Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2927_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
вариантов миелодиспластического синдрома - рефрактерной
Мембранопатии
Гемоглобинопатии
Ферментопатии
https://t.me/medicina_free
сидеробластной анемии, при других вариантах более характерна картина
макро-цитарной гиперхромной или нормохромной анемии.
При свинцовой интоксикации в мазке крови много эритроцитов с
базофиль-ной пунктацией, повышен ретикулоцитоз. В цельной крови и моче
повышена концентрация свинца, протопорфирина, в сыворотке крови и
моче повышена дельта-аминолевулиновая кислота, копропорфирин (см.
табл. 2.4). В клинике - неврологические симптомы, боли в животе, темная
кайма на деснах, землистая окраска кожи, признаки гемолиза.
Талассемия
Талассемия относится к гемолитическим анемиям. Они возникают в
результате преждевременного разрушения эритроцитов за счет дефектов
клеток или под действием ряда внешних факторов. Если укорочение срока
жизни эритроцитов составляет 1/10-1/20 от нормы (менее 30 дней), костный
мозг не способен компенсировать гемолиз и развивается анемия. Гемолиз
по течению может быть хронический, с периодическими кризами и острый.
Признаки гемолиза:
• показатели повышенного разрушения эритроцитов (зависят от вида
гемолиза);
• признаки увеличения продукции эритроцитов (ретикулоцитоз, полихроматофилы, нормобласты в крови, гиперплазия эритроидного ростка
в костном мозге до 70%, при тяжелом гемолитическом кризе может быть
мегалобластоз костного мозга за счет относительного дефицита витамина
В12 при очень активной регенерации эритрокариоцитов);
• морфологические изменения эритроцитов (сфероциты, овалоциты, мишеневидные эритроциты и пр.);
• на фоне криза - высокий нормобластоз, лейкоцитоз со сдвигом влево,
возможен тромбоцитоз, повышение лактатдегидрогеназы (ЛДГ).
Гемолиз может быть внутриклеточным и внутрисосудистым.
Причины внутриклеточного гемолиза, когда происходит разрушение
эритроцитов в макрофагах селезенки, печени, костного мозга:
• наследственные ГА - эритроцитопатии, гемоглобинопатии, энзимопатии
(ферментопатии) (табл. 2.6);
• аутоиммунная ГА с тепловыми агглютининами.
Таблица 2.6. Причины наследственных гемолитических анемий
Сфероцитоз.
Количественные (талассемии).
Недостаточность:
Овалоцитоз.
Качественные (серповидноклеточная
глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ);
Стоматоцитоз.
анемия, гемоглобинопатия С,
пируваткиназы;
Акантоцитоз
нестабильные Hb)
5-нуклеотидазы;
глютатионсинтазы
Признаки внутриклеточного гемолиза:
https://t.me/medicina_free
• показатели повышенного разрушения эритроцитов - гипербилирубинемия, уробилинурия, увеличение стеркобилина в кале;
• морфологические изменения эритроцитов - сфероциты, овалоциты,
мишеневидные эритроциты и пр.);
• клинические проявления - спленомегалия (СМ).
Талассемии - это группа заболеваний, которая возникает в результате
уменьшения или отсутствия синтеза одной или нескольких цепей Hb, при
этом увеличена продукция других цепей. Из-за осаждения нестабильных
избыточных цепей в эритроцитах возникает гемолиз. Характерен семейный
анамнез анемии.
Высокая частота талассемий характерна в эндемичных для малярии зонах Средиземноморье, Ближний Восток, Индия, Азия. Это связано с тем, что
происходит накопление мутаций в популяции, так как нестабильные Hb
препятствуют развитию плазмодия в пораженных эритроцитах, и выживают
дети, устойчивые к инфекции.
α-Талассемия связана с уменьшением или отсутствием синтеза α-цепи. В
норме имеется 4 α-глобиновых гена - αα/αα. Эритроциты становятся гипохромными микроцитами, так как снижен синтез Hb. Больные могут иметь
мягкую α-талассемию - α-/αα или α-/α-, если отсутствуют 1 или 2 гена.
Тяжелая анемия развивается, если отсутствуют 3 или 4 гена: α-/-- или --/-(сопровождается водянкой плода, внутриутробной гибелью). При легкой
форме α-талассемии клинических симптомов обычно нет. Количество
эритроцитов в крови может быть в норме и даже увеличенным до 6×1012/л,
Hb может быть слегка снижен, при этом возможны гипохромия, микроцитоз.
β-Талассемия. В норме имеется 2 гена β-глобина. Если в результате
мутации снижен синтез β-глобина за счет патологии 1 гена - может быть
бессимптомное состояние или легкая анемия с редкими кризами (малая
талассемия). Если мутации в 2 генах, синтез цепей нарушен вплоть до
полного отсутствия, повышается фетальный Hb (большая талассемия). После
снижения фетального Hb у детей через несколько месяцев развивается
тяжелая анемия, что приводит к необходимости переливания крови каждые
4-6 нед. Характерно отставание в развитии, постепенно развиваются гепато-
и спленомегалия, гемосидероз, сердечная недостаточность. Талассемия
https://t.me/medicina_free
может сочетаться с серповидноклеточной анемией.
При β-талассемии MCV снижен, нередко число эритроцитов повышено, при
этом в мазке видны гипохромные микроциты, резкий анизоцитоз, полихромазия, ретикулоцитоз не бывает очень высоким (неэффективный
эритропоэз), нормобласты, пойкилоцитоз, шизоциты, мишеневидные
эритроциты, базо-фильная пунктация. Характерна лейкопения, при кризе много нормобластов, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево,
тромбоцитоз. При специальной окраске на нестабильные Hb выявляются
тельца Гейнца.
При электрофорезе Hb фетальный Hb достигает 70%.
Гемолитические анемии, связанные с аномальными
гемоглобинами C, D, E
Данные анемии связаны с точечными мутациями в генах Hb. Гетерозиготные
формы бессимптомны. У гомозигот развиваются легкая анемия, желтуха, СМ.
При этом в мазке крови выявляется от 30 до 100% мишеневидных
эритроцитов. При окраске на ретикулоциты выявляются тельца Гейнца.
Могут сочетаться с талассемией, что дает тяжелую клиническую картину.
МАКРОЦИТАРНЫЕ АНЕМИИ
Макроцитарные мегалобластные анемии
Причины макроцитарных мегалобластных анемий.
1. Дефицит витамина В12 - нарушение всасывания при атрофическом
аутоиммунном гастрите, резекции желудка, кишечника, мальабсорбция при
заболеваниях тонкого кишечника [болезнь Крона (БК), целиакия], инвазия
широким лентецом (вырабатывает белок, связывающий внутренний фактор
Кастла, необходимы для связывания витамина), конкурентное потребление
при поли-гельминтозах, дисбактериозе (в рамках полигиповитаминоза),
недостаточное поступление с пищей, наследственный дефицит
транскобаламина-2.
2. Дефицит фолиевой кислоты - нарушения питания (отсутствие свежих
овощей), что наблюдается чаще у лиц с низкими доходами и у пожилых,
повышение потребности (беременность), снижение запасов при
заболеваниях печени, особенно на фоне алкоголизма, прием антагонистов
фолиевой кислоты, злокачественные опухоли, хронический гемолиз.
3. Комбинированный дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты - спру,
глютеновая энтеропатия.
4. Токсические нарушения синтеза дезоксирибонуклеиновой кислоты.(ДНК)-
https://t.me/medicina_free
алкилирующие препараты, в том числе цитостатики, триметоприм,
противосудорожные, пурины, пиримидины, оральные контрацептивы,
наркотики, барбитураты, пентамидин.
В12-дефицитная анемия
При этой анемии нарушается синтез ДHК, что в первую очередь отражается
на гемопоэзе и ведет к задержке созревания клеток. Hарушение синтеза
жирных кислот способствует демиелинизации нервных стволов.
Клиническая картина:
• неврологические расстройства (парестезии, слабость в ногах, вплоть до
параличей, судороги, дезориентация, галлюцинации) - фуникуляр-ный
миелоз;
• поражение ЖКТ (снижение аппетита, диспепсия, глоссит);
• не больная СМ (связана с повышенным разрушением перегруженных Hb
эритроцитов);
• желтушность (из-за разрушения перегруженных Hb эритроцитов).
В костном мозге: гиперклеточность, гиперплазия эритроидного ростка,
соотношение лейко-эритро снижено (менее 2,1), мегалобластный характер
кроветворения, торможение гемоглобинизации («синий» костный мозг),
дизэритропоэз (многоядерные эритрокариоциты, межъядерные мостики,
тельца Жолли, карио-рексис); гигантские гранулоциты, гиперсегментация
нейтрофилов, возможно уменьшение количества мегакариоцитов и
снижение отшнуровки тромбоцитов.
В общем анализе крови: панцитопения со снижением эритроцитов менее 1
млн/мкл, макроцитоз (MCV более 100 фл), гиперхромия (MCH более 32 пг),
MCHC в норме. Эритроцитарная гистограмма смещена вправо, уплощена,
растянута за счет анизоцитоза. В мазке макро- и мегалоциты на фоне
резкого анизоцитоза, овалоциты, шизоциты, пойкилоцитоз, в эритроцитах
остатки ядерной субстанции - тельца Жолли, кольцаКебота, встречается
базофильная пунктация, ретикулоциты снижены.
В сыворотке крови снижена концентрация витамина В12 (см. табл. 2.4). При
назначении витамина - ретикулоцитарный криз на 5-7-й день,
восстановление Hb в течение 1 мес.
При дефиците фолата клинические и лабораторные признаки аналогичны
В12-дефицитной анемии.
Макроцитарные нормобластные анемии
Причины макроцитарных нормобластных анемий:
https://t.me/medicina_free
1) повышенный эритропоэз при гемолитических анемиях (за счет
увеличения MCV на фоне высокого ретикулоцитоза);
2) увеличение площади мембраны эритроцитов - заболевания печени,
обструктивная желтуха, состояние после спленэктомии;
3) рефрактерные анемии - миелодиспластический синдром, апластическая
анемия, парциальная красноклеточная аплазия;
4) прочие - алкоголизм, гипотиреоз, хроническая обструктивная болезнь
легких, применение цитостатиков.
В костном мозге выявляется расширение красного ростка, эритропоэз
нормобластический.
НОРМОЦИТАРНЫЕ АНЕМИИ
Анемия при острой кровопотере
При массивной кровопотере в первые несколько часов показатели красной
крови сохраняются в норме за счет одновременной потери эритроцитов и
плазмы, выброса крови из селезеночного депо. Степень кровопотери
оценивают косвенно по выраженности тахикардии и гипотонии. При
восстановлении объема крови за счет внесосудистой жидкости
возникает острая постгеморрагическая анемия - нормохромная
нормоцитарная. К концу недели развивается ретикуло-цитарный криз за
счет стимуляции регенерации эритроидного ростка на фоне гипоксии,
связанной с кровопотерей, в это время может определяться макроци-тоз.
Тромбоциты сразу после кровопотери снижены, через неделю - повышены.
Анемии хронических заболеваний
Периферическая кровь: анемия может быть нормохромной нормоцитарной, реже - умеренно микроцитарной, гипохромной, ретикулоциты в норме
или снижены. См. микроцитарные гипохромные анемии (анемии
хронических заболеваний).
Апластическая анемия
Апластическая анемия характеризуется резким угнетением костномозгового
кроветворения за счет нарушения пролиферации стволовых клеток,
нарушения регуляции гемопоэза иммунокомпетентными клетками, дефекта
стромы костного мозга. Развивается резко выраженная панцитопения в
периферической крови. Врожденная форма - анемия Фанкони, которая
сочетается с другими наследственными заболеваниями. Приобретенные
вторичные формы связаны с ионизирующей радиацией, лекарственными
препаратами, химическими соединениями, вирусами (вирус гепатита С, ВИЧ-
https://t.me/medicina_free
инфекция, парвовирусная инфекция), патологией тимуса (парциальная
красноклеточная аплазия аутоиммунного генеза), при эндокринопатиях.
В клинике присутствуют анемический, геморрагический синдромы,
инфекционные осложнения.
В периферической крови: нормохромная анемия, умеренный анизоцитоз с
тенденцией к макроцитозу, пойкилоцитозу, снижение ретикулоцитов до 0.
Лейкопения с абсолютной нейтропенией, относительным лимфоцитозом,
тромбоцитопения - 2-25×109/л, СОЭ нередко повышена.
В костном мозге: клеточность резко снижена, число мегакариоцитов
уменьшено, иногда они отсутствуют, задержка созревания всех ростков,
относительный лимфоцитоз (до 30%), плазмоцитоз (до 10-12%),
гранулоцитарный и эри-троидный ростки сужены, встречаются макрофаги,
фибробласты, увеличено количество сидеробластов.
Дифференциальную диагностику апластической анемии проводят с другими
заболеваниями, сопровождающимися панцитопенией: острым лейкозом
(ОЛ), миелодиспластическим синдромом, метастазами опухолей в костный
мозг, пароксизмальной ночной гемоглобинурией, гемофагоцитарным
синдромом, болезнью Гоше, вирусными гепатитами, ревматическими
болезнями [системной красной волчанкой (СКВ) и др.], ВИЧ-инфекцией.
Основное значение имеет исследование миелограммы (или
трепанобиопсия).
Гемолитические анемии
Иммунные гемолитические анемии
При иммунных гемолитических анемиях антитела [чаще иммуноглобулин (Ig)
класса G] вырабатываются к измененным и неизмененным антигенам
эритроцитов. Изоиммунные анемии могут возникать при инфекциях,
воздействии лекарств, переохлаждении, вакцинации и пр. Аутоиммунные
анемии могут быть идиопатическими, на чаще являются симптоматическими
на фоне лимфопро-лиферативных заболеваний и других злокачественных
опухолей, болезней соединительной ткани, аутоиммунных заболеваний, при
хронических инфекциях.
Аутоиммунные гемолитические анемии чаще протекает с
внутриклеточным гемолизом, возможен и внутрисосудистый гемолиз. В
мазке на фоне макроани-зоцитоза характерны микросфероциты (за счет
неполного фагоцитоза мембран эритроцитов, покрытых антителами),
ретикулоцитоз, при этом в анализе крови нередко повышен MCV. Анемия
носит нормоили гиперхромный характер (повышен MCH).
В диагностике имеет значение прямая проба Кумбса (или прямой анти-
https://t.me/medicina_free
глобулиновый тест), хотя и отрицательная проба не исключает
аутоиммунный гемолиз. Снижен гаптоглобин (связывает свободный Hb в
ретикулоэндотели-альной системе).
Гемолитическая анемия, обусловленная соматической мутацией
клеток-предшественников миелопоэза, - пароксизмальная
ночная гемоглобинурия
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия - редкий дефект эритроцитов,
проявляется повышенной чувствительностью к активированному
комплементу
при ацидозе, развивающемся ночью. Гемолиз внутрисосудистый. Утром у
больных появляется темная моча (гемоглобинурия). Развивается
панцитопения, так как дефект мембран присущ всем клеткам. Кризы
повторяются с разной частотой. Характерна склонность к тромбозам, из-за
тромбоза селезеночных вен возможна СМ. На фоне переливаний крови
развивается гемосидероз. Возможно присоединение ЖДА на фоне потери
железа с мочой.
В костном мозге гиперплазия эритроидного ростка может смениться
гипоплазией.
В крови на фоне панцитопении повышены ретикулоцитоз, уровень
нормобластов.
В моче - помимо гемоглобинурии и гемосидеринурии возможны гематурия,
протеинурия.
Дополнительные тесты: пробы на повышенную чувствительность к
комплементу (сахарозный тест, проба Хема), выявление мутации PIG-А-гена,
имму-нофенотипирование (проточная цитометрия с антителами к СD55 и
СD59).
Механическая фрагментация эритроцитов
Причины развития анемии: поврежденные искусственные клапаны сердца,
микроангиопатическая гемолитическая анемия, маршевая гемоглобинурия
(при большой физической нагрузке), ожоги, паразитарное поражение
(малярия). При этом выявляются шлемовидные эритроциты.
Мембранопатии
Мембранопатии связаны с генетическими дефектами белков цитоскелета
(спектрин, анкирин, актин, белок 4.1).
Наследственный сфероцитоз. Мутация α-спектрина проявляется
https://t.me/medicina_free
рецессивным типом наследования, мутация β-спектрина - аутосомнодоминантным типом. Клинические проявления - помимо гемолитической
анемии с гемолитическими и апластическими кризами, выявляются
деформации скелета, задержка развития, спеномегалия, ГМ, холелитиаз. При
гетерозиготной форме клинические признаки выражены слабо.
Гемолитический криз развивается под влиянием инфекции,
переохлаждения, переутомления, беременности и других провоцирующих
факторов.
Показатели крови: нормоцитарная анемия, но при кризе часто наблюдается
увеличение MCV за счет большого числа ретикулоцитов (имеют больший
объем, чем зрелые эритроциты), вероятна гиперхромия - MCH тоже может
быть увеличена (сферические эритроциты могу вмещать больше Hb, чем
двояковогнутые). В мазке крови - микросфероциты (их до 30% при кризе),
полихрома-зия, ретикулоцитоз, нормобластоз. При гетерозиготной форме показатели красной крови в норме, есть небольшой ретикулоцитоз,
микросфероциты определяются в незначительном количестве.
Дополнительные тесты: снижение осмотической резистентности
эритроцитов в гипотоническом растворе NaCl, кривая по сравнению с
нормой (крутая
и симметричная) становится пологой и асимметричной. Можно исследовать
продолжительность жизни эритроцитов при маркировке эритроцитов
радиоактивным хромом, при этом радиоактивность в контрольных точках в
динамике снизится быстрее, чем в норме.
Овалоцитоз. Наследование данной анемии аутосомно-доминантное. В
крови - нормоцитарная, нормохромная анемия, в мазке у гетерозигот 1050% ова-лоцитов, у гомозигот - до 96%. Менее 10% овалоцитов встречаются
при других гемолитических, мегалобластных анемиях,
миелодиспластическом синдроме, ЖДА. Клинические проявления сходны со
сфероцитозом, снижена осмотическая резистентность эритроцитов.
Стоматоцитоз. Наследование анемии аутосомно-доминантное.
Клиническая картина сходна со сфероцитозом. В мазке крови выявляются
стомато-циты (в центре эритроцита неокрашенный вытянутый участок),
может быть снижение осмотической резистентности эритроцитов.
Акантоцитоз. Для этой анемии характерен аутосомно-рецессивный тип
наследования, заболевание связано с нарушением липидного обмена снижением содержания лецитина и повышением фосфатидилхолина, что
изменяет форму мембран - зубчатая форма эритроцитов. Сочетается с
пигментным ретинитом, неврологическими нарушениями. В мазке крови
выявляется до 40-80% акантоцитов (эритроциты с выступами контура),
https://t.me/medicina_free
имеются другие признаки гемолиза. Приобретенный акантоцитоз может
быть при циррозе печени, применении аппарата искусственного
кровообращения.
Ферментопатии
Дефицит Г-6-ФДГ. Это источник HАДФ, который защищает эритроциты
от окислительного повреждения. Дефицит фермента передается через Ххромосому рецессивно, поэтому мужчины болеют чаще, хотя у женщингетерозигот тоже могут быть небольшие проявления болезни.
Распространен в основном в тропиках. Описано несколько сотен мутаций с
разной выраженностью проявлений заболевания.
Причины, провоцирующие гемолиз: бактериемия при сепсисе, лекарства
(анальгетики, антибиотики, противомалярийные препараты, наркотики),
употребление в пищу бобов (фавизм).
В мазке крови при суправитальной окраске можно выявить тельца Гейнца,
что демонстрирует нестабильность Hb при воздействии окислителя, может
быть анизо- и пойкилоцитоз, мишеневидные эритроциты,
полихроматофилы, ретикулоцитоз при кризе до 70%.
При недостаточности пируваткиназы и других ферментопатиях
проявления сходны с Г-6-ФДГ.
Гемоглобинопатии
Серповидноклеточная анемия
Серповидноклеточная анемия развивается в результате точечной мутации с
заменой в положении 6 β-цепи глобина аминокислоты глутамин на валин,
что приводит к синтезу нового Hb - HbS, у которого нарушена функция
переноса кислорода, он менее растворим, чем HbА, что приводит к
деформации эритроцитов. При гомозиготном состоянии концентрация HbS
в эритроцитах составляет 90-100%, эритроциты принимают форму серпа при
нормальной оксигенации крови, при гетерозиготном состоянии
концентрация HbS составляет 20-40%, и серповидные эритроциты
появляются в условиях гипоксии. Они плохо деформируются, что приводит к
стазу крови в мелких сосудах, развитию инфарктов в различных органах,
снижению продолжительности жизни эритроцитов.
Типы серповидноклеточной анемии:
1) серповидноклеточная анемия с HbSS;
2) серповидноклеточная болезнь с HbС - HbSC;
3) серповидноклеточная β-талассемия - HbS/β;
https://t.me/medicina_free
4) редкая сложная гетерозигота - HbSD.
Серповидноклеточная анемия распространена на маляриогенных
территориях, в эритроцитах при этом не может развиваться плазмодий. Дети
при рождении здоровы, так как имеют высокий уровень фетального Hb (не
содержит β-цепи), по мере снижения которого начинают проявляться
признаки болезни при гомозиготной форме: поражения суставов, в том
числе кистей, стоп, голеней за счет тромбозов, асептические некрозы
головок бедренной и плечевой костей, инфаркт легких, инсульт, сплено- и
ГМ. Имеются признаки аномалий развития скелета: башенный череп,
искривление позвоночника, изменения зубов. При гетерозиготной форме доброкачественное течение либо «носительство», возможна спонтанная
гематурия за счет мелких инфарктов почек, в условиях гипоксии
развиваются тромбозы.
Причины кризов при серповидноклеточной анемии: инфекция,
обезвоживание, холод, гипоксия, ацидоз.
В крови нерезкая нормохромная анемия, при кризе - резкое падение Hb,
ретикулоцитоз, в мазке крови - полихроматофилия, нормобластоз,
серповидные эритроциты в разных количествах, тельца Жолли,
мишеневидные эритроциты (за счет восстановленного HbS - меньше объем
эритроцитов), пойкилоцитоз, базофильная пунктация, лейкоцитоз со
сдвигом влево, тромбо-цитоз, СОЭ чаще в норме.
В биохимическом анализе крови - признаки гемолиза (повышены неконъюгированный билирубин и свободный Hb, снижен гаптоглобин).
В случае болезни HbSC или HbS/β концентрация Hb, ретикулоциты и
билирубин могут быть в норме.
Функциональные (гипоксические) пробы на HbS: проба с наложением жгута
на палец перед взятием крови и др. (увеличивается количество серповидных
эритроцитов).
Специальные тесты: тест на S-гемоглобин с дигидрофосфатом калия (раствор
мутнеет при наличии HbS в количестве более 10%), электрофорез Hb (у
гомозигот 80-95% HbS, фетальный Hb 5-15%, HbА отсутствует). Более точное
исследование - высокоэффективная жидкостная хроматография.
Другие нормоцитарные анемии
Причины нормоцитарных анемий:
• инфильтрация костного мозга при опухолях системы крови (острые,
хронические лейкозы, метастазы других злокачественных опухолей);
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана