Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4616_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
161
https://t.me/medicina_free
3.2. Метод гидровибрационной стимуляции в реабилитации
детей до слухопротезирования/кохлеарной имплантации
После получения данных о восприятии глухими пациентами вибрации,
распространяемой в воде, исследовались возможности использования
гидровибрационной стимуляции при реабилитации глухих детей.
Материалы и методы
В проспективном рандомизированном контролируемом клиническом
исследовании участвовали 30 детей (подгруппа 4в) в возрасте от 4 месяцев до 3
лет (средний возраст – 1,91,1 лет), среди которых 12 мальчиков, 18 девочек, с
ХСНТ 3, 4 степени или глухотой различного генеза, не имевших опыта
использования СА или КИ. В экспериментальную подгруппу 4в-экс входили 15
детей (средний возраст – 1,80,9 лет), с которыми перед слухопротезированием
проводился курс акустико-вибрационной стимуляции в воде, дополнительно к
занятиям с сурдопедагогом. 15 детей (средний возраст 1,91,3 лет) контрольной
подгруппы 4в-конт получали только традиционные занятия с сурдопедагогом. 2
группы по основным характеристикам детей, входящих в них (средний возраст, пол,
степень снижения слуха, метод слухопротезирования), были выравнены.
Впоследствии 18 детям (10 детей подгруппы 4в-экс, 8 детей подгруппы 4в-конт)
была проведена коррекция слуха с помощью СА, 12 детям (5 детей подгруппы 4вэкс и 7 детей подгруппы 4в-конт) – методом кохлеарной имплантации.
Изучались возможности применения акустико-вибрационных стимулов,
распространяемых в воде, для формирования ориентировочных и условнорефлекторной двигательных реакций у детей раннего возраста с тяжелой
тугоухостью и глухотой до слухопротезирования. Занятия по формированию
реакций на акустико-вибрационные сигналы в водной среде проводились с детьми
подгруппы 4в-экс после диагностики тугоухости перед слухопротезированием.
Стимуляция осуществлялась теми же стимулами и в тех же условиях, что и в
предыдущей части исследования. Первоначально у ребенка формировали реакцию
на широкополосные стимулы надпорогового уровня - гудок паровоза, звучание
дудки, мелодию марша. После этого формировали двигательные реакции на
162
https://t.me/medicina_free
частотно-модулированные тоны в диапазоне 100-600 Гц. Уровень стимулов
подбирали на основании значений ПВО, УКВ и ПД, полученных на предыдущем
этапе. Сначала предъявляли стимул, амплитуда которого соответствовала среднему
УКВ для данного стимула, достигая появления ориентировочной реакции, и
постепенно понижали его до уровня ПВО. Стимулы дискомфортного уровня не
использовались. Во время процедуры в бассейне с ребенком находился специалист
по адаптивной физкультуре. Врач-сурдолог включал и выключал акустиковибрационный сигнал, а сурдопедагог наблюдал за поведенческими реакциями
ребенка (замирание, активизация движений, поворот головы/глаз, вокализации и
др.) (рис. 37).
Рисунок 37. Занятие по формированию реакций на акустико-вибрационные
сигналы в водной среде у ребенка 3 лет в бассейне СПб ГКУЗ «ДГСЦ».
Реакции ребенка, а также особенности реакции на включение/выключение
акустико-вибрационного сигнала, его продолжительность, интенсивность, ритм
стимуляции фиксировали в протоколе. У детей старше 1,5 лет (9 детей, средний
возраст – 2,30,4 лет) формировали условно-рефлекторную двигательную реакцию
163
https://t.me/medicina_free
на стимуляцию в форме бросания мячика. Курс обучения включал 7-12 (в среднем
– 9,21,6) занятий продолжительностью 20-40 (в среднем – 36,18,4) минут в
зависимости от возраста ребенка и завершался перед первой настройкой СА /
подключением процессора КИ. После слухопротезирования / кохлеарной
имплантации у детей подгрупп 4в-экс и 4в-конт оценивали количество занятий,
необходимых для формирования устойчивой условно-рефлекторной двигательной
реакции на звук в СА или КИ, количество настроечных сессий, необходимых для
точной настройки СА / процессора КИ, длительность периода возникновения у
ребенка интереса к окружающим звукам, голосу человека, своему голосу,
способности идентифицировать звуки, окружающие его в ежедневных ситуациях.
Результаты
При проведении занятий по формированию реакции на акустиковибрационные стимулы, распространяемые в воде, в подгруппе 4в-экс было
установлено, что дети раннего возраста со значительной степенью тугоухости и
глухотой, не имеющие слухового опыта, проявляют выраженный и стабильный
интерес к этим стимулам. При предъявлении акустико-вибрационных сигналов у
них наблюдаются типичные ориентировочные реакции, наблюдаемые у детей с
сохранным слухом на звуки: замирание, активизация движений, вокализации,
движения подпрыгивания в ритм стимулов (на звук марша). Поведенческие
реакции могли проявляться не только на начало звучания, но и на выключение
сигнала. В то же время реакции на эти стимулы (их акустический компонент) вне
воды отсутствовали.
Устойчивые поведенческие реакции на акустико-вибрационные стимулы,
распространяемые в воде, формируются у детей за короткий период: у 4 детей для
формирования ориентировочной и условно-рефлекторной двигательной реакций
потребовалось 7 занятий, у 2 детей - 9 занятий, у 5 детей - 10 занятий, у 4 детей 12 занятий. Таким образом, для формирования ориентировочной и условнорефлекторной двигательной реакций в среднем требуется 9,62,2 (от 7 до 12)
занятий. У детей, прошедших курс акустико-вибрационной стимуляции, после
слухопротезирования / включения процессора КИ быстрее формировалась
164
Параметр
Результат в
подгруппе 4в-экс
Результат в
подгруппе 4в-конт
Статистическая
значимость
Количество
настроечных сессий
3,11,8
(2-5)
5,61,2
(4-7)
p<0,05
Количество занятий
для выработки
спонтанных реакций на
звуки
2,10,5
(2-3)
5,33,8
(4-9)
p<0,01
Количество дней до
появления спонтанных
реакций на звуки
2,90,9
(2-5)
12,56,1
(8-16)
p<0,01
https://t.me/medicina_free
условно-рефлекторная двигательная реакция на звук в СА/КИ по сравнению с
детьми контрольной группы. Оптимальная настройка СА/процессора КИ у детей
подгруппы 4в-экс, основанная на поведенческих реакциях, достигалась в среднем
за 3,11,8 настроечных сессии (от 2 до 5). У детей подгруппы 4в-конт требовалось
в среднем 5,61,2 настроечных сессий (от 4 до 7), различия достоверны (p<0,05).
При этом в ряде случаев у детей подгруппы 4в-конт настроить СА/КИ по
поведенческим реакциям не удавалось, и настройка производилась по данным
объективных методов. У детей подгруппы 4в-экс после первичной настройки СА/
процессора КИ быстрее развивались реакции непроизвольного и произвольного
внимания и интереса к окружающим звукам, голосу человека, своему голосу,
умение узнавать отдельные бытовые звуки в ежедневных ситуациях: в среднем за
2,90,9 (от 2 до 5) дней, на что требовалось в среднем 2,10,5 (от 2 до 3) занятий с
сурдопедагогом. При этом у детей подгруппы 4в-конт на это затрачивалось в
среднем 12,56,1 (от 8 до 16) дней и 5,33,8 (от 4 до 9) занятий. Межгрупповые
различия оказались статистически значимы (p<0,01). Результаты обобщены в таб.
12.
Таблица 12. Результаты реабилитации у детей подгрупп 4в-экс и 4в-конт
(среднее арифметическое, стандартное отклонение, диапазон значений).
165
https://t.me/medicina_free
Обсуждение
Выявлено, что у детей быстро возникают типичные ориентировочные
реакции на акустико-вибрационные сигналы, в то время как вне воды на
акустический компонент этих стимулов подобные реакции отсутствовали.
Обучающие занятия с использованием распространяемых в воде акустиковибрационных сигналов, проводимые перед слухопротезированием ребенка,
ускорили формирование ориентировочной и устойчивой условно-рефлекторной
двигательных реакций на звук в СА/КИ, в том числе даже на околопороговые
стимулы. Занятия в бассейне, необычность и разнообразие акустико-вибрационных
сигналов, распространяемых в воде, ритмическая стимуляция вызывали у ребенка
позитивные эмоции на протяжении всего курса, что способствовало длительному
удержанию внимания ребенка к стимулам и повышало результативность занятий.
Предшествующая слухопротезированию акустико-вибрационная стимуляция в
условиях водной среды ускорила у глухих детей в СА/КИ развитие интереса к
окружающим звукам, голосу человека, своему голосу, способности
идентифицировать окружающие звуки в ежедневных ситуациях. Быстрое развитие
«слухового поведения» ребенка в СА/КИ позволило сократить длительность и
повысить качество настройки этих устройств, поскольку сформированные у
ребенка ориентировочные и условно-рефлекторная двигательные реакции на
акустико-вибрационные сигналы быстро переносятся на звуковые сигналы,
подаваемые при проверке настройки СА/процессора КИ, а также на электрические
стимулы при настройке процессора КИ. Отчасти данные результаты можно
объяснить тем, что частотная область 100-600 Гц может восприниматься как
вибротактильно (до слухопротезирования), так и на слух (после настройки СА/КИ).
Данное «перекрытие» частот приводит к кросс-модальной стимуляции
соответствующих зон мозга. На предлагаемый способ был получен патент на
изобретение (Патент 2743847 МПК A61 F 11/00 Способ формирования реакций на
вибротактильные стимулы у детей с выраженной тугоухостью и глухотой до
слухопротезирования/ Туфатулин Г.Ш., Королёва И.В., Артюшкин С.А., Янов
Ю.К., Шатохин А.В., Полканов К.И., Черняховский А.Е., Львовский А.С.;
166
https://t.me/medicina_free
заявители и патентообладатели - ФГБУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава
России и Акционерное общество концерн «Океанприбор» - № 2019145604, заявл.
30.12.2020, опубл. 26.02.2021, Бюл. № 6. - 10с.).
Резюме по главе 3
Определено, что наибольшая чувствительность глухих пациентов к
вибрации, распространяемой в воде, приходится на стимулы в диапазоне 100-400
Гц, при этом порог ощущения возникает на уровне около 100 дБ УЗД.
Динамический диапазон гидровибрационной чувствительности составил 12,6-25,1
дБ.
При проведении гидровибрационной стимуляции у детей с выраженной
тугоухостью и глухотой до слухопротезирования или кохлеарной имплантации
удается сформировать ориентировочные и условно-рефлекторную двигательные
реакции. Эти реакции быстро переносятся на звуковые сигналы, подаваемые при
настройке СА/процессора КИ, что позволяет значительно быстрее настроить
ребенку СА/процессор КИ и создать условия для спонтанного развития слуховых
навыков ребенка в ежедневных ситуациях по сравнению с детьми, не получавшими
занятия по гидровибрационной стимуляции до слухопротезирования.
167
https://t.me/medicina_free
Глава 4
Протокол педиатрического слухопротезирования
4.1. Валидация русскоязычной версии опросника PEACH
Значимый инструмент оценки эффективности слухопротезирования у детей
от 2 до 7 лет - опросник PEACH (The Parent's Evaluation of Aural/Oral Performance
of Children Scale), предложенный Ching T. и Hill M. в 2007 году [379].
Преимущества данного опросника состоят в широком возрастном диапазоне
применения, наличии возрастных норм и данных по воспроизводимости, удобстве
заполнения и обработки результатов. PEACH широко распространен в мировой
практике (в клиническом и научном применении), что делает результаты
исследований, в которых он используется, понятными для международного
сообщества и подлежащими сравнению с данными других авторов. Так,
Протоколом детского аудиологического контроля Университета Западного Онтарио
(2010) предписывается проводить двухэтапную оценку функциональных
результатов слухопротезирования у детей: с применением опросника LittlEARS с 3
месяцев, а при достижении возраста 24 мес и/или результатов LittlEARS ≥ 27
баллов - опросника PEACH [652].
Опросник PEACH включает 13 вопросов, охватывающих разнообразные
аспекты слухового поведения ребенка в повседневной жизни. Существует две
формы оценки результатов: дневник и оценочная шкала. При заполнении дневника
родителям необходимо привести примеры того, в каких ситуациях ребенок
проявлял те или иные реакции на звуки, а результат оценивается по количеству
таких примеров [648]. В оценочной шкале используется 5 градаций проявления
поведенческих реакций (никогда, редко, иногда, часто, всегда), итоговая оценка
складывается из результатов ответов на 11 последних вопросов (первые два вопроса
не включаются в общий результат). Имеется возможность дифференцированной
оценки субшкал «тишина» и «шум». Ching T. и Hill M. (2007) утверждают о
высокой воспроизводимости опросника (r=0.93) [379]. Bagatto M.P. и Scollie S.D.
168
https://t.me/medicina_free
(2013) доказали высокую корреляцию (r=0.98) между нормативными данными при
применении дневника и оценочной шкалы, и рекомендуют последнюю к
клиническому применению как более простой в обработке инструмент [338, 352].
Целью исследования явилась валидация русскоязычной версии опросника
PEACH.
Материалы и методы
Перевод и адаптация
Перевод и кросс-культурная адаптация производились согласно
рекомендациям Hall D.A. с соавт. [324] и включали следующие стадии:
- подготовка, обсуждение деталей валидации с разработчиками
оригинального опросника;
- перевод оригинального опросника с английского языка на русский двумя
независимыми переводчиками, сведение различий в переведенных вариантах в
единую версию третьим независимым переводчиком;
- обратный перевод русскоязычной версии на английский язык четвертым
независимым переводчиком, сравнение полученного текста с оригинальным
опросником;
- совместный анализ различий между оригинальным опросником, прямым и
обратным переводом междисциплинарной командой, включающей переводчика,
врача-сурдолога и лингвиста, принятие решения о культурологической
эквивалентности;
- полевое пилотное тестирование русскоязычной версии на целевой
аудитории: опросник выдавался десяти родителям детей, наблюдающихся в СПб
ГКУЗ «ДГСЦ» (возраст детей от 2 до 8 лет). Выяснялось, являются ли вопросы
понятными для родителей и не содержится ли в опроснике культурологических
несоответствий;
- финальная стадия – окончательная проверка, согласование переведенной
версии с разработчиками оригинального опросника.
Респонденты
Валидация опросника проводилась на базе СПб ГКУЗ «ДГСЦ» и кафедры
169
Группы
Кол-во
детей
Возрастной диапазон,
мес. (медиана, ст.
отклонение)
СА
КИ
Норма слуха (5а)
50
1-54 (24,515,0)
0
0
Хроническая
сенсоневральная
тугоухость (5б)
1 степень
11
6-149 (58,049,1)
11
0
2 степень
13
5-147 (70,044,8)
13
0
3 степень
13
4-150 (55,050,8)
13
0
4 степень/
глухота
13
8-160 (64,049,5)
3
10
https://t.me/medicina_free
оториноларингологии с курсом ИДПО ФГБОУ ВО «Башкирский государственный
медицинский университет» МЗ РФ. В исследовании участвовало 100 детей –
группа 5. Всеми родителями было подписано информированное добровольное
согласие на участие в исследовании. Разделение участников по группам, а также
применяемые у них средства слухопротезирования отражены в таб. 13. Дети с
нарушением слуха (подгруппа 5б) состоят на диспансерном учете в детском
сурдоцентре, часть детей с нормой слуха (подгруппа 5а) - их братья и сестры, а
часть - воспитанники детских дошкольных учреждений Санкт-Петербурга и Уфы.
В подгруппу 5б включались дети, использующие СА/КИ более 8 часов в сутки.
Дети не имели каких-либо сопутствующих нарушений.
Таблица 13. Разделение участников по группам исследования, применяемые
средства слухопротезирования.
Процесс валидации
Адаптированная русскоязычная версия опросника раздавалась родителям (см.
рис. 42). Было рекомендовано наблюдать за слуховым поведением ребенка в
течение одной недели, после чего заполнить опросник. При возврате опросника с
родителями обсуждались результаты для уверенности в правильной интерпретации
вопросов и достоверности ответов. В процессе валидации использовалась
оценочная шкала опросника. Максимально возможное количество баллов - 100.
Результаты детей с нормой слуха (подгруппа 5а) были использованы для
разработки нормативных значений для русскоязычной версии PEACH. По
результатам обработки опросников детей подгруппы 5б определялась
чувствительность метода. Для определения воспроизводимости результатов 10
170
Возраст, мес
Баллы опросника
https://t.me/medicina_free
родителям детей с нормой слуха (возраст - 7-35 месяцев) и 8 родителям детей с
тугоухостью (возраст - 12-62 месяцев) было предложено повторное заполнение
опросника через две недели. При этом за указанный период отсутствовали
изменения в слухе и общем состоянии ребенка.
Результаты
По результатам ответов на вопрос №2 у 91% (n=91) детей обеих подгрупп не
было дискомфорта на громкие звуки, либо он отмечался редко. У 9% (n=9) детей
дискомфорт отмечался иногда, причем это были дети из подгруппы 5б. Данные,
полученные у детей с нормой слуха, отражены на рис. 38 в зависимости от возраста.
Рисунок 38. Результаты опросника PEACH у детей подгруппы 5а (норма
слуха) в зависимости от возраста.
Как видно, к возрасту 42 месяцев значения приобретают характер плато,
близкого к максимальному значению. Визуальный анализ графика позволяет
выявить большую вариабельность значений у детей старше 25 месяцев, однако
вариационный анализ не показал достоверных различий в степени вариабельности
между возрастными группами (F=0,59, p>0,05).
На рис. 39 представлены средневозрастные значения для обследованной
когорты с 5% доверительным интервалом.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана