Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4616_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
191
https://t.me/medicina_free
Рисунок 56. Выход СА в реальном ухе с активированной функцией
частотного понижения. Стимул – ISTS. Отсутствие ответа на частотах выше MAOF.
Для оценки эффективности частотного понижения следующим этапом
применялся стимул «ССС» 65 дБ УЗД. Определялась, превышает ли пик ответа
порог слуха (рис. 57, а). На рис. 57, б представлено смешение стимула «ССС» в
низкочастотную область и его сжатие при включенной нелинейной частотной
компрессии.
Рисунок 57. Верификация функции частотного понижения – ответ СА в
реальном ухе: а – при использовании стимулов ISTS и «ССС»; б – изменение
стимула «ССС» под воздействием нелинейной частотной компрессии.
192
https://t.me/medicina_free
Оптимальной считалась самая слабая выраженность частотного понижения,
обеспечивающая слышимость звука «ССС». При этом нисходящее плечо кривой,
записанной на стимул «ССС», должно максимально близко прилежать к верхней
границе MAOF (рис. 58) [437].
Рисунок 58. Настройка параметров частотного понижения (в данном случае
– частотной компрессии): а – верификация СА на уровне 65 дБ УЗД: 1 – целевое
значение (DSL v.5) для уровня входного сигнала ISTS 55 дБ УЗД; 2 – для уровня 65
дБ УЗД; 3 – для уровня 75 дБ УЗД; 4 – целевой уровень насыщения (ВУЗД90); 5-8 –
фактический выход СА в реальном ухе при входных уровнях сигнала ISTS 55, 65,
75 и 90 дБ УЗД соответственно; 9 – УЗД-аудиограмма; 10-12 – выход СА,
измеренный в реальном ухе, в ответ на стимул «ССС»: 10 – степень компрессии
недостаточна для достижения слышимости стимула; 11 - степень компрессии
оптимальна (наиболее слабая для достижения слышимости); 12 – степень
компрессии чрезмерна. б – настройка степени компрессии в программе.
В процессе верификации функции частотного понижения оценивались также
спектральные различия между кривыми, полученными в ответ на предъявление
стимулов «ССС» и «ШШШ», добивались, чтобы пики были разнесены по частотам,
что, по данным Stelmachowicz (1993), улучшает различение фонем [504].
Добивались, чтобы интервал между местом пересечения УЗД-аудиограммы с
193
https://t.me/medicina_free
нижним плечом стимула «ШШШ» и нижним плечом стимула «ССС» составлял не
менее 1/3 октавы (рис. 59). Более узкий интервал свидетельствовал о недостаточном
спектральном разграничении, что могло привести к нарушению различения фонем
[437, 509, 644].
Рисунок 59. Оценка спектральных различий между стимулами «ССС» и
«ШШШ» уровне входного сигнала 65 дБ УЗД (объяснение в тексте).
8. Тональная аудиометрия в свободном звуковом поле в СА проводилась в
звукозаглушенной камере (рис. 60). Для определения поведенческих порогов в
качестве стимулятора использовался клинический аудиометр GSI-61 (GrasonStadler, США) и акустическая колонка. Стимулами служили частотномодулированные тоны 500, 1000, 2000, 4000 Гц. Шаг интенсивности — 10 дБ.
Пациент в состоянии спокойного бодрствования располагался сидя в удобном
кресле на расстоянии 1 метра от колонки таким образом, чтобы угол падения
звуковой волны составлял 00. Свободное звуковое поле было откалибровано в
соответствии с ГОСТ Р ИСО 8253-2-2012 «Акустика. Методы аудиометрических
194
https://t.me/medicina_free
испытаний. Часть 2. Аудиометрия в звуковом поле с использованием чистых тонов
и узкополосных испытательных сигналов.» в дБ нПС [56]. В зависимости от
возраста и уровня развития ребенка применялась игровая или стандартная форма
проведения исследования.
Рисунок 60. Помещение, оборудованное для проведения психоакустических
методик у детей (СПб ГКУЗ «Детский городской сурдологический центр»): 1 –
динамики; 2 – клинический аудиометр GSI-61 (Grason-Stadler, США) с
возможностью подачи стимулов в свободном звуковом поле и речевой аудиометрии;
3 – место расположения пациента; 4 – звукопоглощающий материал стен и потолка;
5 – набор игрушек для проведения игровой аудиометрии; 6 – набор звучащих
игрушек для проверки спонтанных реакций на звуки и слухового дискомфорта; 7 –
экран для проведения поведенческой аудиометрии с визуальным подкреплением.
9. Оценка слухового дискомфорта проводилась путем подачи в свободном
звуковом поле модулированных тонов и белого шума интенсивностью 80-90 дБ
нПС, а также с использованием звучащих игрушек (см. рис. 60).
10. Внесение соответствующих корректировок в параметры настройки по
195
https://t.me/medicina_free
результатам вышеописанных тестов.
Апробация метода SII у русскоговорящих детей
В процессе верификации также проводилось измерение SII - индекса
разборчивости речи - с помощью системы Interacoustics Affinity 2.0 (Interacoustics,
Дания) на уровне сигнала 65 дБ УЗД. Измерения SII проводили у 10 детей со 2
степенью тугоухости и у 10 детей с 3 степенью тугоухости подгруппы 6а-шк
(возраст - 8-17 лет). Полученные значения соотносились с нормативными [439].
Значения SII сравнивались с результатами речевой аудиометрии в СА в тишине.
Определялась корреляция между значениями (коэффициент корреляции
Спирмена).
Стандартный протокол настройки
1. Измерение RECD по описанной выше методике.
2. Первичная настройка СА согласно формуле DSL v.5 с учетом порогов
слуха, измеренной RECD, акустической конфигурации СА.
3. Тональная аудиометрия в свободном звуковом поле в СА по описанной
выше методике.
4. Оценка слухового дискомфорта проводилась путем подачи в свободном
звуковом поле модулированных тонов и белого шума интенсивностью 80-90 дБ, а
также с использованием звучащих игрушек (см. рис. 60).
5. Внесение соответствующих корректировок в параметры настройки по
результатам аудиометрии и оценки дискомфорта в СА.
После слухопротезирования все дети проходили психолого-педагогическую
реабилитацию, включавшую занятия с сурдопедагогом, логопедом, консультации
медицинского психолога. Продолжительность и содержание реабилитации
выбирались исходя из возраста и уровня слухоречевого развития.
Оценка эффективности слухопротезирования производилась через 1, 3 и 6
месяцев после подбора СА и предполагала повторное заполнение анкет PEACH
(для дошкольников, заполнялась родителями) или LIFE (для детей школьного
возраста, заполнялась ребенком совместно с родителем), речевую аудиометрию в
СА в тишине и шуме, оценку фонематического различения, а также регистрацию
196
https://t.me/medicina_free
среднесуточного времени эксплуатации СА (рис. 61).
Рисунок 61. Дизайн исследования эффективности слухопротезирования
детей групп 6а и 6б (n=112).
197
https://t.me/medicina_free
Для речевой аудиометрии у дошкольников применялись тестовые таблицы
разносложных слов для тестирования детей 3-7 лет (Ошерович А.М., 1965, в
редакции Риехакайнен Е.И., 2019), одномоментно предъявлялись две таблицы из 6
слов. У школьников применяли тестовые таблицы двусложных слов для
тестирования детей 7-14 лет (Ошерович А.М., 1965, в редакции Риехакайнен Е.И.,
2019), одномоментно предъявлялись две таблицы из 10 слов [21, 226].
Исследование проводилось в тишине, а также в шуме при отношении сигнал/шум
+6 дБ. Рассчитывался процент правильных ответов. Речевая аудиометрия
проводилась в звукозаглушенной камере (см. рис. 60). Использовался клинический
аудиометр GSI-61 (Grason-Stadler, США), подключенный к персональному
компьютеру, с которого подавался речевой материал, и акустическая колонка.
Испытуемый располагался на расстоянии 1 метра от колонки таким образом, чтобы
угол падения звуковой волны составлял 00. Уровень речевого сигнала при
выполнении речевой аудиометрии в свободном звуковом поле составлял 65 дБ УЗД
[57].
Оценка распознавания фонем проводилась по методике, предложенной
Королёвой И.В [132]. Для оценки распознавания гласных предъявлялись слоги с
согласным [п] (всего 10 слогов). Для оценки распознавания согласных
предъявлялись слоги с гласным [а] (всего 20 слогов). Материал предъявлялся в
случайном порядке живой речью разговорной громкости с расстояния 1 метр,
ребенок должен был повторить предъявленный слог. Оценивался процент
правильных ответов.
Результаты
Время настройки
Хронометраж продолжительности настройки показал, что
слухопротезирование в соответствии с экспериментальным протоколом требовало
достоверно больших временных затрат по сравнению со стандартным протоколом
(p<0,01; U=0,5). Кроме того, в обеих группах у детей школьного возраста настройка
проходила достоверно быстрее, чем у детей 3-7 лет (рис. 62).
198
https://t.me/medicina_free
Рисунок 62. Среднее время первичной настройки СА при использовании
экспериментального и стандартного протоколов настройки у детей дошкольного и
школьного возраста. Вертикальные линии – стандартное отклонение.
В большинстве случаев в группе 6а-дш и у некоторых детей в группе 6а-шк
первичную настройку приходилось выполнять за два приема, поскольку
маленькому ребенку сложно находиться в кабинете врача более одного часа,
сохраняя при этом спокойствие и внимание, необходимые для выполнения всех
процедур.
Верификация настройки
Процесс настройки СА по экспериментальному протоколу в группе 6а (n=56)
имел следующие особенности:
- «Ручная» коррекция параметров усиления и амплитудной компрессии по
итогам измерения REAR в СА потребовалась в 31 случае (55%).
- Верификация подавления обратной связи выявила чрезмерное подавление
усиления у 8 детей (14%), что было откорректировано заменой вкладыша или
настройкой СА.
- Неадекватное функционирование цифрового шумоподавления определено у
11 детей (20%), из них у 8 шумоподавление срабатывало в ответ на громкую речь,
у 3 – не срабатывало в ответ на громкий шум. Параметры корректировались,
199
https://t.me/medicina_free
добивались адекватной работы функции.
- У 7 детей (12,5%) по итогам верификации направленности микрофона было
выявлено, что ослабление сигнала, поступающего сзади, не происходит.
- В группе 6а показания к частотному понижению были определены у 20
детей (36%). Из них у 14 (70%) настройки параметров функции по итогам
электроакустической верификации отличались от предписанных программой.
Таким образом, по данным электроакустической верификации функций СА,
неточности настроек по умолчанию и необходимость их коррекции выявляются с
частотой от 12 до 70% (рис. 63).
Рисунок 63. Частота нуждаемости в коррекции настроек функций СА,
установленных по умолчанию у детей группы 6а (n=56). Значения – количество
случаев.
У детей группы 6б точная настройка осуществлялась на основании жалоб или
по результатам субъективных методов, в остальных случаях применялись
настройки по умолчанию.
Опросники
Результаты опросника PEACH у детей подгрупп 6а-дш и 6б-дш (дошкольный
возраст), полученные до слухопротезирования, не показали достоверных различий
200
https://t.me/medicina_free
(p>0,05; U=212). После слухопротезирования отмечался прирост показателей в
обеих группах. Увеличение количества баллов продолжалось все время наблюдения
без значимой межгрупповой разницы (p>0,05). С одной стороны, это увеличение
было связано с ростом и естественным развитием ребенка, а с другой – с адаптацией
к СА, развитием слухового восприятия, выработкой слухового внимания,
коммуникативных навыков. Через 6 месяцев после первичной настройки была
обнаружена достоверная межгрупповая разница в уровне слухоречевого развития
детей по данным опросника PEACH. Так, результаты детей, которым
слухопротезирование проводилось по экспериментальному протоколу (подгруппа
6а-дш), оказались достоверно выше по сравнению с детьми контрольной группы
(подгруппа 6б-дш) (p<0,05; U=151,5). Полученные результаты представлены на рис.
64.
Рисунок 64. Результаты опросника PEACH у детей подгрупп 6а-дш (n=22) и
6б-дш (n=21) до и в различные периоды после слухопротезирования.
При оценке качества жизни школьников (подгруппы 6а-шк, 6б-шк) с
помощью опросника LIFE на этапе до слухопротезирования также не было
обнаружено значимой межгрупповой разницы (p>0,05; U=574,5), среднее значение
в подгруппе 6а-шк составило 53,98,2 балла, в подгруппе 6б-шк – 53,610,2 балла.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана