Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4616_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
61
https://t.me/medicina_free
могут отличаться от средневозрастных на 5,6 дБ на частоте 500 Гц и на 10,9 дБ
на частоте 6000 Гц для губчатых вкладышей [573]. В случае индивидуальных
вкладышей различия у детей до 3 лет составляют от 6,7 дБ на 2000 Гц до 12,4 дБ
на 6000 Гц [574].
В процессе уточнения порогов слуха и изменения с их учетом параметров
настройки СА также необходимо уточнять индивидуальные акустические
характеристики наружного уха ребенка. Например, при уточнении порогов слуха,
полученных методом КСВП в возрасте 3 месяцев, методом поведенческой
аудиометрии с визуальным подкреплением в 9 месяцев необходимо повторить
измерение RECD и внести соответствующие данные в программу настройки.
Измерение RECD рекомендовано проводить также после каждой замены
индивидуального ушного вкладыша [573].
Следует также помнить, что средневозрастные значения RECD были
получены у детей с нормальным состоянием среднего уха. Таким образом,
указанные значения не отражают реальной картины в случаях наличия экссудата в
барабанной полости [573]. Использование СА ребенком при экссудативном отите
(в том числе при наличии тимпаностомической трубки) не противопоказано,
однако при настройке обязательно еще раз уточнить пороги слуха и выполнить
измерение RECD [513, 507].
Несмотря на все вышесказанное, измерения в реальном ухе, включая RECD,
до сих пор не являются мировым трендом. Лишь 40% аудиологов по всему миру
используют этот метод в рутинной практике, а в детской практике – еще меньше
[525, 575]. Опрос, проведенный нами среди российских специалистов по детскому
слухопротезированию, показал, что данные методики использует лишь 29%. Одно
из ограничений – необходимость точной установки зонда-микрофона в ухе
маленького ребенка, что может вызвать дискомфортные ощущения в руках
неопытного специалиста [513]. В системе для измерений в реальном ухе
Interacoustics Affinity 2.0 предложен зонд ВУЗД (SPL-Probe), который совмещается
со стандартным вкладышем и легко устанавливается в ухе без каких-либо
62
https://t.me/medicina_free
неприятных ощущений [331]. Однако открытым остается вопрос о точности
измерений данным методом у детей различного возраста.
Заушные СА являются наиболее предпочтительными в педиатрическом
слухопротезировании по следующим причинам:
1. Быстрый рост наружного уха обуславливает частую смену ушных
вкладышей, что менее затратно и удобнее, чем в случаях внутриушных и
внутриканальных СА.
2. Внутриушные и внутриканальные СА чаще вызывают акустическую
обратную связь ввиду близкого расположения микрофона и телефона.
3. Заушные СА обладают большей электроакустической гибкостью (более
широкими возможностями настройки и большим набором функций, необходимых
ребенку).
4. Прямой аудиовход, поддерживаемый большинством заушных СА,
необходим для обсуждаемой популяции пациентов.
5. На время ремонта заушный СА может быть заменен аналогичной моделью
с использованием ушного вкладыша ребенка. Таким образом не будет прерываться
процесс реабилитации.
Во всех случаях, когда нет противопоказаний, детям рекомендовано
бинауральное слухопротезирование [415]. Преимущества бинаурального слуха
включают улучшение локализационных способностей, бинауральную суммацию,
исключение эффекта тени головы и бинауральное освобождение из маскировки
[359, 362, 588]. Коррекция слуха на обоих ушах позволяет улучшить разборчивость
речи в шуме на 40% [282]. Кроме того, билатеральная стимуляция позволит не
допустить суховую депривацию и реорганизацию слуховой системы. Gelfand S.A.
и Silman S. показали, что у детей через 4 года после монаурального
слухопротезирования на непротезированном ухе происходит значительное
ухудшение разборчивости речи [447]. Таким образом, при монауральном
слухопротезировании у детей наступает аудиторная депривация
контралатерального уха [459].
Основные требования к электроакустическим характеристикам СА для
63
https://t.me/medicina_free
педиатрического слухопротезирования:
1. Достаточный уровень усиления, необходимый для компенсации потери
слуха у конкретного ребенка.
2. Возможность формирования гибкого частотного ответа
(многоканальность) в соответствии с аудиограммой.
3. Цифровая обработка сигнала.
4. Компрессия в широком дианмическом диапазоне (Wide Dynamic Range
Compression, WDRC) [335, 552]. Получены доказательства преимуществ данного
типа компрессии по сравнению с линейным усилением у детей [391, 421]. У детей
с меньшей степенью тугоухости преимущества WDRC более выражены по
сравнению с детьми с выраженной потерей слуха [513].
5. Возможность программирования СА в соответствии с международными
расчетными формулами (DSL v.5, NAL-NL2) [640].
6. Отсутствие значимого искажения выходного сигнала.
7. Электроакустическая гибкость, позволяющая вносить изменения,
связанные с ростом слухового прохода, изменением порогов слуха,
необходимостью активации дополнительных функций [564].
8. Функция подавления акустической обратной связи [456, 553].
9. Использование детского рожка с фильтром (демпфером) для более
надежной фиксации СА на ухе и сглаживания амплитудных пиков.
10. Возможность подключения вспомогательных слуховых устройств
(выносные микрофоны, FM-системы) [333].
На сегодняшний день получена неоспоримая доказательная база по
преимуществам независимых расчетных формул для настройки СА детям: DSL v.5
или NAL-NL2 [378, 430, 640, 647]. Именно эти два метода расчета целевого
усиления на сегодня рекомендуются всеми протоколами педиатрического
слухопротезирования [334, 489, 574]. Эффективность этих формул в целом
эквивалентна, что подтверждается двойным слепым рандомизированным
кроссоверным исследованием Scollie S.D. с коллегами. Получены небольшие, но
значимые различия в разборчивости тихой речи (55 дБ УЗД), которые оказались
64
https://t.me/medicina_free
выше при использовании формулы DSL. В то же время сообщается о более
комфортном восприятии на уровне громкой речи (80 дБ УЗД) для формулы NAL
[378]. Позже в другом исследовании по оценке отдаленных результатов
слухопротезирования и темпов развития детей Ching T.Y. не нашла никаких
значимых различий между формулами [326]. Если ребенок жалуется или проявляет
дискомофорт на громкие звуки при настройке по формуле DSL, то изменение на
формулу NAL может быть верным решением [431, 513]. Другой опцией может быть
запись нескольких программ прослушивания с разным уровнем общего усиления
или усиления громких звуков, включенным и выключенным шумоподавлением
[513]. Протоколом Западного Онтарио для детей раннего возраста рекомендуется
только формула DSL v.5 [574].
Важно помнить, что применение международных расчетных формул
необходимо для обеспечения достаточного усиления для детей с нарушениями
слуха, однако не должно рассматриваться как догма в случаях, когда ребенок
проявляет слуховой дискомфорт. Точная настройка всегда остается важной
составляющей рутинной работы клинициста [378].
Ребенок должен использовать СА все время бодрствования, поскольку
доказана прямая корреляция между длительностью использования СА и
разборчивостью речи, темпами слухоречевого развития ребенка [584]. Так, в
исследовании OCHL, проводимом в США с 2013 года, 317 детей со СА
наблюдались в течение 4 лет, оценивались результаты слухопротезирования в
зависимости от времени ежедневного использования СА. Дети, использовавшие СА
более 12,5 часов в сутки, демонстрировали стабильное сближение уровня их
слухоречевого развития (объем экспрессивного и импрессивного словаря) с
уровнем нормально слышащих сверстников при каждом повторном обследовании.
Дети, использовавшие СА менее 10 часов в сутки, демонстрировали постепенное
снижение темпов сближения уровня (т.е. отставание от сверстников нарастало)
[493].
В последние 20 лет в слухопротезировании развиваются новые стратегии
цифровой обработки сигнала: шумоподавление, частотное понижение,
65
https://t.me/medicina_free
направленность микрофона, автоматическое переключение программ, которые
теперь доступны даже в базовых моделях СА. В это же время стала увеличиваться
популяция детей, у которых нарушение слуха было выявлено в первые месяцы
жизни и которым слухопротезирование проводилось на первом году. Эти
параллельные процессы породили множество вопросов, касающихся применения
этих функций у детей: возраст их активации, точная настройка и адаптация для
детей, эффективность и безопасность. Некоторые функции, такие как амплитудная
компрессия и подавление обратной связи, рекомендуются для использования во
всех случаях у детей любого возраста, поскольку обеспечивают доступ к звукам и
способствуют увеличению времени использования СА. Активация остальных
функций должна производиться только по показаниям.
Функции частотного понижения
Необходимость в использовании частотного понижения при педиатрической
настройке идентична необходимости в расширенном частотном диапазоне:
обеспечить доступ к высокочастотным компонентам речи, в частности звукам [с] и
[ш], что важно для развития слуха и речи растущего ребенка [643]. Показано, что в
случае обеспечения СА слышимости звуков вплоть до 9000 Гц улучшается
накопление активного и пассивного словаря по сравнению с настройкой,
обеспечивающей слышимость звуков вплоть до 4000 Гц [615]. На развитие
произносительных навыков (в особенности африкантов и фрикативов) оказывает
влияние степень снижения слуха [670]. Несмотря на совершенствование функций
подавления акустической обратной связи и расширения частотного диапазона в
современных СА, обеспечение слышимости высокочастотных речевых звуков
остается актуальной проблемой. Поэтому в последнее время были разработаны
алгоритмы, в той или иной степени снижающие на выходе частотный спектр
высокочастотных звуков, поступающих в СА. Таким образом высокочастотные
звуки «переносятся» в область более низких порогов слуха и/или большего
усиления СА. Выходной сигнал при этом воспринимается пациентом как более
низкочастотный по сравнению с исходным звуком, однако восстанавливается
слышимость (обнаружение и различение) высокочастотной составляющей сигнала.
66
https://t.me/medicina_free
Исследования на детях с высокочастотной тугоухостью показали, что частотное
понижение может обеспечить слышимость высокочастотных звуков и улучшить
разборчивость речи по сравнению со СА без данной функции [427, 428, 448].
Преимущества частотного понижения показаны у детей как с умеренной, так и с
тяжелой/глубокой потерей слуха [427, 428, 448, 644].
На сегодняшний день в массово производимых СА доступны следующие
алгоритмы частотного понижения:
- частотная транспозиция – высокочастотная (терминальная) часть входного
сигнала переносится в более низкочастотную область в неизменном виде, при этом
стартовой частотой для переноса обычно выбирается 6000 Гц;
- частотная компрессия – параллельно с понижением частоты сигнала
происходит его сжатие по частотному спектру, при этом компрессия может быть
линейной (одинаковый коэффициент компресии для всей сжимаемой области) или
нелинейной (коэффициент компрессии возрастает прямо пропорционально частоте
сигнала). Граничная частота регулируется по результатам верификации и зависит
в том числе от наклона аудиометрической кривой [606, 607];
- частотная трансляция отличается от частотной транспозиции тем, что
высокочастотная область не переносится, а «копируется» в нижележащую
частотную область, то есть спектральная энергия транслируется в обеих областях
[594].
Отсутствуют исследования, напрямую сравнивающие клинические
результаты применения различных алгоритмов частотного понижения.
Литературные данные свидетельствуют о том, что определение показаний к
применению частотного понижения на основании одной лишь аудиограммы
сложно и неточно. При этом, учитывая, что дети нуждаются в большей слышимости
высокочастотных компонентов речи, показания к частотному понижению у детей и
взрослых различаются [643]. Показанием к применению частотного понижения у
детей служит невозможность обеспечения слышимости высокочастотных звуков
путем традиционного усиления [574]. Перед тем, как активировать данную
функцию, сурдолог должен предпринять попытку максимизировать ширину
67
https://t.me/medicina_free
частотного диапазона СА путем увеличения усиления в высокочастотных каналах
[437, 509, 655]. Stelmachowicz P.G. с соавторами рекомендуют прибегать к
частотному понижению в случаях, когда выходной сигнал СА ограничивается
частотой 6000 Гц [643]. Отсюда ясно, что решение о применении данного алгоритма
должно приниматься индивидуально [437, 574].
Разработчики Infant Hearing Program (Программа реабилитации слуха у
младенцев, Канада) рекомендуют начинать настройку СА с отключенной функцией
частотного понижения, привести выходные уровни к целевым значениям согласно
формуле настройки, после чего, при необходимости, активировать частотное
понижение с обязательной последующей его верификацией. Стимулы [с] и [ш]
доступны в современном оборудовании для измерений в реальном ухе в виде
предварительно извлеченных полос из ISTS (International Speech Test Signal,
Международный речевой тестовый сигнал) и применяются для верификации
частотного понижения [411, 428, 574].
Возможна ситуация, когда при замене СА функция частотного понижения
может быть отключена ввиду их более широкого частотного диапазона [595].
Показано, что алгоритмы частотного понижения требуют времени для адаптации к
ним [448].
Цифровое шумоподавление
Цель цифрового шумоподавления – ограничить чрезмерную громкость
окружающего шума для ребенка, использующего СА. Задачи функции: 1)
обеспечить громкость СА, которая будет комфортна для ребенка в различных
акустических условиях; 2) предотвратить чрезмерную громкость при ежедневном
использовании СА и не допустить отказа от использования аппаратов ребенком по
этой причине. Длительное нахождение и необходимость понимания речи в
условиях громкого шума может повлиять на развитие речи, академическую
успеваемость и психологический фон ребенка [497]. Исторически рекомендации
различных протоколов педиатрического слухопротезирования относительно
применения шумоподавления у детей варьировали [334, 441, 489, 566, 572]. Дети
ввиду своей высокой активности пребывают в постоянно меняющейся
68
https://t.me/medicina_free
акустической обстановке, включающей речь, окружающий шум и реверберацию
[399]. Громкость этих звуков может быть чрезмерной, нежелательной для ребенка,
к тому же у некоторых детей может наблюдаться феномен ускоренного нарастания
громкости (ФУНГ), либо повышенная чувствительность к громким звукам [378,
400, 430, 431]. Оценку комфорта восприятия громких звуков в СА у детей
оценивают посредством наблюдения специалистами, родителями,
сурдопедагогического тестирования, а также с помощью опросников IHP ABQ
(Amplification Benefit Questionnaire), PEACH (Parents’ Evaluation of Aural/Oral
Performance of Children) и др. [379].
Показания к импользованию шумоподавления при педиатрическом
слухопротезировании: 1) ребенок регулярно пребывает в шумных ситуациях; 2)
родители жалуются, что ребенок снимает (отказывается носить) СА в условиях
шума и/или громких звуков; 3) ребенок или родители жалуются на слуховой
дискомфорт в любых ситуациях.
Следует отметить, что исследования на взрослых не показали улучшения
разборчивости речи в шуме в СА с функцией шумоподавления [414]. При этом
исследования на детях не показали и ухудшения разборчивости речи с
шумоподавлением [336, 401, 420]. Отмечается снижение слухового напряжения при
прослушивании речи в шуме, пребывании в условиях громкого шума [559, 560].
Таким образом, поскольку шумоподавление не оказывает негативного влияния на
восприятие речи ребенком, данную функцию можно активировать при
слухопротезировании детей любого возраста [334, 574].
Алгоритмы шумоподавления различаются в зависимости от производителя
СА. Шумоподавление создает ограничение выхода в присутствии громких звуков.
Это ограничение может срабатывать мгновенно, либо активироваться постепенно
(до 20 секунд), охватывать весь частотный диапазон, либо его часть. Аттенюация
звуков при слабом шумоподавлении в среднем равна 4-6 дБ, при сильном – 8-9 дБ.
Шумоподавление может быть запрограммировано в отдельные программы,
которые будут активироваться в соответствующих ситуациях автоматически или
вручную (у старших детей), либо оно может быть адаптивным, то есть
69
https://t.me/medicina_free
присутствовать во всех режимах, но активироваться и менять свою степень только
в присутствии шума. Функция шумоподавления требует обязательной
электроакустической верификации в тестовой камере для оценки эффективности и
для того, чтобы убедиться в отсутствии негативного влияния на речь в тишине
[574].
Направленность микрофона
Микрофонные системы цифровых СА, функцией которых является прием
звукового сигнала и его преобразование в электрический сигнал, подразделяются
на:
- ненаправленные, имеющие сферическую характеристику приема
независимо от направления на источник звука;
- системы с фиксированной направленностью, лучше воспринимющие звук,
поступающий из определенной точки пространства и ослабляющие звуки,
поступающие из других точек;
- адаптивные системы направленности, способные изменять диаграммы
направленности в зависимости от текущей акустической обстановки [299].
Фиксированная направленность может быть полезной детям и взрослым в
ситуациях, когда голова пациента с СА повернута в сторону собеседника, а вокруг
присутствует шум [401]. Однако маленьким детям сложно ориентироваться и
сохранять это положение постоянно, поэтому, когда в шуме ребенок отворачивается
от собеседника, направленность микрофона может ухудшить разборчивость речи
[417]. Таким образом, система направленных микрофонов имеет преимущества,
когда полезный сигнал находится спереди от пациента, и недостатки, когда
полезный сигнал поступает с другой стороны [587]. К тому же показано, что
фиксированная направленность может влиять на формирование локализационных
способностей, которые активно развиваются до 6 лет с более медленным развитием
вплоть до подросткового возраста [412]. Поэтому постоянное использование
фиксированной направленности микрофона не рекомендовано детям раннего
возраста. Американской Академией Аудиологии рекомендуется использовать
всенаправленный режим микрофона для детей [334]. Возможно, эпизодическое
70
https://t.me/medicina_free
осознанное и контролируемое применение направленного режима у более старших
детей в тех ситуациях, когда необходимо улучшение отношения «сигнал/шум»
(например, в учебном классе) [334, 560, 574]. Адаптивная направленность –
функция современных СА, автоматическое переключение из всенаправленного в
направленный режим, изменение фокуса направленности в зависимости от
акустической обстановки. Такой режим рекомендуется для детского
слухопротезирования в любом возрасте специалистами Australia Hearing [489].
Автоматическое переключение программ прослушивания
Некоторые модели современных СА позволяют сурдологу выбрать несколько
программ прослушивания, которые будут отличаться значениями усиления,
максимального ВУЗД, активацией и степенью выраженности различных функций
(шумоподавления, направленности микрофона, подавления резких звуков, шума
ветра и т.д.). Данные программы могут переключаться как вручную (с помощью
кнопки на корпусе СА), так и в автоматическом режиме в зависимости от изменения
акустической обстановки на основании ее анализа процессором аппарата.
Исследования, посвященные применению автоматических программ в детском
слухопротезировании, очень ограниченны [574].
Вспомогательные слуховые технологии
Даже оптимально подобранный и настроенный СА или речевой процессор не
способны обеспечить адекватную разборчивость речи во всех без исключения
акустических ситуациях. Ни шумоподавление, ни направленные микрофоны не
способны на значимое улучшение отношения «сигнал/шум», достаточное для
понимания речи в условиях большого расстояния до собеседника, присутствия
сильного окружающего шума и/или реверберации. Поэтому дети, использующие
СА или КИ не тождественны по своим слуховым возможностям детям с
нормальным слухом [415, 513]. В этой связи рекомендуется применение
направленного сигнала, содержащего голос собеседника, по выделенному каналу в
СА или речевой процессор. Это реализуется с помощью вспомогательных слуховых
технологий, или систем выносного (дистанционного) микрофона. Подобные
технологии признаны эффективной стратегией улучшения разборчивости речи в
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана