Файловый архив студентов. Файловый архив студентов.
1330 вузов, 5508 предметов.
/ Регистрация
FAQ Обратная связь Вопросы и предложения
Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Ростовский Государственный Медицинский Университет
Предмет:
Медицина общая
Файл:

Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2927_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf
Скачиваний:
0
Добавлен:
15.09.2026
Размер:
11 Мб
Скачать
☆
Рис. 4.3. Мелкоочаговый некроз
Рис. 4.4. Крупноочаговый или трансмураль-ный некроз
При остром коронарном синдроме проводят исследование уровня биомаркеров ИМ - тропонина, МВ-креатинкиназы, миоглобина. В условиях скорой медицинской помощи возможно использование наборов для экспресс-диагностики повышения уровня тропонина в крови.
Тропонин - белок кардиомиоцитов, в норме в крови не определяется. Положительный результат исследования уровня тропонина экспресс­методом подтверждает ИМ, но следует помнить, что уровень тропонина может повышаться и при других состояниях (например, ТЭЛА). Отрицательный результат не исключает данный диагноз, потому что тропонин регистрируется в крови только через несколько часов от начала ишемии. Следовательно, исследование тропонина следует повторить через 6-8 ч в стационаре, и если его уровень снова нормальный, имеет место нестабильная стенокардия. Биохимические маркеры, применяемые с целью установления ИМ, разделены на группы, согласно их внутриклеточной локализации в кардиомио-ците: цитозольные (КФК, МВ-КФК, кардиоБСЖКмиоглобин), цитозольные и структурные (ТрТ, ТрI), структурные (легкие и тяжелые цепи миозина, актин). Ниже в табл. 4.3 сравнивается диагностическая ценность различных кардиомаркеров.
Таблица 4.3. Временные изменения показателей кардиомаркеров
Кардиомаркер
2 ч
6 ч
24 ч
Чувствительность
ТропонинI
34,2
92,4
100
Миоглобин
67,1
96,2
-
МВ-КФК
24,1
79,7
86,7
КардиоБСЖК
84,8
98,7
58,7
Специфичность
ТропонинI
100
100
100
Миоглобин
90,5
90,5
-
МВ-КФК
100
100
100
КардиоБСЖК
100
100
100
некроза, %
Таким образом, у теста кардиоБСЖК по сравнению с другими в первые 6 ч от начала развития ИМ отмечены наибольшие чувствительность (84,2-98,7%) и специфичность (100%), что делает эту методику предпочтительной с учетом ее простоты и рентабельности.
В сомнительных случаях не следует терять время на подтверждение диагноза, необходимо проводить терапию острого коронарного синдрома.
ИНФАРКТ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST В ДВУХ И БОЛЕЕ ОТВЕДЕНИЯХ ИЛИ С ПЕРВИЧНОЙ БЛОКАДОЙ ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА
Подъем сегмента ST свидетельствует об острой окклюзии коронарной артерии и ишемии миокарда, поэтому восстановление кровотока за счет растворения тромба (тромболизис) позволяет предотвратить или уменьшить некроз участка сердечной мышцы, потерявшей кровоснабжение. Если общее время с момента начала болей в сердце до транспортировки больного до больницы может превысить 60 мин, следует решить вопрос о догоспитальном применении тромболитиков.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
ИМ или острый коронарный синдром служит строгим показанием к госпитализации в отделение интенсивной терапии или кардиореанимацию. Транспортировка осуществляется лежа на носилках со слегка приподнятым головным концом. Своевременность госпитализации больных с острым коронарным синдромом во многом зависит от быстроты обращения пациента за медицинской помощью. В среднем больные обращаются за медицинской помощью через 60 мин от момента появления болей, а 25% ­через 4 ч.
На быстроту обращения за медицинской помощью при появлении болей в груди влияет много факторов. Среди них наиболее значимы:
1) выраженность болевого синдрома;
2) социальное положение;
3) образование;
4) возраст, а также место возникновения болей - дома, на работе, на улице.
Чем сильнее боль в груди, тем раньше обращаются больные. Попытки сократить время обращаемости за медицинской помощью с помощью средств массовой информации особого успеха не имели. Возможно, это связано с тем, что население ориентируют на появление болей в груди, хотя субъективная оценка неприятных ощущений в груди может быть очень различной: от трудно интерпретируемых ощущений до чувства жжения в груди, одышки и т. п. Кроме того, у многих больных дискомфорт в груди, даже давящие боли за грудиной носят постепенно нарастающий характер, а у некоторых боли локализуются не в грудной клетке, а в челюсти, руках, лопатке, что также обусловливает задержку обращения пациентов за медицинской помощью. Этому же способствует и недооценка таких симптомов, как потливость, тошнота, рвота, перебои в работе сердца на фоне дискомфорта в груди.
В этом плане большое значение имеет обучение пациентов, так как примерно 50% ИМ и 70% внезапной смерти наблюдаются у пациентов, имеющих в анамнезе ССЗ. Люди с коронарной болезнью, атеросклерозом периферических сосудов, перенесенным инсультом должны входить в группу высокого риска и получать целевое образование и рекомендации, как поступать при появлении симптомов возможных коронарных нарушений, чтобы до минимума сократить время от появления первых признаков острого коронарного синдрома до обращения за медицинской помощью.
СТЕНОКАРДИЯ СТАБИЛЬНАЯ
Стенокардия обусловлена преходящей ишемией миокарда, основой которой является несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по КА. Патоморфологическим субстратом стенокардии практически всегда являются атеросклеротические сужения КА. Чем больше степень стеноза КА, тем тяжелее стенокардия. В появлении приступов определенную роль играет преходящее нарушение коронарного кровотока (вазоспазм). В редких случаях стенокардия может развиться при отсутствии видимого стеноза в КА
- стенокардия Х. В основе ее лежит ангиоспазм или нарушение функции эндотелия коронарных сосудов.
Боль при стенокардии сжимающая, давящая, иногда жгучая. Дыхание или
изменение положения тела практически не влияет на интенсивность боли. Боль появляется при физической или эмоциональной нагрузке, при вазоспасти-ческой стенокардии в покое или во время сна. Продолжительность - 2-15 мин. Боль локализована в загрудинной области, иногда с иррадиацией в руки, чаще в левое плечо и руку, спину, шею, нижнюю челюсть. Она быстро проходит в покое или купируется нитроглицерином.
В пользу стенокардии свидетельствуют признаки нарушения липидного обмена: ксантомы, ксантелазмы, «старческая дуга», стенозирующие поражения магистральных артерий. В биохимическом анализе крови ­повышение содержания общего холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов и снижение липопротеидов высокой плотности.
Изменения на ЭКГ вне приступа, как правило, отсутствуют. На ЭКГ, снятой во время болей, выявляются изменения конечной части желудочкового комплекса в виде транзиторного горизонтального или косо нисходящего снижения сегмента ST, уплощения или инверсии зубца Т. Иногда отмечается подъем сегмента ST, что свидетельствует о более тяжелой ишемии миокарда или о вазоспастическом ее генезе.
Для дифференциальной диагностики болей в груди большое значение имеет проба с физической нагрузкой, проводимой на тредмиле или велоэргометре. Проба считается положительной при появлении депрессии сегмента ST и/или появлении загрудинных болей. При невозможности выполнения вышеуказанных проб проводят чреспищеводную предсердную электрическую стимуляцию. Признаки ишемии на ЭКГ при чреспищеводной предсердной электрической стимуляции такие же, как и при пробе с физической нагрузкой, только во внимание принимается снижение сегмента ST в первых спонтанных комплексах после прекращения стимуляции сердца.
Амбулаторное мониторирование ЭКГ выявляет признаки ишемии при повседневной активности. Она особенно ценна для выявления вазоспа­стической (элевация сегмента ST) и безболевой стенокардии.
ЭхоКГ в покое проводится с целью диагностики некоронарогенной боли в груди (поражение аортальных клапанов, ГКМП и др.). Стресс-ЭхоКГ -
высокоинформативный метод диагностики скрытой коронарной недостаточности. Для ее проведения используются физические нагрузки, чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция, фармакологические пробы, которые индуцируют ишемию.
Перспективна тканевая допплер-ЭхоКГ, позволяющая количественно
оценить региональную скорость сокращения миокарда.
Перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой выявляет регионарные нарушения распределения перфузии миокарда, зависящей от коронарной фракции сердечного выброса. Для его проведения чаще всего используют таллий-201 и технеций-99-m. Этот метод имеет большое значение при обследовании больных с низкой вероятностью коронарной болезни сердца (КБС и прежде всего у женщин при неоднозначных результатах ЭКГ с нагрузкой).
Мультиспиральная компьютерная томография сердца и коронарных сосудов проводится при обследовании мужчин в возрасте 45-65 лет и женщин в возрасте 55-75 лет без установленных ССЗ с целью раннего выявления коронарного атеросклероза, у больных с атипичными болями в грудной клетке и сомнительными результатами нагрузочных тестов.
Коронарная ангиография (КАГ) является основным методом диагностики состояния коронарного русла. КАГ позволяет выбрать оптимальный метод лечения: медикаментозный или реваскуляризацию миокарда. Показанием для ее проведения являются отсутствие эффекта от максимальной антианги­нальной терапии, объективные признаки ишемии миокарда, для дифференциальной диагностики атипичного болевого синдрома и др. В целом показания к проведению КАГ можно сформулировать следующим образом: чем больше выражена клиническая симптоматика, чем хуже прогноз по клиническим признакам, тем больше оснований для назначения больному КАГ. В последние годы с целью более полной оценки характера поражения КА выполняется внутрисосудистое УЗИ. Оно позволяет более детально оценить структуру атеросклеротической бляшки, вероятность атеротромбоза и др.
Стабильная стенокардия характеризуется постоянством частоты, длительности, интенсивности и условий возникновения ангинозных приступов. Клинически функциональный класс (ФК) стабильной стенокардии устанавливают в соответствии с классификацией Канадского кардиологического общества (1976):
I ФК - приступ стенокардии возникает на высоте длительной интенсивной или чрезмерно быстрой физической нагрузки;
II ФК - приступ стенокардии возникает при ходьбе по ровной местности на расстояние более двух кварталов или при подъеме более чем на один пролет лестницы, особенно после приема пищи, в холодную и ветреную
погоду, в состоянии эмоционального стресса или в течение первых 2 ч после пробуждения;
III ФК - приступ стенокардии возникает при ходьбе по ровной местности на
Критерий
I ФК
II ФК
III ФК
IV ФК
ВЭМ
750 кгм/мин и выше
От 450
до 750 кгм/мин
От 450
до 300 кгм/мин
От 300
до 150 кгм/мин
Тест предсердной стимуляции (суммарная депрессия сегмента ST в 6 грудных отведениях ЭКГ)
До 6 мм (или 2 мм и более в одном грудном отведении)
6-9 мм
9-12 мм
Более 12 мм
расстояние до двух кварталов или при подъеме не более чем на один пролет лестницы;
IV ФК - невозможно выполнить какую-либо физическую работу без болевого синдрома; приступ стенокардии может возникать в покое.
В табл. 4.4 приведены дополнительные критерии определения ФК стабильной стенокардии по данным велоэргометрии (ВЭМ) и теста предсердной стимуляции.
Таблица 4.4. Определение функционального класса стабильной
стенокардии
Стратификация риска
Под риском принято понимать вероятность сердечно-сосудистой смерти и ИМ, а иногда и другие ССО. Выделяют высокий, средний и низкий риск. Определение степени риска необходимо для решения вопроса о тактике лечения: консервативной или оперативной. В принципе, чем выше риск, тем больше польза от реваскуляризации миокарда, и наоборот. Риск тем выше, чем выше класс стабильной стенокардии, об этом же говорит и наличие ЭКГ-изменений в покое (признаки перенесенного ИМ, блокада левой ножки пучка Гиса, гипертрофия ЛЖ, блокады, частые нарушения ритма, особенно желудочковые). Очень прогностически неблагоприятным является наличие симптомов сердечной недостаточности. Ухудшают прогноз курение, СД, АГ и гиперхолестерине-мия. Помогает в стратификации риска ЭКГ с нагрузкой, ЭхоКГ, стресс-ЭхоКГ. Решающее значение имеет коронароангиография, которая устанавливает распространенность, тяжесть и локализацию стеноза КА. Особенно неблагоприятен выраженный стеноз главного ствола левой коронарной артерии. Наличие тяжелого проксимального стеноза левой передней нисходящей артерии значительно снижает выживаемость.
ВАЗОСПАСТИЧЕСКАЯ СТЕНОКАРДИЯ
По клиническим проявлениям эта стенокардия прямо противоположна стабильной стенокардии. При ней типичная загрудинная боль возникает в покое и отсутствует или редко возникает при физической нагрузке. Механизм этих
болей связан с эпизодами локального спазма КА при отсутствии явных ате-
росклеротических поражений. Спазм провоцируется курением, холодом и др. Во время приступа болей на ЭКГ наблюдается преходящий подъем сегмента ST. В ряде случаев для подтверждения диагноза используются провокационные пробы с ацетилхолиноми эргоновином*9. Гипервентиляционная и холодовая пробы обладают низкой чувствительностью.
БЕЗБОЛЕВАЯ ИШЕМИЯ МИОКАРДА
У части пациентов ишемия миокарда протекает без симптомов стенокардии вплоть до развития безболевого ИМ. Предполагать наличие безболевой ишемии можно у лиц, имеющих несколько ФР ССЗ, СД и/или перенесших ИМ с зубцом Q. Подтверждается безболевая ишемия миокарда пробой с физической нагрузкой или СМ ЭКГ. Одновременное выполнение перфузионной сцинтиграфии миокарда и нагрузочной ЭхоКГ помогают оценить возникающую гипоперфузию и нарушение сократительной функции миокарда.
Следует подчеркнуть, безболевая ишемия миокарда часто наблюдается у больных с типичной стенокардией. Безболевая ишемия миокарда ­неблагоприятный прогностический признак.
Особенности диагностики стабильной стенокардии у женщин
Клинические проявления стенокардии у женщин имеют ряд особенностей по сравнению с мужчинами. Диагностировать стенокардию у женщин труднее, чем у мужчин. У женщин чаще встречаются атипичные симптомы, напоминающие кардиалгию. Мужчины и женщины по-разному воспринимают симптомы и описывают их. Дополнительные трудности создают повышенная распространенность коронароспазма и синдрома Х у женщин в предменопаузе и высокая частота ложноположительных результатов проб с физической нагрузкой. Кроме того, жалобы, характерные для типичной стенокардии у молодых женщин, многие врачи связывают с некардиальными причинами. В связи с вышеуказанными особенностями стабильной стенокардии у женщин большую роль в ее диагностике следует придать проведению стресс-ЭхоКГ или сцинтиграфии миокарда, а в ряде случаев и КАГ.
КАРДИНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ Х
Это состояние называют микрососудистой стенокардией. У значительной части больных, особенно у женщин, отсутствуют атеросклеротические изменения в КА. У большей части больных болевой синдром атипичен. Нередко кардиальный синдром Х обнаруживается у людей мнительных, с высоким уровнем тревожности, что требует проведения дифференциальной
диагностики с психогенной кардиалгией. Кардиальный синдром Х
диагностируется методом исключения. В первую очередь исключают коронарный атеросклероз и иные
заболевания КА. Для оценки эндотелий-зависимого коронарного резерва и исключения вазоспазма проводят интракоронарную ангиографию с провокационной ацетилхолиновой пробой (если ангиограмма нормальна). Обязательно проводят дифференциальную диагностику с кардиалгиями, особенно с нарушением моторики пищевода, заболеваниями позвоночника и др.
ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Боль острая, интенсивная, нередко с развитием шока и, как правило, на фоне выраженной одышки. Продолжительность - от 15 мин до нескольких часов. Локализована в центре грудины или преимущественно в левой или правой половине груди, в зависимости от стороны поражения. Только в 1/3 случае инфаркта легкого возникает кровохарканье.
Боль появляется внезапно на фоне длительного постельного режима, после операций на органах таза, живота и нижних конечностей, у больных с тромбофлебитом, при физическом напряжении. Наиболее частой причиной ТЭЛА служит тромбоз глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента. Для выявления флеботромбоза следует провести компрессионную ультрасонографию вен нижних конечностей.
У половины больных с массивной ТЭЛА возникает резкое снижение АД и разнообразные расстройства центральной нервной системы (головокружение, кратковременная потеря сознания и т. п.). Для ТЭЛА характерно значительное повышение D-димера в крови. Нормальные его значения - 248 нг/мл.
Диагностический алгоритм
Дифференциальная диагностика ТЭЛА представляет большие трудности, поскольку эмболия протекает под маской других заболеваний и синдромов, таких как:
• острая дыхательная недостаточность;
• инфаркт легкого или инфарктная пневмония;
• сухой или экссудативный плеврит;
• острое легочное сердце;
• внезапно развившаяся артериальная гипотензия;
• «беспричинная» лихорадка, не поддающаяся антибактериальной терапии;
• внезапно возникшее чувство сдавления в груди, затруднение дыхания и
последующее повышение температуры тела.
Инструментальные исследования
• На ЭКГ - признаки острого легочного сердца: зубец Q в III, aVF, V1, но не в отведении II; изменения типа SIQIII; P-pulmonale; депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т в отведении V3-V6; глубокие зубцы S в отведении V1-
V3.
• На рентгенограммах - высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, выбухание дуги легочной артерии, симптом ампутации корня с расширением его проксимальнее тромбоза, признаки инфаркта легкого (субплевральный конусовидный инфильтрат с вершиной, обращенной к воротам легких), локальное уменьшение легочной васкуляризации (симптом Вестермарка).
• При ЭхоКГ - дилатация правого желудочка, гипокинез стенки правого желудочка, признаки легочной гипертензии.
• При сцинтиграфии определяется дефект перфузии (высокоинформативный метод).
• Ангиопульмография (золотой стандарт диагностики ТЭЛА) позволяет уточнить локализацию и размеры тромба; абсолютный критерий ­внезапный обрыв ветви легочной артерии; вероятный критерий - резкое сужение ветви легочной артерии и медленное вымывание контрастного вещества.
• В неясных случаях показана вентиляционно-перфузионная сцинтигра-фия легких; наиболее информативны многодетекторная спиральная КТ и легочная ангиография. Отсутствие изменений на перфузионной и вентиляционной сканограммах практически полностью исключает диагноз ТЭЛА.
РАССЛОЕНИЕ АОРТЫ
Разрыв внутренней оболочки аорты чаще всего возникает вблизи атеро­склеротической бляшки. Проникновение крови под интиму приводит к расслоению аортальной стенки. Образование расслаивающей аневризмы аорты заканчивается разрывом обычно наружной, а иногда и внутренней ее стенки с внутренним кровотечением в полость перикарда, левую плевральную полость и т. п. в первом случае, и с образованием двухпросветной аорты - во втором. Боль, обусловленная острым расслоением аорты, возникает в результате раздражения адвентициальной оболочки и носит интенсивный длительный инфаркто-подобный характер.
Боль очень интенсивная, нередко волнообразная, продолжительностью от
нескольких минут до нескольких дней. Локализована в загрудинной области с иррадиацией вдоль позвоночника и по ходу ветвей аорты (к шее, ушам, спине, животу).
Начало молниеносное, чаще на фоне АГ или при физической либо эмоциональной нагрузке.
Одновременно с интенсивным болевым синдромом при расслаивающей аневризме аорты наблюдаются признаки кардиогенного и гиповолемическо-го шока, артериальной гипотензии, различных неврологических нарушений (вплоть до клинической картины инсульта). Характерны также олигоурия и анурия, клинические и ЭКГ-признаки ИМ, аускультативные и ЭхоКГ-признаки недостаточности аортального клапана и быстро прогрессирующей тампонады сердца. Характерны асимметрия пульса и АД, появление диастолического шума аортальной недостаточности.
Подтверждается диагноз рентгенографией грудной клетки, которая выявляет расширение средостения и/или аневризму восходящего отдела или дуги аорты. Наиболее информативны чреспищеводное УЗИ, КТ, визуализация с использованием МРТ и аортография, позволяющие визуализировать двойной просвет и место отслоения интимы аорты.
НАПРЯЖЕННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС
Боль внезапная, резкая, зависит от положения тела, усиливается при глубоком вдохе, кашле и движении. Продолжительность от нескольких минут до нескольких часов. Локализация боли в соответствующей половине грудной клетки с иррадиацией в шею, руку. Одновременно возникает и быстро усиливается одышка, обусловленная спадением легкого, прогрессирующей артериальной гипоксемией и дыхательной недостаточностью. Кроме того, в момент прорыва воздуха в плевральную полость возможно развитие шока.
При физикальном обследовании выявляется бледность кожных покровов, небольшое увеличение грудной клетки на стороне пневмоторакса и отставание в акте дыхания, ослабление голосового дрожания и дыхания, тимпанический перкуторный звук, тахикардия и тенденция к снижению АД.
На ЭКГ часто обнаруживают острую перегрузку правых отделов сердца. Диагноз спонтанного пневмоторакса устанавливают после рентгенологического обследования и КТ грудной клетки. На рентгенограммах выявляется одностороннее обширное просветление с четким медиальным контуром и отсутствием легочного рисунка.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана
Помощь Обратная связь Вопросы и предложения Пользовательское соглашение Политика конфиденциальности