Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2927_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
6. Внутривенная холангиография, холецистография для уточнения
https://t.me/medicina_free
характера изменений общего желчного протока (при отсутствии
противопоказаний, билирубинемия, лихорадка с ознобами и др.).
7. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) при
подозрении на обтурационный процесс (кожный зуд, иктеричность кожи и
видимых слизистых и др.).
8. Диагностическая лапароскопия с биопсией, лапаротомия.
ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ
ХГ - понятие клинико-морфологическое.
ЭГДФС с биопсией и последующим гистологическим исследованием биоптата позволяет оценить состояние слизистой оболочки желудка
макроскопически и микроскопически, в том числе наличие и степень
атрофии желудочных желез, метаплазии и дисплазии клеток эпителия
желудка, а также контаминацию слизистой оболочки желудка
пилорического геликобактера. Интрага-стральная рН-метрия определяет
состояние секреторной функции желудка.
Эти данные позволяют достоверно установить диагноз «хронического
гастрита».
При отсутствии органических изменений в желудке речь может идти о
СФЖД.
Злоупотребление клиницистами диагнозом «хронический гастрит»
превратило его в самый частый ошибочный диагноз нашего столетия
(Stadelman О., 1981). Многочисленные исследования неоднократно доказали
отсутствие какой-либо связи между гастритическими изменениями
слизистой оболочки желудка и наличием у больного диспепсических жалоб.
Частота ХГ в популяции достигает 80%. При этом в подавляющем
большинстве случаев он протекает бессимптомно. Чтобы нацелить врача на
поиск и выявление у больного других механизмов возникновения
диспепсических расстройств (в частности нарушений гастродуоденальной
моторики), за рубежом стали пользоваться термином «функциональная
диспепсия».
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Язвенная болезнь (ЯБ) характеризуется образованием язвенного дефекта в
тех отделах гастродуоденальной зоны, которые омываются активным
желудочным соком. Острые симптоматические язвы гастродуоденальной
зоны возникают вторично на фоне различных заболеваний, не имеют
наследственности, сезонности обострений, заживают при исчезновении или
https://t.me/medicina_free
улучшении основной патологии без образования рубца.
Клинические критерии ЯБ:
• чаще у мужчин молодого и среднего возраста астенического
телосложения;
• может прослеживаться наследственность;
• характерна индивидуальная сезонность обострений;
• боли в эпигастрии строго локализованные, связанные с приемом пищи
(ранние или поздние, «голодные»), уменьшаются или исчезают после
приема антацидов, холино- и спазмолитиков;
• изменение характера болей, появление иррадиации болей и симптомов
желудочной диспепсии характерно при осложнениях заболевания;
• при язвенном кровотечении может быть рвота «кофейной гущей», мелена;
• положительный симптом локальной пальпаторной и перкуторной
(симптом Менделя) болезненности в эпигастрии;
• может быть локальное напряжение мышц в этой зоне.
Лабораторные и инструментальные критерии.
• Обнаружение крови в кале (периодически).
• рН-метрия. При пилородуоденальной язве определяют повышенный
уровень базальной и стимулированной кислотной продукции; при медиогастральной язве рН нормальный или пониженный.
• Рентгенологически выделяют прямые и непрямые признаки. Прямой
признак - «ниша» на контуре или рельефе слизистой оболочки желудка и
ДПК; непрямые признаки: спастическое втяжение на противоположной
стенке желудка (симптом указательного пальца); конвергенция складок
слизистой; деформация луковицы ДПК и/или привратника.
• Гиперсекреция желудочного сока; характерные нарушения моторики.
• ЭГДФС с биопсией - обнаружение язвенного дефекта. Биопсия позволяет
дифференцировать ЯБ от первично-язвенной формы рака желудка (99-11%),
а также обнаруживать малигнизацию желудочных язв (1%).
• Определение инфицированности слизистой оболочки желудка H.
pylori (бактериологическое, биохимическое, гистологическое,
серологическое исследования).
• С помощью УЗИ, КТ, МРТ исследуют состояние других органов брюшной
https://t.me/medicina_free
полости.
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ
ГЭРБ - хроническое, постепенно прогрессирующее, периодически
рецидивирующее заболевание, в основе которого лежат различные
факторы: нарушение двигательной функции пищевода, желудка и ДПК;
продолжительное и периодически возникающее воздействие желудочного
и дуоденального содержимого на слизистую оболочку пищевода, нервнотрофические и гуморальные нарушения, приводящие к появлению
воспалительно-дегенеративных поражений пищевода.
ГЭРБ встречается у 29% населения. Одинаково часто у мужчин и женщин.
В патогенезе ГЭРБ ведущее значение придается нарушению моторной
функции пищевода. Ослабляется перистальтика пищевода, что приводит к
замедлению его опорожнения и снижению сократительной способности
стенки при рефлюксе. Замедляется опорожнение желудка и кишечника.
Кроме того, снижается тонус НПС и развивается деструктуризация его антирефлюксной функции. Основным дефектом при ГЭРБ считается дефект
нейромышечного контроля сфинктера, позволяющий возникать частым
продолжительным периодам его преходящего расслабления. Снижается
частота перистальтических волн пищевода, вызывающих нейтрализацию
кислого желудочного сока, уменьшается ощелачивающее действие слизи и
слюны, приводящее к формированию хронического эзофагита с
изъязвлением, пеп-тической стриктуре, пищеводу Барретта, малигнизации.
Большее значение в патогенезе ГЭРБ имеет не выраженность
кислотообразования, а увеличение частоты и продолжительности контакта
желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода.
Клинические критерии:
• чаще у мужчин среднего и пожилого возраста;
• изжога;
• загрудинная боль;
• дисфагия;
• отрыжка воздухом;
• срыгивание;
• похудание.
Одной из ведущих жалоб при ГЭРБ является изжога (рис. 10.2). Изжога -
ощущение жжения в области нижней трети грудины или подложечной
области, обусловленное забросом кислого (реже щелочного) желудочного
https://t.me/medicina_free
содержимого в нижний отдел пищевода и раздражающим действием
соляной кислоты на его слизистую оболочку (или желчных кислот,
содержащихся в рефлюктате).
Рис. 10.2. Алгоритм диагностического поиска при изжоге
Лабораторные и инструментальные критерии:
• суточное мониторирование внутрипищеводного pH - определяют эпизоды
падения рН <4,0 (>50 эпизодов рефлюкса и/или их общая
продолжительность >1 ч);
• рентгенологическое исследование стоя и лежа - выявление грыжи, эзофагита, стеноза, дуоденостаза с дуоденогастральным рефлюксом;
• ЭГДФС с биопсией - диагностика ГПОД, дуоденогастрального рефлюкса
или гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), эзофагита, степени поражения
пищевода, выраженность недостаточности кардии, стеноза, пищевода
Баретта, рака пищевода и/или желудка;
• эзофагоманометрия - уточнение характера нарушений моторики
пищевода.
ХРОНИЧЕСКИЙ БЕСКАМЕННЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Воспаление желчного пузыря, преимущественно бактериального
происхождения, возникающее на фоне дискинезии желчных путей или при
паразитарных инвазиях.
Клинические критерии:
• чаще у женщин;
https://t.me/medicina_free
• боль в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, лопатку,
область сердца, после приема жирной и жареной пищи, алкоголя, стресса,
физических перегрузок;
• тошнота, связанная с нарушением диеты (жирная, жареная еда);
• рвота после погрешностей в диете;
• горечь, сухость во рту;
• запоры;
• вздутие верхней половины живота;
• субфебрилитет, при бактериальном воспалении - лихорадка;
• положительные симптомы хронического холецистита.
Классификация физикальных симптомов при хроническом
холецистите (Циммерман Я.С., Головской Б.В., 1973).
I. Симптомы, связанные с сегментарными рефлексами билиарной системы:
• болевые точки Маккензи, Боаса, зоны кожной гипералгезии ЗахарьинаГеда (висцерокутанный рефлекс);
• симптом Алиева (кутанно-висцеральный рефлекс).
II. Рефлекторные болевые точки и зоны, расположенные в правой половине
тела вне сегментов иннервации билиарной системы: симптомы Мюси,
Бергмана, Ионаша, Харитонова, Лапинского и др.
III. Симптомы, связанные с непосредственным (Кера, Мерфи) или
опосредованным (Гаусмана, Василенко-Лепене, Ортнера-Грекова и др.)
раздражением желчного пузыря.
При обострении заболевания определяются симптомы первой группы, при
упорном, часто рецидивирующем течении хронического холецистита
выявляются симптомы второй группы, в фазу клинической ремиссии
выявляются симптомы третьей группы, а симптомы первых двух групп
отсутствуют.
Лабораторные и инструментальные критерии:
• лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ;
• дуоденальное зондирование - признаки дискинезии ЖВП; изменение в
анализах желчи: лейкоцитоз, кристаллы холестерина и билирубината
кальция;
• пероральная холецистография: нарушение концентрационной
https://t.me/medicina_free
способности, опорожнения желчного пузыря, деформация, неровность его
контуров, уплотнение и утолщение его стенок;
• УЗИ, КТ, МР-ПХГ - изменение размеров, уплотнение стенок, деформации,
перетяжки, снижение сократительной способности желчного пузыря.
ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Обменное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся
образованием желчных камней в печеночных желчных протоках
(внутрипеченочный холелитиаз), в общем желчном протоке
(холедохолитиаз) или в желчном пузыре (холецистолитиаз).
Клинические критерии:
• чаще страдают женщины после 40 лет с повышенной массой тела, многорожавшие;
• боли в правом подреберье, интенсивные, приступообразные с
иррадиацией в правую лопатку, плечо, шею, после погрешности в диете,
купируются парентеральным введением спазмолитиков и анальгетиков;
• рвота желчью, не приносящая облегчения;
• лихорадка на фоне или после приступа болей;
• желтушное окрашивание кожи и склер;
• потемнение мочи, обесцвечивание кала на фоне или после приступа
болевого синдрома;
• резко положительные симптомы Маккензи, Боаса, Алиева.
Лабораторные и инструментальные критерии:
• лейкоцитоз со значительным сдвигом влево, увеличение СОЭ (при
присоединении воспаления);
• повышение уровня билирубина за счет связанного, повышение активности
ЩФ, холестерина;
• дуоденальное зондирование - в порции В желчи кристаллы билирубината
кальция или холестерина, увеличение количества лейкоцитов;
• УЗИ, КТ, МР-ПХГ, ЭРПХГ - обнаружение камней;
• холецистография - выявление рентгеноконтрастных камней.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Группа заболеваний ПЖ различной этиологии, характеризующихся
https://t.me/medicina_free
хроническим воспалительным повреждением ее экзокринной ткани,
фазовопро-грессирующим течением с периодическими приступами острого
панкреатита, ответственного за рецидивирующую боль, нарастающими
очаговыми, сегментарными или диффузными деструктивными изменениями
экзокринной, а затем и эндокринной ткани с замещением фиброзной
тканью, изменениями в протоковой системе с образованием псевдокист,
кальцификатов и камней и постепенным развитием внешнесекреторной и
инкреторной недостаточности.
Клинические критерии:
• чаще у мужчин после 30 лет;
• боль в левом подреберье, нередко опоясывающего характера,
усиливающаяся после употребления алкоголя, обильной жирной пищи,
приправ;
• тошнота, рвота, не приносящая облегчения, отрыжка, изжога;
• обильный жидкий «жирный» стул;
• вздутие верхней половины живота;
• похудание;
• болезненность при пальпации точек ПЖ (Мейо-Робсона, Дежардена,
Губергрица);
• атрофия подкожной клетчатки передней стенки живота в проекции ПЖ
(симптом Гротта).
Лабораторные и инструментальные критерии:
• умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ;
• повышение липазы, амилазы, панкреатической эластазы. При псевдотуморозной форме - повышение уровня связанного билирубина, желчных
кислот, ЩФ;
• копрологическое исследование - мазеподобная консистенция, стеаторея,
амилорея;
• при развитии внешнесекреторной и внутрисекреторной недостаточности
ПЖ: снижение уровня эластазы-1 в кале и повышение сахара крови;
• УЗИ, КТ, МР-ПХГ - изменение размеров, кальциноз паренхимы, камни в
вирсунговом протоке, расширение протока, акустическая неоднородность
железы, псевдокисты.
РАК ЖЕЛУДКА
Самая частая форма злокачественных образований у человека.
https://t.me/medicina_free
Клинические критерии:
• чаще у мужчин в возрасте 50-70 лет;
• наличие наследственности и предраковых заболеваний (язва желудка,
полипы и др.);
• злоупотребление чрезмерно горячей пищей, копченой или соленой
рыбой, пережаренными жирами, алкоголем и курением;
• потеря аппетита, отсутствие удовлетворения от приема пищи, отвращение
к мясу, рыбе;
• снижение массы тела;
• нарастание общей слабости;
• отрыжка;
• неприятный вкус во рту;
• саливация;
• тошнота;
• рвота;
• неприятный запах изо рта;
• чувство переполнения желудка;
• тупая боль в подложечной области;
• исчезновение суточного ритма болей (язва-рак);
• иррадиация боли в спину (прорастание опухоли в ПЖ);
• рвота «кофейной гущей», мелена;
• повышение температуры тела;
• упорство жалоб, их прогрессирование и отсутствие заметного улучшения
при проведении консервативного лечения;
• неравномерное вздутие живота, перистальтические сокращения (стеноз
привратника);
• выявление опухоли желудка при пальпации на спине, правом и левом
боку, в положении стоя с наклоном туловища;
• бугристая поверхность печени (метастазы в печень).
Лабораторные и инструментальные критерии:
• анемия;
https://t.me/medicina_free
• лейкоцитоз, увеличение СОЭ;
• повышение СА-242;
• рентгеноскопия (-графия) - обнаружение дефекта наполнения, деформации
контуров, сужение просвета желудка, ригидность стенки, отсутствие
перистальтики в зоне поражения;
• ЭГДФС с прицельной биопсией - выявление морфологических признаков
опухоли.
СИНДРОМ КИШЕЧНОЙ ДИСПЕПСИИ
Наряду с синдромом желудочной диспепсии выделяют синдром кишечной
диспепсии, который проявляется болями в животе, расстройствами стула
(поносами или запорами), метеоризмом, урчанием в животе, кишечными
кровотечениями.
При синдроме кишечной диспепсии прежде всего следует исключить
функциональные желудочно-кишечные нарушения.
СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОЙ (ТОЛСТОЙ) КИШКИ
Синдром раздраженной толстой кишки - это распространенная
биопсихосоциальная функциональная патология кишечника, диагностика
которой основывается на клинической оценке совокупности симптомов,
обобщенных в «Римских критериях III» (2006), относящаяся
преимущественно к дистальным отделам кишечника и ограниченная
исключением «симптомов тревоги» и органических заболеваний, а также
необходимостью повторного пересмотра диагноза по результатам
первичного курса лечения.
Распространенность СРТК: от 9 до 48% (в среднем 20-30%) взрослой
популяции. Женщины болеют в 1,5-2 раза чаще мужчин.
Этиология и патогенез СРТК. Биопсихосоциальная гипотеза придает
решающее значение в развитии СРТК различным психоэмоциональным
стрессовым воздействиям, исходящим из внешней социальной среды,
которые оказывают негативное влияние на психологические, биологические
и соматические процессы в организме, преимущественно в кишечнике.
Нарушается двигательная (моторная) функция кишечника за счет
повышенной активности моторного мигрирующего комплекса. Повышается
чувствительность слизистой оболочки кишки к обычным раздражителям,
развившаяся при участии медиаторов интрамуральной нервной системы
толстой и (отчасти) тонкой кишки.
Развивается висцеральная гиперчувствительность, проявляющаяся
https://t.me/medicina_free
снижением «порога восприятия боли» и развивающаяся при наличии
сенсибилизирующих факторов. Изменяется психический статус с развитием
депрессии, ипохондрии, повышенной тревожности.
Возможна наследственная предрасположенность.
Диагностика СРТК (Римские критерии III, 2006).
Рецидивирующая боль в животе или дискомфорт в животе не реже 3 дней в
месяц за последние 3 мес, связанные с двумя или более из перечисленных
ниже признаков:
• уменьшение симптомов после акта дефекации;
• начало СРТК связано с изменением частоты стула и/или формы кала.
Дополнительные симптомы:
• изменение частоты стула: <3 раз в неделю или >3 раз в день;
• патологическая форма стула: комковатый твердый или жидкий водянистый;
• необходимость натуживания при дефекации;
• императивные позывы на дефекацию и/или чувство неполного
опорожнения прямой кишки, выделение слизи с калом и метеоризм.
Примечание. Перечисленные критерии присутствуют в течение последних 3
мес с начала СРК и не менее 6 мес до того.
Разделение синдрома раздраженной толстой кишки по
преобладающей форме стула
1. СРТК с преобладанием запора (СРТК-З): твердый или комковатый стул
>25% дефекаций или водянистый стул <25% дефекаций.
2. СРТК с преобладанием диареи (СРТК-Д): жидкий или водянистый стул
>25% дефекаций.
3. СРТК-микс (смешанный) (СРТК-М), или альтернативный СРТК (СРТК-А):
твердый или комковатый стул >25% дефекаций и жидкий-водянистый стул
>25% дефекаций.
4. СРТК нетипичный (неклассифицируемый), когда нет ни запора, ни диареи.
Разделение по преобладающей форме кала допускается только при условии,
что не применяются антидиарейные или слабительные средства.
Внекишечные проявления СРТК:
• головные боли типа мигрени;
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана