Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2927_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ТЕСТЫ
https://t.me/medicina_free
1. Метод аналогии дает лучшие результаты при:
а) типичной картине часто встречающихся болезней и при атипичной
картине редких болезней;
б) типичной картине заболеваний и при построении диагностических
гипотез;
в) построении диагностических гипотез и при оценке дополнительных
методов обследования;
г) дифференциальной диагностике.
2. Метод анализа и синтеза начинается с:
а) генерации диагностической гипотезы;
б) построения дифференциально-диагностического ряда;
в) группировки симптомов с целью выделения синдромов;
г) исключения синдромно сходных заболеваний.
3. Синдром - это:
а) группа симптомов;
б) группа симптомов в пределах одной системы;
в) группа симптомов, патогенетически связанных между собой;
г) группа физикальных симптомов.
4. Главный симптом - это:
а) наиболее тягостный для больного симптом;
б) наиболее легко выявляемый (очевидный) симптом;
в) патогномоничный симптом;
г) наименее специфичный симптом.
5. Систематизация симптомов - это их группировка по:
а) степени выраженности;
б) методу физикального исследования;
в) выраженности субъективного восприятия больным;
г) системам органов.
6. В процессе генерации диагностической гипотезы возможны следующие
https://t.me/medicina_free
ошибки:
а) поспешное обобщение, умозаключение по аналогии, ложная
последовательность;
б) умозаключение по аналогии, поспешное обобщение, существенное
различие;
в) умозаключение по аналогии, ложная последовательность, несовпадение
признаков;
г) существенное различие, несовпадение признаков, ложная
последовательность.
7. Формулировка принципа существенного различия следующая:
а) у больного имеется симптом, противоположный тому, который
закономерно встречается при сравниваемой болезни;
б) симптом у больного имеет характеристики, отличные от характеристик
симптома при сравниваемой болезни;
в) наблюдаемый случай не принадлежит к сравниваемому, так как
отсутствует признак, обязательно имеющий место при сравниваемой
болезни.
8. Чувствительность теста - это:
а) доля истинно отрицательных тестов среди здоровых;
б) доля истинно отрицательных тестов среди всех отрицательных тестов;
в) доля истинно положительных тестов среди больных;
г) доля истинных результатов среди всех результатов теста.
9. Априорная и апостериорная вероятности:
а) всегда равны;
б) никак не соотносятся;
в) апостериорная вероятность зависит от априорной;
г) априорная вероятность зависит от апостериорной.
10. Дигноз ex juvantibus - это:
а) диагноз, установленный во время операции;
б) диагноз, установленный при эндоскопии;
в) диагноз, установленный при пункционной биопсии;
г) диагноз, установленный при оценке результатов терапии.
https://t.me/medicina_free
Эталоны ответов: 1 - б; 2 - в; 3 - в; 4 - в; 5 - г; 6 - а; 7 - б; 8 - в; 9 в; 10 - г.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Боткин С.П. Курс клиники внутренних болезней.- М., 1950. - Т. 1. - 364 с.
2. Василенко В.Х. Введение в клинику внутренних болезней. - М., 1985. - 254
с.
3. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. - М.,
1988. - 590 с.
4. Вогралик В.Г. Клинические лекции по внутренним болезням. - ВолгоВятское книжное издательство, 1964. - 743 с.
5. Восович В.А. От симптома к диагнозу: пособие по теории диагноза для
студентов-субординаторов и врачей-интернов. - Иваново, 1975. - 64 с.
6. Захарьин Г.А. Клинические лекции и избранные статьи. - М., 1909. - С. 1-39.
7. Катеров В.И. Введение во врачебно-клиническую практику. - Казань, 1960.
- 242 с.
8. Мадьяр И. Дифференциальная диагностика заболеваний внутренних
органов. - Будапешт: Изд-во академии наук Венгрии, 1982. - 772 с.
9. Попов А.С., Кондратьев В.Г. Очерки методологии клинического мышления. Л.: Медицина, 1972. - 184 с.
10. Ригельман Р. Как избежать врачебных ошибок. - М., 1994. - 204 с.
11. Хэгглин Р. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. - М.:
Инженер, 1973. - 784 с.
Глава 2. Дифференциальная диагностика анемий
https://t.me/medicina_free
Анемия - клинико-лабораторный синдром, при котором уровень
гемоглобина (Hb) менее 130 г/л для взрослых мужчин, менее 115 г/л для
взрослых небеременных женщин и менее 110 г/л для беременных.
Количество эритроцитов (red blood cells, RBC) снижено или может быть в
норме.
Основные причины анемий:
• дефицит железа - 29%;
• анемия хронических заболеваний - 27%;
• острая кровопотеря - 17,5%;
• гемолиз - 17,5%;
• другие причины - 9%.
Клинические проявления анемии вариабельны и зависят от степени анемии,
скорости ее развития, возраста, кардиова-скулярного резерва.
Общие симптомы анемии неспецифичны: слабость, утомляемость,
головокружение, одышка при нагрузке, сердцебиение, боли в сердце, в том
числе ишемического характера.
При различных анемиях возникают специфические синдромы: на фоне
железодефицитной анемии - сидеропенический, при дефиците витамина
В12 - неврологические симптомы, при гемолитических анемиях - признаки
внутриклеточного или внутрисосудистого гемолиза, при апластической
анемии - осложнения цитопений (геморрагии, инфекции).
При дифференциальной диагностике анемий большое значение имеют
проявления, связанные с этиологией анемии: анамнестические или
актуальные признаки острой или хронической кровопотери, поражения ЖКТ
(атрофический гастрит, инвазия широким лентецом), хронические
заболевания (воспалительные, эндокринные, заболевания печени, почек,
злокачественные опухоли, инфекции), алкоголизм и др.
Анамнез жизни также играет значительную роль в установлении вида или
причины анемии: национальность, наследственность, место жительства,
контакт с вредными веществами.
Так как часто, особенно на фоне полиморбидности, установить вид анемии
при первом контакте с больным затруднительно, алгоритм
дифференциальной диагностики начинается с дифференциации анемии по
Показатели крови (для взрослых)
Женщины
Мужчины
Эритроциты (RBC)
3,9-1,7×1012/л
4,0-5,0×1012/л
Гемоглобин (Hb)
115-145 г/л
132-164 г/л
Гематокрит (Ht)
36-12%
40-18%
Средний объем эритроцита (MCV)
80-100 фл
Среднее содержание Hb в эритроците (MCH)
27-31 пг
Средняя концентрация Hb в эритроците (MCHC)
33-37 г/дл
Показатель распределения эритроцитов по объему
(анизоцитоз - RDW)
11,5-14,5%
Ретикулоциты (Ret)
0,2-1,2% в мазке (до 2% на геманализаторе) (22-93×10
9
/л на
геманализаторе)
Лейкоциты (WBC)
4,0-8,8×109/л
Тромбоциты (PLT)
180-320×109/л
https://t.me/medicina_free
объему эритроцитов (табл. 2.1). Необходимо помнить, что в литературе и в
инструкциях к гематологическим анализаторам приводятся вариабельные
нормативы показателей крови. В зарубежных источниках указаны
референтные интервалы, охватывающие 95% показателей условно здоровых
лиц, в отечественных рекомендациях приводятся референтные значения для
86% вероятности генеральной совокупности, т.е. более узкие интервалы,
позволяющие начинать диагностику патологии раньше. К тому же на
показатели крови оказывают влияние климатические условия проживания
населения. Поэтому для трактовки результатов лабораторных исследований
логично пользоваться отечественными нормативами, в том числе
приведенными в Руководстве по гематологии под редакцией академика А.И.
Воробьева (2002).
Таблица 2.1. Показатели крови в норме
Помимо лабораторной оценки показателей крови, в том числе
морфологических особенностей, весьма актуален клинический подход,
связанный с приоритетными клиническими ситуациями, в частности с
диагностикой анемии у пациентов отделений неотложной терапии (анемии
критических состояний) или у пожилых пациентов.
КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИЙ
Классификация анемий основана на среднем объеме эритроцитов - MCV
(mean corpuscular volum), нормальный показатель составляет 76-96 фл
(фемтолитр). В соответствии с этим показателем анемии подразделяются
на микроцитарные, макроцитарные и нормоцитарные (табл. 2.2). Важным
дополнительным методом диагностики макроцитарных анемий является
исследование миелограммы.
Таблица 2.2. Дифференциальная диагностика анемий по показателю
среднего объема эритроцитов
Вид
эритроцитов
Микроциты
Макроциты
Нормоциты
MCV
<76 фл
>96 фл
76-96 фл
Миелограмма
-
Мегалобластное
кроветворение
Нормобластное
кроветворение
-
Диагноз
Дефицит железа.
Анемия
хронического
заболевания.
Сидеробластная
анемия.
Талассемия
Дефицит витамина
В
12
или фолиевой
кислоты
Влияние алкоголя.
Высокий ретикулоцитоз
при гемолизе.
Болезни печени.
Гипотиреоз.
Лекарственные
препараты, в том числе
азатиоприн
Острая кровопотеря.
Анемия хронического
заболевания.
Хроническая почечная
недостаточность (ХПН).
Аутоиммунные
ревматические болезни.
Инфильтрация/ фиброз
костного мозга.
Эндокринные
заболевания.
Гемолитические анемии
(ГА)
МИКРОЦИТАРНЫЕ АНЕМИИ
https://t.me/medicina_free
Железодефицитная анемия
Причины дефицита железа, приводящие к железодефицитной анемии
(ЖДА):
1) повышенные потери:
• меноррагии, роды (наиболее частая причина у молодых женщин);
• желудочно-кишечные кровопотери при ЯБ, раке желудка, толстой или
прямой кишки, анальной трещине и пр.;
• воспалительные заболевания кишечника;
• аномальные кровеносные сосуды в кишечнике (ангиодисплазия);
• инвазия анкилостомой;
2) снижение потребления железа:
• мальабсорбция (при целиакии, резекции желудка, тонкого кишечника,
инфекции Н. pilory, аутоиммунном атрофическом гастрите);
• вегетарианская диета;
• недоедание;
• пожилой возраст;
3) повышенная потребность в железе:
• беременность, лактация;
• быстрый рост в пубертатном периоде;
Показатель (сыворотка)
Женщины
Мужчины
Железо
9,0-30,4 мкмоль/л
11,6-31,3 мкг/л
Общая железосвязывающая способность
44,8-76,1 мкмоль/л
Ферритин
10-120 нг/мл
20-250 нг/мл
Трансферрин
от 18,0 до 38,0 мг/л
Коэффициент насыщения трансферрина
15-50%
20-50%
Количество сидеробластов в костном мозге
21,3-26,1%
https://t.me/medicina_free
• терапия эпоэтином бета (Эритропоэтином*).
На фоне дефицита железа нарушается гемоглобинизация эритрокариоцитов
и созревание эритроцитов. В клинике развивается сидеропенический
синдром: повышенная ломкость ногтей, койлонихии, хейлит, глоссит,
гнездная алопеция, пристрастие к необычным запахам и вкусам.
Для исключения дефицита железа как причины анемии необходимо
исследование лабораторных показателей метаболизма железа (табл. 2.3). В
сыворотке крови снижена концентрация железа, уменьшена общая
железосвязывающая способность сыворотки, снижен ферритин (не всегда
отражает истинные запасы железа в организме, так как является белком
острой фазы и повышается при воспалении, инфекциях, онкозаболеваниях,
патологии печени и др.), увеличен трансферрин и растворимые рецепторы к
трансферрину (наиболее чувствительный тест при железодефиците норматив зависит от тест-системы, уточнять в конкретной лаборатории),
увеличена общая железосвязывающая способность сыворотки.
Таблица 2.3. Показатели обмена железа
Разная степень дефицита проявляется различными изменениями
лабораторных тестов.
1. Латентный дефицит железа - снижение ферритина, сывороточного
железа, увеличение трансферрина и растворимых рецепторов к
трансферрину, увеличение общей железосвязывающей способности. В
костном мозге снижено количество сидеробластов (эритрокариоциты,
содержащие в цитоплазме неге-моглобинизированное железо).
Эритроцитарные показатели (Hb, RBC, MCV, MCH - среднее содержание Hb в
эритроците, MCHC - средняя концентрация Hb в эритроците) в общем
анализе крови (ОАК) обычно в норме или слегка снижены, показатель
анизоцитоза - RDW немного повышен.
2. Регенераторная стадия ЖДА - RBC в норме, Hb снижен, снижены MCV
(меньше 80 фл), MCH (менее 27 пг), MCHC (менее 300 г/л), RDW в норме или
повышен, эритроцитарная гистограмма смещена влево, скорость оседания
эритроцитов (СОЭ) обычно в норме. В мазке - микроанизоцитоз,
гипохромия, могут быть мишеневидные эритроциты, овалоциты,
ретикулоциты в норме или немного повышены, возможен тромбоцитоз,
https://t.me/medicina_free
реже тромбоцитопения. В костном мозге гиперплазия эритроидного ростка
до 40-60%, торможение гемоглобинизации (индекс эритрокариоцитов ниже
0,5), снижено количество сидеробластов.
3. Гипорегенераторная стадия ЖДА - снижение количества эритроцитов,
эритроцитарные индексы снижены, возможна нейтропения, в мазке смешанный анизоцитоз (появление макроцитов), пойкилоцитоз,
ретикулоциты в норме
или снижены. В костном мозге возможно снижение клеточности, задержка
созревания эритрокариоцитов, гранулоцитов, отсутствуют сидеробласты.
Дифференциальную диагностику ЖДА проводят с другими гипохромными
анемиями: анемия хронических заболеваний, талассемия, сидеробластные
анемии (табл. 2.4).
При назначении препаратов железа ретикулоцитарный криз наступает через
10-12 дней, что может использоваться в качестве теста
диагностики exjuvantibus, восстановление Hb происходит медленнее - через
1-2 мес.
Анемии хронических заболеваний
Анемия хронических заболеваний занимает второе место по частоте.
Развивается на фоне инфекций, ревматических болезней, опухолей, диабета,
хронической болезни почек. Патогенез анемии хронических заболеваний
многофакторный, зависит от конкретного заболевания, в основном связан с
влиянием провоспалительных цитокинов, недостаточностью эритропоэтина
и других факторов, в результате нарушается мобилизация железа из депо
(функциональный перераспределительный дефицит железа), развиваются
торможение эритропоэза, укорочение продолжительности жизни
эритроцитов.
Особенности периферической крови могут быть вариабельны. Анемия
хронических заболеваний чаще имеет нормоцитарный нормохромный
характер, хотя могут развиваться нормоцитарные и гипохромные анемии изза перераспределительного дефицита железа, поэтому приходится
проводить дифференциальную диагностику с ЖДА, ретикулоциты в норме
или снижены.
В костном мозге: эритроидный росток сохранен или сужен, нормальное или
повышенное количество сидеробластов.
Показатели обмена железа: снижение сывороточного железа, насыщения
трансферрина железом, общей железосвязывающей способности
сыворотки, повышение ферритина, трансферрин в норме или снижен,
Показатель
Анемия хронических
заболеваний
ЖДА
Сочетание анемии
хронических
заболеваний и ЖДА
Железо сыворотки
↓ ↓ ↓
Трансферрин
↓/N ↑ ↓
Насыщение трансферрина
↓ ↓ ↓
Ферритин
N/↑ ↓ ↓/N
Растворимые рецепторы к трансферрину (sTfR)
N ↑ N/↑
Соотношение sTfR/log ферритина
↓ (<1)
↑ (>2)
↑ (>2)
Цитокиновый уровень
↑ N ↑
Белки острой фазы [C-реактивный протеин
(СРП), гаптоглобин и др.]
↑ N ↑
Показатель
Норматив
СРП (суперчувствительный)
1 до 3 мг/л
Гаптоглобин, мг/мл
2,6-8,5 мг/л
Креатинин, мкмоль/л: 18-60 лет 60-90 лет
Ж:53-97 М: 80-115
Ж 53-106 М: 71-115
Билирубин, мкмоль/л
5-21
Свинец, мкмоль/л
<1,21 (кровь) < 0,39 (суточная моча)
Дельта-аминолевулиновая кислота, мкмоль/л
<34 (суточная моча)
Витамин В
12
, пг/мл: 18-60 лет 60-90 лет
200-835
81-568
Фолиевая кислота, нг/мл (старше 16 лет)
3-20 нг/мл
https://t.me/medicina_free
количество растворимых рецепторов к трансферрину в норме (табл. 2.4).
Таблица 2.4. Дифференциальная диагностика анемии хронических
заболеваний, железо-дефицитной анемии и их сочетания
Другие биохимические тесты при анемии хронических заболеваний
выявляют повышение белков острой фазы [С-реактивный белок (СРБ),
гаптоглобин] (табл. 2.5).
Таблица 2.5. Биохимические тесты, используемые для дифференциальной
диагностики анемий
Снижение Hb при анемии хронических заболеваний выражено нерезко, в
случае ошибочного назначения препаратов железа при сниженной
концентрации его в сыворотке (псевдодефицит железа) эффекта от лечения
нет.
Анемия при ХПН. В патогенезе - снижение продукции эритропоэтина,
повышенный гемолиз, постоянные кровопотери, дефицит железа,
алюминиевая интоксикация (связанные с гемодиализом), действие
уремических токсинов на костный мозг.
В периферической крови: нормохромная анемия, но при лечении эпоэтином
бета (Эритропоэтином*) может развиться гипохромная микоцитарная
анемия, пойкилоцитоз с преобладанием эхиноцитов, ретикулоциты могут
https://t.me/medicina_free
быть повышены, снижены, реже в норме.
В костном мозге эритроидный росток в норме или сужен.
Анемия хронических заболеваний при ВИЧ-инфекции. Патогенез
анемии в условиях ВИЧ-инфекции многофакторный и включает влияние не
только вируса иммунодефицита, но и оппортунистических инфекций,
развитие осложнений, злокачественных новообразований и реализуется
через воздействие на кинетику дифференцировки гемопоэтических клеток с
развитием миелодисплазии, в том числе на созревание эритрокариоцитов,
выработку эритропоэтина, дефицит питания, воздействие лекарств. Нередко
развивается дефицит железа, у части пациентов анемия носит сочетанный
характер - анемия хронических заболеваний и ЖДА.
Со стороны других лабораторных тестов выявляются лейкопения, нейтропения, может быть лимфопения, тромбоцитопения, при этом может быть
нарушена морфология всех ростков системы крови.
Сидеробластные анемии
При сидеробластных анемиях из-за нарушения синтеза порфиринов
снижается утилизация железа для синтеза гема. Сидеробластные анемии
могут быть наследственными и приобретенными [миелодиспластический
синдром, токсического генеза - свинец, этанол, хронические вирусные
инфекции - вирусный гепатит С, синдром приобретенного иммунодефицита
(СПИД), лекарственные - цитостатики, изониазид и др.].
В тканях за счет повышенного отложения железа развивается сидероз, в
костном мозге - неэффективный эритропоэз с кольцевидными
сидеробластами (нормобласты с множественными гранулами железа вокруг
ядра), гиперплазия эритроидного ростка, торможение гемоглобинизации
эритрокариоцитов.
В периферической крови - микроцитоз (снижение MCV), пойкилоцитоз,
стоматоциты, овалоциты, шизоциты, могут быть мишеневидные эритроциты,
выраженная гипохромия (снижение MCH, MCHC), повышение RDW.
В сыворотке крови - повышено железо, трансферрин, ферритин.
При первичном миелодиспластическом синдроме, связанном с
мутациями на уровне стволовой кроветворной клетки, характерны
цитопении в периферической крови (лейкопения, может быть
тромбоцитопения) и нарушения морфологии в нескольких ростках
кроветворения (многоядерность и уродливые ядра эритрокариоцитов,
мегалобласты, изменения ядер и гипогранулярность в нейтрофилах и др.).
Микроцитарная гипохромная анемия чаще развивается при одном из
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана