Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2927_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
2. Аронсон Ф., Вард Дж., Винер Г. Наглядная кардиология. - М.: ГЭОТАР, 2011.
https://t.me/medicina_free
- С. 120.
3. Виноградов А.З. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. - М.:
Медицина, 1987. - С. 84-147.
4. Гриффин Б., Тополь Э. Кардиология. - М., 2008.
5. Национальные клинические рекомендации. Всероссийское научное
общество кардиологов. - М., 2009. - С. 332-500.
6. Провоторов В.М., Шаповалова М.М. Дифференциальная диагностика
болей и жжения за грудиной: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь или
стенокардия? // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. - 2007. № 1. - С. 89-93.
7. Черкасова Н.А., Сергеева Е.В. Дифференциальная диагностика болей в
грудной клетке. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - С. 186.
Глава 5. Дифференциальная диагностика болей в
https://t.me/medicina_free
животе
Боль - это спонтанное субъективное ощущение, возникающее вследствие
поступления в ЦНС патологических импульсов с периферии (в отличие от
болезненности, которая определяется при обследовании, например, при
пальпации).
Абдоминальная боль (боль в животе) имеет характерные клинические
проявления, специфические причины и механизмы развития, свою
фармакологию. Известно, что в практике специалиста-гастроэнтеролога
абдоминальная боль - самый частый симптом, но его не следует относить к
сугубо гастроэнтерологическим, так как в брюшной полости, забрюшинном
пространстве, гипогастрии, подвздошных областях размещаются не только
органы пищеварения, но и селезенка, почки, органы малого таза и др. Врачи
других специальностей (терапевты, хирурги, гинекологи и др.) ежедневно
сталкиваются с жалобами пациентов на боль в животе.
Боль - универсальный сигнал физического неблагополучия. В понятие боли
включаются, во-первых, восприятие организмом повреждающих стимулов и,
во-вторых, реакция на эти ощущения, характеризующаяся определенной
эмоциональной окраской, рефлекторными изменениями функций
внутренних органов, двигательными безусловными рефлексами и волевыми
усилиями, направленными на устранение болевого воздействия. Реакция на
боль индивидуальна и зависит от влияния многих факторов, из них основное
значение имеют локализация, степень повреждения тканей,
конституциональные особенности нервной системы, воспитание,
эмоциональное состояние пациента в момент нанесения болевого
раздражения. Болевые рецепторы полых органов брюшной
полости локализуются в мышечной и серозной оболочках, паренхиматозных
органах - в капсуле и брюшинном покрове.
ПАТОГЕНЕЗ БОЛЕВОГО СИНДРОМА
Восприятие организмом повреждающих стимулов носит название ноцицепции, а страдание, обусловленное болью, - это сочетание ноцицепции с
субъективным опытом при участии эмоционального компонента.
Болевая (ноцицептивная) чувствительность обеспечивается афферентными
(приносящими) волокнами ноцицептивных нервов, которые содержат
первичные волокна малого диаметра, имеющие рецепторы в различных
органах и тканях. Ощущение боли сопряжено с появлением электрической
активности - деполяризацией чувствительных нервных окончаний. Для
https://t.me/medicina_free
чувствительных окончаний возбуждающими могут быть разнообразные
механические, термические, химические стимулы.
До сих пор нет единого мнения в отношении механизмов ноцицептивной
чувствительности. Согласно одной гипотезе, боль - неспецифическое
чувство, и не существует специальных рецепторов, воспринимающих только
болевое раздражение. Любое раздражение тех или иных рецепторов может
вызвать чувство боли, если сила раздражения достаточно велика. Согласно
другой, более распространенной точке зрения, существуют специальные
болевые рецепторы, характеризующиеся высоким порогом восприятия, возбуждающиеся стимулами «повреждающей» интенсивности. В то время
как проводниками тактильной и глубокой чувствительности служат толстые
миелинизированные волокна с высокой скоростью распространения
импульса (Aa, Ab), проведение периферического болевого раздражения
обеспечивается медленно проводящими нервными волокнами малого
диаметра, значительно более устойчивыми к условиям аноксии.
Афферентное звено представлено ноцицептивными волокнами 2 типов:
• С-полимодальные ноцицепторы - немиелинизированные С-волокна
с низкой скоростью проведения импульса (<1 м/с); при их раздражении
ощущается отсроченная тупая диффузная жгучая длительная боль (протопатическая);
• Ad-миелинизированные волокна с более высокой скоростью
проведения импульса; при их раздражении ощущается немедленная острая,
четко локализованная, быстро стихающая (эпикритическая) боль.
Аксоны афферентных ноцицептивных волокон заканчиваются в столбах
заднего рога спинного мозга (рис. 5.1). Здесь они контактируют с
передаточными нейронами спиноталамического пути. Ab-волокна,
ответственные за тактильную чувствительность, проецируются в III-VI
сегментах. Ad-волокна, ответственные за тактильную чувствительность и
ноцицепцию, проецируются в и V сегментах. С-волокна, проводящие
болевые, температурные и тактильные стимулы, проецируются в I и II
сегментах. Здесь они контактируют с передаточными нейронами
спиноталамического пути, по которому болевая импульсация достигает
задних ядер таламуса (рис. 5.2), а затем соматосенсор-ного поля коры
большого мозга.
https://t.me/medicina_free
Рис. 5.1. Локализация окончаний чувствительных волокон в столбах
заднего рога спинного мозга
Рис. 5.2. Система «контроля ворот» I и V заднего рога
Клетки II сегмента заднего рога составляют студенистое
вещество (substantia gelatinosa - SG). Согласно теории «контроля
ворот» (Wall, Melzack. Gate control theory, 1965), короткие вставочные
нейроны, составляющие SG, регулируют проведение болевых импульсов от
периферических афферентных волокон к зрительному бугру (рис. 5.2).
Нервные клетки SG проецируются на сегменты.
Посредством пресинаптического торможения они ингибируют передачу
https://t.me/medicina_free
нервного импульса на уровне первого синапса между афферентными
ноцицептивными волокнами и передаточными нейронами
спиноталамического тракта. Таким образом, нервные импульсы,
приходящие по толстым волокнам, «закрывают ворота» для потока болевой
импульсации. «Отвлекающие процедуры», усиливающие импульсацию в
толстых миелиновых волокнах, способствуют уменьшению чувства боли.
При повреждении толстых волокон (например, в условиях гипоксии, при
механическом повреждении) болевая чувствительность усиливается. SGинтернейроны тормозятся афферентными ноцицептивными С-волокнами.
Благодаря постоянной электрической активности ноцицептивных С-волокон
облегчается возбуждение передаточных нейронов спиноталамического
тракта под воздействием импульсов как болевой, так и неболевой
чувствительности. SG-интернейроны богаты опиоидными пептидами и
опиоидными рецепторами.
Аналогичная система «контроля ворот» существует и в таламусе. Антиноцицептивная система подавляет восприятие боли.
Структуры, относящиеся к этой системе, включают некоторые зоны
центрального серого вещества, покрышки моста, миндалевидного тела,
гиппо-кампа, ядер мозжечка, сетчатой формации. Они осуществляют
нисходящий, цереброспинальный контроль афферентного «притока»,
вызывая торможение нейронов спинного мозга (рис. 5.3).
Рис. 5.3. Соотношение ноцицептивной и антиноцицептивной систем
Болевой импульс, передающийся от первичных ноцицептивных волокон к
коре головного мозга, изменяется благодаря активности антиноцицептивных
звеньев, в частности клеток студенистого вещества и нисходящих
цереброспинальных ингибиторных путей, берущих начало в центральном
https://t.me/medicina_free
сером веществе, покрышке моста, миндалевидном теле, гиппокампе, ядрах
мозжечка, сетчатой формации. Нейроны вентральной и медиальной частей
таламуса подавляют
антиноцицептивные импульсы. Повреждение антиноцицептивной системы
может сопровождаться появлением боли.
В обеспечении болевой чувствительности принимают участие гуморальные
факторы: нейротрансмиттеры, тканевые медиаторы, опиоидные пептиды.
Среди химических медиаторов, участвующих в ноцицептивной передаче,
выделяют:
• нейротрансмиттеры - норадреналин, серотонин (5-
гидрокситриптамин), гистамин, вазоинтестинальный пептид (ВИП) и оксид
азота (NO), тахики-нины (субстанция Р, нейрокинины А и В);
• тканевые медиаторы - кинины (брадикинин, каллидин),
простагландины, ионы водорода, аденозинтрифосфат (АТФ), молочная
кислота, ионы калия;
• опиоидные пептиды.
К нейромедиаторам, вызывающим расслабление гладкомышечных клеток
ЖКТ, относятся ВИП и NO. ВИП внутри мышечных клеток стимулирует
повышение уровня циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), а
NO повышает уровень циклического гуанозинмонофосфата. ВИП и NO
взаимно усиливают продукцию друг друга. Ацетилхолин и тахикинины вещество P (ВР) и вещество К (ВК) - вызывают сокращение гладкомышечных
клеток. Существуют также виды нейромедиаторов, которые не только
воздействуют на мышечные клетки напрямую, но и влияют на
высвобождение других «расслабляющих» и «тонизирующих» медиаторов
(рис. 5.4).
https://t.me/medicina_free
Рис. 5.4. Регуляция сократительной активности гладких миоцитов
билиарного тракта
γ-Аминомасляная кислота стимулирует, а опиоидные пептиды
подавляют выделение ВИП и NO. Соматостатин стимулирует выделение γаминомасляной кислоты и подавляет выделение опиоидных пептидов, таким
образом повышая выделение релаксирующих медиаторов. Бомбезин
стимулирует нейрональное выделение ацетилхолина, ВР и ВК, в то время как
соматостатин и опиоидные пептиды тормозят выделение этих медиаторов.
Эндогенные опиаты играют двоякую роль в регуляции сократительной
активности гладкомышечных клеток.
При связывании опиатов с μ- и δ-опиоидными рецепторами миоцитов
происходит стимуляция, а с k-рецепторами - замедление моторики
пищеварительного тракта. Серотонин оказывает различное действие на
гладкомышечные клетки: связывание серотонина с 5-НТ3 способствует
расслаблению, а с 5-НТ4 - сокращению мышечного волокна.
КЛАССИФИКАЦИЯ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
АБДОМИНАЛЬНОЙ БОЛИ
Классификация абдоминальной боли продиктована практическими
подходами к пациенту (табл. 5.1). Прежде всего боли в животе разделяют на
висцеральные, париетальные (синонимы - соматические, перитонеальные,
соматопариетальные) и отраженные (референтные). Важно разобраться в
ней-ропатологической сущности боли у каждого пациента. Это помогает
объяснить особенности ее проведения, локализации, характера,
интенсивности и предвидеть прогноз течения.
Таблица 5.1. Клиническая классификация абдоминальной боли
По нейропатологической природе и характеру проведения:
• париетальная (соматическая, перитонеальная, соматопариетальная);
• висцеральная;
• отраженная (референтная);
• проекционная;
• психогенная.
По механизмам возникновения:
• спастическая;
•дистензионная;
• перитонеальная;
• сосудистая.
По длительности и течению:
• острая «хирургическая» («острый живот»);
• острая «нехирургическая»;
• хроническая органическая;
• хроническая функциональная.
По ведущему патологическому процессу:
• воспалительная;
• ишемическая;
•обструктивная;
• ретенционная;
• онкологическая;
• неврологическая;
• травматическая;
• двигательная: гиперкинетическая, гипокинетическая, атоническая (паретическая).
По синдрому поражения определенного органа:
• пищеводная боль;
• язвенная боль;
• билиарная колика;
• панкреатическая боль;
• кишечная колика;
• почечная колика;
• гинекологическая боль;
• прокталгия;
• брюшная жаба
Париетальная (соматическая) боль
https://t.me/medicina_free
Возникает при вовлечении в патологический процесс брюшинного покрова,
брюшной стенки; четко локализована (в определенном квадранте живота),
усиливается при изменении положения тела, кашле.
Знание проекции париетальной боли позволяет клиницисту правильно
определить источник болевого стимула: эпигастральная область - при пептической язве, панкреатите, желчнокаменной болезни (ЖКБ); правый верхний
квадрант живота - при гепатите, холецистите, панкреатите; левый верхний
квадрант - при панкреатите, перисплените, правый нижний квадрант - при
аппендиците; мезентериальном лимфадените, дивертикулите Меккеля;
левый нижний квадрант - при дивертикулите сигмы (рис. 5.5, 5.6).
https://t.me/medicina_free
Рис. 5.5. Проекция париетальной боли
Рис. 5.6. Проекция висцеральной боли
Пропедевтика париетальной боли предоставляет врачу ценную
диагностическую информацию, позволяющую своевременно оказать
квалифицированную помощь больному. При осмотре пациента
определяются болезненность, соответствующая локализации пораженного
органа, и признаки вовлечения в патологический процесс брюшинного
покрова: защитное напряжение мышц передней брюшной стенки,
ограничение дыхательных движений при глубокой пальпации правого
подреберья, симптомы раздражения брюшины. Как правило, развиваются
лихорадка и лейкоцитоз.
Висцеральная боль
Источником ее происхождения служат полые органы ЖКТ. Обычно она
бывает плохо локализованной, однако ощущается преимущественно в
области средней линии живота. Последнее связано с тем, что полые органы
пищеварения получают двустороннюю иннервацию. Висцеральные болевые
волокна чувствительны главным образом к механическим стимулам:
натяжению брюшины, растяжению (с достаточно быстрым нарастанием
внутрипросветного давления) или сильному мышечному сокращению
Признаки
Тип боли
Висцеральная
Париетальная
(соматическая)
Характер
Давящая, спастическая, тупая
Острая интенсивная
Локализация
Разлитая, неопределенная, по срединной линии
Точечная в месте
раздражения
Длительность
От минуты до месяцев
Постоянная
Ритмичность (связь с
приемом пищи, временем
суток, актом дефекации и др.)
Характерна (ритм может быть правильным и неправильным)
Отсутствует
https://t.me/medicina_free
стенки полого органа. Нарушение моторики (спазм) выступает в качестве
универсального патофизиологического механизма, присущего заболеваниям
органов пищеварения различной природы. Появление висцеральной боли
часто сопряжено с рефлекторными вегетативными реакциями (не
приносящей облегчения рвотой, изменением АД, частоты пульса и т. д.).
Характерны зоны восприятия висцеральной боли: эпигастральная - при
заболеваниях желудка, ДПК, ПЖ, печени, желчного пузыря;
периумбиликальная - при поражении тонкой, слепой кишки;
гипогастральная - при поражении толстой кишки, органов малого таза (рис.
5.5). При осмотре пациента определяется пальпаторная болезненность в
месте локализации боли; защитное напряжение мышц и симптомы
раздражения брюшины не выявляются. Дифференциальная диагностика
париетальной и висцеральной боли представлена в табл. 5.2.
Отраженная боль
Возникает при повреждении внутренних органов. Зона восприятия боли
удалена от пораженного органа, как это бывает при холецистокардиальном
синдроме, гастралгической форме стенокардии и ИМ, остром аппендиците с
атипичным расположением аппендикулярного отростка,
поддиафрагмальном абсцессе и некоторых других состояниях. В основе
феномена отраженной боли лежит конвергенция висцеральных
афферентных волокон на уровне нейронов второго порядка спинного мозга
с соматическими афферентными волокнами, иннервирующими
определенные анатомические зоны на одном уровне спинального сегмента.
Как правило, отраженные боли четко локализованы в области
соответствующего дерматома - зоны Захарьина-Геда (например, боль в
области правой лопатки при холецистите). Боль может ощущаться
поверхностно на коже и более глубоко в мышцах. Отраженные боли,
возникающие от повреждающих висцеральных стимулов, превосходят их по
интенсивности и доминируют в картине заболевания.
Таблица 5.2. Дифференциальная диагностика париетальной и
висцеральной боли
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана