Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4616_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
181
https://t.me/medicina_free
Рисунок 45. Измерение RECD с помощью системы Interacoustics Affinity 2.0
(объяснение в тексте).
2. Первичная настройка СА согласно формуле DSL v.5 с учетом порогов
слуха, измеренной RECD, акустической конфигурации СА.
3. Измерение ответа СА в реальном ухе. Для этого в наружный слуховой
проход вновь вводился зонд-микрофон (рис. 44), затем вводили индивидуальный
вкладыш с включенным и настроенным СА, подключенным с помощью кабеля к
программатору, для возможности корректировки настройки. Ребенок располагался
лицом к динамику на расстоянии 1 метр (рис. 46, а). В качестве тестового сигнала
182
https://t.me/medicina_free
использовался ISTS. При этом зонд-микрофон фиксировал выход СА в реальном
ухе. Система выводит на монитор пороги слуха пациента, переведенные в дБ УЗД
(далее – УЗД-аудиограмма), целевой выход СА в соответствии с выбранным
методом настройки и возрастом, а также измеренный ВУЗД по отношению к
целевому значению и УЗД-аудиограмме, что позволяет оценить адекватность
настройки, т.е. соответствие реальных выходных характеристик СА целевым и
возможность СА обеспечить слышимость речи (рис. 46, б). Измерение производили
раздельно на правом и левом ухе для четырех уровней интенсивности стимула: 55
дБ (что соответствует уровню тихой речи), 65 дБ (речь средней громкости), 75 дБ
(громкая речь), 90 дБ (уровень насыщения, «воющий» тон). При несоответствии
измеренного уровня целевому производили корректировку параметров усиления и
повторяли измерение. За допустимый уровень расхождения между целевыми и
измеренными значениями принимали ±5дБ на частотах 250 Гц; 500 Гц; 1000 Гц;
2000 Гц и ±8дБ на частотах 3000 и 4000 Гц в соответствии с рекомендациями
Британского общества аудиологов [436, 506].
Рисунок 46. Измерение REAR: а – расположение пациента перед динамиком
(в ухе – зонд-микрофон и СА); б – результат измерения (объяснение в тексте).
По результатам данного измерения также производили верификацию
амплитудной компрессии. Для этого сравнивали соотношение между целевыми
кривыми выхода для тихой, нормальной и громкой речи и соотношение между
183
https://t.me/medicina_free
фактическими измеренными кривыми. Добивались, чтобы реальное соотношение
соответствовало целевому (рис. 47).
Рисунок 47. Верификация параметров амплитудной компрессии в ходе
измерения REAR (объяснение в тексте).
4. По результатам измерения REAR контролировали корректность
функционирования подавления обратной связи. В случае выявления ограничения
усиления в отдельных частотных областях выявляли причину акустической
обратной связи и устраняли ее (выбирали меньший диаметр вента или
отказывались от него, изготавливали более герметичный вкладыш), либо
уменьшали выраженность подавления обратной связи. На рис. 48
продемонстрированы результаты верификации функции подавления акустической
обратной связи. Выявлено ограничение усиления в области 3-3,5 кГц из-за
чрезмерно агрессивных параметров подавления обратной связи. После
корректировки этих параметров удалось добиться выхода СА, соответствующего
целевым значениям.
184
https://t.me/medicina_free
Рисунок 48. Верификация функции подавления акустической обратной связи
(объяснение в тексте).
5. Показаниями к активации цифрового шумоподавления в СА были:
- регулярное пребывание ребенка в шумных ситуациях;
- ребенок или родители сообщают об ограничении времени использования
СА в шумных ситуациях;
- ребенок или родители жалуются на слуховой дискомфорт [574].
Для верификации цифрового шумоподавления применяли алгоритм,
предложенный Scollie S. с соавторами (2016) (рис. 49) [438].
Верификации подлежали следующие параметры:
- выраженность шумоподавления;
- частотный диапазон, в котором снижается звуковое давление;
- активируется ли функция только в ответ на шум или при предъявлении речи
в шуме/громкой речи;
- время, необходимое для срабатывания шумоподавления.
185
https://t.me/medicina_free
Рисунок 49. Алгоритм верификации функции цифрового шумоподавления
(Scollie S. с соавторами, 2016).
Целью верификации было убедиться, что цифровое шумоподавление
активируется только в ответ на громкий шумовой сигнал (75 дБ) и не срабатывает
в ответ на громкий речевой стимул 75 дБ (не приводит к ухудшению слышимости
громкой речи). На рис. 50 приведен пример верификации СА у ребенка 13 лет с
двусторонней ХСНТ 3 степени.
Рисунок 50. Верификация функции цифрового шумоподавления: а –
активация функции в ответ на громкий речевой стимул; б – после коррекции
настройки шумоподавление не активируется в ответ на громкий речевой стимул; в
– шумоподавление активируется в ответ на шумовой сигнал, ограничение усиления
происходит преимущественно в низкочастотном диапазоне.
186
https://t.me/medicina_free
Первоначально шумоподавление срабатывало в ответ на речевой стимул (рис.
50, а). После коррекции параметров функции шумоподавление активировалось
только на шум и не активировалось в ответ на громкую речь (рис. 50, б, в).
При аттенюации шума с включенным шумоподавлением менее чем на 3 дБ
интенсивность функции увеличивали.
6. Верификация направленности микрофона. Для всех детей в исследуемых
группах (n=112) активировалась адаптивная направленность микрофона в
соответствии с рекомендациями Национальных акустических лабораторий
Австралии [489]. Процедура верификации «поведения» адаптивных микрофонных
систем не разработана, поэтому исследование проводили раздельно в двух
режимах: фиксированной направленности и всенаправленности. Тестовый сигнал
– ISTS интенсивностью 65 дБ УЗД. На время тестирования СА переводился в
линейный режим, отключали цифровое шумоподавление [524]. Суть верификации
– сравнение ответа СА, полученного при передней позиции пациента по
отношению к динамику с ответом, полученным при положении пациента спиной к
динамику (рис. 51). Расстояние от центра головы испытуемого до динамика – 1
метр. В ухе располагается зонд-микрофон и СА, подключенный к программному
обеспечению для оперативной коррекции параметров настройки.
Рисунок 51. Положение пациента при верификации направленности
микрофона: а - передняя позиция по отношению к динамику, б – задняя позиция.
При адекватном функционировании системы направленности сигнал,
записанный в передней позиции, должен превышать сигнал, записанный в задней
187
https://t.me/medicina_free
позиции (индекс направленности), на 3-6 дБ (рис. 52). В режиме всенаправленного
микрофона зарегистрированные значения звукового давления в передней и задней
позиции не имеют значимой разницы [415].
Рисунок 52. Верификация направленности микрофона: а – режим
всенаправленного микрофона; б – режим фиксированной направленности.
Сплошная линия – передняя позиция пациента, пунктирная линия – задняя позиция
пациента. Таблица в нижней части отражает цифровые значения звукового
давления.
7. Выбор показаний и верификация функции частотного понижения
проводилась согласно протоколу, предложенному McCreery R.W. с соавт., 2014 и
Ontario IHP, 2014 [573, 644]. В СА, применявшихся для слухопротезирования, была
доступна нелинейная частотная компрессия, линейная частотная транспозиция,
либо частотная композиция в зависимости от производителя. На первом этапе
измерялся выход аппарата в реальном ухе (REAR) для уровней входящего сигнала
ISTS 55 дБ, 65 дБ и 75 дБ УЗД с отключенной функцией частотного понижения. В
случае, если выходной сигнал находился над порогом слуха (в дБ УЗД) в
высокочастотной области на всех уровнях входного сигнала, активация частотного
188
https://t.me/medicina_free
понижения не требовалась (рис. 53).
Рисунок 53. Выход СА в реальном ухе при уровне тестового сигнала (ISTS)
55 дБ УЗД: 1 – УЗД-аудиограмма; 2 – целевое значение (DSL v.5); 3 - REAR.
Считаем необходимым отметить, что среди детей в группе 6а, у которых было
возможно обеспечить слышимость высокочастотной речи классическим усилением
(без частотного понижения), в 30% случаев частотное понижение было
активировано программой автоматически. Благодаря объективной верификации
удавалось выявить отсутствие необходимости в частотном понижении и отключить
его.
Если высокочастотный ответ СА находился под порогом слуха УЗДаудиограммы, то пациент мог рассматриваться как кандидат на применение
функции частотного понижения. В этом случае определялась максимальная
слышимая частота выходного сигнала (MAOF – Maximum Audible Output
Frequency) – диапазон между точкой пересечения измеренного выхода для 65 дБ
УЗД с УЗД-аудиограммой и точкой пересечения измеренной кривой для 75 дБ УЗД
с УЗД-аудиограммой (рис. 54). MAOF выбиралась как целевой ориентир для
настройки функции частотного понижения [437].
189
https://t.me/medicina_free
Рисунок 54. Высокочастотный компонент выхода СА в реальном ухе
находится под порогом УЗД-аудиограммы. Определение максимальной слышимой
частоты выходного сигнала (MAOF): 1 – целевое значение (DSL v.5) для уровня
входного сигнала ISTS 55 дБ УЗД; 2 – для уровня 65 дБ УЗД; 3 – для уровня 75 дБ
УЗД; 4 – целевой уровень насыщения (ВУЗД90); 5-8 – фактический выход СА в
реальном ухе при входных уровнях сигнала 55, 65, 75 и 90 дБ УЗД соответственно;
9 – УЗД-аудиограмма.
Для точной оценки показаний применялся узкополосный речевой стимул
«ССС», полученный из сигнала ISTS, предзаписанный и откалиброванный [411]. С
выключенной функцией частотного понижения и отключенным шумоподавлением
измерялся ответ аппарата на стимул «ССС» 65 дБ УЗД. При этом оценивалась
слышимость указанного стимула (расположение пика по отношению к УЗДаудиограмме) (рис. 55).
190
https://t.me/medicina_free
Рисунок 55. Электроакустическая оценка показаний к частотному
понижению: 1 - целевой выход СА (DSL v.5); 2 - REAR в ответ на ISTS; 3 - УЗДаудиограмма; 4 – выход СА в ответ на стимул «ССС». Частотное понижение
отключено.
В случае, представленном на рис. 55, пик стимула «ССС» находится под
порогом УЗД-аудиограммы, что является абсолютным показанием к активации
частотного понижения. В случае, если пик стимула «ССС» на уровне 65 дБ УЗД
находился над порогом УЗД-аудиограммы, а на уровне 55 дБ УЗД – под порогом,
это расценивалось как относительное показание и решение принималось на
основании дополнительных методов (опросники, разборчивость речи в тишине и в
шуме в СА, обнаружение и различение фонем в СА).
На втором этапе функция активировалась, настраивались ее параметры и
вновь измерялся REAR с включенной функцией. При использовании ISTS в
высокочастотной области выше MAOF определялось отсутствие акустической
энергии, что связано с ее сдвигом на нижележащие частоты (рис. 56).
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана