Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2927_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Ферритин в целом отражает запасы железа в организме, снижение менее 12
https://t.me/medicina_free
мкг/л является наиболее чувствительным тестом снижения запасов железа.
Ферритин наиболее часто повышен, но может быть нормальным при
анемии воспаления. Тем не менее ферритин также функционирует как
острофазовый белок, и его уровни могут быть завышены на фоне
хронических воспалительных состояний. Ферритин следует использовать в
качестве первого скрининг-теста, но более информативно измерение
растворимого рецептора трансферрина (sTfR) в присутствии воспаления.
Показатель sTfR может улучшить диагностическую точность выявления ЖДА
в присутствии анемии воспаления. Как правило, индекс sTfR к ферритину
менее 1,0 мг/л указывает на анемию воспаления, значение больше 5,0 мг/л
указывает на дефицит железа, а значения между 2,0 и 5,0 мг/л предполагают
комбинированный дефицит железа и анемию хронических заболеваний.
У пожилых пациентов исследование сывороточного железа, общей
железосвязывающей способности и насыщение трансферрина способствует
диагностике ЖДА только в 16% случаев, индекс sTfR позволяет установить
диагноз дефицита железа в 88%, приближаясь по чувствительности к
исследованию костного мозга на сидеробласты.
Электрофорез белков
Электрофорез белков крови должен быть включен в план обследования для
любого взрослого с анемией, при необходимости - иммуноэлектрофорез с
антисыворотками к различным классам Ig.
Моча: общий белок <102 мг/сут, при необходимости - иммуноэлектрофорез
мочи.
Моноклональный парапротеин присутствует при парапротеинемических
гемобластозах, в том числе миеломной болезни.
Воспалительные маркеры
В обследование больных с анемиями можно включать неспецифические
маркеры воспаления, такие как СОЭ, высокочувствительный СРБ или
специфические маркеры аутоиммунных заболеваний, в том числе
ревматоидный фактор (РФ) и антинуклеарные антитела (АHА).
СОЭ и СРП могут быть повышены при аутоиммунных заболеваниях,
инфекциях, злокачественных опухолях, а также других причинах анемии
хронических заболеваний.
Биохимические тесты сыворотки для выявления свинцовой
интоксикации, гемолиза и другой патологии (см. табл. 2.5).
При отравлении свинцом его уровень в моче и крови будет повышен,
https://t.me/medicina_free
повышен также протопорфирин эритроцитов.
СИТУАЦИОННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ
Задача № 1
Больной А., 20 лет, китаец. В ОАК при профилактическом осмотре выявлены
следующие данные: RBC - 5,6×1012/л, Hb - 100 г/л, гематокрит - 30%, MCV - 60
фл, MCH - 20,5 пг, MCHC - 300 г/л, RDW - 16%, WBC - 5,7×109/л, РТЬ 290×109/л, ретикулоциты - 18%, СОЭ - 12 мм/ч, при микроскопии мазка
крови - анизоцитоз +, пойкилоцитоз +, мишеневидные клетки +.
При объективном обследовании: кожные покровы смуглые, патологии со
стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной систем не
выявлено, печень не увеличена, нижний полюс селезенки пальпируется у
края реберной дуги.
Вопросы
1. Какой вид анемии с учетом лабораторных показателей имеется у
больного?
2. Каков дифференциально-диагностический ряд и дополнительные
исследования?
3. Прогноз больного?
Решение
1. У больного имеется микроцитарная анемия с ретикулоцитозом,
незначительным анизоцитозом и изменениями морфологии эритроцитов, в
том числе мишеневидными эритроцитами в мазке крови.
2. Необходимо провести дифференциальную диагностику между ЖДА,
анемией хронических заболеваний, гемолитической анемией.
Так как анемия имеет гипохромный характер, для установления ее причины
в первую очередь необходимо исключить железодефицитное состояние
вследствие ЖКК, бедной железом диеты, донорства. У больного таких данных
не выявлено. У пациента дефицит железа как причина анемии
маловероятен, потому что очень низкий MCV определяется при небольшой
анемии, мало выражены анизоцитоз и пойкилоцитоз. Клинические данные
за воспалительное заболевание отсутствуют.
С учетом высокого ретикулоцитоза, можно предположить наличие
гемолитической анемии, так как выраженное повышение ретикулоцитов не
характерно для ЖДА, хотя и возможно после эпизода массивной
кровопотери на фоне имеющейся раннее хронической анемии. Hаличие
https://t.me/medicina_free
гемолиза можно подтвердить
и при исследовании билирубина в крови. Мишеневидные эритроциты в
небольшом количестве могут быть при ЖДА и анемии хронических
заболеваний.
Необходимо исследовать показатели обмена железа. Сывороточное железо
у больного - 14 мкмоль/л. При исследовании уровня ферритина как более
информативного теста железодефицита по сравнению с сывороточным
железом показатель в пределах нормы (30 мг/л), что свидетельствует о
нормальном содержании железа в тканях (при увеличении белков острой
фазы, например СРП, ферритин может быть повышен, так как он является
белком острой фазы). Ha фоне воспалительных заболеваний для уточнения
запасов железа в тканях могут потребоваться стернальная пункция и
исследование запасов железа в костном мозге (реакция на сидеробласты - в
норме их 21-26%, при дефиците железа количество снижено). Для
дифференциации этих состояний необходимо исследование рецепторов к
трансферрину в сыворотке крови: при ЖДА они снижены, при анемии
хронических заболеваний - повышены.
В результате исследования у пациента не выявлено признаков сидеропенического и воспалительного синдромов, показатели обмена железа и
воспалительные тесты в норме, поэтому ЖДА и анемия хронических
заболеваний могут быть исключены.
Hаличие гемолиза можно подтвердить при исследовании билирубина в
крови - в данном случае уровень билирубина составил 25 мкмоль/л. У
больного также имеется небольшое увеличение селезенки.
С учетом этнического фактора, основной причиной развития микроцитарной анемии у лиц из Средиземноморья, Юго-Восточной Азии, Ближнего
Востока, Африки, Индии является гемолитическая анемия - β-талассемия.
Этот диагноз можно подтвердить при проведении электрофореза Hb: для
данной гемолитической анемии характерно увеличение HbА2, который в
норме менее 3,4% общего Hb (соотношение HbA2/HbА менее 1:40), а также
повышение фетального Hb. У данного больного HbА2 составляет 5,1%, что
подтверждает диагноз гетерозиготной (малой) β-талассемии. Эритроциты
при данной анемии сохраняются в пределах нормы.
3. Данный вариант анемии характеризуется стабильным течением
заболевания, зачастую без симптомов. Необходим контроль содержания
железа в депо (ферритин), при развитии гемосидероза - дефероксамин.
Задача № 2
Больная 78 лет поступила в кардиологическое отделение по поводу
https://t.me/medicina_free
сердечной недостаточности. В анамнезе - АГ 1-й ст. При обследовании:
кожные покровы бледные, слегка желтушные, цианоз губ, пульс - 90 в 1 мин,
артериальное давление (АД) - 120/90 мм рт.ст., набухание шейных вен, левая
граница сердца по среднеключичной линии, третий тон на верхушке сердца,
в легких крепитация, печень на 2 см ниже края реберной дуги, отеки нижних
конечностей.
В общем анализе крови: RBC - 0,9×1012/л, Hb - 40 г/л, MCV - 120 фл, MCH - 40
пг, 330 г/л, MCHC - 350 г/л, RDW - 21%, WBC - 1,8×109/л,
PLT - 80×109/л. В мазке крови - анизоцитоз +++, пойкилоцитоз +++, макро-,
мегалоциты +, гиперсегментация нейтрофилов, тельца Жолли.
Вопросы
1. Какой вид анемии с учетом лабораторных показателей имеется у
больной?
2. Каков дифференциально-диагностический ряд и дополнительные
исследования?
3. Окончательный диагноз, тактика лечения?
Решение
1. У больной имеется выраженная макроцитарная анемия с нейтропенией и
тромбоцитопенией на фоне гиперхромии. Предположительный клинический
диагноз - пернициозная анемия.
2. Основная причина такой анемии - дефицит витамина В12 и фолатов, что
приводит к нарушению синтеза ДHК и поражает быстро делящиеся клетки,
особенно в костном мозге, вызывая выраженную панцитопению. Данная
анемия обычно развивается у пожилых пациентов постепенно, не
проявляясь вплоть до выраженной степени. Для подтверждения диагноза
необходимо определение сниженной концентрации витамина В12 или
фолатов в крови.
Дефицит фолата может быть связан с питанием либо быть следствием
увеличенной потребности, в том числе при гемолизе, миелофиброзе,
возникает на фоне чрезмерного употребления алкоголя. При
мальабсорбции на фоне целиакии также развивается дефицит фолатов.
Наиболее частая причина дефицита витамина В12 - мальабсорбция, на фоне
поражения как желудка, так и кишечника. Пернициозная анемия
развивается при выработке антител к внутреннему фактору.
Дополнительные исследования: определение антител методом иммуноферментного анализа (ИФА) к внутреннему фактору (тест положителен у 50%
больных), антитела к тканевой трансглутаминазе или кишечная биопсия для
https://t.me/medicina_free
исключения целиакии, рентгенологическое исследование с барием для
исключения БК, но у женщины такого возраста эти методы применяются
только после других исследований.
Исследование витамина производится при наличии следующих клинических
признаков:
• желудочно-кишечные заболевания, включая хирургическую патологию и
глистную инвазию широким лентецом, с наличием глоссита, мальабсорбции или диареи;
• неврологическая патология, включая нарушение зрения, периферическую
нейропатию или проявления демиелинизации нервных стволов;
• психические нарушения, включая деменцию, спутанное сознание или
депрессию;
• мальабсорбция или ограничительные диеты, включая вегетарианство и
нервную анорексию;
• чрезмерное употребление алкоголя;
• бесплодие;
• аутоиммунные эндокринные заболевания;
• наследственный анамнез пернициозной анемии;
• лекарственная терапия, особенно противосудорожными препаратами.
Некоторые лекарства и метаболические дефекты могут приводить к
мегалобластной анемии с нормальными уровнями витамина и фолата,
например, метотрексат вызывает функциональный дефицит фолата. Крайне
редко может быть дефицит транскобаламина. Аспират костного мозга при
определении сниженного уровня В12 не обязателен. Тем не менее
исследование миелограммы подтверждает мегалобластный характер
эритропоэза.
При нормальном уровне витамина и фолата на фоне макроцитоза и панцитопении необходимо исключить миелодиспластический синдром, ОЛ и
апла-стическую анемию с помощью исследования миелограммы.
У пациентки витамин В12 в сыворотке крови составил 25 нг/л (нормальный
уровень - 160-960 нг/л). Сывороточный фолат 14,6 мкг/л (нормальный
уровень - 4,0-18,0 мкг/л). Выявлены антитела к внутреннему фактору.
Диагноз: В12-дефицитная анемия, тяжелая степень на фоне хронического
атрофического гастрита аутоиммунного генеза. Анемическая миокардиодистрофия. H IIб. ХСН IIб, III ФК.
В12-дефицитная мегалобластная (пернициозная) анемия - аутоиммунное
https://t.me/medicina_free
заболевание, которое нередко сочетается с патологией щитовидной железы
в 1-2%, с раком желудка в 1-3% случаев, поэтому необходимо
дополнительное обследование больной. Синдром недостаточности
кровообращения связан с развитием миокардиодистрофии на фоне
циркуляторной гипоксии.
3. При проведении этиотропной терапии витамином В12 начинается
повышение уровня ретикулоцитов на 2-3-й день с максимумом
(ретикулоцитарным кризом) на 5-7-й день. Hедостаточный
ретикулоцитарный ответ при лечении может быть связан с неправильным
диагнозом (вновь проверить лабораторные результаты), наличием
сопутствующего дефицита железа (проверить запасы железа в депо ферритин), интеркуррентной инфекцией (исключить инфекцию в легких,
мочевых путях), сопутствующим гипотиреозом.
Так как дефицит витамина В12 связан с нарушением всасывания при
недостатке выработки внутреннего фактора за счет атрофии слизистой
желудка, пациентка нуждается в пожизненном лечении витамином.
Задача № 3
Больная 62 лет жалуется на слабость в течение недели. До этого чувствовала
себя вполне удовлетворительно. Находится под наблюдением гематолога по
поводу хронического лимфолейкоза (ХЛЛ) в течение 4 лет, лечения не
получает. При осмотре: кожные покровы желтушны, пальпируются
увеличенные шейные ЛУ и селезенка.
В общем анализе крови: RBC - 0,9×1012/л, Hb - 60 г/л, MCV - 95 фл, MCH - 40
пг, MCHC - 330 г/л, RDW - 21%, WBC - 32,8×109/л, PLT - 168×109/л.
Ретикулоциты - 19,2%. В мазке крови - анизо- ++, пойкилоци-тоз +,
полихромазия ++, присутствуют сфероциты, лимфоцитоз - 88%.
Вопросы
1. Какой вид анемии с учетом лабораторных показателей имеется у
больной?
2. Каков дифференциально-диагностический ряд и дополнительные
исследования?
3. Сформулируйте окончательный диагноз. Какова тактика лечения?
Решение
1. У больной имеется нормоцитарная анемия подострого развития с
высоким ретикулоцитозом и лимфатическим лейкоцитозом.
2. Hормоцитарная анемия может быть следствием острой кровопотери,
https://t.me/medicina_free
нарушения выработки эритропоэтина при хронической болезни почек, при
гемолизе, инфильтрации костного мозга (например, при метастазах рака).
То, что у больной анемия сочетается с желтушностью и СМ, предполагает
гемолитическую анемию. Для подтверждения этого необходимо выявить
увеличение продукции эритроцитов и уменьшение продолжительности их
жизни.
Первое подтверждается увеличением количества ретикулоцитов, которые в
окрашенном мазке крови выглядят как полихроматофилы, при этом в
аспирате костного мозга выявляется гиперплазия эритроидного ростка
кроветворения.
Повышенное разрушение эритроцитов проявляется надпеченочной
желтухой: неконъюгированная гипербилирубинемия, наличие в моче
уробилиногена при отсутствии билирубина. Может выявляться изменение
морфологии эритроцитов.
При невозможности установления гемолиза, например, при недавнем его
развитии (показатели билирубина и ретикулоциты могут быть в норме),
может быть использован радиоизотопный метод определения
продолжительности жизни эритроцитов с изотопом хрома.
Уточнить причину гемолиза можно при исследовании мазка крови.
Признаки гемолиза в мазке, связанные с изменением формы эритроцитов:
• сфероцитоз - при аутоиммунной гемолитической анемии, врожденном
сфе-роцитозе, септицемии на фоне инфекции Clostridium welchii, массивных
ожогах;
• шлемовидные эритроциты (травмированные) - при механических клапанах
сердца, распространенном онкологическом процессе, ДВС-синдроме,
тромботической тромбоцитопенической пурпуре, гемолитико-уремическом синдроме, сепсисе, вызванном Г (-) бактериями, возможно при
маршевой гемоглобинурии;
• серповидные эритроциты - серповидноклеточная анемия, серповидноклеточная HbC анемия;
• акантоциты - недостаточность Г-6-ФДГ, нестабильные Hb, лечение
лекарствами (обладающими действием оксидантов - дапсон и др.), при
циррозе печени, нахождение на аппарате искусственного кровообращения;
• овалоциты (до 96% клеток при гомозиготном носительстве гена), стоматоциты (40-80% клеток);
• малярийные паразиты;
• мишеневидные клетки - талассемия, гемоглобинопатия С (могут быть в
https://t.me/medicina_free
небольшом количестве, в том числе и при других анемиях, например при
ЖДА).
У больной выявлены микросфероциты в мазке крови на фоне гиперхромии,
но врожденный сфероцитоз можно исключить (отсутствует анамнез).
Дополнительные исследования:
• антиэритроцитарные антитела, прямая проба Кумбса - при аутоиммунном
гемолизе антитела к антигенам мембраны эритроцитов присутствуют в
сыворотке и на поверхности эритроцитов, отрицательная проба не
исключает аутоиммунную гемолитическую анемию, положительная
подтверждает внутриклеточный гемолиз;
• для хронического внутрисосудистого гемолиза характерен гемосидерин в
моче - присутствует при пароксизмальной ночной гемоглобинурии,
механических клапанах сердца, аутоиммунной гемолитической анемии с
холодовыми гемолизинами;
• проточная цитометрия - выявление антител к СД55 и СД59 при пароксизмальной ночной гемоглобинурии;
• выявление дефицита Г-6-ФДГ (чаще в особых этнических группах - Африка,
Средиземноморье, Юго-Восточная Азия).
У больной нет клинических данных за внутрисосудистый гемолиз.
Определена выраженная прямая проба Кумбса с антителами класса IgG.
Аутоиммунная гемолитическая анемия может быть первичной (идиопатической) или вторичной (симптоматической). Вторичная возникает на фоне
лимфопролиферативных заболеваний, других злокачественных опухолей,
аутоиммунных заболеваний [тиреоидит, неспецифический язвенный колит
(ЯК), сахарный диабет (СД) 1-го типа, саркоидоз и др.], диффузных болезней
соединительной ткани, инфекций, при лечении большими дозами пенициллинов и цефалоспоринов. При этом анемия может развиваться как остро,
так и постепенно.
3. Диагноз: ХЛЛ, стадия В, симптоматическая аутоиммунная гемолитическая
анемия.
Диагноз ХЛЛ можно предположить по наличию лимфоаденопатии и
лейкоцитоза с наличием зрелых лимфоцитов (более 5000 в 1 мкл), для
подтверждения необходимы исследование миелограммы (лимфоцитов
должно быть более 30%) и иммунофенотипирование (выявление СD19,
СD23, СD5). Аутоиммунная гемолитическая анемия развивается у 10-15%
больных ХЛЛ, что утяжеляет прогноз и требует не только симптоматической
терапии глюкокортикоидами (эффективны в 80% случаев), но и применения
https://t.me/medicina_free
химиотерапии для подавления опухолевого клона.
ТЕСТЫ
1. Увеличение ретикулоцитов наиболее характерно для:
а) апластической анемии;
б) фолиево-дефицитной анемии;
в) гемолитической анемии;
г) метастазов рака в костный мозг;
д) все перечисленное верно.
2. К развитию сфероцитоза могут привести:
а) наследственный дефект белков мембраны эритроцитов;
б) повреждение эритроцитарной мембраны антиэритроцитарными
антителами;
в) все перечисленное верно;
г) все перечисленное неверно.
3. Hаибольшее значение в дифференциальной диагностике иммунного и
наследственного сфероцитоза имеет:
а) определение осмотической резистентности эритроцитов;
б) эритроцитометрические исследования;
в) проба Кумбса;
г) все перечисленное верно;
д) ни один из перечисленных методов.
4. Низкий показатель MCV наблюдается при:
а) эритроцитопатии;
б) талассемии;
в) иммунной гемолитической анемии;
г) фолиеводефицитной анемии;
д) во всех перечисленных случаях.
5. Высокий показатель MCH наблюдается при:
а) В12-дефицитной анемии;
б) фолиеводефицитной анемии;
https://t.me/medicina_free
в) наследственном отсутствии транскобаламина;
г) во всех перечисленных случаях;
д) ни в одном из перечисленных случаев.
6. Показатель MCHC в пределах 300-380 г/л характерен для:
а) апластической анемии;
б) эритроцитопатии;
в) острой постгеморрагической анемии;
г) во всех перечисленных случаях;
д) ни в одном из перечисленных случаев.
7. Для В12-дефицитной анемии характерны:
а) тромбоцитоз;
б) высокий MCHC;
в) нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево;
г) лейкопения с нейтропенией и относительным лимфоцитозом;
д) все перечисленное.
8. Основным типом Hb взрослого человека является:
а) Hb Р;
б) Hb F;
в) Hb A;
г) Hb S;
д) Hb D.
9. Талассемии могут протекать по типу:
а) анемии хронического заболевания;
б) гипопластической анемии;
в) хронического лейкоза;
г) аутоиммунной анемии;
д) гемолитической анемии.
10. Среди эритроцитарных энзимопатий наиболее часто встречается
дефицит:
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана