Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2927_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Имеет место типичный характер абдоминального болевого синдрома: от
https://t.me/medicina_free
легкой давящей боли, до режущей, сверлящей, схваткообразной
интенсивной боли, вынуждающей больного занять вынужденное положение
(на боку с приведенными к животу коленями или стоя с давлением кулаком
на подложечко-вую область).
Боль никуда не иррадиирует. Иррадиация боли только при осложнении ЯБ
(пенетрация). Характерна цикличность каждого болевого эпизода из
возникающих регулярно несколько раз в течение суток: постепенно
нарастающее начало (15-20 мин), достижение апогея боли, длящейся 1,5-2 ч,
и постепенное ослабление боли (длительность каждого цикла 2-3 ч).
При физикальном осмотре: локальная болезненность в эпигастрии при
перкуссии на вдохе (симптом Менделя) и при глубокой пальпации (на
выдохе), соответствующие локализации язвенного дефекта (под мечевидным
отростком или на 2-3 см вправо или влево от него).
Инструментальные методы исследования:
• рентгеноскопия и рентгенография желудка (симптом «ниши»);
• фиброгастродуоденоскопия с прицельной многоточечной биопсией;
• внутрижелудочная pH-метрия;
• электрогастрография;
• определение Helicobacter pylori (антитела, уреазный дыхательный тест,
антиген Helicobacter pylori в кале).
Хронический панкреатит
Боль при хроническом панкреатите может локализоваться в левом
подреберье слева от пупка, иногда напоминая левостороннюю почечную
колику (при поражении хвоста), в эпигастрии слева от срединной линии
(язвеннопо-добный вариант при поражении тела ПЖ), в правом подреберье,
часто сочетаясь с желтухой (при поражении головки ПЖ); тотальное
поражение железы приводит к распространенной боли в животе. Боль постоянная или приступообразная - возникает или усиливается через
полчаса после еды, особенно жирной или острой, приема алкоголя, иногда
по ночам, усиливается в положении лежа на спине и уменьшается в
положении сидя с небольшим наклоном туловища вперед. Болезненность
может также определяться при пальпации живота в проекции ПЖ.
Диспепсические явления (подташнивание, ощущение урчания и
переливания в животе, вздутие живота, неприятный вкус во рту, отрыжка,
изжога, отвращение к жирной пище, тошнота) вначале наблюдаются только
при обострении панкреатита, а по мере прогрессирования заболевания постоянно. Экзокринная недостаточность проявляется диареей, поражение
островкового аппарата - развитием СД. Осложнениями хронического
https://t.me/medicina_free
панкреатита могут стать механическая желтуха (с появлением симптома
Курвуазье - пальпируемого безболезненного желчного пузыря) и ПГ (асцит,
варикозное расширение вен голеней), развитие абсцессов, кист,
кальцификатов ПЖ. При прогрессировании заболевания появляется общая
слабость, снижается работоспособность, в тяжелых случаях возможны
психические расстройства.
Диагноз устанавливают на основании:
• анамнеза, клинической картины;
• физикального осмотра (болезненность в зоне Шоффара, ГубергрицаСкульского, точке Мейо-Робсона и т. д.);
• БАК: повышение амилазы, эластазы, липазы, интерлейкинов (ИЛ) I, II, VI, VIII,
фактора некроза опухоли α, PAF);
• анализа мочи на диастазу;
• исследования кала (секретин-панкреозиминовый тест, бентираминовый
тест, определение эластазы-1, Лунд-тест);
• копрологического исследования (в анализе кала определяется большое
количество непереваренных пищевых остатков; капли жира - стеаторея;
мышечные волокна - креаторея; крахмальные зерна - амилорея);
• данных обзорной рентгенограммы, фиброгастродуоденоскопии, УЗИ
(выявление локального или диффузного увеличения ПЖ с уменьшением или
увеличением эхогенности, расширения ее протока, признаков кистоз-ных
изменений), КТ (выявляет увеличение, деформацию, неоднородность
железы, кальцинаты, псевдокисты, расширение панкреатического протока);
МРТ, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и магнитнорезонансной холангиопанкреатографии, позволяющих оценить состояние
протоков ПЖ и желчных протоков;
• определения онкомаркеров (СА-199, раковый эмбриональный антиген) для
исключения рака ПЖ.
Хронический бескаменный холецистит и желчнокаменная
болезнь
Характерна тупая, ноющая, периодически острая боль, иррадиирующая в
область правого плеча, лопатку, шею. Диспептический синдром проявляется
горечью во рту или металлическим привкусом, отрыжкой, тошнотой,
метеоризмом, нарушением дефекации.
При физикальном осмотре на коже больных определяют рефлекторные
болевые точки путем давления на конкретные участки кожи указательным
пальцем. При обострении хронического холецистита определяются
https://t.me/medicina_free
симптомы I группы - локальная болезненность в рефлекторных
органоспецифических точках Маккензи и Боаса. Выраженное обострение
хронического холецистита устанавливают при наличии симптома
антидромной иррадиации боли (Алиева) путем давления на болевые точки
Маккензи и Боаса. При длительном и неблагоприятном течении
хронического холецистита рефлекторные болевые точки появляются в
правой половине тела - правосторонний реактивный вегетативный синдром:
точки Бергмана (орбитальная), Мюсси (надключичная), Харитонова
(межлопаточная) и т. д. - симптомы II группы. К симптомам III группы,
выявляемым как при обострении, так и в фазу ремиссии хронического
холецистита, относятся симптомы Мерфи, Кера, Гаусмана, Ортнера,
Айзенберга, Лапене.
В ОАК отмечается нейтрофилез, повышение СОЭ. В БАК может выявляться
повышение общего билирубина, аминотрансфераз, ЩФ, гаммаглутамилтранспептидазы (γ-ГТП), СРБ, диспротеинемия. Выполняется дуоденальное
зондирование и микроскопия желчи; УЗИ, КТ, МРТ, эндоскопическая
ретроградная холангиопанкреатография и магнитно-резонансная
холангиопанкреатография.
Хронические гепатиты и циррозы печени
Болевой синдром в правом подреберье возникает при быстром увеличении
размеров печени за счет растяжения глиссоновой капсулы, сопровождается
чувством тяжести и распирания. Диспепсический синдром характеризуется
снижением аппетита, подташниванием, склонностью к запорам.
В диагностике используют:
• БАК (аминотрансферазы, ЩФ, γ-ГТП, общий билирубин, белковые
фракции);
• маркеры вирусных гепатитов;
• УЗИ с исследованием печеночного кровотока, КТ или МРТ печени;
• лапароскопию с прицельной биопсией печени;
• сцинтиграфию печени.
Энтериты
При заболеваниях тонкого кишечника (энтериты) при пальпации
определяется болезненность в точке Поргеса (несколько выше и левее
пупка), а также боль и шум плеска при глубокой пальпации терминального
отдела подвздошной кишки (симптом Образцова). Энтерит проявляется
синдромами мальдигестии и мальабсорбции. В диагностике используют
копрологический анализ, выявляющий стеаторею, креаторею, амилорею;
https://t.me/medicina_free
пробу с D-ксилозой и т. д.
Воспалительные заболевания кишечника
Термин «воспалительные заболевания кишечника» является собирательным
и обычно употребляется для обозначения ЯК и БК, так как они имеют много
общего в этиопатогенезе и клинической картине. Этиология обоих
заболеваний до сих пор неизвестна, а их естественное течение и ответ на
лечение непредсказуемы. Этот термин особенно полезен для
дифференциации между двумя этими заболеваниями и другими
воспалительными заболеваниями кишечника с хорошо известной
этиологией, например, инфекционной, ишемической или радиационной.
Язвенный колит - это хроническое рецидивирующее заболевание
толстой кишки неизвестной этиологии, характеризующееся геморрагическигнойным воспалением толстой кишки с развитием местных и системных
осложнений.
Для клинической картины ЯК характерны местные симптомы (кишечные
кровотечения, диарея, запор, боль в животе, тенезмы) и общие проявления
токсемии (лихорадка, снижение массы тела, тошнота, рвота, слабость и др.).
Интенсивность симптомов при ЯК коррелирует с протяженностью
патологического процесса по кишке и тяжестью воспалительных изменений.
Для тяжелого тотального поражения толстой кишки характерна профузная
диарея с примесью значительного количества крови в каловых массах,
иногда выделение крови сгустками, схваткообразная боль в животе перед
актом дефекации, анемия, симптомы интоксикации (лихорадка, уменьшение
массы тела, выраженная общая слабость). При этом варианте ЯК могут
развиваться осложнения, угрожающие жизни, - токсический мегаколон,
перфорация толстой кишки и массивное кишечное кровотечение. Особенно
неблагоприятное течение наблюдается у больных с молниеносной формой
ЯК.
Болезнь Крона - хроническое рецидивирующее заболевание ЖКТ
неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным сегментарным
распространением воспалительного процесса с развитием местных и
системных осложнений.
Выделяют три формы БК: энтерит, энтероколит и колит. Изолированное
поражение тонкой кишки наблюдается в 25-30% случаев БК, илеоколит - в
40-50% и изолированное поражение толстой кишки - в 15-25%. Среди
пациентов с БК, у которых имеется поражение тонкой кишки, терминальный
отрезок подвздошной кишки вовлечен в процесс приблизительно у 90%.
Почти у двух третей пациентов с этой патологией отмечается в той или иной
степени вовлечение в процесс толстой кишки. Несмотря на то что
https://t.me/medicina_free
воспаление в прямой кишке выявляется при БК у 11-20% больных,
аноректальные поражения (анальные трещины, свищи, абсцессы и т. д.)
встречаются гораздо чаще - в 30-40% случаев. Редко при этом заболевании
поражается пищевод, желудок и ДПК - всего у 3-5% больных.
При БК могут поражаться любые участки ЖКТ - от полости рта до ануса.
Наиболее часто поражается илеоцекальный отдел. Клиническая картина
острых илеитов имеет большое сходство с острым аппендицитом, и поэтому
больные обычно подвергаются лапаротомии. В клинической картине БК
можно выделить местные и общие симптомы, а также внекишечные
проявления заболевания. Местные симптомы включают боль в животе,
диарею, кровотечение и обусловлены поражением ЖКТ. В качестве местных
осложнений БК рассматриваются анальные и перианальные поражения
(свищи прямой кишки, абсцессы в параректальной клетчатке, анальные
трещины), стриктуры различных отделов кишечника, инфильтраты и
абсцессы в брюшной полости, наружные и внутренние свищи. К
осложнениям, связанным с патологическим процессом в кишечнике,
относят также токсическую дилатацию толстой кишки, перфорацию и
массивное кишечное кровотечение. Осложнения БК в основном
обусловлены трансмуральным характером поражения стенки кишки и
анального канала.
Боль в животе является классическим симптомом при БК и встречается у 8590% больных. Поскольку чаще всего воспаление при БК локализуется в
терминальном отрезке подвздошной кишки, для этого заболевания
характерна рецидивирующая боль в нижнем правом квадранте живота,
причем она может симулировать картину острого аппендицита или
непроходимости кишечника. В то же время у многих больных резкой боли
может не быть, а основными проявлениями болезни являются ощущение
дискомфорта, тяжести в животе, вздутия и умеренная по интенсивности
схваткообразная боль, усиливающаяся при нарушении диеты. Диарея
наблюдается у 90% больных и обычно бывает менее тяжелой, чем при ЯК.
Для диагностики воспалительных заболеваний кишечника используется
маркер - фекальный кальпротектин, который позволяет дифференцировать
между органическими и функциональными заболеваниями кишечника и
является идеальным неинвазивным методом для мониторинга активности
заболевания. Кальпротектин, кальцийсвязывающий белок S100,
высвобождается в основном из нейтрофилов, является чувствительным и
специфическим маркером воспаления кишечника. Кальпротектин не
повышен у пациентов с функциональными заболеваниями, такими как СРК.
Функциональные расстройства
Функциональной принято называть хроническую боль, продолжительность
https://t.me/medicina_free
которой составляет не менее 3 мес на протяжении последних 6 мес. Боль
периодически ослабевает и усиливается; не находит объяснения при самом
тщательном обследовании больного. Функциональная боль в животе
развивается в возрасте до 50 лет и сопровождает течение таких
заболеваний, как функциональная (гастродуоденальная) диспепсия (ФД),
дискинезии желчевыводящих путей, дисфункция сфинктера Одди, СРК и др.
Функциональные боли, как правило, имеют благоприятный прогноз в
отношении жизни пациента, но существенно ухудшают качество жизни.
Следует подчеркнуть, что у больных, длительно испытывающих боль в
животе, независимо от того, органическая она или функциональная, боль
постепенно утрачивает свое сигнальное значение и изначально защитную
функцию. Она сама по себе становится патологическим фактором, вызывая
серьезные расстройства со стороны ЦНС, выраженную депрессию,
вегетативные реакции, изменения психологии и поведения больного.
Именно поэтому психологические особенности личности пациента с
хронической абдоминальной болью не служат критерием диагностики
функциональной боли в животе.
Опасные симптомы, сопровождающие абдоминальную боль,
исключают функциональную природу заболевания и указывают на
необходимость диагностических мероприятий, направленных на выявление
органической патологии.
К ним относятся:
• начало заболевания в возрасте после 50 лет;
• немотивированная потеря массы тела, головокружение, общая слабость,
апатия;
• артериальная гипотония, тахикардия;
• видимое кровотечение;
• лихорадка;
• повторная рвота;
• нарастающее увеличение объема живота;
• отсутствие отхождения газов, перистальтических шумов;
• усиление боли в животе;
• ночные боли;
• напряжение мышц брюшной стенки;
• положительный симптом Щеткина-Блюмберга;
• вагинальные выделения;
https://t.me/medicina_free
• обмороки во время дефекации;
• боль, остро возникшая и сохраняющаяся 6 ч и более;
• любые изменения, выявленные при непосредственном исследовании
больного (ГМ, СМ, увеличение ЛУ и т. д.);
• любые изменения лабораторных показателей мочи, кала и крови
(положительная реакция на скрытую кровь в кале, лейкоцитоз, анемия,
эритроцитоз, тромбоцитоз, увеличение СОЭ, гематурия,
гипербилирубинемия, гипергликемия и т. д.);
• любые изменения, выявленные с помощью инструментальных
исследований (желчные камни, дивертикулы толстой кишки, кисты ПЖ,
расширенный общий желчный проток и т. д.).
Синдром функциональной диспепсии в части случаев протекает с эпигастральным болевым синдромом (EPS). В эпигастрии периодически (не реже
1 раза в неделю) возникают умеренные боли или жжение, не
распространяющиеся за грудину и не исчезающие после отхождения газов.
Боли связаны с приемом пищи; сопровождаются чувством полноты, вздутия
в эпигастрии, дискомфортом, иногда тошнотой и отрыжкой.
При СРК больных беспокоят рецидивирующие абдоминальные боли,
сочетающиеся с метеоризмом. Ведущими симптомами являются
расстройства стула: диарея, запор или их чередование; изменение частоты
дефекаций (чаще 3 раз в день или реже 3 раз в неделю). При запорах
требуется дополнительное натуживание, а после дефекации сохраняется
ощущение неполного опорожнения прямой кишки. Боли имеют
интермиттирующий характер - от ощущения дискомфорта до интенсивных
абдоминальных болей, возникающих преимущественно по утрам и
приобретающих ургентный характер, возможны тенезмы. В ночное время
симптомы СРК отсутствуют. Органических изменений в кишечнике не
отмечается. Процесс не склонен к прогрессированию.
Диагноз «синдром функциональной диспепсии и СРК» устанавливают на
основании Римских критериев III (2006) и исключения любых органических
процессов в желудке и кишечнике.
Абдоминальный ишемический болевой синдром
Выделяют:
• острый (эмболия в системе брыжеечных артерий);
• хронический (атеросклероз верхней брыжеечной артерии и ее ветвей).
Стадии: компенсации и субкомпенсации.
https://t.me/medicina_free
Боли в мезо- и гипогастрии, резкие схваткообразные, тенезмы. Диспептический синдром проявляется упорным метеоризмом, мальдигестией и
мальаб-сорбцией. Характерна потеря массы тела. Диагностика:
• физикальный осмотр (болезненность и дискомфорт в мезо- и гипогастрии,
пальпация и аускультация брюшной аорты);
• БАК (диспротеинемия);
• копрологический анализ (стеаторея, креаторея, амилорея);
• колонофиброскопия с прицельной биопсией;
• допплеровское исследование, контрастная рентгенография;
• ангиография брюшной аорты и ее ветвей.
Нефроптоз
Нефроптоз - это опущение почки, блуждающая почка или патологическая
подвижность почки. При нефроптозе почка смещается со своего
нормального положения и располагается ниже, при перемене положения
тела пациента почка двигается больше, чем в норме. Нефроптоз в первой
стадии может протекать незаметно. Иногда возникают периодические
тупые, ноющие боли в поясничной области. Чаще они усиливаются при
физической нагрузке и исчезают в покое или возникают при переходе из
горизонтального положения в вертикальное. С увеличением степени
опущения почки боли усиливаются и могут отдавать в низ живота, крестец.
Начиная со второй стадии, в почках нарушается кровоснабжение, возникает
застой мочи, это сопровождается появлением в моче белка и эритроцитов. В
третьей стадии боли в области почек становятся постоянными. Из-за
постоянных болей у пациента могут возникать депрессия, неврастения.
Часто нефроптоз сопровождается нарушением работы ЖКТ, снижением
аппетита. В третьей стадии при значительном перегибе мочеточника после
физической нагрузки может возникнуть почечная колика. При УЗИ в
положении пациента лежа и стоя выявляют подвижную почку. Основной
метод диагностики нефроптоза - рентгенологический. Наибольшее значение
имеет экскреторная урография. Она позволяет увидеть положение
опущенной почки. Для уточнения состояния функции почки проводят
радиоизотопное исследование. Особенно ценным методом в диагностике
нефроптоза считается артериография и венография почки. Она позволяет не
только определить положение почки, но и уточнить состояние сосудов
почки.
Пиелонефрит
Характерна ноющая боль в поясничной области с распространением на
https://t.me/medicina_free
правое или левое подреберье и фланк с иррадиацией в паховую область,
положительный симптом сотрясения поясничной области. При пальпации
живот мягкий, болезненный при глубокой пальпации в области подреберья,
соответствующего локализации патологического процесса (левая или правая
почка). Может быть вздутие живота в результате рефлекторного пареза
кишки. Характерен мочевой синдром, проявляющийся нейтрофильной
лейкоцитурией, гематурией различной степени выраженности,
бактериурией. Протеинурия не превышает 1 г/л. Также отмечается
лихорадка, озноб, нейтрофильный лейкоцитоз.
Опухоли органов брюшной полости
Рак желудка, большого дуоденального сосочка (БДС), ПЖ, желчного пузыря,
печени, кишечника и т. д.сопровождаются абдоминальным болевым
синдромом. Также характерны признаки опухолевой интоксикации:
слабость, похудание, повышение температуры тела и т. д.
Рак ПЖ является грозным онкологическим заболеванием. На момент
установления диагноза 55-75% больных раком ПЖ имеют нерезектабельные
опухоли. Пятилетняя выживаемость составляет 0,4-3,0% и наблюдается
только у пациентов, диаметр опухоли у которых не превышает 2 см. Средняя
продолжительность жизни радикально оперированных больных находится в
пределах от 6 до 30 мес. Прогрессирование заболевания, как правило,
сопровождается
нарастанием боли в животе и при локализации опухоли в головке ПЖ дуоденальной и желчной обструкцией. Рак ПЖ диагностируют теми же
методами, что и ХП, а также при тонкоигольной прицельной биопсии ПЖ
под визуальным контролем.
Ретроперитонеальные опухоли. Забрюшинные опухоли составляют
0,16-0,2% от всех злокачественных новообразований. Саркомы мягких
тканей в 10-20% случаев имеют забрюшинное происхождение. Существует
много различных типов забрюшинных новообразований. Злокачественные
опухоли встречаются чаще, чем доброкачественные, и составляют 70-80%.
Наиболее часто выявляются липосаркомы, затем следуют лейомиосаркомы,
фибросаркомы и нейрогенные саркомы.
Наиболее часто встречающимися признаками забрюшинной опухоли
являются постепенное увеличение размеров живота и похудание, которые
могут сочетаться с диффузными и часто неотчетливыми болями в области
живота и повышением температуры тела. Из-за расположения в
забрюшинном пространстве опухоли могут становиться большими или даже
гигантскими к моменту их обнаружения. Симптоматика опухолей
разнообразна: тошнота или рвота, запоры, отеки на ногах, боли в
https://t.me/medicina_free
поясничной области, дизурия и императивные позывы на мочеиспускание.
Боли в спине появляются на поздних стадиях в результате сдавления или
инвазии окружающих органов.
Радиографическое обследование подтверждает наличие объемного
образования в забрюшинном пространстве. КТ является наиболее
надежным методом определения размеров и консистенции опухоли, ее
связей с прилежащими забрюшинными и внутрибрюшинными
образованиями.
Экстраабдоминальные причины
Заболевания, протекающие с болевым синдромом
неабдоминального генеза
Боль в животе неабдоминального генеза, или псевдоабдоминальный
синдром(ПАС), объединяет заболевания органов вне пределов брюшной
полости (сердце, легкие, плевра, эндокринные органы, интоксикации,
некоторые отравления), формирующие симптомокомплекс, похожий на
«острый живот».
Так, заболевания ОГК, формирующие ПАС, связаны с общностью
иннервации грудной клетки и передней брюшной стенки и в начальной
своей части проходят в грудной клетке, отчего острое заболевание сердца,
легких и плевры в первые часы, при отсутствии физикальных и
аускультативных данных, может быть истолковано как острое заболевание
органов брюшной полости. Определенную роль в формировании ПАС
играет отраженная боль (зоны гипералгезии Захарьина-Геда), раздражение
диафрагмальных, симпатических и блуждающих нервов, участвующих в
формировании солнечного сплетения.
Утвердиться в диагностике ПАС, определить его причину и выбрать
наиболее рациональный путь дальнейшей диагностики помогут ЭКГ, Эхо-КГ,
рентгенологическое исследование, КТ, специальные лабораторные,
серологические, морфологические исследования в условиях
специализированных стационаров.
Рассмотрим основные нозологии, которые входят в ПАС.
Инфаркт миокарда
ИМ - абдоминальный вариант. Абдоминальный вариант (1-5% случаев)
характеризуется болью в эпигастральной области, могут быть отрыжка,
рвота, не приносящая облегчения, вздутие живота, парез кишечника. Боль
может иррадиировать в область лопаток, межлопаточное пространство.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана