Файловый архив студентов. Файловый архив студентов.
1330 вузов, 5508 предметов.
/ Регистрация
FAQ Обратная связь Вопросы и предложения
Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Ростовский Государственный Медицинский Университет
Предмет:
Медицина общая
Файл:

Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2927_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf
Скачиваний:
0
Добавлен:
15.09.2026
Размер:
11 Мб
Скачать
☆
наличие у больного изолированного мочевого синдрома, следует оценить
его симптоматологию для идентификации его как клубочкового либо канальцевого и уточнить степень выраженности протеинурии, гематурии, лейкоцитурии, оценить ее характер и т. д. Подробная патогенетическая характеристика синдромов абсолютно необходима для плодотворной деятельности на следующих этапах.
2. Ведущий синдром выделяется по тем же критериям, что и ведущий симптом. Главное здесь - плодотворность генерации диагностической гипотезы. Например, у больного с синдромами бивентрикулярной сердечной недостаточности, тахисистолической МА и кардиомегалии проведение дифференциальной диагностики достаточно сложно, так как комбинация этих синдромов закономерно прослеживается на поздних этапах почти всех сердечно-сосудистых заболеваний. Рассмотрим два варианта формулировки диагноза у того же больного.
Вариант № 1. При аускультации имеет место хлопающий I тон и тон открытия митрального клапана. Кроме того, выслушиваются систолический и мезо-диастолический шумы. Следовательно, можно говорить о формировании клапанного синдрома у этого больного. Именно выделение клапанного синдрома в качестве ведущего кажется максимально плодотворным для гипотезы о комбинированном митральном пороке сердца. Из этой гипотезы, в принципе, следует нозологический диагноз хронической ревматической болезни сердца.
Вариант № 2. У этого же больного нет признаков клапанного синдрома, зато при ЭКГ-исследовании верифицированы зубцы QS в отведениях V1-V4 и здесь же имеется элевация сегмента ST. Ясно, что это - важнейшие составляющие коронарного синдрома. Диагностическая гипотеза об ИБС и постинфарктном кардиосклерозе окажется в данном случае максимально плодотворной для формулировки окончательного диагноза.
3. Диагностическая гипотеза - это, в сущности, рабочий диагноз, который создается методом аналогии на основе синдромного анализа.
Характерными чертами диагностической гипотезы являются следующие. A. Неполнота аргументации.
Как правило, рабочий диагноз формулируется у постели больного на базе данных анамнеза и физикального обследования. Следует иметь в виду, что как анамнестическое, так и физикальное обследование, несмотря на сте­реотипизм их реализации, не предусматривают некоторых вопросов, приемов, методов, которые имеют существенное значение для диагностики относительно редких заболеваний. Например, проведение провокационных проб для диагностики кровоточивости петехиально-пятнистого типа, оценка
ширины пространства между относительной и абсолютной тупостью сердца
для верификации гидроперикарда и т. д.
Б. Уникальность диагностической гипотезы.
В данном случае мы имеем в виду, что диагностическая гипотеза генерируется в процессе работы с каждым больным. Она может звучать одинаково, при работе с довольно большим количеством больных, например, «гипертоническая болезнь (ГБ)», но аргументация в пользу этого предположения каждый раз создается заново.
В.А. Восович (1975) считает, что в процессе генерации диагностической гипотезы возможен ряд ошибок логического порядка.
A. Ошибка поспешного обобщения, когда диагностическая гипотеза учитывает не все, а лишь некоторые клинические данные. Например, ослабление дыхания в нижней доле справа и тупой перкуторный звук в этой области может привести к рабочему диагнозу пневмонии, если не учесть ослабление бронхофонии и смещение средостения в здоровую сторону. Тогда это заболевание не пневмония, а экссудативный плеврит или гидроторакс.
Б. Ошибка в умозаключении по аналогии, когда обобщаются процессы, имеющие разный патогенез. Например, при раке пищевода с дисфагией, возникшем у больного с вибрационной болезнью, проявляющейся в основном синдромом Рейно, возможно заключение о системной склеродермии (ССД).
B. Ошибка ложной последовательности, когда умозаключение движется по пути «после этого, значит, вследствие этого», тогда как далеко не всегда последовательное возникновение симптомов означает наличие между ними причинно-следственной связи.
Так, весьма частое сочетание хронического пиелонефрита и артериальной гипертензии не всегда означает, что гипертония является нефрогенной. Чаще всего в этой ситуации артериальная гипертония оказывается ГБ.
4. Построение дифференциально-диагностического ряда требует широкой эрудиции, с одной стороны, и навыков системного мышления - с другой. Образцы построения дифференциально-диагностических рядов имеются в книге А.В. Виноградова (1985). Следует обратить особое внимание, что дифференциально-диагностический ряд - не простое перечисление заболеваний, имеющих один отличительный признак (выделенный в качестве ведущего синдрома), на большие или меньшие группы. Разделение это осуществляется на патогенетической основе. Так, заболевания, обусловливающие возникновение лихорадки, представлены инфекциями,
опухолями и системными заболеваниями соединительной ткани. Выделяется
также искусственная лихорадка.
Такого рода внутрисиндромные классификации чрезвычайно полезны, так как позволяют в дальнейшем проводить дифференциальную диагностику, исключая заболевания не по одному, а целыми группами. Работа по составлению дифференциально-диагностического ряда сопровождается его написанием. Это служит гарантией того, что ни одно из заболеваний не будет забыто в процессе дифференциальной диагностики.
5. Исключение синдромно сходных заболеваний осуществляется в 2 фазы. Первая - межгрупповые сопоставления и исключение всех групп заболеваний,
кроме одной. Вторая - сопоставление заболеваний внутри оставшейся группы и исключение всех болезней, кроме одной.
Это достаточно сложная работа. На практике она осуществляется в соответствии с основными принципами дифференциальной диагностики. Таких принципов пять.
1. Принцип существенного различия. Наблюдаемый случай болезни не принадлежит к сравниваемому с ним виду заболеваний, так как в клинической картине у данного больного отсутствует синдром, обязательно имеющий место при сравниваемой болезни или группе болезней. Например, артериальная гипертония у данного больного не может быть вазоренальной, так как отсутствует синдром стеноза почечной артерии [нет сосудистого шума, почки симметричны как по размерам, так и функционально, проба с каптоприлом (Капотеном*) отрицательная]. Принцип существенного различия имеет и другую трактовку: заболевание не относится к сравниваемому с ним виду, так как у больного имеется синдром (симптом), никогда не встречающийся при сравниваемом заболевании. М.П. Кончаловский учил, что «необходимо знать не только положительные, но и отрицательные признаки того или другого патологического процесса». Например, артериальная гипертония не может быть обусловлена болезнью Иценко-Кушинга, так как у больного имеется синдром стеноза почечной артерии. Принцип существенного различия - основной принцип дифференциальной диагностики, но и он имеет относительное значение, особенно в латентной стадии заболеваний.
2. Принцип исключения через противоположность. Его можно сформулировать так: у больного имеется симптом, прямо противоположный тому, который закономерно выявляется при сравниваемой болезни. Например, при подозрении на тиреотоксикоз (на основании ведущего нейропсихического синдрома и снижения массы тела) отсутствует
тахикардия. Напротив, постоянно отмечается частота сердечных сокращений
(ЧСС) в пределах 48-50 уд./мин. На этом основании можно более или менее уверенно отвергать тиреотоксикоз и строить дифференциально­диагностический ряд с участием ишемической болезни органов пищеварения, нейрогенной анорексии, злокачественной опухоли, гипо­кортицизма и т. д., но без тиреотоксикоза. Впрочем, не всегда наличие симптома, противоположного ожидаемому, означает отсутствие заболевания. Так, мы неоднократно наблюдали больных с диффузным токсическим зобом (ДТЗ) в сочетании с синдромом слабости синусового узла. Естественно, ни о какой тахикардии у них не могло быть и речи.
3. Принцип несовпадения признаков - важнейший и наиболее часто используемый (Василенко В.Х., 1985). В данном случае речь идет о существенном сходстве симптома и в то же время - о его отличительных характеристиках при различных заболеваниях. Как раз эти отличия, иногда до степени противоположностей, и позволяют проводить дифференциацию. Самые частые примеры - это дифференциальная диагностика сердечной и бронхиальной астмы (БА), отеков сердечного и почечного происхождения и т. д. Путь дифференциации весьма упрощается, если рассматривать симптом не как отдельно взятый признак болезни, а как составляющую синдрома. Например, удушье при БА - составляющая бронхообструктивного синдрома, а при сердечной - синдрома сердечной недостаточности.
4. Принцип индуктивной дифференциальной диагностики (Bieganski W.,
1969) предусматривает постоянную работу в библиотеке. По прочтении соответствующей предполагаемому заболеванию литературы неизбежно возникает потребность повторить обследование больного с фиксацией внимания на специфических проявлениях болезни. Например, при подозрении на гипертрофическую кардиомиопатию повторить пальпацию сердца для верификации двойного верхушечного толчка, аускультацию сердца для выслушивания дополнительных тонов и т. д.
Принцип индуктивной дифференциальной диагностики служит важнейшим инструментом при назначении дополнительных исследований. В сущности, программа дополнительных исследований реализует еще один принцип дифференциальной диагностики.
5. Этот принцип - проверка диагноза. В зависимости от случая, проверка диагноза может быть либо очень короткой (в самых простых случаях она не нужна), либо продолжительной, трудной для врача и больного. Иногда приходится двигаться от простых методов к все более и более сложным, если простые и необременительные способы диагностики на момент их использования не дают определенных результатов. Поэтому, несмотря на разработку таких современных способов диагностики, как ультразвуковые,
компьютерные томографические (КТ) и т. п., следует иметь в виду, что для
постановки окончательного диагноза может понадобиться более или менее длительное наблюдение. Идея диагноза путем наблюдения (diagnosis per observationae) отнюдь не пассивна. Задача врача на этом этапе - активно выявлять новые признаки и динамику предсуществовавших признаков заболевания.
Одним из вариантов постановки диагноза путем наблюдения является диагноз по лечебному эффекту (diagnosis ex juvantibus). Классический пример такой диагностики - дифференциальная диагностика неспецифического воспалительного процесса в легких и туберкулеза путем назначения неспецифической антибактериальной терапии, а затем - противотуберкулезного лечения. Вообще, проблемы этиологической дифференциальной диагностики при бактериальных инфекциях во многом иллюстрируют принцип диагностики по результатам лечения. Это касается пневмоний, ИЭ и т. п. Как самостоятельный способ диагностики описана постановка диагноза по результатам операции (diagnosis sub operatione). Это редкий способ диагностики. Мы наблюдали больного с ведущим симптомом болей в животе. При КТ в брюшной полости было верифицировано опухолевидное образование, по поводу которого предпринималась лапароскопия. При ревизии брюшной полости опухоли не обнаружено. При биопсии и последующем морфологическом исследовании сосудов брыжейки поставлен диагноз нодозного полиартериита.
Вариантом постановки диагноза при операции следует, по-видимому, считать и диагностику за счет проведения пункционной биопсии органов и лапароскопии. Безусловно, эти малоинвазивные методы существенно расширяют
возможности диагностики в сравнении с теми, которые существовали несколько десятков лет назад.
Постановка диагноза путем наблюдения возможна не всегда, а лишь в наиболее сложных и прогностически относительно «безобидных» случаях.
На деле решение о проверке рабочего диагноза, дифференциальную диагностику и формулировку клинического диагноза осуществляют в течение нескольких минут, как это делают терапевты поликлиник на амбулаторном приеме, и нескольких суток в клиниках. Во всяком случае клинический диагноз должен быть оформлен на лицевой стороне истории болезни не позднее чем на 3-и сутки от момента поступления больного.
Это значит, что программа дополнительных исследований должна быть четко аргументирована как в плане доказательств рабочего диагноза, так и в
отношении устранения сомнений в наличии заболеваний, составляющих
дифференциально-диагностический ряд. Например, при дифференциальной диагностике желтух требуется назначение тех исследований, которые позволят подтвердить рабочий диагноз, скажем, надпеченочной желтухи и исключить печеночную и подпеченочную желтухи. Не следует назначать дополнительных исследований, которые не несут дифференциально­диагностической информации. Перейдем к оценке полученных результатов дополнительных исследований. Казалось бы, положительный результат, несомненно, свидетельствует в пользу предполагаемого заболевания, а отрицательный - позволяет это заболевание отвергнуть. Однако это не так. Дело в том, что 100-процентное подтверждение или исключение болезни возможно лишь при применении так называемого золотого стандарта, или эталонного теста. Такие тесты разработаны для многих заболеваний. Так, коронарная ангиография используется в качестве эталонного теста для подтверждения или исключения ИБС. Естественно, коронарная ангиография не может применяться на первом этапе обследования: это небезопасно, дорого, а потому непрактично.
В сущности, проверка гипотезы начинается на самых ранних этапах обследования, а именно уже при оценке факторов риска (ФР) предполагаемого заболевания и клинической ситуации в целом. Это необходимо для того, чтобы составить представление о вероятности заболевания в данном конкретном случае еще до назначения теста. Вероятность заболевания у данного пациента, оцененная еще до назначения теста, называется априорной вероятностью. От величины априорной вероятности очень сильно зависят результаты интерпретации теста.
Рассмотрим некоторые примеры, связанные с диагностикой ИБС.
18-летний спортсмен с кардиалгией имеет очень небольшую вероятность этой болезни. Произвольно зададимся этой величиной в 1%. Это и есть априорная вероятность. Курильщик 65 лет с избыточной массой тела и отягощенным семейным анамнезом по ИБС, с типичной стенокардией имеет очень высокий показатель априорной вероятности ИБС - никак не ниже 60%. И, наконец, если у 50-летней женщины, страдающей артериальной гипертонией, возникают боли в области левой половины грудной клетки, ноющие, продолжительностью 15-30 мин, без четкой связи с физической нагрузкой, априорная вероятность ИБС составляет около 10%. Таким образом, априорная вероятность болезни - характеристика сугубо приблизительная, полученная на основании оценки эпидемиологической ситуации и клинической картины заболевания.
Теперь посмотрим, как влияет величина априорной вероятности на оценку
Болезнь есть
Болезни нет
Тест положительный
a - истинно положительный
b - ложноположительный
Тест отрицательный
c - истинно отрицательный
d - ложноотрицательный
результатов диагностического теста. Проанализируем для примера использование такого широко применяемого теста, как проба с физической нагрузкой на велоэргометре. Результаты применения любого диагностического теста принято сравнивать с золотым стандартом. В значительной части случаев эти результаты совпадают. Это истинно положительные результаты (болезнь есть, и тест ее подтверждает) или истинно отрицательные результаты (болезни нет, и тест ее исключает). Но, к сожалению, результат может быть и ложноотрица-тельным (болезнь есть, но тест ее исключает) и ложноположительным (болезни нет, но тест ее подтверждает). Все эти варианты удобно представить в виде четырехпольной (табл. 1.1).
Таблица 1.1. Расчет операционных характеристик теста
На основании этой таблицы рассчитывают операционные характеристики теста.
Чувствительность теста: а/(а + с) - доля истинно положительных тестов среди больных.
Специфичность теста: d/(b + d) - доля истинно отрицательных тестов среди здоровых.
Предсказательная ценность теста: а (а + b) - доля истинно положительных тестов среди всех положительных тестов.
Предсказательная ценность отрицательного теста: d (c + d) - доля истинно отрицательных тестов среди всех отрицательных тестов.
Диагностическая ценность метода: (a + d)/(a + b + c + d) - доля истинных результатов среди всех результатов теста.
Для велоэргометрического теста с физической нагрузкой примем, что данный метод обладает чувствительностью 90% и специфичностью 95%.
Вернемся к первому примеру (с 18-летним спортсменом) с априорной вероятностью и операционными характеристиками теста с физической нагрузкой. Мы приняли априорную вероятность ИБС равной 1%. Тогда вероятность истинно положительного результата составит 0,9%, ложноотрицательного - 0,1% (0,9% - это 1% априорной вероятности, умноженный на 0,9 - специфичность теста; 0,1% - это 1% априорной вероятности, умноженный на 0,1). Однако априорная вероятность того, что ишемической болезни у больного нет, составляет 99%. Тогда вероятность
ложноположительного теста будет равняться 99%×0,05 = 4,95%. Вероятность
Априорная вероятность
1% Болезнь
Есть
Нет
Положительный тест
0,9%
4,95%
Отрицательный тест
0,1%
94,05%
Итого
1%
99%
Болезнь
Есть
Нет
Положительный тест
54%
2%
Отрицательный тест
6%
38%
Итого
60%
40%
истинно отрицательного теста составит 99%×0,95 = 94,05% (табл. 1.2, 1.3).
Систематизируем:
Таблица 1.2. Вероятность истинно отрицательного теста
Предсказательная ценность положительного теста составляет 0,9 /(0,9 + 4,95)
= 15%.
Итак, при положительном результате нагрузочной пробы у нашего больного вероятность ишемической болезни составит лишь 15% в связи с низкой априорной вероятностью. Эта величина (15%) вероятности болезни по результатам проведения теста носит название апостериорной вероятности.
Оценим апостериорную вероятность положительного велоэргометрического теста во втором случае (с 65-летним больным).
Таблица 1.3. Вероятность положительнного велоэргометрического теста
Предсказательная ценность положительного теста составит 54 /(54 + 2) =
96%.
Это очень большая величина. В данном случае диагноз ИБС можно считать несомненным.
Наконец, в третьем случае апостериорная вероятность равна 67%. Для верификации диагноза необходимо продолжить исследование.
Таким образом, для успешного исследования результатов пробы для подтверждения диагноза и отрицательных - для его исключения - нужно брать в расчет вероятность подозреваемой болезни еще до проведения теста. Это требует практической оценки всей суммы доказательств при сопоставлении результатов нескольких тестов.
Не менее важно уметь интерпретировать отрицательные результаты тестов. Когда тест исключает подозреваемое заболевание, вероятность других болезней при этом возрастает.
Не следует использовать для диагностики тесты, которые дублируют друг друга. Полагаться на сумму доказательств нужно лишь в том случае, если
тесты дают независимые данные. Например, эндоскопия и
рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) направлены на поиск анатомических признаков ЯБ или опухоли. Суммарный результат ненамного превосходит результаты каждого исследования. Сочетание отрицательных результатов двух тестов, как правило, не помогает уточнить диагноз, но может привести к ошибке, обусловленной переоценкой суммы доказательств.
Последнее, что необходимо обсудить, назначая обследование, - это вопрос о неоправданном назначении диагностических тестов. Часто и врачи, и больные думают, что установить точный диагноз необходимо, несмотря на все трудности и риск. Однако в некоторых случаях добиваться точного диагноза любой ценой бессмысленно и неэкономично. Бывает, что первоначальное лечение не зависит от точного диагноза.
Постановка точного диагноза иногда сопряжена с неоправданно высоким риском некоторых диагностических тестов. Назначая биопсию печени, почек и т. д., нужно быть абсолютно уверенным в их пользе для дальнейшего лечения. Перед проведением опасного исследования необходимо оценить вероятность, последствия и обратимость возможных осложнений. Самое главное, что нужно сделать перед назначением широкозахватного обследования, это спросить себя, как повлияют его результаты на дальнейшее лечение.
Очень трудно принимать решение о том, что обследование нужно прекратить. Иногда бывает полезно начать лечение на основании сформулированного рабочего диагноза, а затем, при необходимости, продолжить обследование. Такой подход принято называть пороговым. Он подразумевает определенную пороговую ступень в диагнозе, позволяющую начать лечение. Для каждой болезни этот порог свой, он зависит от трудности диагностики и опасности назначить неверное лечение.
Во всяком случае искусство обследовать больного во многом синонимично искусству диагностировать и зиждется на глубоких знаниях обширного спектра патологических процессов, собственном опыте и здравом смысле врача.
Выше была описана методика дифференциальной диагностики по одному ­ведущему - синдрому. Как правило, такой подход вполне плодотворен, но иногда, особенно при сложных, многосиндромных клинических картинах, моносиндромная дифференциальная диагностика не приводит к успеху. Диагностическая гипотеза (рабочий диагноз) не оказывается ни подтвержденной, ни отвергнутой. В этой ситуации все приходится начинать
сначала, выделяя другой синдром в качестве основного. При безуспешности
этой попытки следует перейти к дифференциальной диагностике по третьему синдрому и т. д. Вообще при полисиндромных процессах иногда целесообразно взглянуть на вещи более широко: все многообразие клинической картины может быть обусловлено не одним заболеванием, а их сочетанием. В настоящее время положение, сформулированное старыми авторами, о возможности наличия у одного больного лишь одной серьезной болезни далеко не бесспорно.
Вторая возможность - распознавание редкой болезни, особенно системного заболевания соединительной ткани или системного васкулита. Следует принимать во внимание возможность болезней обмена - порфирии, амилоидоза (АМ), тезаурисмозов и др.
В-третьих, сочетание синдромов должно наводить на размышления о возможности злокачественного заболевания.
Системный характер, в-четвертых, может иметь поражение при инфекционных заболеваниях, которые проявляются гнойными метастазами.
ПЛАН ДОКЛАДА ПО ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ
Кто ясно мыслит - ясно излагает. Нередко приходится слышать доклады о больных, построенные по явно непродуманному плану. Молодые врачи забывают иногда, что форма доклада важна не только сама по себе, как эстетическая ценность, она служит отражением логической направленности диагностического процесса, дисциплинирует мысль. Поэтому план доклада о больном на клиническом разборе или обходе должен быть отражением основных этапов диагностического процесса.
План доклада.
1. Жалобы, анамнез, данные физикального обследования.
2. Выделение синдромов.
3. Определение основного синдрома.
4. Формулировка диагностической гипотезы (предварительного диагноза).
5. Перечисление дифференциально-диагностического ряда.
6. Определение плана обследования.
7. Оценка результатов дополнительных методов.
8. Дифференциальная диагностика по основному синдрому.
9. Дифференциальная диагностика по двум синдромам.
10. Формулировка клинического диагноза.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана
Помощь Обратная связь Вопросы и предложения Пользовательское соглашение Политика конфиденциальности