, мышц (иногда кожи) с последующим
гистохимическим исследованием; при этом определяют содержание
гликогена в тканях и активность ферментов, участвующих в его обмене.
Аутоиммунный инсулиновый синдром (болезнь
Хирата) характеризуется сочетанием рецидивирующих гипогликемических
состояний с выраженной гипе-ринсулинемией и высоким титром
аутоантител к инсулину при отсутствии в анамнезе экзогенного введения
инсулина. Инсулиномиметические антитела к рецепторам инсулина
связывают рецепторы и имитируют действие инсулина путем увеличения
утилизации поглощенной глюкозы в пораженной ткани. Болезнь Хирата
может сочетаться с болезнью Гревса, РА, СКВ и СД 1-го типа.
Критерии диагноза:
• наличие аутоиммунных заболеваний;
• длительный прием препаратов, содержащих сульфгидрильную группу;
• реактивная гипогликемия;
• наличие аутоантител к инсулину.
Индуцированная гипогликемия возникает при введении
лекарственных средств (инсулин), приеме токсических веществ (алкоголь).
Большинство пациентов, у которых отмечаются явления гипогликемии, больные СД, получающие пероральные гипогликемические препараты или
инъекции инсулина. Наиболее частая причина гипогликемии у таких
больных - прием гипогли-кемических препаратов без достаточного
потребления углеводов. Другие причины - неправильное дозирование
(передозировка), интенсивные физические нагрузки, потребление алкоголя
и одновременный прием лекарственных
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана