Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2927_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы
https://t.me/medicina_free
САД - систолическое артериальное давление
СД - сахарный диабет
СКАД - самоконтроль артериального давления
СКВ - системная красная волчанка
СМ - спленомегалия
СМАД - суточное мониторирование артериального давления
СО - окись углерода
СОАС - синдром обструктивного апноэ во сне
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита
СРБ - С-реактивный белок
СРП - C-реактивный протеин
СРТК - синдром раздраженной толстой кишки
ССД - системная склеродермия
ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания
ССО - сердечно-сосудистые осложнения
СУА - стеноз устья аорты
СФЖД - синдром функциональной желудочной диспепсии
СХУ - синдром хронической усталости
Т3 - трийодтиронин
Т4 - тироксин
ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка
ТИА - транзиторная ишемическая атака
ТИН - тубулоинтерстициальный нефрит
ТН - трикуспидальная недостаточность
ТТГ - тиреотропный гормон
ТФА - токсический фиброзирующий альвеолит
ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии
УЗИ - ультразвуковое исследование
https://t.me/medicina_free
УП - узелковый полиартериит
ФВ - фактор Виллебранда
ФК - функциональный класс
ФР - фактор риска
ХГ - хронический гастрит
ХЗ - хронический запор
ХИН - хронический интерстициальный нефрит
ХЛЛ - хронический лимфолейкоз
ХПН - хроническая почечная недостаточность
ХСН - хроническая сердечная недостаточность
цАМФ - циклический аденозинмонофосфат
ЦМВ - цитомегаловирус
ЦНС - центральная нервная система
ЦП - цирроз печени
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЩФ - щелочная фосфатаза
ЭАА - экзогенный аллергический альвеолит
ЭГДФС - эзофагогастродуоденофиброскопия
ЭКГ - электрокардиограмма, электрокардиография
ЭП - эхинококкоз печени
ЭРПХГ - эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография
ЭФИ - электрофизиологическое исследование
ЭхоКГ - эхокардиография
ЭЭГ - электроэнцефалограмма
ЯБ - язвенная болезнь
ЯК - язвенный колит
CPAP (Continuous Positive Airways Pressure) - постоянное положительное
давление в дыхательных путях
EPS (epigastric pain syndrome) - эпигастральный болевой синдром
https://t.me/medicina_free
Hb - гемоглобин
HLA (Human Leukocyte Antigens) - лейкоцитарные антигены (главного
комплекса гистосовместимости) человека
Ig - иммуноглобулин
NO - оксид азота
PDS (postprandial distress-syndrome) - постпрандиальный дистресс-синдром
PEF - пиковая объемная скорость
PIF - пиковая объемная скорость вдоха
RRS - ректороманоскопия
SaO2 - насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови
SG (substantia gelatinosa) - студенистое вещество
WPW - синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
Глава 1. Методика дифференциальной диагностики
https://t.me/medicina_free
внутренних болезней
Профессия врача - одна из сложнейших. Во всем мире считается, что
практические навыки клинициста - это не только умение собирать анамнез и
проводить физикальное обследование, но и нечто гораздо большее, а
именно умение на основе полученных при обследовании данных грамотно
поставить диагноз. Методология врачебной работы (не только
диагностической, но и прогностической и лечебной) - это и есть, собственно,
клиническое мышление. Широко известно по этому поводу изречение С.П.
Боткина о том, что «если учащийся овладел клиническим методом, то он
вполне готов для самостоятельной работы».
Студент становится врачом в той мере, в какой он за годы обучения
приобретает навык врачебной работы на основе единого, взятого за
образец метода. Состояние современной высшей медицинской школы мало
чем отличается от охарактеризованного С.П. Боткиным: «В учебниках и
монографиях по отделам частной патологии терапии мы можем почерпнуть
прекрасные сведения относительно проявлений патологической жизни
человека... но способ применения этих знаний остается на произвол
каждого: всякий вырабатывает свой собственный метод». Разумеется, метод
вырабатывается студентами не полностью самостоятельно, он медленно
рождается на основе знаний, полученных на клинических лекциях, разборах
больных, в процессе написания историй болезни, курации собственных
пациентов. Поэтому становление клинического мышления неразрывно
связано с собственным профессиональным опытом будущего врача.
Как правило, клинический опыт выпускника медицинского вуза оказывается
весьма ограниченным, что является следствием отнюдь не малого
количества часов, отведенных на изучение того или иного предмета, а
результатом пассивного, зрительского отношения студентов к разбору
больного. Но это и следствие отсутствия важнейшей составляющей врача методологических основ диагностики.
Именно методологии дифференциальной диагностики и будет посвящен
этот раздел книги. Но заметим, что изучения лишь методологии диагноза
совершенно недостаточно для грамотной диагностики. Здесь абсолютно
необходимы добротные знания методики обследования больного и частных
(т. е. нозологических) вопросов внутренних болезней.
Как овладение высшей математикой невозможно без знания таблицы
https://t.me/medicina_free
умножения, так и дифференциальная диагностика немыслима без твердого
усвоения семиотики и патогенеза отдельных заболеваний.
ДВА СПОСОБА И ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ДИАГНОСТИКИ
Деление методики диагностики на два способа в большой мере условно, так
как на практике оба эти способа чаще всего дополняют друг друга. Тем не
менее деление способов диагностики на методы анализа и
дифференциальной диагностики целесообразно и допустимо.
Начнем с примера. Больной 30 лет жалуется на ноющие, довольно сильные
боли в эпигастральной области. Боли появляются спустя 2 ч после еды или
на голодный желудок. Уже через несколько минут после приема любой
пищи боль проходит. Совершенно нетрудно провести аналогию с тем, что
вы прочли в учебнике внутренних болезней в разделе, посвященном
язвенной болезни (ЯБ).
Это тот случай, когда постановка диагноза молодым врачом происходит
быстро и правильно. При этом важно лишь одно условие - знание типичной
клинической картины ЯБ. Установление соответствия той клинической
картины, которая имеет место у данного больного, с той клинической
картиной, которая описана в качестве типичной в учебнике, - и есть
диагностика методом аналогии. Диагностика методом аналогии возможна не
только при часто встречающихся болезнях, но и при распознавании редких
случаев. Важно лишь, чтобы врач знал о заболевании, хотя бы и редком, и
чтобы клиническая картина этого заболевания была типичной.
А вот при атипичном или не совсем типичном течении болезни метод
аналогии работает плохо. Врачу бывает трудно определить, на что похожа
картина, если ее описания нет ни в учебниках, ни в монографиях, ни в
журнальных статьях.
Помню случай, произошедший на одном из моих ночных дежурств. Тогда я,
будучи молодым ассистентом, принял в отделение кардиологии больного 50
лет с пароксизмом тахисистолической мерцательной аритмии (МА) с
выраженной сердечной недостаточностью. По аналогии с довольно частыми
случаями, наблюдавшимися нами в то время, был поставлен диагноз
ишемическая болезнь
сердца (ИБС), аритмический вариант, пароксизм МА, тахисистолический;
осложнения: Н IIA, сердечная астма.
Несмотря на то что в процессе лечения удалось уредить число сердечных
сокращений до 90-100 в 1 мин, больной умер. На секции - экссудативный
перикардит, тампонада сердца. Лишь после, осмысливая результаты секции,
я обратил внимание на отмечавшиеся парадоксальный пульс, ортопноэ
https://t.me/medicina_free
Брейт-мана, электрическую альтернацию и т. д. Все эти явления я объяснял
сердечной недостаточностью, хотя ни одно из них не было типичным для
нее.
Таким образом, врач, пользуясь методом аналогии, обращает внимание
главным образом на сходство и не анализирует отличия.
Материалом для построения аналогии являются не только данные
литературы, но и собственный врачебный опыт. Чем богаче опыт, тем
больше возможностей найти подходящую для актуальной клинической
ситуации аналогию в прошлом. Естественно, в накопленном опыте
преобладают случаи часто встречающихся заболеваний. Некоторые авторы
считают даже, что диагностические ошибки наиболее часто встречаются при
распознавании банальных болезней (Катеров В.И., 1960), и объясняют это
именно легкостью подбора аналогии.
Еще один пример из собственного клинического опыта. Больная 57 лет
имела многочисленные симптомы первичного инфекционного эндокардита
(ИЭ) с локализацией процесса в правых отделах сердца, преимущественно в
области выходного отдела правого желудочка. Осложнением заболевания
были рецидивирующие тромбоэмболии в систему малого круга
кровообращения. В терминальном периоде заболевания появилась
очаговая неврологическая симптоматика, возникла гиперемия соска
зрительного нерва. Все это расценивалось как проявление метастатических
абсцессов в церебральном бассейне. В сущности, это был единственный
случай в нашей практике, когда ИЭ сопровождался столь выраженной
неврологической симптоматикой, выходящей из ряда прошлого опыта.
Однако это различие (возникшее к тому же при правосторонней
локализации процесса) не послужило поводом к пересмотру диагноза.
На секции - первичная опухоль сердца в области выносящего тракта
правого желудочка с метастазами в легкие и головной мозг. И в этом случае
построение аналогии с предыдущими клиническими картинами без учета
существенных отличий привело к диагностической ошибке.
Таким образом, механическое использование аналогий находится в
известном антагонизме с патогенетическим анализом случая, останавливает
мысль на уровне констатации внешнего сходства.
В целом о диагностике методом аналогии можно сказать, что такой способ
эффективно работает в двух случаях: при типичной клинике заболевания и
при построении диагностических гипотез. Как в том, так и в другом случае
необходима проверка диагноза с использованием дополнительных методов
обследования, а в методологическом отношении - путем использования
https://t.me/medicina_free
метода анализа и синтеза.
Как видно уже из названия, метод представлен двумя этапами: этапом
анализа и этапом синтеза.
Анализ клинической картины начинается в процессе обследования
больного. Важно понимать, что обследование - отнюдь не механическое, а
творческое занятие. Его творческий компонент неразрывно связан с
глубиной характеристики симптома. Чем подробнее, точнее, тщательнее
изучен симптом, тем яснее окажется его патогенетическая расшифровка и
больше его роль в постановке диагноза. Имеет значение, конечно, не только
один временной - актуальный - срез симптоматики, но и последовательность
и взаимосвязь развития симптомов. В обязательном порядке следует
построить графическое изображение динамики симптомов по Е.М. Тарееву.
Это позволяет не только словесно отличить динамику симптоматики, но и в
буквальном смысле слова увидеть всю картину заболевания.
Перед построением графиков симптоматики необходимо определенным
образом систематизировать симптомы. Процедура систематизации
подразумевает группировку симптомов по системам органов. В этом
процессе проверяется полнота обследования больного и вырабатывается
привычка к строгому, последовательному обследованию и изложению
обнаруженных фактов.
После того как симптомы будут разложены по полочкам органной
принадлежности, следует спросить себя: уверен ли я совершенно в наличии
каждого симптома? Это также очень важный этап анализа. Дело в том, что в
начале врачебной деятельности молодому врачу довольно часто приходится
формулировать заключение о найденных симптомах в предположительном
смысле: больной бледноват; на верхушке как будто выслушивается
систолический шумок и т. д. Такие лишь предположительно существующие
симптомы следует сгруппировать особо, для того чтобы они не
загромождали клиническую картину. Оставшиеся симптомы, в
существовании которых врач не сомневается, и составляют основу
построения диагноза. Среди этих симптомов следует выделить главные, или
основные, симптомы. Эта задача особенно трудна: ведь выделять главный
симптом (симптомы) приходится до постановки диагноза. Казалось бы, это
не просто трудно, а невозможно - зная диагноз, можно выделить главные
симптомы болезни у данного больного, но как можно расценить симптом в
качестве главного, не зная, о какой болезни этот симптом свидетельствует?
Ответ на этот вопрос можно сформулировать так: главным симптомом (или
главными симптомами) следует считать такие, которые намечают наиболее
короткий путь к диагнозу. Если удалось выявить патогномоничный симптом,
диагноз ставится почти механически. Например, пресистолический шум на
https://t.me/medicina_free
верхушке сердца, как правило, свидетельствует о митральном стенозе, а
последний - о перенесенной ревматической лихорадке. Головокружение у
этого больного вряд ли может расцениваться как основной симптом.
Значение головокружения слишком аморфно, поэтому выход на диагноз
оказывается проблематичным.
Итак, группировка и классификация симптомов являются основными
моментами анализа клинической картины.
Затем следует этап синтеза. Первое, что следует синтезировать, - это
синдромы. Впервые в отечественной, да и в мировой литературе учение о
принципах синдромной диагностики разработал М.П. Кончаловский. Он
считал,
что синдром (syndrome - «бег вместе») означает не простое сочетание
признаков, это содружественное поражение. Наиболее четкое определение
синдрома дает профессор В.Х. Василенко: синдром - это группа симптомов,
патогенетически связанных между собой. Конструирование синдромов важная задача пропедевтики.
Компоненты синдрома - симптомы, полученные при сборе анамнеза и
физикальных исследований. Например, установленное при обследовании
системы дыхания локализованное притупление перкуторного звука,
бронхиальное дыхание и усиление бронхофонии свидетельствуют об
уплотнении легочной ткани. Важнейшая предпосылка успеха диагноза глубокий патогенетический анализ клинической ситуации. В этом смысле
знание нормальной и патологической физиологии, гистологии, биохимии и
других так называемых теоретических дисциплин не менее важно, чем
умелое обследование больного. Больше того, сам синдромный синтез по
определению патогенетичен и, следовательно, немыслим без глубоких
знаний теории.
В.Х. Василенко (1985) выделяет анатомические и функциональные синдромы.
Синдром называется анатомическим, если он свидетельствует об
определенных структурных изменениях органов. Например, синдром выпота
в плевральную полость, ателектаза, кардиомегалии, гепатомегалии (ГМ) и т.
д.
Функциональные синдромы характеризуют, как правило, недостаточность
органа или системы. Это, например, сердечная, легочная, почечная
недостаточность, желтуха, синдром канальцевой дисфункции и другие.
В процессе развития заболевания клиническая картина синдромов меняется
не только в виде изменения симптоматики, но и по количеству
составляющих симптомов. Тем не менее ключевые симптомы, позволяющие
диагностировать тот или иной анатомический или функциональный
https://t.me/medicina_free
синдром, остаются неизменными.
Существует представление о так называемых больших симптомах или
синдромах, которые определяются как «...сочетание у больного не только
анатомических или функциональных нарушений отдельного или нескольких
органов, но и изменения той или иной системы и всего организма в целом»
(Василенко В.Х. , 1985).
Как правило, мы не пользуемся выделением большого синдрома, хотя и
отдаем себе отчет в том, что такого рода промежуточная ступенька в ряде
случаев может быть полезной для формулирования нозологического
диагноза. Например, сочетание синдромов гепатоспленомегалии (ГСМ),
портальной гипертензии (ПГ), отечно-асцитического синдрома,
гиперспленизма, печеночной недостаточности, цитолиза и иммунного
воспаления выводят на диагноз активного цирроза печени (ЦП). В данном
случае это, по существу, диагноз большого синдрома. Для того чтобы
оформить нозологический диагноз, здесь не хватает этиологической части и
степени активности. По-видимому, в общем виде формулировка большого
синдрома - это и есть почти завершенный нозологический диагноз.
Например: гломерулонефрит (ГН), пиелонефрит, миокардит и т. д. Во всех
этих случаях, как и в предыдущем примере, недостает этиологии, степени
активности, стадии, осложнений. При соответствующих добавках диагноз
становится нозологическим.
Иногда диагноз большого синдрома является одновременно диагнозом
нозологическим. Так, сочетание синдромов кардиомегалии,
тромбоэмболического, сердечной недостаточности при отсутствии
синдрома нарушенного коронарного кровообращения, клапанного аппарата
сердца и синдрома воспаления позволяют почти достоверно
диагностировать дилатационную кардиомиопа-тию. В сущности, это
большой синдром и в то же время нозологическая форма, так как при этом
заболевании этиологический фактор не выносится в рубрику диагноза в
качестве одной из его составляющих.
Итак, путь от комбинации синдромов к нозологии лежит через осмысление
их взаимосвязей, идентификацию этиологического фактора и степени
активности. Можно схематически представить это следующим образом:
СИНДРОМ + ЭТИОЛОГИЯ + АКТИВНОСТЬ = ДИАГНОЗ.
Нет правил без исключения. Иногда этиология заболевания выносится в
отдельный синдром, как это бывает при диффузных болезнях печени
вирусного происхождения. При тех же активных гепатитах их активность
количественно идентифицируется в рамках синдрома цитолиза. Но в целом
https://t.me/medicina_free
приведенная схема представляется нам вполне уместной и оправданной.
ПОСТРОЕНИЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО
ПРОЦЕССА
Исходя из только что прочитанного, логичной является мысль об
удивительной легкости диагностики. И это было бы действительно так, если
бы каждой болезни соответствовал один и тот же, раз и навсегда заданный
набор синдромов. Однако это не так. Многочисленные нозологические
единицы, иной раз довольно далеко отстоящие друг от друга, так искусно
меняют маски синдромов, что различать их становится весьма
затруднительно. Именно поэтому на пути от сочетаний синдромов к болезни
приходится осмысливать самые различные варианты диагностических
версий, т. е. проводить дифференциальную диагностику.
Как можно определить сам метод дифференциальной диагностики?
Дифференциальная диагностика - это сравнение клинической картины
заболевания у данного конкретного больного со всеми заболеваниями,
имеющими сходную клиническую картину, для исключения всех болезней,
кроме одной.
Это сравнение должно проводиться не хаотично, не стихийно, но по строгим
правилам и в определенном порядке. Иными словами, мыслительный
процесс при дифференциальной диагностике должен подчиняться такой же
строгой схеме, как, например, проведение физикального исследования или
анализ электрокардиограммы (ЭКГ). Каков же порядок проведения
дифференциальной диагностики, ее этапы? Практически все авторы,
занимавшиеся этой проблемой (Василенко В.Х., 1985; Мадьяр И., 1987;
Катеров В.И., 1960; и др.), сходятся, с небольшими отличиями, в том мнении,
что этапность дифференциальной диагностики предусматривает:
1) группировку симптомов для выделения синдромов;
2) выделение ведущего синдрома;
3) генерацию диагностической гипотезы;
4) построение дифференциально-диагностического ряда;
5) исключение синдромно сходных заболеваний и формулировку
окончательного диагноза.
Рассмотрим последовательность действий на каждом этапе.
1. Группировка симптомов для выделения синдромов была достаточно
описана выше, но хотелось бы подчеркнуть, что при выделении синдрома
следует оценить также его особенности. Так, недостаточно констатировать
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана