Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2927_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Иррадиация
Возникает при интенсивном характере и соответствует
пораженному органу
Присутствует в
большинстве случаев
Болезненность при пальпации
В месте локализации боли
В месте локализации
больного органа
Лекарственная терапия
Эффективны препараты, нормализующие моторную функцию
пораженного органа
Неэффективна и
противопоказана
Клинические примеры
Не осложненная ЯБ, желчная колика, дисфункция сфинктера
Одди, язвы желудка или кишечника, спастическая дискинезия
толстой кишки, перитонит, опухоли с раздражением
париетальной брюшины
Перфоративные и
пенетриру-ющие
Проекционная боль
https://t.me/medicina_free
Возникает в результате раздражения или повреждения нервных структур,
обеспечивающих проведение болевых сигналов (например, сдавление
спинномозговых нервных корешков приводит к ощущению боли в
иннервируемой области тела).
Психогенная боль
Возникает при отсутствии периферического воздействия либо когда
последнее играет роль пускового или предрасполагающего фактора. Особая
роль в ее возникновении принадлежит депрессии, которая может протекать
скрыто и не осознаваться самим пациентом. Тесная связь депрессии с
хронической абдоминальной болью объясняется общими биохимическими
процессами и в первую очередь недостаточностью моноаминергических
(серотонинерги-ческих) механизмов. Это подтверждается высокой
эффективностью антидепрессантов, особенно ингибиторов обратного
захвата серотонина, в лечении болевого синдрома. Характер психогенных
болей определяется особенностями личности, влиянием эмоциональных,
когнитивных, социальных факторов, психологической стабильностью
больного и его прошлым «болевым опытом». Основными признаками
данных болей являются их длительность, монотонность, диффузный характер
и сочетание с другими локализациями (головная боль, боль в спине, во всем
теле). Нередко психогенные боли могут сочетаться с другими, указанными
выше типами болей и оставаться после их купирования, существенно
трансформируя их характер, что необходимо учитывать при терапии.
Абдоминальная мигрень
Одной из разновидностей болей центрального генеза является
абдоминальная мигрень. Последняя чаще встречается в молодом возрасте,
носит интенсивный разлитой характер, но может быть локальной в
параумбиликальной области. Характерны сопутствующие тошнота, рвота,
понос и вегетативные расстройства (побледнение и похолодание
конечностей, нарушения ритма сердца, АД и др.), а также мигренозная
цефалгия и характерные для нее провоцирующие и сопровождающие
факторы. Во время пароксизма отмечается увеличение скорости линейного
кровотока в брюшной аорте. Наиболее важными механизмами контроля
https://t.me/medicina_free
болевого синдрома являются эндогенные опиатные системы.
Спастическая боль
Спастические боли - острые, приступообразные, интенсивные, четко
локализованные, купируются после приема спазмолитиков. В большинстве
случаев спастическая боль обусловлена спазмом кишечной стенки или
чрезмерной перистальтикой. Данный тип боли характерен для СРК,
инфекционной диареи, стресса, обострения хронических воспалительных
заболеваний.
Дистензионная боль
Вызвана растяжением стенок полых органов и натяжением их связочного
аппарата. Данный тип боли имеет преимущественно тупой, тянущий,
малоинтенсивный, разлитой характер, без четкой локализации.
Перитонеальные боли
Возникают в результате перехода воспаления на париетальную брюшину.
Для перитонеальной боли характерна высокая интенсивность. Пациенты
описывают характер боли как постоянный, непрерывно усиливающийся.
Сосудистая боль
Для боли сосудистой этиологии характерно внезапное, острое начало и
высокая интенсивность. Причиной данного болевого синдрома является
ишемия органов и тканей в результате нарушения кровообращения
(окклюзия, тромбоз, эмболия).
Локализация боли помогает уточнить возможный адрес поражения: •
справа в верхнем отделе живота - при заболеваниях печени, ЖВП,
ДПК, головки ПЖ, печеночного угла поперечно-ободочной кишки, правой
почки;
• слева в верхнем отделе живота и под мечевидным
отростком - при заболеваниях желудка, ПЖ, селезенки, селезеночного
угла поперечно-ободочной кишки, левой почки, при грыже пищеводного
отверстия диафрагмы;
• справа в нижнем отделе живота - при аппендиците, заболеваниях
терминального отдела подвздошной кишки, слепой кишки, восходящего
отдела толстого кишечника, правой почки, мочеточника, при заболеваниях
матки и придатков справа;
• слева в нижнем отделе живота - при патологии нисходящего
https://t.me/medicina_free
отдела толстого кишечника и сигмы, левой почки, мочеточника, придатков
матки слева.
Длительность боли помогает уточнить тип заболевания:
• при спазме боли длятся секунды или минуты;
• при раздражении слизистой или прохождении камня боль продолжается
часами;
• при воспалении - днями;
• при язвенном поражении - неделями;
• при расстройстве нервной регуляции - месяцы, годы.
По ритму болевой синдром может быть:
• ритмичный (связь с приемом пищи, актом дефекации и т. д.);
• постоянный (пенетрация, перивисцерит и др.).
По периодичности боли делятся на:
• приступообразные боли (минуты, часы, дни);
• атаку (несколько недель, несколько раз в год);
• волнообразные боли (годы).
Имеют большое значение факторы, облегчающие боль (прием пищи,
голод, дефекация, лекарственные средства).
Связь боли с изменением положения тела (позиционные) также
играет важную роль в диагностике (перивисцериты, корешковые боли).
В диагностическом плане может помочь знание особенности иррадиации
боли при различных патологических процессах в определенных органах:
• иррадиация боли в межлопаточную область возможна при эзофагите, язве
пищевода, камне в пузырном протоке, поражении малого сальника;
• в соответствующее плечо - при заболеваниях диафрагмы и органов,
расположенных в над- и поддиафрагмальной области;
• в спину - при заболеваниях головки ПЖ, язве задней стенки луковицы ДПК;
• в крестец - при гинекологических заболеваниях и болезнях прямой кишки;
• в паховую область - при заболеваниях почек, мочеточников, гематомах и
абсцессах поясничной мышцы.
Выделяют абдоминальную боль, не связанную с патологией органов
https://t.me/medicina_free
брюшной полости:
• поверхностные боли брюшной стенки (соматические): при
травме, воспалении, послеоперационных рубцах и грыжах брюшной стенки;
• корешковые боли: при процессах в позвоночнике, опоясывающем
лишае (передняя брюшная стенка имеет отношение к VIII-XII грудным
сегментам);
• боли, вызванные поражением органов внебрюшной
локализации (плевры, сердца, забрюшинного пространства);
• боли в нервных сплетениях (солярный синдром);
• невропатические боли (симуляция, аггравация, истерия, невроз).
Боль может быть острой и хронической.
Острая боль
Острая боль - это интенсивное и неприятное ощущение, вызванное
чрезмерной повреждающей стимуляцией чувствительных рецепторов.
Острой принято называть боль, которая возникла на протяжении нескольких
минут, часов, не более суток.
Под термином «острый живот» понимают остро возникшее состояние,
которое длится в течение нескольких часов или дней и проявляется
ограниченными или диффузными симптомами раздражения брюшины,
угрожающее жизни больного и требующее оказания неотложной
медицинской помощи. Основным симптомом «острого живота» является
боль, которая ощущается пациентом спонтанно, усиливается при перкуссии
или надавливании на брюшную стенку. Наиболее типичный симптом кратковременное, но резкое усиление боли при внезапном отнятии руки
после медленного, глубокого надавливания на живот.
Хроническая боль
Хроническая боль обусловлена дисфункцией нормального ноцицептивного
канала, в частности нарушением функции студенистого вещества. К
хронической относят боль, беспокоящую на протяжении 3 мес и более.
По течению, т. е. изменению интенсивности во времени, боли
подразделяют на нарастающие (прогрессирующие), постоянные
(монотонные), убывающие (регрессирующие) и перемежающиеся (рис. 5.7).
https://t.me/medicina_free
Рис. 5.7. Графическое изображение различных вариантов боли в животе
по характеру их течения
При острых катастрофах в брюшной полости, например, при разрыве
аневризмы аорты, интенсивность боли с самого начала очень высока и
стремительно нарастает (кривая А на рис. 5.7). Для больных с острыми
коликами в животе (билиарной, кишечной, почечной) характерна
схваткообразная боль, которая то усиливается, то ослабевает на протяжении
небольшого промежутка времени (кривая Б). Изначально это боль
висцеральная, но с высоким риском трансформации в париетальную. При
этом она приобретает прогрессирующий или постоянный характер,
например, в случаях развития острого холецистита или аппендицита (кривая
В). Напротив, хроническая висцеральная боль имеет приступообразное
течение - медленно нарастает и затем постепенно утихает (кривая Г), что
характерно для обострения ЯБ, хронического панкреатита и т. п.
Для пациента с классической картиной острой боли и угрозой «острого
живота» характерны нарастающая тяжесть общего состояния,
страдальческое выражение лица, бледные, с землистым оттенком, влажные
кожные покровы, заостренные черты лица («маска Гиппократа»). Выражены
симптомы интоксикации - тошнота, головокружение, сухость языка,
сниженный тургор кожи, ортостатическая гипотония, частый нитевидный
пульс, что сопровождается нарастанием шокового индекса (соотношение
частоты пульса и систолического давления).
В программу наблюдения пациентов с острой болью обязательно входит
аускультация живота, поскольку постепенное ослабление звучности
перистальтических кишечных шумов вплоть до полного их отсутствия
https://t.me/medicina_free
характерно для острой атонии кишечника любого генеза, а постоянные
звонкие шумы могут выслушиваться при усиленной перистальтике в начале
развития механической кишечной непроходимости. Подробный анамнез
помогает в определении именно причин боли. Острые боли редко
развиваются на фоне полного благополучия («как гром среди ясного неба»).
Такое начало характерно лишь для острого аппендицита, что обусловливает
диагностические ошибки и высокую летальность при этой патологии.
Особого внимания требует интерпретация боли в животе у детей, лиц
пожилого возраста, при недостаточности кровообращения, печеночной,
почечной недостаточности, сахарном диабете, травмах, ожогах. У них
нередко наблюдается клиническая картина «острого живота» без
интенсивной боли, без лихорадки, с быстрой генерализацией воспаления по
брюшине, развитием сепсиса, резистентностью к лечению и
неблагоприятным прогнозом. При появлении боли в животе у таких больных
рекомендуются госпитализация и интенсивное наблюдение совместно с
хирургами. Больным с острыми болями в животе противопоказаны
спазмолитические препараты и анальгетики до определения причины боли.
В настоящее время все более отчетливо выделяется группа острых
заболеваний, которые сопровождаются так называемой острой
«нехирургической» болью в животе. Лечение подобных заболеваний на
ранних стадиях возможно неоперативным путем. Прежде всего
это острый панкреатит и синдром Огилви (синонимы - острая
псевдообструкция толстой кишки, острый нетоксический мегаколон),
консервативное лечение которых в ранние сроки более эффективно, нежели
экстренное хирургическое вмешательство. Тем не менее наблюдать таких
пациентов необходимо в условиях хирургического отделения, и принимать
решение о тактике ведения больного должны специалисты в области
абдоминальной хирургии.
Хронические боли в животе подразделяют на
органические и функциональные.
В зависимости от основного патологического процесса органические боли
делят на обструктивные и ретенционные, связанные с нарушениями
проходимости или задержкой продвижения содержимого по
пищеварительному тракту, системам билиарных, панкреатических протоков;
дистензионные, обусловленные чрезмерным расширением отделов ЖКТ и
протоков; воспалительные; ишемические (сосудистые); перфоративные;
онкологические; нейропатические. Особую группу составляют
травматические боли, возникающие при оперативных вмешательствах,
проникающих пулевых ранениях, ножевых ранах, разрывах капсул
https://t.me/medicina_free
паренхиматозных органов, синдроме раздавливания и т. п.
Кроме того, по характеру двигательного ответа боли разделяют на моторные
гиперкинетические, гипокинетические, атонические (паретические). Однако
в большинстве случаев боли носят смешанный характер. Так, при билиарной
колике к обструктивной висцеральной боли присоединяются двигательные
моторные, затем дистензионные, потом могут появиться воспалительные и
даже париетальные (в случае развития осложненного острого холецистита).
Связь боли с приемом пищи оценивается в трех направлениях. Во-первых,
по времени появления. Как известно, боли подразделяются на ранние,
возникающие сразу после еды, и поздние, которые появляются через 1-1,5 ч
после еды, что служит стандартом различия клиники язвы желудка и язвы
ДПК. Интенсивные боли, постоянно возникающие во время еды, служат
достаточно надежным признаком ишемического колита, диагностируемого
крайне редко.
Второе - это связь боли с составом пищи. Важно выяснить реакцию на жиры,
которые стимулируют билиопанкреатические боли, на острую пищу,
вызывающую боли при рефлюкс-эзофагите. Молочные продукты могут
провоцировать боли в мезогастрии, сопровождающиеся вздутием живота и
диареей при дисахаридазной ферментативной недостаточности, а мучные
продукты вызывают аналогичные проявления при целиакии. И наконец
низкая толерантность к нагрузке, связанной с объемом пищи, появление
боли при приеме небольших порций должны насторожить врача в
отношении ишемического колита, АК, стеноза привратника, в том числе
злокачественной этиологии.
Больные называют боли по аналогии с характером воздействия известного
стимула или эмоционального эффекта ноющими, колющими, режущими,
тянущими, сжимающими, давящими, грызущими, сосущими,
пульсирующими, стреляющими, жгучими, пронзающими, пекущими и т. д.
Боли могут восприниматься как тяжесть или дискомфорт, чаще в эпигастрии
(при нарушении эвакуации пищи из желудка) и в правом подреберье (при
патологии печени и билиарного тракта). Чувство болезненного кома при
глотании возможно при эзофагоспазме и globus hystericus, а «кола» в спине при билиарной колике. Однако в гастроэнтерологии мы не встречаем такой
высокоспецифичной боли,
как сжимающие стенокардитические боли в кардиологии, поэтому окраска
боли не играет ведущей роли в диагностике.
Синдромный подход к оценке боли в животе отличает выделение частных
особенностей боли, характерных для поражения определенного органа
брюшной полости или малого таза, - это так называемые пищеводные боли,
https://t.me/medicina_free
язвенные боли, панкреатические боли, билиарная колика, кишечная колика,
прокталгия, почечная колика, гинекологическая боль, брюшная жаба и т. д.
(см. табл. 5.1). Такая оценка может применяться в качестве
предварительного диагноза, при указаниях в анамнезе на перенесенные
аналогичные состояния и заболевания, а также при безусловных признаках
синдрома. Например, боль высоко в эпигастрии, которую сопровождает
изжога и которая купируется антацидами, - это, скорее всего, пищеводная
боль, характерная для ГЭРБ. Однако злоупотребление синдромным
подходом ведет к диагностическим штампам и мифам о боли в животе.
Например, принято считать, что голодные ночные боли - это обязательно
язвенные боли. Однако по ночам боли возникают и при заболеваниях ПЖ, в
том числе при ее раке, билиарной колике, гинекологической патологии и т.
д. Ночные боли всегда подозрительны на наличие органического и даже
злокачественного заболевания, в то время как отсутствие боли по ночам при
выраженной боли в дневное время более характерно для функциональной
патологии.
Функциональная боль - по природе это висцеральная боль,
сопровождающаяся спазмом и нарушением двигательной функции ЖКТ
неясного генеза. В основе боли у таких пациентов лежит феномен
висцеральной гиперчувствительности. Для данных больных характерно
снижение порога болевой чувствительности, нарушение механизмов
регуляции центральной ноцицепции и эндогенных антиноцицептивных
систем.
Различают три вида хронической функциональной боли в животе:
• гипералгезию - боль возникает под воздействием мягких
повреждающих стимулов, не вызывающих болевых ощущений у здоровых
лиц (например, при метеоризме);
• аллодинию - боль возникает под воздействием стимулов
неповреждающей интенсивности (например, прием пищи);
• спонтанные болевые спазмы - боль возникает при отсутствии
инициирующих стимулов.
При появлении у пациента болей в животе необходимо проводить
дифференциальную диагностику с такими часто встречающимися
заболеваниями и состояниями, как ИМ, нижнедолевая пневмония, сухой
плеврит, диабетический кетоацидоз, острая перемежающаяся порфирия,
тромбоз мезентери-альных сосудов, разрыв аневризмы брюшной аорты.
Кроме того, боль в животе может выступать как проявление или маска таких
заболеваний и состояний, как депрессия, заболевания позвоночника,
https://t.me/medicina_free
болезни щитовидной железы, анемия, инфекция мочевых путей. Появление
абдоминальной боли нередко связано с приемом алкоголя, никотина,
лекарственных средств (антибиотика эритромицина, НПВП,
кортикостероидов, препаратов железа, цитостатиков).
Исходя из вышеперечисленного можно сформулировать основные причины
болей в животе.
ЭТИОЛОГИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА В ЖИВОТЕ
I. Интраабдоминальные причины.
A. Нозологии, для которых характерна острая абдоминальная
боль (ОАБ).
1. Острый аппендицит.
2. Острый гастрит, пептическая язва желудка и ДПК.
3. Острый холецистит (бескаменный и калькулезный).
4. Острый панкреатит.
5. Дивертикулит.
6. Острая кишечная непроходимость.
7. Расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты.
8. Тромбоз и эмболия мезентериальных сосудов.
9. Острый мезентериальный лимфаденит.
10. Острый аднексит.
11. Нарушенная внематочная беременность.
12. Перекрут и разрыв кисты яичника.
13. Апоплексия яичника.
14. Перекрут яичка, ущемленная паховая грыжа.
15. Почечная колика.
16. Генерализованный перитонит, развившийся в результате перфорации
полого органа, внематочной беременности или первичный (бактериальный
и небактериальный).
Б. Нозологии, для которых характерна хроническая
абдоминальная боль.
1. ГЭРБ.
2. ХГ.
https://t.me/medicina_free
3. ЯБ желудка и ДПК.
4. Хронический панкреатит.
5. Хронический бескаменный и калькулезный холецистит.
6. Хронические заболевания печени (хронические гепатиты и циррозы
печени).
7. Энтериты.
8. Воспалительные заболевания кишечника: ЯК и БК.
9. Функциональные расстройства ЖКТ.
10. Абдоминальный ишемический болевой синдром.
11. Нефроптоз.
12. Пиелонефрит.
13. Опухоли органов брюшной полости.
14. Ретроперитонеальные опухоли.
II. Экстраабдоминальные причины.
Заболевания, протекающие с болевым синдромом неабдоминального
генеза.
1. Острый ИМ (абдоминальный вариант).
2. Сухой плеврит.
3. Нижнедолевая пневмония или инфаркт-пневмония.
4. Спонтанный пневмоторакс.
5. Перикардит.
6. Прекоматозные состояния у больных СД:
• гипергликемия, кетоацидоз;
• гипогликемическое состояние.
7. Тиреотоксический криз.
8. Гипотиреодидная кома:
• кишечная форма;
• желчнопузырная.
9. Хроническая надпочечниковая недостаточность (криз).
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана