Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2927_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
• нарушения сна;
https://t.me/medicina_free
• ощущение кома в горле при глотании;
• учащенное мочеиспускание;
• вазоспастические реакции;
• симптомы вегетативной дистонии;
• сексуальные дисфункции;
• мышечно-скелетные расстройства;
• тошнота;
• хроническая усталость;
• чувство быстрого насыщения;
• тревога и депрессия и др.
«Симптомы тревоги» (alarm symptoms), или «симптомы
красных флагов» (red flags symptoms), исключающие диагноз
СРТК.
1. Жалобы и анамнестические данные:
а) немотивированное похудание;
б) появление симптомов в ночное время суток;
в) постоянные, интенсивные боли в животе;
г) появление первых симптомов в пожилом возрасте;
д) наличие рака толстой кишки у кровных родственников.
2. Данные физикального исследования:
а) наличие лихорадки;
б) выявление органических процессов в брюшной полости (ГМ, СМ и др.).
3. Данные лабораторного исследования:
а) наличие крови в кале;
б) изменения в ОАК (лейкоцитоз, анемия, увеличение СОЭ);
в) изменения в биохимическом анализе крови (повышение уровня аминотрансфераз, ЩФ, γ-глютаминтранспептидазы, сахара крови, билирубина,
креатинина; диспротеинемия и т. п.).
Синдром раздраженной толстой кишки нужно дифференцировать: с ЯК и БК
https://t.me/medicina_free
толстой кишки, ишемическим колитом, мега- и долихоколон, дивертикулезом и АМ толстой кишки, карциноидным синдромом, микроскопическими
колитами (лимфоцитарным, коллагеновым, эозинофильным), с
инфекционными, паразитарными и лекарственными поражениями
кишечника, со спаечной болезнью брюшной полости, интестинальными
энзимопатиями (целиакия, гиполактазия и др.), с опухолевыми процессами в
толстой кишке.
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ПРИ СИНДРОМЕ КИШЕЧНОЙ
ДИСПЕПСИИ
1. Общеклинический и биохимический анализы крови; копрологическое
исследование, бактериологический анализ кала. Кальпротектин в кале.
2. СА-19-9.
3. RRS, ирригоскопия и/или колонофиброскопия с прицельной биопсией.
4. Определяют скорость транзита по кишечнику (с использованием 75Se);
интестинальную манометрию и манометрию анальных сфинктеров;
трансабдоминальную и эндоскопическую (УЗИ), КТ и МРТ; редко ангиографию сосудов кишечника. Радиокапсульная эндоскопия.
5. Для оценки ректальной болевой чувствительности используют баллон-нодилатационный тест (Whitehead) с введением в прямую кишку латексного
баллона с переходником длиной 3-4 см, через который вводят воздух: при
определенном уровне давления у больного появляются ощущения
дискомфорта, распирания, боли и позывы на дефекацию.
6. Диагностическая лапароскопия с биопсией, лапаротомия.
АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ СИНДРОМА РАЗДРАЖЕННОЙ
ТОЛСТОЙ КИШКИ
1- й вариант. Симптоматика соответствует Римским критериям III (2006):
• нет синдрома тревоги;
• исключены органические заболевания кишечника;
• эффект лечения оказался высоким.
Заключение: диагноз СРТК достоверен.
2- й вариант. Эффект лечения отсутствует:
• необходимы дополнительные обследования для выявления органического
процесса в кишечнике или других органах (колоно-фиброскопия с
прицельной биопсией, УЗИ, КТ и т. п.);
• консультация психоневролога (для оценки психоэмоционального и
https://t.me/medicina_free
вегетативного статусов пациента).
3- й вариант. Симптомы соответствуют Римским критериям III, но имеются
и симптомы тревоги: проводится всестороннее обследование для выявления
органических заболеваний. Диагноз СРТК отвергается, устанавливается
диагноз органического заболевания.
Дифференциально-диагностический ряд при дисфагии, диарее, запоре, ЖКК
см. в соответствующих разделах издания.
Рис. 10.3. Алгоритм № 1 обследования больных при синдроме диспепсии
СИТУАЦИОННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ
Задача № 1
Больная 37 лет предъявляет жалобы на боли в подложечной области, не
связанные с приемом пищи, чувство жжения за грудиной, изжогу и отрыжку
после еды, периодическую рвоту, похудание на 5 кг. Боли в подложечной
области
Рис. 10.4. Алгоритм № 2 обследования больных при синдроме диспепсии
https://t.me/medicina_free
беспокоят около 5 лет. В течение последнего года появились изжога и боли
в обоих подреберьях. Дисфагии не отмечает. Общее состояние больной
удовлетворительное. Данные осмотра соответствуют норме. Патологических
изменений в клинических анализах крови и мочи не выявлено.
Вопросы
1. Выделите основные синдромы.
https://t.me/medicina_free
2. Выделите ведущий синдром и укажите его особенности.
3. Постройте дифференциально-диагностический ряд.
4. Проведите дифференциальную диагностику по основному синдрому.
5. Сформулируйте предварительный диагноз.
6. Следует ли продолжить диагностику? Если да, то какие исследования
нужно провести. Ожидаемые результаты.
Решение
1. Можно выделить два синдрома: диспепсический и болевой.
2. Ведущим синдромом является диспепсический. Традиционно симптомами
диспепсии у представленной больной считаются чувство жжения за
грудиной и на уровне мечевидного отростка, изжога, отрыжка, рвота.
Однако, согласно международным рекомендациям (Римские критерии III,
2006), у больной имеется только один симптом диспепсии - эпигастральная
боль.
3. Хронический бескаменный холецистит, хронический панкреатит, ГЭРБ.
4. При хроническом бескаменном холецистите диспептический синдром
проявляется тошнотой и рвотой, связанными с нарушением диеты, горечью,
сухостью во рту, вздутием верхней половины живота. У представленной
больной из всех перечисленных симптомов отмечается лишь рвота, что не
позволяет исключить диагноз хронического холецистита лишь по синдрому
диспепсии.
При хроническом панкреатите диспепсия представлена тошнотой,
отрыжкой, изжогой, вздутием верхней половины живота. Больная
предъявляет жалобы на изжогу, отрыжку, вздутие верхней половины
живота, в связи с чем по синдрому диспепсии мы не можем исключить и
диагноз хронического панкреатита.
Для ГЭРБ также характерен синдром диспепсии, который проявляется
изжогой, отрыжкой воздухом. У больной симптомы, указанные выше,
имеются, что опять же не позволяет исключить и диагноз ГЭРБ лишь по
синдрому диспепсии. Исходя же из всего комплекса данных, у больной 37
лет развилась ГЭРБ, так как присутствуют характерные признаки этого
заболевания: чувство жжения за грудиной, на уровне мечевидного отростка,
изжога и отрыжка после еды. Отсутствуют изменения в клинических
анализах крови и мочи. Для уточнения диагноза необходимо провести
тщательное обследование (см. п. 6).
5. ГЭРБ.
https://t.me/medicina_free
6. Следует провести дополнительные обследования:
• эндоскопия с биопсией - для уточнения тяжести заболевания, степени
недостаточности кардии, наличия пептической стриктуры пищевода,
пищевода Барретта с возможной малигнизацией;
• рентгеноскопия и рентгенография верхних отделов ЖКТ (стоя и лежа) для
выявления возможной язвы пищевода и эзофагита - симптом «ниши»,
перифокальный отек слизистой оболочки;
• суточное мониторирование внутрипищеводного рН (рН <4,0) - см.
соответствующий раздел.
Задача № 2
Больной 45 лет поступил в терапевтическую клинику с жалобами на
постоянные ноющие боли в эпигастральной области, усиливающиеся до
сильных через 1,5-2 ч после приема пищи, ощущение быстрого насыщения,
полноты в желудке независимо от съеденной пищи, изжогу, отрыжку
кислым, особенно после употребления сладких, мучных блюд; тошноту и
рвоту желудочным содержимым с примесью небольшого количества крови
и желчи; неустойчивый, иногда дегтеобразный стул; общую слабость,
похудание, повышенную раздражительность, тревожность.
Начало заболевания относит к середине апреля текущего года, когда, будучи
в командировке, впервые почувствовал боль в эпигастральной области,
чувство распирания в животе, тошноту, что связал с употреблением в пищу
недоброкачественной рыбы. Сам промыл себе желудок, с помощью клизмы
очистил кишечник и довольно быстро почувствовал значительное
улучшение; продолжал работать. Однако через 5-7 дней боли в эпигастрии
возобновились. На этот раз они были сильными, иррадиировали в
подреберья, усиливались спустя 1,5-2 ч после еды, появлялись ночью, от
чего больной просыпался. Лечился самостоятельно симптоматическими
средствами. Улучшения не было. Боли в эпигастрии усилились, стали
беспокоить днем и ночью. Участилась рвота с примесью крови, нарастала
общая слабость, и впервые в июне этого же года отмечался жидкий стул,
обильно смешанный с «черной кровью». При обращении к врачу был
госпитализирован в стационар для обследования и лечения.
Из анамнеза: отец умер от рака желудка в возрасте 32 лет.
Данные физикального осмотра при поступлении: общее состояние средней
тяжести. Лежит большей частью на правом боку с высоко подтянутыми к
животу согнутыми ногами. Выражение лица страдальческое, болезненное.
Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Кожа влажная, особенно
на животе. Подкожный жировой слой развит слабо. Тургор и эластичность
https://t.me/medicina_free
кожи сохранены. Границы относительной сердечной тупости в пределах
нормы. ЧСС 58 в 1 мин, ритм правильный. АД 100/60 мм рт.ст. Тоны сердца
ясные. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот
правильной конфигурации, слегка втянут, ограниченно участвует в акте
дыхания, особенно в эпигастральной области. При пальпации отмечаются
выраженная мышечная защита и значительная болезненность в
пилородуоденальной зоне. Другие данные осмотра без особенностей.
Анализ крови при поступлении в клинику: эритроциты - 3,85×1012/л, Hb - 138
г/л, лейкоциты - 7,6×109/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы 4%, сегментоядерные нейтрофилы - 61%, лимфоциты - 25%,
моноциты - 8%, СОЭ - 20 мм/ч. Реакция на скрытую кровь в кале
слабоположительная. Рентгенологическое исследование желудка: пищевод
и кардия свободнопроходимы. Желудок натощак содержит умеренное
количество жидкости, увеличивающейся в процессе исследования. Рельеф
слизистой оболочки прослеживается во всех отделах желудка, складки
утолщены. Контуры желудка ровные. Перистальтика глубокая по обеим
кривизнам. Луковица ДПК небольших размеров, резко деформирована,
нишу отчетливо выявить не удается. Петля ДПК инфильтрирована, рельеф ее
слизистой оболочки зубчатый. Начальная эвакуация содержимого желудка
значительно ускорена. Заключение: картина выраженного гастродуоденита.
Нельзя исключить язвенную болезнь ДПК.
Вопросы
1. Выделите основные синдромы.
2. Выделите ведущий синдром и укажите его особенности.
3. Постройте дифференциально-диагностический ряд.
4. Проведите дифференциальную диагностику по основному синдрому.
5. Сформулируйте предварительный диагноз.
6. Следует ли продолжить диагностику? Если да, то какие исследования
нужно провести. Ожидаемые результаты.
Решение
1. Российские врачи выделили бы три основных синдрома: болевой, диспептический и синдром ЖКК. Согласно Римским критериям III, 2006, следует
выделить два основных синдрома: диспептический синдром и синдром ЖКК.
2. Ведущий синдром - диспептический. Согласно Римским критериям III,
2006, к синдрому диспепсии у больного следует отнести боли в
подложечной области, чувство полноты после еды, раннее насыщение. К
https://t.me/medicina_free
диспепсии мы отнесем также изжогу, рвоту, неустойчивый стул.
3. Дифференциально-диагностический ряд: ХГ, ЯБ, рак желудка. Указанные
нозологические формы могут иметь место в отдельности или в сочетании.
4. При обострении ХГ, особенно, если он сочетается с перипроцессом,
дуоденитом, диспепсический синдром проявляется постоянными ноющими
болями в эпигастрии, чувством тяжести в верхних отделах живота и
ощущением быстрого насыщения после приема даже небольших количеств
пищи, изжогой, отрыжкой воздухом или кислым содержимым,
расстройством стула. Таким образом, руководствуясь жалобами, мы не
отрицаем возможность ХГ.
Проводя дифференциальную диагностику, необходимо иметь в виду и ЯБ.
Язвенная болезнь характеризуется строгой периодичностью болевого
синдрома, который возникает или через 15-30 мин (медиогастральная язва),
или через 1,5-2 ч (поздние боли) после еды. Возможны и постоянные боли в
эпигастрии, особенно если ЯБ сопровождается ХГ, перигастритом,
дуоденитом. При сопутствующем гастрите больные могут предъявлять
жалобы также на изжогу, отрыжку кислым, рвоту, повышенную
раздражительность. Язва, кроме того, может осложниться кровотечением.
Сравнение описанных симптомов с имеющимися у больного
свидетельствует в пользу наличия у него ЯБ. Однако следует отметить, что не
все жалобы больного характерны для ЯБ, особенно
неосложненной формы. Характерная черта «язвенных болей» - это строгая
локализация на участке, равном окружности кончика пальца. Больной же
указывает на всю эпигастральную область, без четкой локализации боли, что
усиливается через 1,5-2 ч после приема пищи. Боли язвенного генеза часто
стихают после рвоты. Нередко больные сами вызывают рвоту, чтобы
облегчить свое состояние. У представленного больного рвота облечения не
приносит. Симптом быстрого насыщения более свойственен хроническому
гастриту и раку желудка и менее - ЯБ. Для ЯБ характерен не неустойчивый
стул в виде периодически возникающего поноса, а склонность к запору. У
больного бывают гастроду-оденальные кровотечения. Однако считать, что
они имеют исключительно «язвенный» характер, нельзя, поскольку наряду с
«язвенными» имеют место и другие жалобы, свойственные различным
заболеваниям желудка, в частности хроническому гастриту. Можно сделать
вывод, что у больного не исключена возможность сочетания двух форм
патологии - ЯБ и ХГ.
При наличии ложной и многообразной симптоматики необходимо
исключить рак желудка. Симптоматика рака желудка разнообразна,
особенно на ранних стадиях опухолевого процесса. Наиболее характерными
https://t.me/medicina_free
клиническими признаками рака желудка являются общая слабость, быстрая
утомляемость, повышенная раздражительность, отсутствие или извращение
аппетита, похудание. Больных беспокоят постоянные ноющие боли в
эпигастрии, чувство быстрого насыщения, связанное с массивным
поражением желудка (микро-гастрия) или с неподвижностью желудка из-за
прорастания опухоли в соседние органы, рвота желудочным содержимым,
иногда с примесью крови, нередко - дегтеобразный стул и лихорадка.
Многие из перечисленных признаков имеют место у нашего больного.
Однако, основываясь только на жалобах, сказать определенно, выражением
какой конкретно нозологической единицы (ХГ, ЯБ или рака желудка)
являются объективные признаки болезни, трудно.
5. Предварительный диагноз: рак желудка. Альтернативный диагноз: ХГ.
Альтернативный диагноз: ЯБ.
6. Больному необходимо провести фиброэзофагогастродуоденоскопию с
биопсией возможных дефектов слизистой оболочки желудка и/или ДПК для
верификации диагноза.
ТЕСТЫ
1. Укажите симптомы тревоги, обнаружение которых исключает диагноз
функциональной диспепсии:
а) лихорадка;
б) дисфагия;
в) видимая примесь крови в кале;
г) немотивированное похудание;
д) все перечисленное;
е) ничего из перечисленного.
2. Каков характер болей при ЯБ ДПК:
а) тупая давящая боль в эпигастрии, усиливающаяся при приеме пищи;
б) схваткообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое
плечо при приеме жирной пищи;
в) постоянная тупая боль, не связанная с приемом пищи;
г) боль в эпигастрии, возникающая натощак и через 1-2 ч после еды;
д) боли через 30 мин после еды.
3. Какой из признаков не характерен для ЯБ ДПК:
а) боли натощак;
https://t.me/medicina_free
б) боли через 30 мин после еды;
в) боли через 2,5 ч после еды;
г) боли в собственно эпигастральной области;
д) изжога, кислая отрыжка.
4. Одним из наиболее частых признаков гастроэзофагеальной рефлюксной
болезни является:
а) дисфагия;
б) отрыжка воздухом;
в) метеоризм;
г) изжога, усиливающаяся в горизонтальном положении.
5. При локализации язвенного дефекта в луковице ДПК характерны все
перечисленные симптомы, кроме:
а) выраженных болей натощак;
б) рвоты через 3-4 ч после еды;
в) отрыжки кислым;
г) изжоги;
д) тошноты по утрам.
6. УЗИ при болях в эпигастрии используется как отсеивающий метод для
обнаружения всех перечисленных заболеваний, кроме:
а) дискинезии желчного пузыря;
б) желчнокаменной болезни;
в) ЯБ;
г) хронического панкреатита.
7. При пальпации живота у больных с обострением хронического
панкреатита характерно:
а) живот недоступен пальпации;
б) болезненность в области проекции ПЖ;
в) болезненность в области пупка;
г) болезненность в правом подреберье;
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана