Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2927_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
• сужение пролабирующего участка желудка на уровне диафрагмы;
https://t.me/medicina_free
• формирование грыжевой полости, образованной стенками желудка и
ограниченной сверху кардией, снизу - сужением желудка на уровне
диафрагмы.
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНЫЙ РЕФЛЮКС. ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ
РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ
НПС - основной физиологический барьер, препятствующий забросу (рефлюксу) желудочного содержимого в пищевод. Ослабление НПС может
привести к патологическому рефлюксу и ГЭРБ, которые проявляются
воспалением слизистой пищевода (эзофагитом), ее изъязвлением и могут
привести к развитию пептической стриктуры и малигнизации.
ГЭР - заброс в пищевод содержимого желудка, в котором содержится
соляная кислота. Развивается у лиц среднего и пожилого возраста, чаще у
мужчин.
ГЭРБ - патологическое состояние, являющееся результатом ГЭР, при
котором отмечаются характерные клинические симптомы (изжога, отрыжка
кислым и др.) и/или патологические изменения слизистой оболочки
пищевода - рефлюкс-эзофагит.
Причины ГЭР:
• снижение тонуса НПС;
• снижение частоты перистальтических волн пищевода, вызывающих
нейтрализацию кислого желудочного сока;
• уменьшение ощелачивающего действия слизи и слюны.
Больные жалуются на изжогу, регургитацию желудочным содержимым,
дисфагию. Изжога является характерным признаком ГЭРБ. Принято считать,
что если изжога возникает два и более раз в неделю, то ГЭРБ
высоковероятна. Если при наличии изжоги при
фиброэзофагодуоденоскопии не выявлено признаков эзофагита, то, скорее
всего, имеет место эндоскопически негативная ГЭРБ. Патологические
рефлюксы в таком случае выявляют при рН-метрии.
Могут выявляться также чувство распирания в эпигастрии после еды,
отрыжка воздухом, стенокардическая боль в грудной клетке, хронический
кашель, свистящее дыхание, охриплость голоса и рецидивирующие
пневмонии.
Наиболее частой причиной некоронарогенных болей в грудной
клеткеявляются заболевания пищевода и особенно ГЭРБ.
Дифференциальная диагностика болевого синдрома при ГЭРБ и ИБС
Признаки
ИБС, стенокардия
ГЭРБ
Локализация
Загрудинная или в области сердца,
иррадиирует в шею, челюсть,
спину, левую руку
Чаще за грудиной, иррадиирует редко
Характер болей
Волнообразные, сжимающие,
давящие, жгучие, ощущение
тяжести за грудиной
Постоянные. Сжимающие, давящие или в виде ощущения
тяжести в грудной клетке. Иногда жгучие, раздирающие
Длительность болей
От 1-3 до 20 мин
Различная, может длиться часами. Возникает несколько раз
в неделю
Боли провоцируют
Физическая нагрузка,
эмоциональное напряжение, холод
Переедание, кислая и острая пища, горизонтальное
положение тела. Часто причины болей для пациента
необъяснимы
Боли облегчают или
купируют
Покой, нитраты
Изменение положения тела, антисекреторные препараты,
антациды
Сопутствующие
симптомы
Страх, тревога
Изжога и кислая отрыжка (у 70% больных), реже дисфагия
Информативные
обследования
Нагрузочный тест
(велоэргометрия или тредмил) и
коронарография
Суточная рН-метрия пищевода и
фиброэзофагодуоденоскопия (выявляют нарушения у 2560% больных), тест с ингибиторами протонной помпы
https://t.me/medicina_free
представлена в табл. 12.1. Следует помнить, что при наличии болевого
синдрома в грудной клетке, первоначально должно быть проведено
кардиологическое обследование, так как заболеваемость и смертность от
ИБС намного превышают заболеваемость и смертность от ГЭРБ.
Таблица 12.1. Дифференциальная диагностика болевого синдрома при
ишемической болезни сердца и гастроэзофагеально-рефлюксной болезни
В диагностике применяются следующие методы.
• Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией позволяет
диагностировать рефлюкс-эзофагит, стриктуру, изъязвление, пищевод
Барретта, определить степень поражения пищевода.
• рН-метрия с проведением диагностических тестов с
ингибитором протонной помпы. Чувствительность тестов с
ингибитором протонной помпы колеблется от 69 до 95%, а специфичность
составляет 67-86%. Используется омепразол 60-80 мг/сут или рабепразол по
40 мг/сут или лансопразол по 60-90 мг/сут. Эзомепразол с диагностическими
целями, как правило, не назначают. Длительность курса зависит от частоты
возникновения боли в грудной клетке и может состоять из 1-28 дней.
Например, при регистрации боли в грудной клетке 1-2 раза в неделю
длительность диагностического теста с ингибитором протонной помпы
должна составлять не менее 2 нед.
• Мониторирование внутрипищеводного рН в течение 24-48-72
чвыявляет характерные эпизоды падения рН <4,0. Гастроэзофагеальный
рефлюкс имеется, если в течение суток более 50 эпизодов рефлюкса и (или)
их общая продолжительность более 1 ч.
• Рентгенологическое исследование (стоя и лежа) позволяет
Симптомокомплексы
Синдромы с повреждением пищевода
Эзофагеальные синдромы
1. Типичный рефлюксный синдром
1. Рефлюкс-эзофагит
https://t.me/medicina_free
обнаружить заброс бариевой взвеси из желудка в пищевод в вертикальном
положении больного, что указывает на несостоятельность НПС. Однако
отсутствие этого признака не исключает ГЭР. Для повышения вероятности
его появления проводят полипозиционные исследования с использованием
дополнительных приемов (наклоны больного кпереди, положение на спине
с умеренно приподнятым левым боком, положение Тренделенбурга,
абдоминальная компрессия и др.).
• Эзофагоманометрия определяет повышение внутриполостного
давления. Достоверным признаком несостоятельности зоны пищеводножелудочного
перехода является снижение тонуса НПС, появление спастических
сокращений и отсутствие сокращений после глотка, снижение амплитуды
сокращений, увеличение продолжительности сокращений, неправильная
форма сократительного комплекса.
• ЭКГ выявляет признаки ишемии миокарда, особенно при нагрузочных
тестах.
• Коронарография позволяет исключить изменения КА.
Согласно монреальскому определению, диагноз ГЭРБ может быть
поставлен только на основании характерных симптомов (изжоги и кислой
отрыжки) или на основании методов, демонстрирующих наличие рефлюкса
содержимого желудка (рН-метрия, импедансметрия) или повреждающего
влияния рефлюкса (эндоскопия, гистологическое исследование, электронная
микроскопия) при наличии типичных и атипичных симптомов или
осложнений.
Различают 3 варианта ГЭРБ:
1) неэрозивные формы;
2) эрозивный эзофагит;
3) пищевод Барретта.
Клинические проявления ГЭРБ подразделяют на эзофагеальные и экстраэзофагеальные (табл. 12.2).
Таблица 12.2. Синдромы гастроэзофагеально-рефлюксной болезни
(классификация проявлений гастроэзофагеально-рефлюксной болезни по
Монреальскому консенсусу, 2006)
2. Синдром рефлюксной боли в грудной клетке
2. Рефлюксная стриктура
3. Пищевод Барретта
4. Аденокарцинома пищевода
Таблица 12.2. Окончание
Симптомокомплексы
Синдромы с повреждением пищевода
Экстраэзофагеальные синдромы
Связь с ГЭРБ доказана
Связь с ГЭРБ предполагается
1. Синдром рефлюксного кашля
1. Фарингит
2. Синдром рефлюксного ларингита
2. Синусит
3. Синдром рефлюксной астмы
3. Идиопатический фиброз легких
4. Синдром рефлюксных эрозий зубов
4. Рецидивирующий средний отит
https://t.me/medicina_free
Эзофагит
Эзофагит - это воспалительное заболевание слизистой оболочки пищевода,
при котором имеются повреждения целостности слизистой оболочки в виде
эрозий или язв. Отек, усиленный сосудистый рисунок не дают основания для
диагностики эзофагита (Los Angeles classification, 1994).
Эзофагит - одно из самых распространенных заболеваний пищевода. Может
возникнуть при систематическом приеме очень горячей, острой пищи,
химически раздражающих веществ (алкоголя, йода, кислот, щелочей),
некоторых инфекционных болезнях (дифтерия и др.), травме пищевода
(инородным телом, фиброэзофагогастроскопом и др.).
Причины рефлюкс-эзофагита:
• оперативные вмешательства на пищеводном отверстии диафрагмы либо
вблизи него (ваготомия, резекция кардиального отдела желудка, эзофагогастростомия, резекция желудка, гастрэктомия);
• ГПОД;
• ЯБ желудка и ДПК;
• пилороспазм или пилородуоденальный стеноз;
•ССД;
• курение;
• алкоголь;
• беременность;
• лекарственные средства, способные снижать тонус НПС;
• недостаточность сфинктера при ожирении;
• гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylori.
Типичными проявлениями считаются жжение за грудиной, изжога, сры-
гивание и усиление этих симптомов после еды и в положении лежа, дисфа-
гия, положительный эффект от приема антацидов, кровавая рвота, мелена
https://t.me/medicina_free
при геморрагическом эзофагите, пленки из элементов слизистой и фибрина
при псевдомембранозном эзофагите, картина септической интоксикации
при флегмоне и абсцессе пищевода.
К атипичным симптомам относят боли в грудной клетке,
напоминающие стенокардию, чувство переполнения после еды, кашель,
осиплость голоса, боли в горле, горечь во рту, неприятный запах изо рта,
икота.
Эндоскопически выявляют гиперемию, отек, утолщение складок
слизистой оболочки. Достоверным критерием считается беловатый налет на
слизистой оболочке. Различают катаральный, эрозивный, геморрагический,
псевдомем-бранозный и некротический эзофагит.
Выделяют 4 степени тяжести эзофагита (Savary-Miller, Los Angeles
classification, 1994):
0 - интактная слизистая оболочка пищевода;
I - отдельные несливающиеся эрозии и/или эритема дистального отдела
пищевода менее 10% слизистой оболочки дистального отдела пищевода;
II - сливающиеся эрозии, менее 50% поверхности слизистой оболочки дис-
тального отдела пищевода;
III - циркулярно расположенные сливные эрозии, занимают практически всю
поверхность слизистой оболочки пищевода, а также формирование пептических язв пищевода;
IV - хроническая язва пищевода, стеноз, развитие цилиндрического
кишечного эпителия слизистой оболочки пищевода вместо многослойного
плоского в норме (синдром Барретта), возможно перерождение в рак.
Классификация рефлюкс-эзофагита.
Степень А - одно (или более) поражение слизистой оболочки менее 5 мм,
ограниченное пределами складки слизистой оболочки.
Степень В - одно (или более) поражение слизистой оболочки более 5 мм,
ограниченное пределами складки слизистой оболочки.
Степень С - одно (или более) поражение слизистой оболочки,
распространяющееся на две и более складки слизистой оболочки, но
занимает менее 75% окружности пищевода.
Степень D - одно (или более) поражение слизистой оболочки,
распространяется на 75% и более окружности пищевода.
Пищевод Барретта
Пищевод Барретта - самое серьезное осложнение ГЭРБ, при котором клетки
https://t.me/medicina_free
слизистой оболочки пищевода замещаются клетками, характерными для
слизистой оболочки кишечника. Кишечная метаплазия способна
трансформироваться в дисплазию с последующим развитием
аденокарциномы. Поэтому пищевод Барретта является предраковым
состоянием.
В 1950 г. английский хирург N. Barrett описал язвы дистального отдела
пищевода, окруженные цилиндрическим («столбчатым», «колончатым»)
эпителием. Он полагал, что эта слизистая оболочка является тубулярным
(«трубчатым», железистым) сегментом желудка у больных с коротким
пищеводом, выстланным многослойным плоским (сквамозным,
чешуйчатым) эпителием. Позднее в 1957 г. N. Barrett уточнил, что это не
сместившийся в грудную полость желудок, а порок развития пищевода, в
котором слизистая оболочка образована железистым эпителием.
В настоящее время считается, что пищевод Барретта - приобретенная
патология, возникающая вследствие длительного кислотного рефлюкса,
при котором многослойный плоский эпителий, выстилающий терминальный
отдел пищевода, подвергается метаплазии в цилиндрический эпителий,
напоминающий слизистую оболочку кишечника. Одна из характерных
особенностей этого эпителия - наличие goblet (бокаловидных) клеток.
Пищевод Барретта развивается в возрасте от 20 до 80 лет, при этом
наиболее часто - в возрасте от 47 до 66 лет, чаще у мужчин, страдающих
ГЭРБ от одного года до 26 лет. Распространенность пищевода Барретта
среди взрослого населения составляет 8-10%.
Этиологические факторы пищевода Барретта:
• ГЭР, ГЭРБ;
• ожирение;
• ухудшение качества жизни;
• злоупотребление курением;
• частое употребление алкоголя (даже умеренное употребление пива);
• воздействие лекарственных препаратов, повреждающих многослойный
плоский эпителий пищевода [циклофосфамид, фторурацил (5-Фторура-цилЭбеве*)].
Снижение давления в области НПС способствует увеличению
продолжительности и частоты появления желудочно-пищеводного
рефлюкса и нарушению двигательной функции пищевода, что, в свою
очередь, способствует снижению клиренса пищевода. Повреждения
пищевода нарастают при наличии рефлюксов, содержащих в своем составе
https://t.me/medicina_free
кислоту, желчь, панкреатические ферменты. Предполагается, что появление
метаплазии является следствием постоянного воздействия агрессивных
веществ, повреждающих зрелые клетки, с одновременной стимуляцией
искаженной дифференцировки незрелых про-лиферирующих клеток
(соляной кислоты, желчных кислот и панкреатических ферментов),
повреждающих зрелые клетки эпителия пищевода. По существу, на
определенном этапе кишечная метаплазия, по-видимому, является
приспособительной реакцией и приводит к образованию цилиндрического
эпителия, обладающего большей устойчивостью к повреждению
различными патологическими факторами.
В настоящее время установлено, что появление кишечной метаплазии
возможно и в области Z-линии (граница между однослойным
цилиндрическим эпителием желудка и многослойным плоским эпителием
пищевода), при этом такая кишечная метаплазия не должна рассматриваться
в качестве предрака. При эндоскопическом исследовании пищевода
больным ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита целесообразно проведение
биопсии различных участков терминального отдела пищевода с
последующим гистологическим исследованием биопсийного материала.
Дисплазию и развитие рака у больных с пищеводом Барретта обычно
связывают с кишечной метаплазией.
Повреждение слизистой оболочки пищевода рефлюксом желчных кислот и
панкреатических ферментов приводит к развитию «химического» эзофагита
терминального отдела пищевода, проявляющегося дистрофическими и
воспалительными изменениями слизистой оболочки, в том числе и
появлением кишечной метаплазии.
Диагностические критерии.
• Специфическая клиническая симптоматика
отсутствует. Имеется картина ГЭРБ.
• Манометрия пищевода позволяет выявлять снижение давления в
области НПС.
• рН-мониторирование документирует значительное увеличение
частоты рефлюксов и продолжительность пищеводного клиренса.
• Эзофагоскопия с прицельной эзофагобиопсией слизистой оболочки золотой стандарт диагностики пищевода Барретта, который позволяет
установить «морфологический» диагноз.
Выявление пищевода Барретта возможно при:
• наличии язвы пищевода, окруженной венчиком гиперемии, который
https://t.me/medicina_free
может быть различных размеров, или розовой по окраске слизистой
оболочки, ширина которой также может быть различной, на фоне бледнорозовой слизистой оболочки пищевода;
• изменении состояния многослойного плоского эпителия, который
становится все более розовым (красным), появляется бархатистость (velvete)
и рыхлость слизистой оболочки;
• наличии красноватой или розовой окраски слизистой оболочки пищевода
различной протяженности, располагающейся в терминальном отделе
пищевода, на 2-3 см проксимальнее розетки кардии, в виде сплошного
более или менее циркулярно расположенного участка или в виде
красноватых «языков» аналогичной окраски, локализующихся
проксимальнее розетки кардии, между которыми и проксимальнее которых
видна бледно-розовая слизистая оболочка пищевода (с многослойным
плоским эпителием, по гистологическим данным).
Различают 3 типа пищевода Барретта:
1) метаплазия в области длинного сегмента пищевода;
2) метаплазия в области короткого сегмента пищевода (в 3 см и менее от
места перехода пищевода в желудок);
3) метаплазия в области кардиальной части желудка (часть желудка,
расположенная сразу после перехода пищевода в желудок).
РАК ПИЩЕВОДА
Рак пищевода составляет 25-30% всех заболеваний пищевода. По
морфологическому строению - это плоскоклеточный рак или
аденокарцинома. Встречается в основном в старших возрастных группах,
чаще у мужчин.
Раку пищевода могут способствовать особенности питания. Среди
коренных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока широко
распространено употребление очень горячего «кирпичного» чая,
замороженной рыбы и мяса, жестких лепешек, которые в зимнее время
могут храниться в замороженном виде. Такой рацион при нерегулярном
питании, а также злоупотребление чистым или сла-боразбавленным
спиртом приводят к постоянному травмированию пищевода и
предрасположенности к раку.
Существует зона высокой частоты развития рака пищевода. Она охватывает
Северный Иран, Среднюю Азию, Казахстан, Якутию, некоторые районы
Китая и Монголии. Кроме этих территорий, очень высокая заболеваемость
наблюдается в ряде стран Южной Африки. Повышена частота рака
https://t.me/medicina_free
пищевода во Франции, Бразилии, Индии, а также в США среди
афроамериканского населения.
Кроме особенностей питания, раку пищевода могут способствовать
употребление алкоголя и курение табака.
К предраковым заболеваниям относят:
• эзофагит;
• дивертикулит;
• стенозы и стриктуры пищевода;
• доброкачественные опухоли;
• ахалазию;
• пищевод Барретта (замещение плоского эпителия на кишечный
цилиндрический) и др.
Сигналы тревоги, заставляющие предположить возможность
злокачественного новообразования пищевода:
• дисфагия любой степени выраженности, возникшая вне зависимости от
механической, термической или химической травмы пищевода;
• ощущение прохождения пищевого комка, боль или неприятные ощущения
по ходу пищевода, возникающие при приеме пищи;
• повторяющаяся регургитация или рвота, особенно с примесью крови;
• беспричинно появившаяся осиплость голоса;
• мучительный кашель, возникающий при приеме жидкости.
Клинические критерии:
• бессимптомный период в течение 1-2 лет;
• дисфагия - самый первый и частый симптом, вначале при глотании
твердого или крупного куска пищи, затем при глотании более мелких кусков
пищи, сопровождается чувством давления за грудиной, болью;
• появление ощущения инородного тела в пищеводе;
• ограничение в приеме пищи из-за болей во время еды;
• срыгивание: вначале носит непостоянный характер, а затем возникает
после каждого приема пищи;
• пищеводная рвота имеет характерную связь с приемом пищи:
- если проявляется сразу после проглатывания нескольких кусков пищи или
https://t.me/medicina_free
в середине еды, то опухоль расположена в верхней части пищевода;
- через 1-2 ч после еды - опухоль локализуется в средней или, чаще, нижней
части пищевода;
• упорная отрыжка воздухом;
• мучительная икота;
• снижение аппетита;
• отвращение к мясу;
• дурной запах изо рта вследствие длительного застоя пищевых масс выше
сужения, вызванного опухолью;
• боль при дисфагии может носить мучительный характер, связана с
приемом пищи и особенно беспокоит ночью;
• выраженное слюнотечение;
• при прорастании опухолью возвратных нервов возникает осиплость
голоса, а при вовлечении трахеи и бронхов - мучительный кашель,
приступообразная или постоянная одышка, при прорастании сосудов кровотечение;
• прогрессирующее похудание.
Рентгенологическое исследование имеет важное диагностическое
значение. К постоянным и обязательным признакам рака пищевода относят
атипичный рельеф слизистой оболочки, неровность контура или дефект
наполнения (краевой, центральный), нарушение перистальтики.
Непостоянными симптомами являются сужение просвета пищевода,
супрастенотическое расширение, подры-тость контуров, дополнительная
тень опухоли на фоне заднего средостения и др.
Эндоскопическое исследование пищевода с биопсией дает
достоверную информацию о наличии опухоли в 97% случаев. К ранним
признакам рака пищевода относят локальное утолщение и ригидность
стенки, сглаженность складок, участок измененного цвета, небольшое
углубление с нарушенным сосудистым рисунком, контактное кровотечение.
При флюоресцентной эндоскопии в синем цвете измененные ткани
флюоресцируют. Эндосонография позволяет дифференцировать семь слоев
в стенке пищевода и уточнить локализацию и характер повреждения их
опухолью (экзофитная, эндофитная и смешанная формы рака).
Выделяют 4 стадии рака пищевода.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана