Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2927_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Рис. 5.11. Окончание
https://t.me/medicina_free
СИТУАЦИОННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ.
Задача № 1
Больной 47 лет госпитализирован по поводу жалоб на изжогу, отрыжку
кислым, тошноту, рвоту желудочным содержимым по типу «кофейной
гущи», приносящую облегчение, кашицеобразный стул черного цвета,
общую слабость.
Из анамнеза заболевания известно, что в течение двух лет больной стал
отмечать появление ноющих болей в эпигастрии и пилородуоденальной
зоне через 1,5 ч после приема пищи, изжогу; нарушений стула не было. К
врачу не обращался, во время болей самостоятельно принимал алмагель.
https://t.me/medicina_free
Настоящее ухудшение в течение 1 нед. Появились постоянные интенсивные
боли в пило-родуоденальной зоне, усиливающиеся через 1,5-2 ч после еды,
периодические ночные боли, ощущение быстрого переполнения желудка
при приеме пищи, изжога, отрыжка кислым, тошнота. Принимал сорбенты,
алмагель с некоторым улучшением. На фоне лечения болевой синдром
значительно уменьшился, но появилась рвота «кофейной гущей»,
кашицеобразный стул черного цвета и выраженная общая слабость. Вызвал
бригаду «скорой помощи». Доставлен в стационар.
Из анамнеза жизни: образование высшее, геолог (частые командировки,
нерегулярное питание). Мать страдает ГБ. У отца ЯБ ДПК.
Данные объективного обследования: состояние больного средней тяжести.
Положение в постели на правом боку с согнутыми ногами. Кожные покровы
и видимые слизистые бледные. Выражен красный дермографизм. ЛУ не
увеличены. Рост 175 см, масса тела 65 кг. Со стороны легких и сердечнососудистой системы без особенностей. Пульс 98 в 1 мин,
удовлетворительных качеств. АД 100/60 мм рт.ст. Язык обложен беловатым
налетом, сухой. Живот участвует в акте дыхания, определяется локальная
пальпаторная и перкуторная болезненность в эпигастрии и умеренное
напряжение мышц в этой зоне. Положительный симптом Менделя. Печень и
селезенка не увеличены. Пальпация толстого кишечника без особенностей.
Стул оформленный, черного цвета. Диурез не нарушен.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:
ОАК: эритроциты - 4,3; Hb - 114 г/л; ЦП - 0,7; лейкоциты - 9,6; СОЭ - 20 мм/ч.
Общий анализ мочи и БАК без патологии.
УЗИ органов брюшной полости: диффузные изменения печени и ПЖ.
Рентгенологическое исследование ЖКТ: гастродуоденит. Язва луковицы ДПК.
Умеренная рубцово-язвенная деформация луковицы ДПК.
Интрагастральная рН-метрия - декомпенсированный кислый желудок.
Фиброгастродуоденоскопия с биопсией: обострение гастрита, бульбита. Язва
на медиальном контуре луковицы ДПК диаметром 0,6 см, глубокая, с валом
инфильтрации, дно покрыто фибрином и сгустками свежей крови. Вторая
«зеркальная язва» 0,5 см на противоположной стенке. Взята биопсия из тела
желудка, антрума, краев язв.
Данные биопсии: признаки обострения гастродуоденита, хроническая язва
ДПК, активная фаза. Признаков малигнизации процесса не выявлено.
Вопросы
1. Выделите основные синдромы.
https://t.me/medicina_free
2. Выделите ведущий синдром, его особенность.
3. Проведите дифференциальную диагностику.
4. Сформулируйте диагноз.
5. Следует ли продолжить диагностику? Если да, то какие обследования
нужно провести?
Решение
1. Болевой (голодные и ночные боли), синдром желудочной диспепсии
(изжога, отрыжка кислым, тошнота, рвота, приносящая облегчение), симптом
кишечной диспепсии (кашицеобразный черный стул), астенический
синдром, синдром ЖКК - рвота «кофейной гущей», мелена.
2. Ведущим является болевой синдром в пилородуоденальной зоне с
явлениями ЖКК. Особенность болевого синдрома - исчезновение болей при
появлении ЖКК.
3. В дифференциально-диагностический ряд в данной ситуации включаются
ЯБ, эрозивный гастродуоденит, рак желудка.
Данные фиброгастродуоденоскопии с биопсией указывают на наличие ЯБ
ДПК, хронического гастродуоденита в стадии обострения и отвергают
диагноз рака желудка.
4. Основное заболевание: ЯБ с локализацией в луковице ДПК («зеркальные»
язвы), Helicobacter pylori?, впервые выявленная острая фаза. Рубцовая
деформация луковицы ДПК.
Сопутствующий: хронический гастродуоденит в стадии обострения. Декомпенсированный кислый желудок.
Осложнения: ЖКК, кровопотеря легкой степени. Постгеморрагическая
гипохромная анемия I степени.
5. Диагностику нужно продолжить.
Необходимо исследование на присутствие Helicobacter pylori - антитела в
сыворотке крови или дыхательный уреазный Хелик-тест, антиген Helicobacter
pylori в кале или исследование биоптатов слизистой оболочки желудка и
ДПК. По результатам - решить вопрос об эрадикации.
С учетом высокой кислотности и двух язв в ДПК желательно исследовать
уровень гастрина в крови для исключения синдрома Золингера-Эллисона.
Задача № 2
Больной 45 лет. Жалобы на боли в верхней половине живота, возникающие
https://t.me/medicina_free
после приема пищи и алкоголя, в виде левостороннего полупояса,
кашицеобразный стул с непереваренными остатками пищи 3-4 р/сут,
«жирный», плохо смывающийся с унитаза, тошнота и рвота, не приносящая
облегчения.
Из анамнеза: в течение многих лет злоупотреблял алкоголем. В течение 6
мес поносы с полужидким калом серого цвета. Похудел на 10 кг.
Данные объективного обследования: состояние больного средней тяжести.
Кожные покровы и видимые слизистые умеренно бледные. На коже груди,
живота - ярко-розовые пятна (пятна Тужилина). ЛУ не увеличены. Рост 170
см, масса тела 60 кг. Со стороны легких и сердечно-сосудистой системы без
особенностей. Пульс 78 в 1 мин, удовлетворительных качеств. АД 120/80 мм
рт.ст. Язык умеренно обложен беловатым налетом, влажный. Живот
участвует в акте дыхания, определяется пальпаторная болезненность в
эпигастрии и левом подреберье, зоне Губергрица-Скульского, точке
Губергрица. Печень на 2 см ниже края реберной дуги, плотная,
безболезненная. При пальпации в околопупочной области отмечается
умеренная болезненность и урчание. Пальпация толстого кишечника без
особенностей. Стул неоформленный, серого цвета, жирный, плохо
смывается с унитаза. Диурез не нарушен.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:
ОАК: эритроциты - 4,5; Hb - 120 г/л; лейкоциты - 12,6; палочкоядерные
нейтрофилы - 7%; сегментоядерные нейтрофилы - 70%; лимфоциты - 18%;
моноциты - 5%; СОЭ - 22 мм/ч.
Общий анализ мочи без патологии.
Биохимия крови: общий белок - 58 г/л, альбумины - 45%, глюкоза - 4,5
ммоль/л, билирубин - 35, АЛТ - 72, АСТ - 56, α-амилаза - 200, γ-ГТП - 96, ЩФ
- 100.
Диастаза мочи - 1100 ЕД (норма до 1000 ЕД). В копрологическом анализе
кала: много нейтрального жира, мыл и жирных кислот, непереваренной
клетчатки.
Вопросы
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Какова вероятная причина поносов?
3. Какие исследования нужны для подтверждения диагноза и каких
изменений в них можно ожидать?
Решение
https://t.me/medicina_free
1. Хронический алкогольный панкреатит с выраженным болевым
синдромом, с нарушением внешнесекреторной функции ПЖ, в стадии
обострения. Среднетяжелое течение.
Алкогольный стеатогепатит I степени активности. Синдром цитолиза и
холестаза.
2. Вероятной причиной поносов является нарушение внешнесекреторной
функции ПЖ и связанное с ней нарушение переваривания пищевого химуса.
3. Для подтверждения диагноза необходимы:
• анализ кала на эластазу-1 (определение степени внешнесекреторной
недостаточности ПЖ; необходим для назначения адекватных доз
полиферментных препаратов);
• анализ кала на дисбиоз для исследования микрофлоры кишечника;
• УЗИ органов брюшной полости, на котором можно обнаружить
увеличение печени, диффузную неоднородность и повышенную эхогенность
ее паренхимы, «жирную печень»; изменения ПЖ: увеличение головки,
наличие кист и псевдокистозных образований; нечеткие, волнистые
контуры ПЖ; паренхима ПЖ может быть диффузно неоднородная, эхогенность ее повышена; • МРТ ПЖ для дифференциальной диагностики с
раком ПЖ и другой патологией органов брюшной полости.
ТЕСТЫ
1. Боль - это:
а) спонтанное субъективное ощущение, возникающее вследствие
поступления в ЦНС патологических импульсов с периферии;
б) универсальный сигнал физического неблагополучия;
в) восприятие организмом повреждающих стимулов;
г) реакция, характеризующаяся определенной эмоциональной окраской,
рефлекторными изменениями функций внутренних органов, двигательными
безусловными рефлексами и волевыми усилиями, направленными на
устранение болевого воздействия;
д) все вышеперечисленное.
2. По нейропатологической природе и характеру проведения боли в животе
делятся на все нижеперечисленные, кроме:
а) висцеральной;
б) париетальной;
https://t.me/medicina_free
в) дистензионной;
г) отраженной;
д) проекционной.
3. По механизмам возникновения боль бывает:
а) спастическая;
б) дистензионная;
в) перитонеальная;
г) сосудистая;
д) все вышеперечисленное.
4. Основными задачами оказания медицинской помощи больным с ОАБ на
догоспитальном этапе являются:
а) выявление и оценка угрожающих жизни клинических синдромов;
б) быстрая доставка в стационар;
в) поддержание жизнедеятельности организма больного в течение всего
времени, необходимого для транспортировки в стационар;
г) все вышеперечисленное.
5. Что из перечисленного ниже наиболее характерно для приступа желчной
колики?
а) острая резкая боль в правом подреберье;
б) рвота;
в) лихорадка;
г) диарея;
д) все вышеперечисленное.
6. Какой симптом наиболее характерен для начала острого аппендицита?
а) миграция боли из эпигастральной области в правую подвздошную
область спустя 2-3 ч от начала заболевания (симптом Кохера);
б) запор;
в) понос;
г) тошнота и рвота;
д) лихорадка.
https://t.me/medicina_free
7. Для перфорации язвы желудка характерно все перечисленное ниже,
кроме:
а) внезапной «кинжальной» боли в эпигастральной области;
б) отсутствия печеночной тупости;
в) падения АД вплоть до шока;
г) диареи;
д) живота втянутого, доскообразного, не участвующего в акте дыхания.
8. Какой симптом не характерен для острого панкреатита?
а) тошнота и рвота, не приносящие облегчения;
б) запор;
в) внезапно возникающая постоянная боль в верхней части живота;
г) вздутие кишечника;
д) отсутствие или маловыраженное напряжение брюшных мышц.
9. Какой из перечисленных симптомов не характерен для хронического
панкреатита:
а) абдоминальные боли;
б) стеаторея;
в) креаторея;
г) водная диарея;
д) диабет.
10. Что характерно для тромбоза мезентериальных сосудов?
а) острая боль в животе;
б) повторная рвота;
в) коллапс;
г) понос;
д) все вышеперечисленное.
Эталоны ответов: 1 - д; 2 - в; 3 - д; 4 - г; 5 - а; 6 - а; 7 - г; 8 - б; 9 - г;
10 - д.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Анохина Г.А. Абдоминальный ишемический синдром // Сучасна
https://t.me/medicina_free
гастроенте-рология. - 2005. - № 1 (25). - С. 42-47.
2. Баранская Е.К. Боль в животе: клинический подход к больному и алгоритм
лечения. Место спазмолитической терапии в лечении абдоминальной боли
// Фар-матека. Гастроэнтерология. - 2005. - № 14. - С. 109.
3. Белоусова Е. Абдоминальная боль в практике терапевта // Врач. - 2002. -
№ 2. - С. 16-20.
4. Брискин Б. Острая боль в животе: алгоритм догоспитальной помощи //
Врач. - 2002. - № 5. - С. 29-31.
5. Ветшев П.С., Ипполитов Л.И., Коваленко Е.И. Ложный острый живот в
клинической практике // Клиническая медицина. - 2003. - № 2. - С. 20-27.
6. Ветшев П.С., Крылов Н.Н. Анализ причин смерти больных с острой болью в
животе // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и
колопроктоло-гии. - 2005. - № 4. - С. 50-56.
7. Гастроэнтерология. Национальное руководство: краткое издание / под
ред. В.Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 480 с.
8. Вегетативные расстройства. Руководство для врачей / Под ред. проф. А.М.
Вейна. - М., 2001.
9. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Абдоминальные боли: этиология, патогенез,
диагностика, врачебная тактика // Практикующий врач. - 2002. - № 1. - С. 39-
41.
10. Губергриц Н.Б. Хроническая абдоминальная боль. Панкреатическая боль:
как помочь больному. - М.: ИД Медпрактика-М, 2005. - 176 с.
11. Ивашкин В.Т., Буеверова Е.Л., Драпкина О.М. Абдоминальная боль в
практике врача-интерниста // Российский журнал гастроэнтерологии,
гепатологии и колопроктологии. - 2008. - Т. 18, № 2. - С. 59-64.
12. Ивашкин В.Т., Шульпекова Ю.О. Нервные механизмы болевой
чувствительности // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и
колопроктологии. - 2002. - Т. 12, № 4. - С. 16-21.
13. Избранные лекции по гастроэнтерологии / под ред. В.Т. Ивашкина, А.А.
Шептулина. - М., 2001. - С. 54-82.
14. Клинические лекции по гастроэнтерологии и гепатологии, в 3 томах / под
ред. А.В. Калинина, А.И. Хазанова. Т. 1. Общие проблемы гастроэнтерологии.
Болезни пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. - М.: ГИУВ МО РФ,
ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2002. - 348 с.
15. Комаров Ф.И., Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Рапопорт С.И. Боли в животе
https://t.me/medicina_free
// Ф.И. Комаров (ред.). Руководство по внутренним болезням для врача
общей практики. - М., 2007. - С. 279-317.
16. Комаров В.И., Шептулин А.А. Боли в животе // Клиническая медицина. -
2000. - № 1. - С. 46-50.
17. Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А. Хроническая ишемическая болезнь
органов пищеварения. - М.: Анахарсис, 2003. - 136 с.
18. Логинов А.С., Парфенов А.И. Болезни кишечника: Руководство для
врачей. - М.: Медицина, 2000. - 632 с.
19. Лычев В.Г. Основы клинической гастроэнтерологии. - М.: Медицинская
книга; Н. Новгород: НГМА, 2000. - 186 с.
20. Найхус Л.М., Вителло Д.М., Конден Р.Э. Боль в животе / Пер. с англ.; под
ред. И.С. Осипова, Ю.М. Панцырева. - М.: Бином, 2000. - 320 с.
21. Парфенов А.И. Боль в животе // РМЖ. - 2011. - №17. - с. 1047.
22. Ривкин В.Л., Бронштейн А.С., Файн С.Н. Руководство по колопроктологии.
- М.: Медпрактика, 2001. - 300 с.
23. Фадеенко Г.Д. Абдоминальная боль в терапевтической практике: от
патогенеза к лечению // Doctor. - 2003. - № 4. - С. 72-75.
24. Циммерман Я.С. Абдоминальный болевой синдром: вопросы этиологии,
патогенеза, диагностики и лечения // Клиническая медицина. - 2010. - № 2. С. 14-21.
25. Циммерман Я.С. Клиническая гастроэнтерология. - М., 2009.
26. Шувалова Е.П., Белозеров Е.С., Беляева Т.В., Змушко Е.И. Инфекционные
болезни: Учеб. пособие для вузов / Под ред. Е.П. Шуваловой. Серия
«Учебники и учебные пособия». - Ростов-н/Д.: изд-во «Феникс», 2001. - 960 с.
27. Шулутко А.М., Овчинников А.А., Ветшев П.С. «Рабочий диагноз» в трудных
хирургических ситуациях. - М.: Медицина, 2003. - 256 с.
28. Шульпекова Ю.О., Драпкина О.М., Ивашкин В.Т. Абдоминальный болевой
синдром // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и
колопроктологии. - 2002. - № 4. - С. 8-15.
29. Яковенко Э.П. Абдоминальный болевой синдром: этиология, патогенез и
вопрос терапии // Клиническая фармакология и терапия. - 2002. - № 1. - С.
39-42.
30. Яковенко Э.П. Григорьев П.Я. Хронические заболевания внепеченочных
желчевыводящих путей. Диагностика и лечение. Метод. пособие для врачей.
- М.: Медпрактика, 2000. - С. 31.
31. Cordell W.H., Keene K.K., Geles G.H. et al. The high prevalence of pain in
https://t.me/medicina_free
emergence medical care // Amer.J. Emerg. Med. - 2002. - Vol. 20. - P. 165-169.
32. Drossman D.A. Chronic functional abdominal pain // Sleisenger & Fordtrans»s
gastrointestinal and liver disease. - Philadelphia-London-Toronto-MontrealSydney- Tokyo, 2003. - Vol. 1. - P. 90-97.
33. Glasgow R.E., Mulvihil S.J. Abdominal pain, including the acute abdomen //
Sleisenger & Fordtrans»s gastrointestinal and liver disease. - PhiladelphiaLondon-Toronto-Montreal-Sydney-Tokyo, 2003. - Vol. 1. - P. 80-90.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана