Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4616_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
141
https://t.me/medicina_free
Следует подчеркнуть, что проведение обследования методом регистрации
ОАЭПИ является некорректным. Этот тип ОАЭ по сравнению с рекомендованным
методом ЗВОАЭ обладает меньшей чувствительностью при выявлении небольшого
снижения слуха, т.к. может регистрироваться при порогах слуха вплоть до 55-60 дБ
и не рекомендован для универсального аудиологического скрининга [253].
Установлено, что обследование с помощью ОАЭПИ проводили в 37 учреждениях
(47%).
При анализе данных за 2019 год выявлено, что в учреждениях, применявших
метод ЗВОАЭ, положительный результат теста регистрировался в среднем у 4,2%
детей в роддомах и у 7,4% детей в поликлиниках. В учреждениях, использовавших
ОАЭПИ, положительный результат регистрировали достоверно реже - в среднем у
1,5% детей в роддомах и у 2,7% детей в поликлиниках (p<0,05), что подтверждает
более высокую чувствительность метода ЗВОАЭ. В ходе аудита настройки
приборов были исправлены, теперь во всех учреждениях регистрируется ЗВОАЭ.
В 44 учреждениях (56%) потребовалась корректировка в документировании
результатов: журнал проведения универсального аудиологического скрининга не
соответствует форме, не заполняется заключение о проведении скрининга, отчеты
в сурдоцентр составляются некорректно либо не отправляются. Выявлено, что во
многих случаях данные о детях, направляемых на второй этап скрининга по
факторам риска (ЗВОАЭ при этом зарегистрирована в роддоме/детской
поликлинике), не фиксируются в отчетах. Это приводит к неполной
преемственности передачи медицинских данных, недостаточно высокому
прибытию данной категории детей на второй этап универсального
аудиологического скрининга.
Исследование обнаружило, что чек-листу эффективного проведения первого
этапа универсального аудиологического скрининга полностью соответствует лишь
14% (11) учреждений, участвующих в реализации универсального
аудиологического скрининга в Санкт-Петербурге: 8 детских поликлиник и 3
родильных дома. В остальных учреждениях (86%, 67 учреждений) выявлены
отклонения в проведении скрининга.
142
Проблема
Мероприятия по устранению
Отсутствие оборудования для
скрининга, случаи
использования оборудования
с истекшим сроком полезного
использования.
Запланировать закупку нового оборудования
для регистрации ОАЭ.
В некоторых учреждениях не
производится своевременная
калибровка оборудования.
Обеспечить своевременную калибровку
оборудования.
При выборе характеристик для вновь
закупаемого оборудования учитывать
доступность сервиса и сроки последующей
калибровки. Имеются приборы для
регистрации ОАЭ, не нуждающиеся в
ежегодной калибровке.
В ряде поликлиник
аудиоскрининг проводит
только один сотрудник, что не
обеспечивает непрерывность
процесса обследования
новорожденных и детей
первого года жизни.
Обеспечить участие в проведении первого
этапа аудиологического скрининга как
минимум двух сотрудников в каждом
учреждении.
Отсутствие сертификатов о
повышении квалификации по
теме «Аудиологический
скрининг новорожденных и
детей первого года жизни» у
части сотрудников.
Федеральным государственным
образовательным учреждениям высшего и
дополнительного профессионального
образования рекомендовать увеличить
кратность проведения циклов повышения
квалификации. Проводить циклы на базе всех
кафедр оториноларингологии медицинских
ВУЗов. Закрепить норматив повторного
прохождения цикла каждые 5 лет.
Отклонения в методике
проведения исследования.
Некорректное
документирование
результатов, нарушение
преемственности передачи
медицинских данных.
Создание электронного регистра для обмена
информацией о результатах аудиологического
скрининга между медицинскими
организациями.
https://t.me/medicina_free
Анализ проблем выполнения универсального аудиологического скрининга
позволил определить наиболее типичные ошибки в его проведении и предложить
возможные мероприятия по их устранению (таб. 8).
Таблица 8. Проблемы, выявленные в системе аудиологического скрининга
новорожденных и детей первого года жизни, и предложения по их решению.
143
Показатели скрининга
2019 год (до аудита)
2020-2021 годы (после
аудита)
Охват 1 этапом
89,6%
98,1%
ОАЭ не
зарегистрирована на 1
этапе
2,1%
2,3%
Явка на 2 этап
33,3%
51,0%
Подтверждённая
тугоухость
0,14%
0,15%
https://t.me/medicina_free
После проведенного аудита, корректировки отклонений в процессе
проведения первого этапа скрининга, методической и информационной работы с
учреждениями, показатели скрининга за 2020 год существенно улучшились. Охват
первым этапом скрининга превысил целевое значение и составил 96,51% (в 2019
году – 89,63%). Выросла чувствительность скрининга в роддомах – с 1,77% детей с
положительным результатом в 2019 году до 2,11% в 2020 году, что является
следствием корректировки процедуры исследования в учреждениях – замена
ОАЭПИ на ЗВОАЭ, улучшение общей техники выполнения после дополнительного
инструктажа медицинского персонала.
По результатам мероприятий был проведен сравнительный анализ
показателей аудиологического скрининга в 2019 году (до проведения аудита) и в
2020-2021 (3 месяца) годах (после проведения аудита). Данные представлены в таб.
9.
Таблица 9. Данные сравнительного анализа показателей аудиологического
скрининга за 2019 и за 2020-2021 (3 месяца) годы.
В результате проведенных мероприятий удалось повысить охват первым
этапом скрининга на 8,5%, приведя его к целевому показателю, прибытие на
диагностический этап на 18%. Последний показатель требует дальнейших шагов
по совершенствованию для достижения целевого значения в 90%.
Очевидно, что сурдоцентрам необходимо проводить регулярный аудит в
144
https://t.me/medicina_free
учреждениях региона, чтобы вовремя выявлять проблемы выполнения первого
этапа универсального аудиологического скрининга и помогать сотрудникам
роддомов и поликлиник решать их.
Имеются также определенные ограничения в действующей процедуре
скрининга. В частности, метод вызванной ОАЭ не чувствителен к выявлению детей
с заболеваниями спектра слуховых нейропатий. Такие нарушения чаще
встречаются у недоношенных детей, поэтому в отделениях патологии
новорожденных целесообразно проводить обследования методом регистрации
слуховых вызванных потенциалов мозга. С учетом того, что у 2-3 детей из 1000
нарушение слуха развивается в первый год жизни, а у части детей стойкая
тугоухость возникает на фоне перенесенных рецидивирующих отитов, для раннего
выявления нарушений слуха у детей, по-видимому, нужны дополнительные
аудиологические скрининги детей в возрасте 1 год и при поступлении в школу.
2.5. Состояние слуха у детей школьного возраста
Цель исследования: оценка распространенности и структуры патологии
слуха у младших школьников, сравнение результатов, полученных в массовой и
коррекционной школах.
Материалы и методы
За период 2019-2020 гг. было проведено скрининговое аудиологическое
обследование учащихся младших классов (1-4) школ Санкт-Петербурга. Всего
обследован 331 ребенок в возрасте от 6 до 11 лет (средний возраст – 8,852,7 лет).
183 ребенка (группа 3а) – учащиеся ГБОУ «Средняя общеобразовательная школа
№518 Выборгского района Санкт-Петербурга». 148 детей (группа 3б) – учащиеся
ГБОУ «Школа-интернат №1 им. К.К. Грота» Красногвардейского района СанктПетербурга – образовательной организации, осуществляющей обучение детей с
нарушениями зрения. Дети группы 3б имели следующие заболевания органа
зрения: миопия высокой степени, частичная атрофия зрительного нерва,
центральные дистрофии сетчатки, ретинопатия недоношенных, отслойка сетчатки,
афакия, авитрия, различные виды косоглазия, астигматизм.
145
https://t.me/medicina_free
Протокол обследования включал следующие методы: отоскопия,
тимпанометрия (зондирующий тон – 226 Гц), ОАЭ (первоначально – ЗВОАЭ, если
ЗВОАЭ не регистрировалась, то проводилась регистрация ОАЭПИ; критерий
прохождения теста – отношение сигнал/шум не менее 6 дБ), скрининговая
тональная пороговая аудиометрия по воздушной проводимости на частотах 500 Гц,
1000 Гц, 2000 Гц, 4000 Гц. Для отоскопии применялся отоскоп Combilight (KaWe,
Германия) со сменными воронками, тимпанометрия и ОАЭ проводились на
портативном приборе Аудио-Смарт (Нейрософт, Россия), тональная пороговая
аудиометрия – на аудиометре PilotTest (Maico, Германия). Исследование
проводилось в школе, в медицинском кабинете. В случае выявления патологии
ребенок направлялся в детский сурдологический центр для постановки
окончательного диагноза и определения дальнейшей тактики.
Результаты
В группе 3а (массовая школа) по результатам скрининга были выявлены
отклонения от нормы у 42 (23%) детей (рис. 29).
Рисунок 29. Структура патологии уха у учащихся массовой школы.
Из них после углубленного обследования патология слуха не была
обнаружена у 6 детей, все случаи – незарегистрированная в школе ОАЭ при
нормальных порогах слуха. В условиях сурдоцентра (шумоизолированная камера)
146
https://t.me/medicina_free
ОАЭ у всех детей была зарегистрирована. Таким образом, патология была
подтверждена у 36 (19,7%) детей.
У 31 учащегося (20,9%) коррекционной школы (группа 3б) в ходе скрининга
было обнаружено отклонение от нормативных значений, причем диагноз после
полного обследования был поставлен 28 детям (18,9%), что, по-видимому, также
связано с акустическими условиями проведения скрининга. Структура патологии
уха у учащихся коррекционной школы представлена на рис. 30.
Рисунок 30. Структура патологии уха у учащихся коррекционной школы.
Достоверных различий в распространенности патологии уха у школьников,
обучающихся в массовой и коррекционной школе, обнаружено не было (критерий
хи-квадрат=0,030; p>0,05). Однако при анализе структуры выявленной патологии
оказалось, что у детей, обучающихся в массовой школе, превалируют серные
пробки и воспалительная патология среднего уха (83%, 30 детей) - H65.0 – Острый
средний серозный отит, в стадии тубоотита или в секреторной стадии
(экссудативный средний отит) [14].
В структуре патологии у детей, обучающихся в коррекционной школе по
зрению, состояния, приводящие к стойкой тугоухости (ХСНТ, слуховая нейропатия,
хронический гнойный средний отит, аномалия развития среднего уха) выявлены в
147
https://t.me/medicina_free
половине случаев (14 детей). Имеются достоверные различия в частоте
встречаемости стойкой тугоухости между группами 3а и 3б (критерий хиквадрат=8,145; p<0,05). Также обращает на себя внимание тот факт, что у детей
группы 3а выявлялась ХСНТ только 1 степени, в то время как у детей группы 3б
встречалась тугоухость более высокой степени.
Детям из группы 3б с выявленной ХСНТ 2, 3 и 4 степени в 4 случаях было
произведено первичное бинауральное слухопротезирование. После
слухопротезирования во всех случаях отмечалась положительная динамика в
академической успеваемости, слухоречевом и интеллектуальном развитии.
Результаты продемонстрировали, что у детей, обучающихся в коррекционной
школе по зрению, частота встречаемости стойкой тугоухости достоверно выше, как
выше и выраженность нарушения слуха. Распространенность ХСНТ в группе 3а 3,3% от всех обследованных, в группе 3б – 6,8% от всех обследованных.
Предположительной причиной может служить воздействие факторов риска, общих
для возникновения нарушений слуха и зрения, а также наследственная
синдромальная патология. При этом, учитывая сопутствующие нарушения зрения,
тугоухость в группе 3б оказывает особенно негативное влияние на успеваемость,
психологический статус, речевое и интеллектуальное развитие ребенка.
Своевременная диагностика и вмешательство позволяют ослабить или исключить
это влияние. Очевидно, что программу скрининга слуха у школьников
целесообразно начинать именно с коррекционных школ.
Резюме по главе 2
Частота встречаемости нарушений слуха среди детей Санкт-Петербурга
составляет 3,5‰ (3,5 детей на 1000). 16% детей, имеющих нарушения слуха,
родились недоношенными. Лишь 19% детей удовлетворяют современным
требованиям диагностики врожденной тугоухости до 3-х мес. ХСНТ являлась
самым распространенным заболеванием и встречалась в 85,4% случаев. Слуховая
нейропатия встречалась в 4% случаев. С равной частотой встречается тугоухость
как легкой, так и тяжелой степени. Сопутствующая патология встречается у 23%
148
https://t.me/medicina_free
детей со стойким нарушением слуха.
В структуре сопутствующих нарушений преобладали органические
поражения головного и спинного мозга (30%), когнитивные нарушения (18%),
нарушения речи и письма (18%), патология сердечно-сосудистой системы (9%).
54% детей используют технические средства реабилитации. На одного
ребенка с КИ приходится 3 ребенка со СА. При 1 степени СА используют 3% детей,
при 2 степени - 66% детей, при 3 степени – 84,5%, при 4 степени и глухоте – 52%.
Лишь 5,4% детей удовлетворяют требованиям золотого стандарта своевременного
слухопротезирования до 6 месяцев. 431 ребенок использует КИ, 21% перенесли
билатеральную имплантацию. Четверть имплантированных детей получают
бимодальную стимуляцию. Большинство детей (52%) были проимплантированы в
возрасте от 1 года до 3 лет. Среди школьников 45% детей после кохлеарной
имплантации и 29% детей, использующих СА, посещают массовые школы.
Средний возраст кохлеарной имплантации у детей, посещающих массовые школы
достоверно ниже, чем у детей, посещающих коррекционные школы (p<0,05).
Анализ результатов универсального аудиологического скрининга в СанктПетербурге показал недостаточно высокий охват на первом этапе, отсутствие
полного учета детей, направляемых на второй этап. В ходе аудита первого этапа
скрининга выявлено, что критериям его эффективного проведения полностью
соответствуют 14% задействованных учреждений. В 86% учреждений необходимо
совершенствование процедуры скрининга. После проведенного аудита и
корректирующих мероприятий показатели скрининга существенно улучшились:
охват первым этапом скрининга увеличился на 8,5%, прибытие на диагностический
этап - на 18%.
Скрининг слуха в начальной школе позволил выявить патологию у 19,7%
детей в массовой школе и у 18,9% детей в коррекционной школе по зрению. У
детей, обучающихся в коррекционной школе, частота встречаемости стойкой
тугоухости достоверно выше, как выше и выраженность нарушения слуха.
Программу скрининга слуха у школьников целесообразно начинать именно с
коррекционных школ.
149
https://t.me/medicina_free
Глава 3
Реабилитация детей с тугоухостью до слухопротезирования
3.1. Возможности получения поведенческих реакций на
внешние раздражители до слухопротезирования
Гипотеза исследования: применение вибростимуляции может ускорить
формирование у ребенка с выраженной тугоухостью поведенческих реакций на
звуки в низкочастотном диапазоне. Поскольку показана зависимость степени
активации коры головного мозга от площади кожи, на которую оказывается
вибрационное воздействие [540], то для увеличения площади воздействия, а также
для стимуляции остаточного слуха в низкочастотном диапазоне может быть
целесообразным применение акустико-вибрационных сигналов,
распространяемых в водной среде, в которой находится ребенок. Однако не до
конца изучены особенности исключительно тактильного восприятия вибрации в
воде (без опоры на слух, как в случае с глухими детьми): частотный диапазон
воспринимаемых стимулов, пороги чувствительности, динамический диапазон,
субъективные ощущения.
Цель: выявление особенностей восприятия глухими пациентами акустиковибрационных сигналов, распространяемых в водной среде.
Материалы и методы исследования
Обследуемые. В данной части исследования участвовали 5 человек:
- 2 взрослых мужчины (20 и 25 лет) – подгруппа 4а;
- 3 ребенка (2 мальчика и 1 девочка, возраст - 7, 10 и 9 лет соответственно) –
подгруппа 4б.
Все испытуемые имели двустороннюю хроническую сенсоневральную
глухоту, перенесли кохлеарную имплантацию в возрасте от 1 до 4 лет и постоянно
использовали 1 или 2 КИ. По данным тональной пороговой аудиометрии без КИ у
них отсутствовала слуховая чувствительность на всех частотах при максимальной
интенсивности аудиометра. Испытуемые использовали для общения только
150
https://t.me/medicina_free
устную речь. Критерием включения пациентов в исследование служило отсутствие
выраженной сопутствующей патологии со стороны других органов и систем.
Небольшая численность выборки пациентов, участвовавших в этой пилотной части
исследования (5 человек), была обусловлена локальной целью определения
возможности восприятия человеком гидровибрационных сигналов и параметров
этого восприятия.
Методика. Исследование проводилось на базе СПб ГКУЗ «ДГСЦ».
Измерения проводились в бассейне размерами 2,1х2,35 м, глубиной 0,6 м, объемом
2,3 м3, площадь зеркала воды - 5,21 м2. Бассейн был заполнен водопроводной водой,
очищенной с помощью шунгитного фильтра, температура воды составляла 32оС,
дезинфекция проводилась методом хлорирования (содержание свободного хлора 0,2 мг/л, рН=7,2). Замена воды между замерами не производилась (во время
эксперимента рециркуляционная схема была отключена).
Анализировались особенности восприятия глухими пациентами,
находящимися в водной среде, акустико-вибрационных стимулов, создаваемых
подводными динамиками [94]. В качестве стимулов использовались частотномодулированные тоны частотой 100, 200, 300, 400, 500, 600, 1000, 2000, 4000 Гц, а
также натуральные звуки - гудок паровоза, звучание дудки и мелодия марша.
Стимулы генерировались с помощью компьютера и акустической системы, и
передавались в воде с помощью двух подводных динамиков (пьезокерамических
электроакустических преобразователей пластинчатого типа) «Дельфин» (АО
«Концерн «Океанприбор», Санкт-Петербург, Россия, сертификат соответствия
№РОСС RU.АЕ67.Н00602, срок действия с 05.11.2019 по 01.11.2022) (рис. 31) [94].
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана