Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2927_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Клиническая характеристика
https://t.me/medicina_free
Обычно боли носят острый характер, достаточно интенсивны и, главное,
усиливаются при глубоком вдохе, особенно при наклоне туловища в
здоровую сторону. Как правило, боли сопровождаются болезненным
кашлем, повышением температуры тела, нередко - признаками
интоксикации.
При выпотном (экссудативном) плеврите обычно преобладают симптомы
нарастающей интоксикации, дыхательной недостаточности, повышение
температуры тела, непродуктивный болезненный кашель, тогда как острые
боли в грудной клетке исчезают. Лишь в отдельных случаях при
распространенном воспалении плевральных листков острые плевральные
боли могут сохраняться даже при скоплении в плевральной полости
большого количества экссудата.
Физикальное исследование
При физикальном исследовании отмечают отставание половины грудной
клетки в дыхании, снижение дыхательной экскурсии нижнего края легкого на
стороне поражения, притупленный (при плевропневмонии) или ясный
легочный звук (при сухом плеврите). Нередко в области, соответствующей
локализации плевральной боли, выслушивается шум трения плевры. В ряде
случаев при поражении плевры можно выявить болезненность при
пальпации большой грудной и трапециевидной мышц (симптом
Штернберга).
При выпотном (экссудативном) плеврите боли в грудной клетке так же, как и
шум трения плевры, выслушиваемый при аускультации легких, локализуются
над уровнем жидкости в месте соприкосновения воспалительных листков
плевры.
Следует отметить, что, независимо от причины воспалительного поражения
плевры, главным отличием плевральных болей служит их усиление при
глубоком вдохе.
Инструментальные исследования
Диагноз плевропневмонии подтверждается при рентгенологическом
исследовании и КТ грудной клетки. При сухом (фибринозном) плеврите
рентгенологическое исследование позволяет получить важные, хотя и
неспецифические данные, которые с определенной степенью вероятности
дают возможность подтвердить наличие воспалительного процесса в
листках плевры. Основные рентгенологические симптомы - высокое стояние
купола диафрагмы на стороне поражения; ограничение подвижности купола
диафрагмы и нижних границ легкого при глубоком дыхании (при
рентгеноскопии ОГК), снижение прозрачности легочного поля над
https://t.me/medicina_free
диафрагмой и в области реберно-диафрагмального синуса.
ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ
Особенно интенсивные боли в грудной клетке бывают при эмпиеме плевры
- ограниченном или распространенном поражении плевры,
сопровождающемся накоплением гноя в плевральной полости, появлением
признаков гнойной интоксикации и нарастающей дыхательной
недостаточности.
Клиническая характеристика
Боли в грудной клетке носят типичный плевральный характер и
сопровождаются лихорадкой гектического типа с суточными колебаниями
температуры тела более 2 °С, потрясающими ознобами, быстро
нарастающей одышкой и симптомами выраженной гнойной интоксикации.
Боли усиливаются и становятся практически постоянными при переходе
гнойного воспалительного процесса на ткани грудной клетки (при угрозе
формирования плевроторакального свища).
Диагностический алгоритм
Диагноз эмпиемы плевры устанавливают при исследовании плеврального
содержимого и торакоскопии с прицельной биопсией листков плевры.
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - распространенное заболевание,
которое характеризуется повторяющейся регургитацией желудочного и
дуоденального содержимого в пищевод, что сопровождается развитием
рефлюкс-эзофагита и других осложнений.
Клиническая характеристика
Наиболее характерные клинические проявления гастроэзофагеальной
рефлюксной болезни - изжога, отрыжка, регургитация (срыгивание) и дисфагия. Тем не менее в некоторых случаях у больных может возникнуть боль
в грудной клетке, обычно сочетающаяся с дисфагией и обусловленная
спастическим сокращением гладкой мускулатуры пищевода при
раздражении пищевым комком воспаленной слизистой оболочки. Боль
может быть также при забросе в пищевод кислого желудочного
содержимого и раздражении эрозивной или язвенной поверхности
слизистой оболочки. Боль обычно локализуется за грудиной или в
межлопаточном пространстве и может иррадиировать в лопатку, шею,
нижнюю челюсть; может возникать или усиливаться после приема пищи или
в положении больного лежа на спине и обычно не связана с физической
https://t.me/medicina_free
нагрузкой.
Боль купируется приемом спазмолитических препаратов, прокинетиков,
антисекреторных средств, антацидов. Следует помнить, что нитроглицерин,
воздействующий на гладкую мускулатуру, тоже может купировать боль у
больного гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, что осложняет
дифференциальную диагностику заболевания со стенокардией.
Диагностический алгоритм
Диагноз гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, в том числе
осложненный рефлюкс-эзофагитом, эрозиями слизистой оболочки или
пептической язвой пищевода, подтверждается при рентгенологическом
исследовании пищевода с контрастированием, при эзофагоскопии, при 24часовой интраэзофаге-альной рН-метрии и эзофагометрии.
БОЛИ ПРИ ДИФФУЗНОМ СПАЗМЕ ПИЩЕВОДА
Диффузный спазм пищевода (эзофагоспазм) - заболевание,
характеризующееся периодически возникающими некоординированными
спастическими сокращениями мускулатуры пищевода.
Клиническая характеристика
Основными клиническими проявлениями диффузного спазма пищевода
могут быть боли в грудной клетке и дисфагия. Боли в грудной клетке,
обусловленные спастическими сокращениями гладкой мускулатуры, могут
возникать как спонтанно в покое (вне приема пищи), так и при
проглатывании пищи или слюны. В обоих случаях боли усиливаются на фоне
эмоционального стресса. Для диффузного спазма пищевода характерны
рецидивы приступов боли.
Боли локализуются за грудиной или в межлопаточном пространстве и иррадиируют в шею, нижнюю челюсть, плечи, лопатку. Чаще они длятся от
нескольких секунд до нескольких минут, а затем проходят (нередко
самостоятельно). В более редких случаях боли сохраняются в течение 30-60
мин. Они могут быть острыми, интенсивными или тупыми и несильными
(ощущение «комка» или «кола» за грудиной или в межлопаточном
пространстве). Боли купируются или ослабевают при приеме
спазмолитических средств или нитратов, снижающих базальный тонус
гладкой мускулатуры.
Диагностический алгоритм
Дифференциальная диагностика эзофагоспазма основана на клинических
https://t.me/medicina_free
данных, результатах рентгенологического исследования пищевода и
эзофагометрии.
БОЛИ ПРИ ГРЫЖЕ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) - одно из
распространенных заболеваний пищевода.
Клиническая характеристика
Почти в половине случаев заболевание протекает скрыто или с очень
незначительными клиническими проявлениями. Примерно у 1/3 больных на
первый план в клинической картине выступают нарушения сердечного
ритма (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия) или боли в области
сердца, что нередко служит причиной диагностических ошибок.
Боли возникают в результате смещения в грудную клетку абдоминального
(кардиального) отдела пищевода, дна желудка, а иногда и других органов
брюшной полости через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы.
Жгучие или тупые боли различной интенсивности обычно локализуются в
подложечной области или в нижней трети грудины, распространяются по
ходу пищевода или иррадиируют в спину и межлопаточную область.
Диагностический алгоритм
Приблизительно у 15% больных боль локализуется в области сердца, что
затрудняет дифференциальную диагностику заболевания со стенокардией
или ИМ. В отличие от стенокардии боли чаще возникают после обильного
приема пищи, при подъеме тяжестей, кашле, метеоризме или в
горизонтальном положении больного и исчезают или уменьшаются после
отрыжки, рвоты, глубокого вдоха, перехода в вертикальное положение, а
также после приема антацидов.
Помимо болевого синдрома, при ГПОД отмечают изжогу, регургитацию,
отрыжку кислым или горьким и дисфагию.
Инструментальные исследования
В диагностике помогают рентгенологическое исследование и эзофагоскопия.
БОЛИ ПРИ АХАЛАЗИИ КАРДИИ
Ахалазия кардии (АК) - заболевание пищевода, характеризующееся
отсутствием рефлекторного раскрытия нижнего сфинктера пищевода
(кардии) при глотании и сопровождающееся нарушением перистальтики и
снижением тонуса грудного отдела пищевода.
Клиническая характеристика
Для клинической картины ахалазии кардии характерно медленное, но
https://t.me/medicina_free
неуклонное прогрессирование всех основных симптомов заболевания, таких
как дисфагия, пищеводная регургитация, боли в грудной клетке и похудание.
Боль в грудной клетке развивается у 60% больных с АК и связана либо со
значительным переполнением дилатированного пищевода пищей, либо со
спастическими некоординированными сокращениями гладкой мускулатуры.
В первом случае боль быстро купируется после срыгивания (регургитации)
или прохождения пищи в желудок. Спастические боли могут возникать не
только во время приема пищи, но и после волнений, выраженного
психоэмоционального напряжения и купируются нитроглицерином,
атропином, блокаторами медленных кальциевых каналов. Боль может
локализоваться за грудиной, в межлопаточном пространстве и нередко
иррадиирует в шею, в нижнюю челюсть.
Инструментальные исследования
Диагноз устанавливают с помощью рентгенологического исследования
пищевода с контрастированием, эзофагогастродуоденоскопии и
эзофагеальной манометрии.
БОЛИ ПРИ ОСТЕОАРТРИТЕ
Остеоартрит - дегенеративно-воспалительное поражение суставных хрящей,
субхондрального участка кости, синовиальной оболочки, связок капсулы
суставов и околосуставных мышц. Поражение плечевого сустава и
позвоночника отмечают почти у четверти больных остеоартритом.
Клиническая характеристика
Боль тупая, локализованная в области пораженного сустава, усиливается при
движениях в суставе и уменьшается в покое; может иррадиировать в
межлопаточное пространство и под левую лопатку (при остеоартрите
позвоночника) или в прекардиальную область (остеоартрите левого
плечевого сустава), что заставляет дифференцировать остеоартроз (ОА) со
стенокардией. При преобладании воспалительного компонента возможно
появление боли и в покое.
Помимо суставной боли, остеоартрит сопровождается непродолжительной
утренней скованностью, хрустом (крепитацией) при движениях в суставе,
которые можно обнаружить при физикальном исследовании.
Остеоартрит плечевого сустава или позвоночника более чем в половине
случаев сочетается с поражением суставов кисти - появляются характерные
признаки, такие как узелки Гебердена (ОА дистальных межфаланговых
суставов) или узелки Бушара (остеоартрит проксимальных межфаланговых
https://t.me/medicina_free
суставов).
Инструментальные исследования
Диагноз остеоартрита на ранних стадиях подтверждается с помощью УЗИ.
Рентгенологическое исследование суставов выявляет типичные остеофиты и
уплотнение субхондральной кости.
БОЛИ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ
Ревматоидный артрит (РА) - воспалительное ревматическое заболевание
суставов, сопровождающееся системным воспалительным поражением
внутренних органов.
Клиническая характеристика
Боли в грудной клетке при РА плечевого сустава и шейного отдела
позвоночника (в большинстве случаев возможны поражения и других
суставов) тупые, возникают или усиливаются при движении. Характерна
утренняя скованность, субфебрильная температура тела и другие признаки
(например, ревматоидные узелки, erythema marginatum).
Диагностический алгоритм
Диагноз РА устанавливают на основании результатов клинического,
рентгенологического и лабораторного исследований. Следует иметь в виду,
что помимо болей в грудной клетке, иррадиирующих из области
пораженного сустава, при РА возможны типичные приступы стенокардии,
обусловленные ранним развитием атеросклероза КА. Кроме того, при РА
возможно развитие ревматоидного кардита, который также может
сопровождаться болями в прекардиальной области.
БОЛИ ПРИ АНКИЛОЗИРУЮЩЕМ СПОНДИЛИТЕ
Анкилозирующий спондилит - хроническое системное воспалительное
заболевание позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений.
Клиническая характеристика
Поражение грудного и шейного отделов позвоночника сопровождается
болями, иррадиирующими в прекардиальную область и под левую лопатку.
Боли усиливаются при движениях в соответствующем отделе позвоночника,
однако могут возникать и в покое. Они сопровождаются утренней
скованностью, ограничением движений в позвоночнике, увеличением СОЭ,
характерными рентгенологическими признаками (например, кальцификация
передне-боковой связки, «бамбуковый» позвоночник, эрозии в
передневерхних углах позвонков).
При вовлечении в патологический процесс реберно-позвоночных суставов
https://t.me/medicina_free
возникают опоясывающие боли в грудной клетке (при глубоком дыхании и
кашле они усиливаются).
БОЛИ ПРИ ПЛЕЧЕЛОПАТОЧНОМ ПЕРИАРТРИТЕ
Плечелопаточный периартрит - синдром, обусловленный тендинитом,
бурситом, асептическим воспалением сухожилий и синовиальных сумок
плечевого сустава и отложением солей кальция в околосуставной ткани.
Клиническая характеристика
Плечелопаточный периартрит сопровождается болями и скованностью в
плечевых суставах. Характерны тупые ноющие длительные боли в области
плеча, усиливающиеся в ночное время. Боли могут иррадиировать в
прекарди-альную область, обычно во II-V межреберье слева от грудины.
Физикальное исследование
При физикальном исследовании определяют болезненность при пальпации
плечевого сустава, а также болезненность при отведении руки в плечевом
суставе и при наружной и внутренней ротации плеча.
Инструментальные исследования
Диагноз плечелопаточного периартрита подтверждается
рентгенологическими данными (остеопороз, кальцификация связок и другие
признаки).
БОЛИ ПРИ ОСТЕОХОНДРОЗЕ ПОЗВОНОЧНИКА
Остеохондроз позвоночника - дегенеративное поражение хряща
межпозвоночного диска с реактивным изменением смежных тел позвонков
и окружающих тканей.
Клиническая характеристика
Остеохондроз характеризуется возникновением острых интенсивных болей
в пояснице, грудном или шейном отделах позвоночника, внезапно
возникающих при физическом напряжении, подъеме тяжести, неловком
движении в позвоночнике, а иногда без видимой причины. При поражении
грудного или шейного отделов позвоночника возможна иррадиация болей в
подлопаточную или прекардиальную область. Боль усиливается при
движении, наклонах туловища, поднятии тяжести, кашле, чихании и т. п.
В ряде случаев возможно появление тупых, ноющих длительных болей в
спине и в левой прекардиальной области. Они также усиливаются при
движениях, поворотах туловища, наклонах, поднятии тяжести и т. п. Больные,
испытывающие такие боли, нередко обращаются к врачу с жалобами на
https://t.me/medicina_free
«боли в сердце».
БОЛИ ПРИ ГРЫЖАХ МЕЖПОЗВОНОЧНОГО ДИСКА
Клиническая характеристика
Грыжи межпозвоночного диска шейного и грудного отделов позвоночника
нередко сопровождаются болями в грудной клетке. Так, при боковой
локализации грыж дисков шейного отдела позвоночника боль в шее,
усиливающаяся при повороте головы, приближении подбородка к груди,
при кашле, чихании, может иррадиировать в руку на стороне поражения, а
иногда и в верхнюю часть прекардиальной области. Боль нередко
сопровождается онемением, покалыванием, слабостью мышц, что
воспринимается некоторыми больными как дискомфорт в области сердца.
При грыжах межпозвоночных дисков грудного отдела позвоночника
возникает боль в спине, в том числе в подлопаточной области, а иногда
может иррадиировать в область сердца, отдаленно напоминая приступ
стенокардии. Боль усиливается при движениях, кашле, чихании.
На поздних стадиях заболевания боль становится острой, очень
интенсивной, что обусловлено корешковой компрессией.
Инструментальные исследования
Диагноз грыжи межпозвоночных дисков устанавливают при
неврологическом исследовании и подтверждают результатами
рентгенологического исследования, КТ и МРТ.
НЕВЕРТЕБРОГЕННАЯ СКЕЛЕТНО-МЫШЕЧНАЯ ТОРАКАЛГИЯ
Невертеброгенная скелетно-мышечная торакалгия служит наиболее частой
причиной некардиальных болей в левой половине грудной клетки. В
прошлом эту форму болевого синдрома ошибочно трактовали как
межреберную невралгию.
Клиническая характеристика
Боли в грудной клетке, обусловленные скелетно-мышечной торакалгией,
часто возникают или усиливаются при неловких движениях, длительной
перегрузке какой-либо группы мышц, при глубоком вдохе или кашле.
Обычно боли воспроизводятся в полном объеме при пальпации участка
мышц, хрящей, костей, соответствующих локализации триггерных точек.
Механизм развития
В большинстве случаев скелетно-мышечная торакалгия возникает в
результате формирования так называемого миофасциального синдрома, в
основе которого лежит образование в мышцах активных триггерных точек.
Название
синдрома
Область болезненности при
пальпации (локализация
триггерных точек)
Характер боли, возникающей при
раздражении триггерной точки
Реберногрудинный
синдром
Реберно-грудинные сочленения и
межреберные мышцы на уровне ребра
слева от грудины
Постоянные ноющие тупые боли, усиливающиеся
при движениях
Грудинный
синдром
Область синхондроза и область грудины
Загрудинные боли
Ксифоидалгия
Мечевидный отросток грудины
Боль, усиливающаяся в положении полусидя, при
обильном приеме пищи, сгибании и разгибании
туловища
Передний
реберный синдром
Область мобильного переднего края
хряща VIII-Х ребер
Интенсивная острая боль в нижней прекардиальной
области, возникающая при движениях, поворотах
туловища и смещении VIII-Х ребер
Синдром Титце
Фибромиалгии
Область уплотненного
гипертрофированного хряща костнореберного сочленения
Длительные ноющие боли (определяется
болезненное уплотнение реберных хрящей в месте
сочленения грудины)
https://t.me/medicina_free
Раздражение этих точек приводит к появлению локальной и отраженной
боли, распространяющейся далеко за пределы триггерной зоны. Причиной
возникновения триггерных точек в мышцах могут быть травма или
перегрузка мышц, ревматические заболевания (например, РА, СКВ),
остеоартроз, заболевания нервной системы (радикулопатия, невропатия,
рассеянный склероз), метаболические расстройства.
Пальпация мышцы в области расположения триггерных точек приводит к
появлению интенсивной боли, обычно иррадиирующей по ходу
пальпируемой мышцы.
Другой причиной скелетно-мышечной торакалгии могут быть остеохондриты, обусловленные вовлечением в патологический процесс различных
костно-мышечных структур.
Диагностический алгоритм
Выделяют отдельные синдромы, обусловленные скелетно-мышечной
торакалгией (табл. 4.5).
Таблица 4.5. Особенности болей в грудной клетке при различных
синдромах, обусловленных скелетно-мышечной торакалгией
БОЛИ ПРИ ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСТОНИИ
Вегетативная дистония служит одной из частых причин болей в грудной
клетке, обычно сочетающихся с другими многочисленными симптомами
расстройств соматических (вегетативных) функций, обусловленных
поражением центральных и периферических вегетативных структур. Следует
помнить, что причиной вегетативной дистонии могут быть не только
наследственно-конституциональные факторы или психические расстройства,
но и органические поражения нервной системы, а также соматические
https://t.me/medicina_free
заболевания.
Наиболее частой причиной вегетативной дистонии служат невротические
расстройства. Последние относят к числу функциональных (обратимых)
психических расстройств, возникающих под действием психотравмирующих
факторов при недостаточной эффективности механизмов психологической
защиты. Вегетативная дистония закономерно развивается также при
многочисленных поражениях периферической нервной системы полинейропатиях различного генеза (диабетической, алкогольной,
уремической, интоксикационной, паранеопластической, амилоидной
полинейропатии, поражениях периферических нервов при системных
заболеваниях соединительной ткани). Болезни центральной нервной
системы также сопровождаются развитием вегетативной дистонии
(инсульты, энцефалопатия, гидроцефалия, рассеянный склероз, В12дефицитная анемия с поражением спинного мозга и другие заболевания).
Кроме того, вегетативная дистония нередко развивается у больных АГ, ИБС,
СД, хроническими заболеваниями ЖКТ, при дискинезиях желчевыводящих
путей (ЖВП) и других заболеваниях внутренних органов.
Клиническая характеристика
Клинически вегетативная дистония характеризуется системными
нарушениями вегетативной регуляции самых разнообразных органов и
тканей, поэтому распространенные термины «вегетативно-сосудистая
дистония» или «нейроциркуляторная дистония» не совсем точно отражают
суть болезни, ограничивая понимание данной патологии лишь как
проявления дисфункции сосудистой системы.
Клиническая картина вегетативной дистонии проявляется несколькими
синдромами. Особенно характерен кардиалгический синдром,
проявляющийся болями в области сердца. Боли носят колющий, давящий,
жгучий характер, иногда бывают пульсирующими. Нередко больные не
могут точно определить характер боли и описывают ее как своеобразный
дискомфорт в прекардиальной области. В отличие от стенокардии боли не
связаны с физической нагрузкой, более продолжительны и не купируются
нитроглицерином. Следует помнить, что кардиалгии, обусловленные
вегетативной дисфункцией, локализуясь в области верхушки сердца, слева от
грудины или даже за грудиной, могут иррадиировать в левую руку и лопатку.
Боли нередко сопровождаются чувством нехватки воздуха, одышкой.
Важно отметить, что появление (или усиление) болей в области сердца, как
правило, связано с резким изменением психического статуса на фоне
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана