Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2927_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
надпочечник, в сравнении с левым, больших размеров, но не превышает
https://t.me/medicina_free
средних величин нормы.
Вопросы
1. Выделите основные синдромы.
2. Выделите ведущий синдром.
3. Проведите дифференциальную диагностику.
4. Сформулируйте диагноз.
5. Следует ли продолжить диагностику?
Решение
1. Синдром АГ, нейромышечный синдром, синдром канальцевых нарушений,
синдром гипокалиемии, синдром гипоренинемии.
2. Синдром гипокалиемии.
3. В данном случае отсутствуют признаки заболеваний почек (боли в области
поясницы, дизурия, изменения внешних свойств мочи, поли-, поллакиурия,
беспричинная лихорадка, отеки и др.). Мочевой осадок не изменен.
Азотовы-делительная функция почек не нарушена. При экскреторной
урографии патологии не обнаружено. Нет данных за феохромоцитому
(гипертензивные кризы с обилием вегетативных проявлений); тиреотоксикоз
(похудание, ощущение жара, дрожи); гиперкортицизм (диспластическое
ожирение, гипертрихоз, стрии). АГ проявляет рефрактерность к
гипотензивной терапии. Не исключено, что имеет место фибромускулярная
дисплазия. В то же время, мягкое представительство нейромышечного
синдрома (парестезии и т. п.) противоречит диагнозу вазоренальной АГ,
поскольку маркирует натрий-объемзависимую форму первичной АГ и
практически не встречается при вазоренальной АГ. Сочетание синдрома АГ,
нейромышечного синдрома, синдрома канальцевых нарушений, синдрома
гипокалиемии, гипоренинемии позволяет заподозрить одну из форм
вторичной АГ - первичный гиперальдостеронизм.
4. Первичный гиперальдостеронизм. Аденома правого надпочечника.
5. Обследование можно считать законченным.
ТЕСТЫ
1. Какое исследование нужно выполнить для диагностики феохромоцитомы:
а) измерение суточной экскреции альдостерона с мочой;
б) определение ванилилминдальной кислоты и катехоламинов в моче;
в) определение активности ренина плазмы;
https://t.me/medicina_free
г) определение содержания кортизола в плазме;
д) УЗИ ПЖ.
2. При какой форме АГ в патогенезе болезни большое значение имеет
ишеми-ческая стимуляция синтеза ренина юкстагломерулярными клетками:
а) вазоренальной гипертензии;
б) первичном гиперальдостеронизме;
в) ГБ;
г) нейрогенной АГ;
д) хроническом ГН.
3. Для какой формы АГ характерно наличие в анамнезе стрептококковой
инфекции:
а) для ГБ;
б) хронического ГН;
в) хронического пиелонефрита;
г) вазоренальной гипертензии;
д) тиреотоксикоза.
4. Для какой формы АГ характерно преимущественное повышение САД:
а) ГБ;
б) артериальной гипертонии у пожилых;
в) коарктации аорты;
г) вазоренальной гипертензии;
д) синдрома Иценко-Кушинга.
5. При какой форме АГ не бывает высокого ДАД:
а) при ГБ;
б) тиреотоксикозе;
в) вазоренальной гипертензии;
г) первичном гиперальдостеронизме;
д) гиперкортицизме.
6. При каком заболевании АГ часто сопровождается гипокалиемией:
а) ГБ;
https://t.me/medicina_free
б) тиреотоксикозе;
в) первичном гиперальдостеронизме;
г) вазоренальной гипертензии;
д) хроническом ГН.
7. Возникновение АГ после 55 лет, выслушивание систолического шума в
околопупочной области указывает на возможность:
а) первичного гиперальдостеронизма;
б) феохромоцитомы;
в) коарктации аорты;
г) атеросклеротического стеноза почечных артерий;
д) болезни Иценко-Кушинга.
8. Для каких из перечисленных заболеваний характерно развитие
гипертонических кризов?
а) для альдостеромы;
б) феохромоцитомы;
в) полицитемии;
г) коарктации аорты;
д) гиперкортицизма.
9. При какой форме АГ на рентгенограммах ОГК выявляется узурация ребер:
а) коарктация аорты;
б) ГБ;
в) первичный гиперальдостеронизм;
г) хронический пиелонефрит.
10. Какой из следующих признаков не характерен для реноваскулярной
гипертензии:
а) увеличение активности ренина;
б) шум в околопупочной области;
в) протеинурия и гематурия;
г) высокая и устойчивая АГ;
д) одностороннее изменение размера почки при УЗИ.
https://t.me/medicina_free
Эталоны ответов: 1 - б; 2 - а; 3 - б; 4 - б; 5 - б; 6 - в; 7 - г; 8 - б; 9 а; 10 - в.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Кобалава Ж.Д., Гудков К.М. Секреты артериальной гипертонии: ответы на
ваши вопросы. - М., 2004. - 244 с.
2. Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные
гипертензии. - М.: Медицина, 1982. - 326 с.
3. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии.
Российские рекомендации (второй пересмотр). - М., 2004. - 20 с.
4. Уильямс Г.Х., Браунвальд Е. Гипертензия сосудистого происхождения.
Внутренние болезни / Под ред. Е. Браунвальда. - М.: Медицина, 1995. - Кн. 5.
- С. 384-417.
5. Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертонии
(посвящается памяти Г.Г. Арабидзе) / Под ред. И.Е. Чазова, научн. ред. Л.Г.
Ратова. - М.: Медиа Медика, 2011. - 266 с.
Глава 4. Дифференциальная диагностика болей в
Причина
Частые
Менее частые или редкие
• ИБС
• Острый коронарный синдром.
• ИМ
• Стенокардия вследствие тахиаритмии
• Другие ССЗ
• Тромбоэмболия легочной артерии.
• Расслоение аорты.
https://t.me/medicina_free
грудной клетке
Боль в грудной клетке характеризуется разнообразными неприятными
ощущениями (давление за грудиной, покалывание, жжение и т. п.) в
различных ее отделах, но чаще в левой половине грудной клетки и за
грудиной.
Боль в грудной клетке - один из наиболее частых симптомов заболеваний
внутренних органов. Большинство эпизодов болей в груди обусловлено
кардиальными причинами (табл.4.1).
При болях в груди врач прежде всего должен решить, какой характер носят
боли - коронарогенный или некоронаро-генный, а также исключить
состояния, угрожающие жизни больного.
Коронарогенные боли (по типу стенокардии) обычно носят
кратковременный характер (2-5 мин) и определяются больным как чувство
давления, тяжести или жжения за грудиной. Боли возникают на высоте
физической нагрузки (подъем по лестнице, в гору, особенно в холодную
ветреную погоду), но не после ее выполнения, проходят при остановке
движения или через 1-3 мин после сублингвального приема
нитроглицерина. Боли чаще иррадиируют вверх (в шею, в челюсть), в спину,
реже - в левую руку, левую лопатку. Положителен симптом «сжатого
кулака». Эти боли наиболее часто встречаются при ИБС, но они свойственны
и аортальным порокам сердца и гипертрофической кардиомиопатии.
Некоронарогенные боли (кардиалгии) - длительные (часами, сутками),
колющие, ноющие по характеру, локализующиеся в левой половине
грудной клетки или в области верхушки
сердца, не связанные с физической нагрузкой, купирующиеся анальгетиками
или седативными препаратами, а не нитроглицерином. Боли часто
иррадииру-ют в левую руку, лопатку. Положителен симптом указательного
пальца. Часто встречается кожная гиперестезия в области болевых
ощущений. Некоронаро-генные боли часто возникают на фоне
психоневротических нарушений.
Таблица 4.1. Основные причины болей в груди
• Алкогольное поражение сердца.
• Боли при дисгормональной
кардиомиопатии
• Миокардит.
• Перикардит.
• Васкулит.
• Боли при гипертрофической кардиомиопатии
(ГКМП).
• Хроническое легочное сердце.
• Боли при миокардиодистрофии чрезмерного
физического напряжения.
• Боли при пролапсе митрального клапана
• Патология пищевода
• Рефлюкс-эзофагит.
• Нарушения моторики пищевода
• Инфекционный эзофагит.
• Разрыв пищевода
• Патология легких и
плевры
• Пневмония.
• Плеврит
• Пневмоторакс.
• Пневмомедиастинум
• Заболевания мышечносуставной системы
• Поражения реберно-хрящевых
и грудинно-хрящевых соединений.
• Переломы ребер.
• Поражение межреберных мышц или
мышц плечевого пояса.
• Межреберная невралгия.
• Дорсопатия
• Перелом грудного отдела позвоночника.
• Фибромиалгия
• Другие
• Психогенная торакалгия
• Заболевания желчевыводящей системы.
• Панкреатит.
• ЯБ.
• Опоясывающий лишай.
• Тиреоидит.
• Депрессия.
• Боль вследствие приема алкоголя
Однако следует подчеркнуть, несмотря на разную характеристику корона-
https://t.me/medicina_free
рогенных и некоронарогенных болей, у больных с ИБС (особенно у женщин,
молодых мужчин и при сахарном диабете) могут наблюдаться атипичные
боли в области сердца по типу кардиалгий.
У всех пациентов с болями в груди необходимо прежде всего исключить
состояния, угрожающие жизни: острый коронарный синдром, ТЭЛА,
позволяет врачу во многих случаях предположить, о каком угрожающем
расслоение аорты, пневмоторакс. Подробный расспрос о характере боли
жизни состоянии идет речь.
ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛИ В ГРУДИ ПРИ СОСТОЯНИЯХ,
УГРОЖАЮЩИХ ЖИЗНИ
Острый коронарный синдром
Боль, как правило, интенсивная, сжимающая, давящая, жгучая, реже тупая,
https://t.me/medicina_free
ноющая. Появляется в покое, часто в утренние часы, иногда есть четкая
связь с физической или психоэмоциональной нагрузкой.
Продолжительность более 15 мин. Локализована в загрудинной области,
иррадиирует в левую руку, левую лопатку, захватывая всю грудь, реже
локализована в верхней половине живота. Нитроглицерин, как правило, не
помогает, боль снимают наркотические анальгетики.
Тромбоэмболия легочной артерии
Боль острая, интенсивная, нередко с развитием шока и, как правило, на фоне
выраженной одышки. Продолжительность от 15 мин до нескольких часов.
Локализована в центре грудины или преимущественно в левой или правой
половине груди в зависимости от стороны поражения. Только в 1/3 случаев
инфаркта легкого возникает кровохарканье. Боль появляется внезапно на
фоне длительного постельного режима, после операций на органах таза,
живота и нижних конечностей, у больных с тромбофлебитом, при
физическом напряжении. Наиболее частой причиной ТЭЛА служит тромбоз
глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента.
Расслоение аорты
Боль очень интенсивная, нередко волнообразная, продолжительностью от
нескольких минут до нескольких дней. Локализована в загрудинной области
с иррадиацией вдоль позвоночника и по ходу ветвей аорты (к шее, ушам,
спине, животу). Начало молниеносное, чаще на фоне артериальной
гипертензии или при физической либо эмоциональной нагрузке.
Напряженный пневмоторакс
Боль внезапная, резкая, зависит от положения тела, усиливается при
глубоком вдохе, кашле и движении. Продолжительность от нескольких
минут до нескольких часов. Локализация боли в соответствующей половине
грудной клетки с иррадиацией в шею, руку. Одновременно возникает и
быстро усиливается одышка.
Среди болей в груди, угрожающих жизни, наиболее часто встречается
острый коронарный синдром.
Острый коронарный синдром
Острый коронарный синдром - термин, обозначающий любую группу
клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый
ИМ или нестабильную стенокардию. Включает понятия острый ИМ, ИМ
с подъемом ST, ИМ без подъема ST, ИМ, диагностируемый по изменению
https://t.me/medicina_free
ферментов и нестабильной стенокардии. Термин «острый коронарный
синдром» используется, когда диагностическая информация еще
недостаточна для окончательного суждения о наличии или отсутствии
очагов некроза в миокарде.
Подъем сегмента ST, как правило, - следствие трансмуральной ишемии
миокарда, возникает при полной окклюзии одной из магистральных
коронарных артерий (КА). Он, как правило, завершается некрозом миокарда,
на что указывает появление зубца Q, и повышением уровней биомаркеров.
Другие изменения конечной части желудочкового комплекса обычно
наблюдаются при неполной окклюзии КА.
Причины острого снижения коронарной перфузии: тромботический процесс
на фоне стенозирующего склероза КА и повреждения атеросклеротической
бляшки (90% случаев), кровоизлияние в бляшку, отслойка интимы,
длительный спазм коронарных сосудов, резкое повышение потребности в
кислороде.
Инфаркт миокарда
По клиническому течению различают следующие варианты ИМ: болевой,
абдоминальный, атипичный болевой, астматический, аритмический,
церебро-васкулярный, малосимптомный (бессимптомный)(табл. 4.2).
По локализации зоны некроза при ИМ различают: инфаркт ЛЖ - передний,
перегородочный, задний; инфаркт правого желудочка (не является
самостоятельным диагнозом, сопутствует нижнему ИМ).
По глубине поражения сердечной мышцы (на основе данных ЭКГ в
динамике) различают: Q-образующий (трансмуральный, или
крупноочаговый) ИМ с подъемом сегмента ST в первые часы заболевания и
формированием зубца Q в последующем; не Q-образующий
(нетрансмуральный или мелкоочаговый) ИМ, не сопровождающийся
формированием зубца Q, проявляющийся отрицательными зубцами Т.
Периодика ИМ: развивающийся ИМ - от 0 до 6 ч, острый ИМ - от 6 ч до 7
сут, заживающий (рубцующийся) ИМ - от 7 до 28 сут, заживший ИМ начиная с 29 сут.
По осложненям при ИМ различают неосложненный и осложненный ИМ.
Клиническая картина инфаркта миокарда
Интенсивная боль за грудиной и в области сердца давящего или
сжимающего характера (интенсивность больше, чем при обычном приступе
стенокардии). Приступ необычно длительный, дольше 15 мин. Возможна
иррадиация в левую или правую руку, шею, нижнюю челюсть, под левую
Вариант ИМ
Клиническая картина
Болевой
Ангинозная боль, не зависящая от позы и положения тела, от движений и дыхания,
устойчивая к нитратам. Боль имеет давящий, удушающий, жгущий или раздирающий
характер с локализацией за грудиной, во всей передней грудной стенке с возможной
иррадиацией в плечи, шею, руки, спину, эпигастральную область. Характерно сочетание с
гидроперикардом, резкой общей слабостью, бледностью кожных покровов, возбуждением,
двигательным беспокойством
Абдоминальный
Сочетание эпигастральных болей с диспептическими явлениями: тошнотой, не приносящей
облегчения, рвотой, икотой, отрыжкой, резким вздутием живота. Возможны иррадиация
болей в спину, напряжение брюшной стенки и болезненность при пальпации в эпигастрии
Атипичный болевой
Болевой синдром имеет атипичную локализацию (например, только в зонах иррадиации:
горле и нижней челюсти, плечах, руках и т. д.)
Астматический
Приступ одышки (ощущение нехватки воздуха - эквивалент стенокардии), служащий
проявлением острой сердечной недостаточности (сердечная астма или отек легких)
Аритмический
Преобладают нарушения ритма
Цереброваскулярный
Признаки нарушения мозгового кровообращения: обморок, головокружение, тошнота,
рвота. Возможна очаговая неврологическая симптоматика
Малосимптомный
(бессимптомный)
Наиболее сложный для распознавания вариант, нередко диагностируемый ретроспективно
по данным ЭКГ
https://t.me/medicina_free
лопатку, в эпигастральную область. Больной возбужден, беспокоен, отмечает
страх смерти.
Сублингвальный прием нитратов неэффективен или устраняет боль не
полностью, либо боль возобновляется в течение короткого времени.
Для любого варианта также характерны следующие симптомы: бледность
кожных покровов, гипергидроз (иногда холодный пот), резкая общая
слабость, чувство нехватки воздуха. Отсутствие типичной клинической
картины не может служить доказательством отсутствия ИМ. Осложнения:
нарушения сердечного ритма и проводимости, острая сердечная
недостаточность, кардио-генный шок.
Механические осложнения: разрывы межжелудочковой перегородки,
свободной стенки ЛЖ, отрыв хорд митрального клапана, отрыв или
дисфункция сосочковых мышц. Перикардит эпистенокардитический и при
синдроме Дрес-слера. Затянувшийся или рецидивирующий болевой
приступ, постинфарктная стенокардия.
Таблица 4.2. Клинические варианты инфаркта миокарда
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Регистрация ЭКГ в 12 отведениях.
ЭКГ-критерии ИМ:
• острое повреждение - дугообразный подъем сегмента ST выпуклостью
вверх, сливающийся с положительным зубцом Т или переходящий в
отрицательный зубец Т (возможна дугообразная депрессия
сегмента ST выпуклостью вниз) (рис. 4.2);
• мелкоочаговый некроз - появление в динамике отрицательного
https://t.me/medicina_free
симметричного зубца Т (рис. 4.3);
• крупноочаговый или трансмуральный некроз - появление патологического
зубца Q и уменьшение амплитуды зубца R или исчезновение зубца R и
формирование QS (рис. 4.4);
• косвенным признаком ИМ, не позволяющим определить фазу и глубину
процесса, служит остро возникшая блокада ножек пучка Гиса (чаще левой).
Рис. 4.1. Электрокардиограмма больного Н.
54лет. Переднеперегородочный инфаркт миокарда (подострая стадия)
Рис. 4.2. Острое повреждение - дугообразный подъем
сегмента ST выпуклостью вверх
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана