Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3853_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
1
ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С. М. КИРОВА
ПЕРВАЯ КАФЕДРА (ХИРУРГИИ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ
ВРАЧЕЙ) ИМЕНИ П. А. КУПРИЯНОВА
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ
ХИРУРГИЯ
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
Под редакцией
Г.Г. Хубулавы
Н. Г. Лукьянова
в двух томах
том 1
Рекомендовано Военно-медицинской академией имени С.М.Кирова
в качестве учебного пособия для курсантов (студентов), аспирантов
(адъюнктов) и слушателей учреждений последипломного и дополнительного
профессионального образования
Санкт-Петербург
2016
2
УДК 616. 12-089(075)
ББК 54.573.650я73
Сердечно-сосудистая хирургия: Учебное пособие. В двух томах. Т. 1 / Под ред.
академика Российской академии наук Хубулавы Г.Г., доцента Лукьянова Н. Г. – СПб:
ВМедА. – 2016. – 474 с.: ил.
Коллектив авторов:
Волков А.М., Диденко М.В., Зорин А.Б., Кравчук В.Н., Кривопалов В.А.,
Козлов К.Л., Козлов Р.П., Лукьянов Н.Г., Марченко С.П., Пасенов Г.С.,
Пелешок А.С., Прокофьев А.В., Сазонов А.Б., Сизенко В.В., Ушаков Д.И.,
Хубулава Г.Г., Шихвердиев Н.Н.
Учебное пособие подготовлено в соответствии с учебными программами и
тематическими планами изучения учебной дисциплины (специальности) «Сердечнососудистая хирургия». В первом томе отражены исторические аспекты формирования и
развития сердечно-сосудистой хирургии на примере 1 кафедры (хирургии
усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова; изложены
по главам современные представления об этиопатогенезе, клинической картине,
диагностике и лечении врожденных и приобретенных пороков и заболеваний сердца,
включая ранения и повреждения сердца и перикарда, нарушения ритма сердца и
проводимости; представлены особенности подготовки и обеспечения хирургических
вмешательств у пациентов в кардиохирургии по основным нозологическим формам. В
конце каждой главы, обучаемым предлагаются контрольные вопросы, тестовые задания
и список рекомендованной литературы по изучаемой теме.
Учебное пособие предназначено для курсантов (студентов) факультетов
подготовки врачей по специальности «Лечебное дело», аспирантов (адъюнктов) по
специальности «Сердечно-сосудистая хирургия» и слушателей учреждений
последипломного и дополнительного профессионального образования (в том числе по
программе подготовки кадров высшей квалификации в ординатуре по дисциплине
(специальности) «Сердечно-сосудистая хирургия».
Рецензенты:
Суворова Ю.В. - руководитель научно-образовательного отдела федерального
государственного бюджетного учреждения «Российский научный центр радиологии и
хирургических технологий» Министерства здравоохранения Российской Федерации,
доктор медицинских наук;
Рожков В.К. - профессор кафедры хирургии имени Н.Д. Монастырского
федерального государственного бюджетного образовательного учреждения «СевероЗападный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова»
Министрества здравоохранения Российской Федерации, доктор медицинских наук
профессор.
© Коллектив авторов, 2016
© Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова, 2016
3
ОГЛАВЛЕНИЕ
стр.
ПРЕДИСЛОВИЕ………………………………………………………………………
4
КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК ПЕРВОЙ КАФЕДРЫ (ХИРУРГИИ
УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ) ИМЕНИ ПЕТРА АНДРЕЕВИЧА
КУПРИЯНОВА (с 1943 г. по 2016 г.)
(Хубулава Г.Г., Лукьянов Н.Г., Сазонов А.Б., Зорин А.Б.)…………………………......
6
Глава 1. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ В КАРДИОХИРУРГИИ
(Козлов Р. П., Лукьянов Н. Г., Прокофьев А. В.)………………………………………...
40
1.1.
Сбор жалоб и анамнеза у кардиохирургического больного...................
40
1.2.
Физикальные методы обследования..........................................................
42
1.3.
Лабораторные методы исследования.........................................................
46
1.4.
Электрокардиографические методы исследования..................................
50
1.5.
Рентгенологические методы исследования...............................................
61
1.6.
Ультразвуковые методы исследования.....................................................
66
1.7.
Радиоизотопные методы исследований....................................................
75
1.8.
Эндоваскулярные методы исследований..................................................
78
Контрольные вопросы, тестовые задания и список литературы .......
81
Глава 2. ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА (ВПС)
(Хубулава Г.Г., Шихвердиев Н. Н., Марченко С. П.)……………………….
86
2.1.
Особенности гемодинамических, патофизиологических и
морфологических проявлений у больного с ВПС...................................
87
2.2.
Классификация ВПС.................................................................................
90
2.3.
Особенности обследования больных с ВПС..........................................
93
2.4.
Часто встречающиеся виды ВПС............................................................
95
2.4.1.
Открытый артериальный проток..............................................................
95
2.4.2.
Дефект межжелудочковой перегородки..................................................
102
2.4.3.
Дефект межпредсердной перегородки.....................................................
110
2.4.4.
Тетрадо Фалло............................................................................................
117
2.4.5.
Коарктация аорты......................................................................................
132
Контрольные вопросы, тестовые задания и список литературы.......
141
Глава 3. ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА (ППС)
(Хубулава Г.Г., Шихвердиев Н.Н., Пелешок А.С., Ушаков Д.И.)..............
151
3.1.
Общие вопросы этиопатогенеза, гемодинамики, диагностики и
хирургического лечения ППС....................................................................
151
3.2.
Часто встречающиеся виды ППС..............................................................
155
3.2.1.
Митральный стеноз.....................................................................................
155
3.2.2.
Митральная недостаточность....................................................................
162
3.2.3.
Аортальная недостаточность.....................................................................
166
3.2.4.
Аортальный стеноз.....................................................................................
171
3.2.5.
Трикуспидальный стеноз...........................................................................
180
4
3.2.6.
Трикуспидальная недостаточность...........................................................
182
3.3.
Приобретенные пороки сердца и беременность......................................
189
3.3.1.
Стеноз митрального клапана.....................................................................
189
3.3.2.
Стеноз аортального клапана......................................................................
192
3.3.3.
Митральная и аортальная регургитация...................................................
194
3.3.4.
Трикуспидальная недостаточность...........................................................
195
3.3.5.
Выбор клапанного протеза........................................................................
196
3.3.6.
Акушерский риск и риск осложнений у новорожденного......................
198
Контрольные вопросы, тестовые задания и список литературы .......
202
Глава 4. ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ (ИЭ)
(Хубулава Г.Г., Пелешок А.С., Кривопалов В.А., Лукьянов Н.Г................
212
4.1.
Этиология и патогенез ..............................................................................
212
4.2.
Классификация ...........................................................................................
216
4.3.
Диагностика ...............................................................................................
217
4.4.
Показания к оперативному лечению .......................................................
224
4.5.
Хирургическое лечение .............................................................................
229
4.6.
Профилактика ИЭ после операции...........................................................
234
Контрольные вопросы, тестовые задания и список литературы.......
237
Глава 5. ОПУХОЛИ СЕРДЦА И ПЕРИКАРДА. КИСТЫ ПЕРИКАРДА.
ПЕРИКАРДИТЫ
(Хубулава Г.Г., Лукьянов Н.Г., Сизенко В.В.).............................................
246
5.1.
Теории онкогенеза и факторы риска.........................................................
246
5.2.
Часто встречающиеся виды опухолей сердца..........................................
250
5.2.1.
Миксома.......................................................................................................
250
5.2.2.
Мезотелиома................................................................................................
259
5.3.
Кисты перикарда.........................................................................................
262
5.4.
Перикардиты..............................................................................................
266
5.4.1.
Рецидивирующий эксудативный перикардит..........................................
270
5.4.2.
Констриктивный перикардит.....................................................................
275
Контрольные вопросы, тестовые задания и список литературы........
281
Глава 6. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА (ИБС)
(Хубулава Г.Г., Лукьянов Н.Г., Козлов К.Л., Кравчук В.Н.).....................
291
6.1.
Определение и значимость проблемы .....................................................
291
6.2.
История хирургического лечения ИБС....................................................
293
6.3.
Значение научно-практических открытий отечественных ученых в
развитии методов прямой реваскуляризации миокарда..........................
301
6.4.
Хирургическая анатомия коронарных артерий ......................................
309
6.5.
Параметры, характеризующие физиологию коронарного
кровообращения ……………………………………………………….....
319
6.6.
Патофизиологические аспекты ишемии миокарда и сердечной
недостаточности .........................................................................................
321
6.7.
Методы обследования больных ишемической болезнью сердца и
показания к хирургическому лечению......................................................
327
6.8.
Виды хирургического лечения ишемической болезни сердца и
особенности обеспечения операций..........................................................
338
6.8.1.
Коронарное шунтирование в условиях искусственного
кровообращения и кардиоплегии..............................................................
338
6.8.2.
Коронарное шунтирование без искусственного кровообращения........
343
6.8.3.
Обеспечение операций реваскуляризации миокарда в условиях
искусственного кровообращения..............................................................
354
6.8.4.
Эндовентрикулопластика левого желудочка в сочетании с
коронарным шунтированием.....................................................................
356
6.8.5.
Пластика дефекта межжелудочковой перегородки.................................
359
6.8.6.
Коронарное шунтирование в сочетании с хирургическими
вмешательствами на артериях других сосудистых регионов и на
клапанах сердца..........................................................................................
362
6.8.7.
Коронарная ангиопластика и интракоронарное стентирование.............
365
6.8.8.
Гибридные вмешательства на коронарных артериях..............................
370
6.8.9.
Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда................
371
6.9.
Непосредственные и отдаленные результаты лечения ИБС..................
373
6.10.
Реабилитация после вмешательств на коронарных артериях.................
377
Контрольные вопросы, тестовые задания и список литературы........
379
Глава 7. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АРИТМИЙ СЕРДЦА
(Хубулава Г.Г. Диденко М.В., Пасенов Г.С.)...............................................
392
7.1.
Хирургическая анатомия проводящей системы сердца..........................
392
7.2.
Электрофизиология миокарда и механизмы нарушений ритма
сердца и проводимости.............................................................................
395
7.3.
Классификация аритмий сердца...............................................................
396
7.4.
Методы диагностики нарушений ритма сердца и проводимости......
398
7.5.
Показания к имплантации антиаритмических устройств.......................
400
7.6.
Техника имплантации ЭКС..............................................................
408
7.7.
Катетерная аблация.....................................................................................
413
7.7.1.
Показания к катетерной абляции...............................................................
414
7.7.2.
Техника проведения эндокардиального ЭФИ и катетерной аблации
аритмогенных субстратов..........................................................................
416
7.8.
Осложнения.................................................................................................
420
Контрольные вопросы, тестовые задания и список литературы.......
423
Глава 8. РАНЕНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИКАРДА И СЕРДЦА
(Хубулава Г.Г., Волков А.М.) ........................................................................
429
8.1.
Ранения перикарда.......................................................................................
429
8.2.
Ранения сердца..............................................................................................
437
8.3.
Закрытая травма сердца...............................................................................
455
Контрольные вопросы, тестовые задания и список литературы........
466
https://t.me/medicina_free
5
ПРЕДИСЛОВИЕ
https://t.me/medicina_free
Предлагаемое учебное пособие подготовлено профессорскопреподавательским составом 1-ой кафедры (хирургии
усовершенствования врачей) имени П.А. Куприянова (бывшей кафедры
сердечно-сосудистой хирургии) Военно-медицинской академии имени
С.М.Кирова, имеющих многолетний практический опыт и посвятивших
себя сердечно-сосудистой хирургии и составлено в соответствии с
программами раздела «Сердечно-сосудистая хирургия» хирургических
болезней (госпитальная хирургия) для подготовки в рамках
специалитета курсантов (студентов) и дисциплины (специальности)
«Сердечно-сосудистая хирургия» для аспирантов (адъюнктов) и
слушателей учреждений последипломного и дополнительного
профессионального образования.
С 2002 г. в России начала свое функционирование единая система
профилактики, раннего выявления и лечения заболеваний сердечнососудистой системы. За эти годы накоплен принципиально «новый» опыт и
расширены показания к неотложной специализированной медицинской
помощи в ургентной и плановой хирургии сердца и сосудов. Накопленный
клинический опыт позволяет сотрудникам кафедры в систематизированной
форме преподнести учебный материал будущим врачам и врачамспециалистам, для способности на профессиональном уровне
координировать и решать основные вопросы ранней диагностики и тактики
лечения у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, путем
интеграции накопленных знаний.
На примере предшествующих поколений и нынешнего коллектива
первой кафедры (хирургии усовершенствования врачей), в пособии
отражено научно-практическое наследие, становление, развитие
сердечно-сосудистой хирургии в стенах клиники и роль выдающихся
ученых-клиницистов академии.
Учебное пособие в составе каждой главы, содержит
последовательно раскрывающийся специальный учебный материал в
общепринятой форме для обучающихся и слушателей медицинских
учебных заведений высшего профессионального образования по
наиболее часто встречаемым заболеваниям (повреждениям) сердечнососудистой системы, сопровождаемый оригинальными рисунками и
таблицами из личных архивных материалов сотрудников кафедры и
клиники. В конце каждой главы обучающимся (слушателям)
предлагаются вопросы, тестовые задания и перечень литературы для
самостоятельной подготовки по изучаемой теме.
6
Ключевые вопросы хирургической патологии сердечно-сосудистой
https://t.me/medicina_free
системы изложены авторами в тесной связи с современными
этиопатогенетическими, морфофункциональными и
гемодинамическими представлениями о механизмах развития
заболеваний, знание которых имеет приоритетное значение в
профессиональной подготовке и развитии клинического мышления у
обучающихся и слушателей, позволяющее прибегнуть к использованию
современных, наиболее эффективных методов диагностики
(дифференциальной диагностики), лечения и профилактики наиболее
распространенных врожденных и приобретенных заболеваний сердца и
сосудов в каждом конкретном клиническом случае.
В учебном пособии отражены вопросы применения современных
высокотехнологических методов диагностики и лечения врожденных
пороков сердца, ишемической болезни сердца, нарушений ритма и
проводимости, стеноокклюзирующих поражений аорты и ее ветвей,
заболеваний венозной системы.
Отдельные главы посвящены: диагностике и лечению ранений и
повреждений перикарда, сердца и магистральных сосудов;
эндоваскулярным технологиям в сердечно-сосудистой хирургии;
особенностям применения в кардиохирургии искусственного
кровообращения и защиты миокарда; основам современной
трансплантологии.
Для лучшего усвоения учебного материала, обучаемым
(слушателям) предлагается раздел по специальной наиболее часто
применяемой терминологии в сердечно-сосудистой хирургии.
Все это делает содержание и структуру данного учебного пособия в
большей степени соответствующими уровню широко известных в
России аналогичных учебных изданий.
Заведующий 1-ой кафедрой и клиникой
(хирургии усовершенствования врачей) имени П.А.Куприянова
Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова
Академик Российской академии наук, профессор Г. Хубулава
7
https://t.me/medicina_free
КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК
ПЕРВОЙ КАФЕДРЫ (ХИРУРГИИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ
ВРАЧЕЙ) ИМЕНИ ПЕТРА АНДРЕЕВИЧА КУПРИЯНОВА
(с 1943 г. по 2016 г.)
Первая кафедра и клиника (хирургии усовершенствования врачей) имени
П.А.Куприянова Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова, имеет
большое научно-практическое наследие и свою славную историю, которая
неразрывно связана с именами руководителей, которые возглавляли ее
коллективы в разные годы.
Многочисленные достижения кафедры и клиники за семьдесят лет в
области сердечно-сосудистой, торакальной и военно-полевой хирургии,
снискали ей большой авторитет и уважение среди многих ведущих
хирургических школ, как в нашей стране, так и далеко за ее пределами.
• КУПРИЯНОВ ПЕТР АНДРЕЕВИЧ
Создание первой в истории военной медицины хирургической клиники
для усовершенствования врачей связано с именем Петра Андреевича
Куприянова. Уже в начале Великой Отечественной войны стала очевидной
необходимость специальной подготовки и усовершенствования армейских и
гражданских хирургов по военно-полевой хирургии.
8
Основатель и первый начальник кафедры
Петр Андреевич Куприянов
(руководитель кафедры и клиники с 1943 по 1963 гг.)
Для этого в 1943 г. по инициативе профессора заслуженного деятеля
https://t.me/medicina_free
науки РСФСР, генерал-майора медицинской службыП.А. Куприянова, в то
время главного хирурга Ленинградского фронтав Военно-медицинской
академии была создана новая клиника факультетской хирургии № 2(28
ноября 1955 г., Директивой Главного штаба Сухопутных войск клиника
факультетской хирургии №2 будет переименованная в клинику хирургии для
усовершенствования врачей №1 Военно-медицинской академии им. С. М.
Кирова), которую в 1944 г. возглавил ее создатель - в последствие
действительный член АМН СССР, лауреат Ленинской премии, Герой
Социалистического Труда, генерал-лейтенант медицинской службы П.А.
Куприянов – ученик школы таких великих хирургов академии, как: В.Н.
Шевкуненко, В.А. Оппеля, С.Ф. Федорова, А.Е. Кожина и С.С. Гирголава.
Яркий талант П.А. Куприянова, как организатора военного
здравоохранения и новатора-хирурга раскрылся в годы Великой
Отечественной войны, когда он в возрасте 48 лет, в должности бригадного
врача возглавил руководство хирургической службой Северо-Западного
направления, а затем в должности главного хирурга - Ленинградского фронта
и осажденного Ленинграда. Назначение его на эту должность не было
случайным, так как о его способностях и личных качествах было хорошо
известно еще до начала ВОВ на фронтах первой мировой войны - как
военного врача, знавшего не понаслышке все проблемы и трудности
максимально быстрого и эффективного лечения тяжелых больных и раненых.
Это было тяжелое время испытаний и героических усилий всей
медицинской службы, всего населения и всех воинов. В этих условиях
скорейшее восстановление здоровья раненых и их возвращение в строй
9
имели государственное значение. В Ленинграде не было электричества,
https://t.me/medicina_free
нельзя было рассчитывать не только на работу рентгенологической службы,
физиоаппаратуры, - не было даже элементарного освещения лечебных
учреждений. Госпитали развертывались в полуразрушенных зданиях с
окнами без стекол, забитыми фанерой или картоном. В палатах была сырость
и полное отсутствие вентиляции. Самое страшное началось, когда наступил
холод. В этих невероятно трудных условиях главному хирургу удается в
короткий срок привлечь все медицинские силы города для помощи раненым.
Главными врагами раненых и медицинского персонала стали холод и голод.
От недоедания и работы в таких условиях была велика смертность и среди
медицинского персонала. Особые трудности возникали при заготовке крови.
Из скудного блокадного пайка выделялись дополнительные продукты для
доноров. Медицинская служба нуждалась в создании сети
специализированных учреждений. В первые месяцы войны П. А. Куприянов
прибегает к необходимости создания специализированных госпиталей для
раненых.По согласованию с главным терапевтом Ленинградского фронта П.
А. Куприянов организовал совместную работу хирургических и
терапевтических полевых подвижных госпиталей. Они развертывались «в
стык» на одной площадке, это позволило использовать опытных терапевтов
для лечения тяжелораненых после оперативных вмешательств.
В трудных условиях блокады, в полуразрушенном городе он продолжает
изыскивать пути совершенствования системы помощи при ранениях груди. В
помещениях Военно-медицинской академии, им создается один из первых
крупных специализированных госпиталей для раненых с повреждением
легких, сердца, органов средостения По существу, в эти труднейшие годы
зарождалась отечественная торакальная хирургия.
Если сейчас судить с современных позиций, первые операции были
элементарными и сводились к удалению инородных тел из груди раненых.
Они проводились под местным обезболиванием без необходимого
рентгеновского оборудования. Наиболее яркие воспоминания сохранились у
П. А. Куприянова от первых операций на сердце. Еще студентом в академии
он пытался освоить эти операции на собаках. Война заставила вернуться к
этим операциям, но уже на людях. Первым пациентом стал раненый
фельдшер, у которого П. А. Куприянов удачно удалил из сердца
металлический осколок под местной анестезией.
В последующие годы войны он лично провел большое количество
оперативных вмешательств в том числе у раненых в грудную клетку и
сердце. Именно эти многочисленные, порой, не удачные операции на сердце
по поводу ранений, заставили Петра Андреевича думать о необходимости
разработки дополнительной техники и аппаратуры для вмешательств на этом
органе. Существующий наркоз был не совершенен для успешного
10
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана