Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4616_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
261
https://t.me/medicina_free
Глава 6
Протокол реабилитации детей после
слухопротезирования/кохлеарной имплантации на
региональном уровне
6.1. Медико-педагогическая реабилитация детей на первом
этапе после слухопротезирования
В СПб ГКУЗ «ДГСЦ» проводится первичное слухопротезирование:
- детей, не являющихся инвалидами (2 степень тугоухости на лучше
слышащем ухе) согласно распоряжению Комитета по здравоохранению СанктПетербурга от 03.03.2017 №65-р (с изменениями на 29.12.2018) из городского
бюджета;
- детей-инвалидов согласно приказа Министерства труда и социальной
защиты РФ №888н от 28.12.2017 «Об утверждении перечня показаний и
противопоказаний для обеспечения инвалидов техническими средствами
реабилитации» и приказа Министерства труда и социальной защиты РФ №768н от
05.12.2018 «О внесении изменений в Перечень показаний и противопоказаний для
обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации, утвержденного
приказом Министерства труда и социальной защиты РФ от 28.12.2017 №888н»
(настройка СА, выданных Фондом социального страхования);
- в случаях самостоятельного приобретения СА.
Для повышения эффективности первичного слухопротезирования детей с
нарушением слуха и улучшения взаимодействия в этом процессе специалистов и
родителей в СПб ГКУЗ «ДГСЦ» разработан и внедрен специальный 10-дневный
курс, включающий индивидуальные занятия с сурдопедагогом, консультации
сурдолога-оториноларинголога и сурдолога-протезиста с коррекцией настроек СА,
консультации медицинского психолога.
262
https://t.me/medicina_free
Задачи курса:
- уточнение профиля аудиограммы;
- психологическая поддержка родителей после выявления нарушения слуха у
ребенка;
- подготовка ребенка к настройке СА (снятие слепков наружного уха,
гидровибрационная стимуляция);
- достижение адекватной настройки СА;
- адаптация ребёнка к СА, формирование у него начальных навыков
слухового восприятия;
- выработка мотивации использования СА у ребенка и родителей;
- сурдопедагогическая оценка реакций ребенка в СА на звуки разной частоты
и громкости;
- обучение ребенка условно-рефлекторной двигательной реакции на звук для
использования при настройке СА;
- развитие слухового восприятия речи и окружающих звуков с помощью СА;
- информирование сурдолога-протезиста о реакциях ребенка на разные звуки
в СА;
- выявление проблем использования СА и их совместное решение командой
специалистов и родителями;
- обучение родителей (и детей старшего возраста) уходу за СА;
- обучение родителей вызыванию у ребенка интереса к звукам, наблюдению
за реакциями ребенка к звукам в домашних условиях.
- всесторонняя валидация (оценка эффективности) СА;
- определение возможных показаний к кохлеарной имплантации
(окончательное решение не ранее 3 месяцев использования СА).
Для эффективного обмена информацией между сурдопедагогом и
сурдологом-протезистом нами совместно с научным руководителем реабилитации
СПб ГКУЗ «ДГСЦ», доктором психологических наук, профессором Королевой
И.В. и сурдопедагогом Коркуновой М.С. был разработан специальный протокол
(рис. 106).
263
https://t.me/medicina_free
Рисунок 106. Пример заполненного протокола взаимодействия между
врачом-сурдологом-протезистом и сурдопедагогом при первичном
слухопротезировании ребенка.
Целью исследования явилась оценка эффективности курса медикопсихолого-педагогической реабилитации после первичного слухопротезирования.
264
https://t.me/medicina_free
Материалы и методы
Проведено контролируемое проспективное клиническое исследование. За
период с февраля 2019 по июль 2020 года курс медико-психолого-педагогической
реабилитации после первичного слухопротезирования на базе СПб ГКУЗ «ДГСЦ»
прошли 119 детей в возрасте от 2 месяцев до 16 лет: 58 детей (49%) раннего
возраста (до 3 лет), 41 ребенок (34%) дошкольного возраста (3-7 лет) и 20 детей
(17%) школьного возраста (старше 7 лет). У 109 детей (92%) была выявлена ХСНТ,
у 10 (8%) – заболевание спектра слуховых нейропатий. У 48 детей (40%) была 1
или 2 степень тугоухости на лучше слышащем ухе, у 29 детей (25%) – 3 степень, у
42 детей (35%) – 4 степень тугоухости или глухота. 30% (36) детей имели
комплексные нарушения. 19% (23) детей росли в семьях слабослышащих/глухих
родителей. Дети, прошедшие курс медико-психолого-педагогической
реабилитации после первичного слухопротезирования, составили группу 11а
(n=119).
В контрольную группу 11б вошло 100 детей, слухопротезированных до
внедрения в практику работы СПб ГКУЗ «ДГСЦ» специального курса медикопсихолого-педагогической реабилитации после первичного слухопротезирования.
Контрольная группа характеризовалась аналогичным распределением детей по
возрасту и нозологиям. Дети контрольной группы в зависимости от возраста
получали непрерывную реабилитационную помощь в группе ранней помощи в
виде индивидуальных занятий с сурдопедагогом 1-2 раза в неделю, либо
зачислялись на курс реабилитации для детей дошкольного возраста
продолжительностью 1,5 месяца, либо получали консультативные занятия с
сурдопедагогом для детей школьного возраста 1 раз в 2 недели.
Принципиальные различия форм работы, применяемых ранее для детей
контрольной группы после первичного слухопротезирования от разработанного
10-дневного курса медико-психолого-педагогической реабилитации:
- дети, слухопротезированные первично, зачисляются в группу с детьми, уже
имеющими продолжительный опыт использования СА или КИ, что создает
неоднородность группы. При этом дети после первичного слухопротезирования
265
https://t.me/medicina_free
имеют особые потребности, а именно: в адаптации к СА, новым звуковым
ощущениям, в выработке УРДР на звук для достижения оптимальной настройки, в
информационной и психологической поддержке ребенка и родителей и другие;
- в ходе 10-дневного курса происходит постоянное взаимодействие между
сурдопедагогом, врачом-сурдологом-протезистом, медицинским психологом и
родителями, в то время как при других формах реабилитации ведется
преимущественно педагогическая, развивающая работа с ребенком, имеющим
адекватно настроенные СА;
- основная цель форм работы, применяемых для детей контрольной группы –
развитие слуховых и коммуникативных навыков в течение продолжительного
времени в динамике, подготовка ребенка к школе, коррекция речевых расстройств.
Основная цель 10-дневного курса после первичного слухопротезирования –
повышение эффективности слухопротезирования путем достижения адекватной
настройки СА, успешная адаптация ребенка и постоянное использования
аппаратов.
Дети обеих групп были слухопротезированы первично цифровыми
заушными многоканальными СА с индивидуальными вкладышами, которые
настраивались с учетом измерений в реальном ухе.
В каждой группе оценивались следующие показатели:
- Процент детей, использующих СА не менее 8 часов в сутки (объективная
регистрация времени средствами, встроенными в СА);
- Среднее время, затрачиваемое на точную (повторную) настройку СА;
- Процент детей, достигших интегрального показателя адекватного и
эффективного слухопротезирования (в зависимости от возраста: СА обеспечивают
слышимость тихих речевых и неречевых звуков; отсутствует дискомфорт в ответ
на громкие звуки; достигается близкая к максимальной разборчивость речи в
тишине и приемлемая разборчивость в шуме; СА обеспечивают различение фонем;
достигнут баланс громкости между правым и левым ухом; со слов родителей
ребенок носит СА с удовольствием весь день) через 1 месяц после первичного
слухопротезирования.
266
https://t.me/medicina_free
Результаты
На рис. 107 отражены результаты оценки количества детей, использующих
СА более 8 часов в сутки.
Рисунок 107. Доля детей (в процентах), использующих СА более 8 часов в
сутки к концу первого месяца после первичного слухопротезирования в группах
11а (n=119) и 11б (n=100).
В группе 11а (n=119) достоверно большее количество детей использовало СА
более 8 часов в сутки по сравнению с детьми группы 11б (n=100) (p<0,001;
критерий хи-квадрат=14,028). Такие результаты связаны с тем, что в ходе 10дневного курса проводится в том числе активная информационная и
психологическая работа (сурдопедагог, медицинский психолог), направленная на
повышение мотивации родителей к использованию ребенком СА в течение всего
дня, на своевременное выявление проблем их совместное решение специалистами
и родителями. Большие усилия специалистов направлены на максимально быстрое
достижение адекватной настройки, результаты которой родители видят в условиях
повседневной жизни, что также стимулирует их надевать аппараты ребенку на весь
день.
Рис. 108 отражает среднее время, затрачиваемое на точную (повторную)
настройку СА у детей групп 11а (n=119) и 11б (n=100).
267
https://t.me/medicina_free
Рисунок 108. Среднее время (в минутах), необходимое для повторной
настройки СА у детей групп 11а (n=119) и 11б (n=100). Вертикальные линии –
стандартное отклонение.
Таким образом, у детей, проходивших 10-дневный курс медико-психологопедагогической реабилитации (группа 11а) повторные настройки занимали
достоверно меньшее количество времени по сравнению с детьми контрольной
группы (11б) (p<0,01; U=35,5). Это связано в первую очередь с тем, что важную
часть 10-дневного курса занимают занятия по выработке у ребенка УРДР на звук.
Уверенное владение этим навыком существенно сокращает время точной
настройки и повышает ее качество. Кроме того, сурдолог-протезист получает от
сурдопедагога заполненный протокол, в котором отражены реакции ребенка, что
позволяет напрямую применить данную информацию для настройки (см. рис. 106).
Процентное количество детей, достигших интегрального показателя
адекватного и эффективного слухопротезирования, отражено на рис. 109. В группе
11а (n=119) у достоверно большего количества детей удалось достичь адекватной
и эффективной настройки (p<0,001; критерий хи-квадрат=17,149). Это отражает
большую эффективность предлагаемого курса медико-психолого-педагогической
реабилитации после первичного слухопротезирования по сравнению с
привычными формами работы. Однако следует отметить, что на достижение этого
показателя безусловно влияет не только режим реабилитации, но и тип, степень
268
https://t.me/medicina_free
тугоухости, параметры СА и другие факторы, особенно важным из которых
является мотивированность родителей.
Рисунок 109. Доля детей, достигших интегрального показателя адекватного
и эффективного слухопротезирования (в процентах) в группах 11а (n=119) и 11б
(n=100).
Так, среди детей, проходивших 10-дневный курс медико-психологопедагогической реабилитации (119 детей), 14% (17 детей) не достигли показателя
эффективного слухопротезирования. Из них у 2 детей неэффективность
слухопротезирования была связана с тугоухостью 4 степенью/глухотой: были
определены показания к кохлеарной имплантации, которая и была выполнена в
дальнейшем. У 15 детей эффективность не была достигнута, поскольку их
родители отказались от использования СА по различным причинам:
немотивированность, нежелание признать нарушение слуха у ребенка, считают,
что ребенок «хорошо слышит и без СА» и т.д. Еще у 5 детей, несмотря на
достижение эффективности слухопротезирования, впоследствии родители
отказались от использования СА по разным причинам. 13 детей, достигших
показателя эффективности слухопротезирования, прошли курс не до конца
(посетили менее 10 дней) вследствие болезни или большого расстояния до
сурдоцентра.
269
https://t.me/medicina_free
Таким образом, внедрение курса реабилитации на этапе первичного
слухопротезирования ускорило процесс адаптации детей к СА, сократило время и
улучшило качество настройки СА, повысило компетентность родителей в этом
вопросе.
6.2. Модель развития региональной системы медикопсихолого-педагогической помощи детям с нарушением слуха
раннего возраста
В России внедрение в 2008 году 2-х этапного универсального
аудиологического скрининга новорожденных с использованием метода ОАЭ
способствовало снижению возраста диагностики нарушений слуха у детей с
врожденной тугоухостью [229, 297]. В связи с этим особую актуальность
приобретает как медико-техническая (диагностика, слухопротезирование), так и
психолого-педагогическая помощь детям с нарушением слуха раннего возраста.
Цель данного этапа исследования – анализ медицинской и психолого-
педагогической помощи детям с нарушением слуха раннего возраста в СанктПетербурге и разработка модели ее совершенствования.
Материалы и методы
Исследование проводилось при участии научного руководителя
реабилитации СПб ГКУЗ «ДГСЦ», доктора психологических наук, профессора
Королёвой И.В. и сурдопедагога СПб ГКУЗ «ДГСЦ» Коркуновой М.С.
В первой части исследования на основании анализа проблем реабилитации
детей с тугоухостью раннего возраста разрабатывалась модель развития
эффективной системы комплексной помощи детям с нарушением слуха раннего
возраста в Санкт-Петербурге, а также внедрение новых компонентов в программу
реабилитации детей с нарушением слуха раннего возраста в работу СПб ГКУЗ
«ДГСЦ».
При разработке модели исходили из принятой в России Концепции развития
ранней помощи в Российской Федерации, определяющей ее следующим образом:
«Ранняя помощь - комплекс медицинских, социальных и психолого-педагогических
270
https://t.me/medicina_free
услуг, оказываемых на межведомственной основе детям целевой группы и их
семьям, направленных на раннее выявление детей целевой группы, содействие их
оптимальному развитию, формированию физического и психического здоровья,
включению в среду сверстников и интеграции в общество, а также на
сопровождение и поддержку их семей, и повышение компетентности родителей
(законных представителей)» [115].
Во второй части исследования участвовали 67 семей, имеющих детей с
нарушениями слуха в возрасте от 3 месяцев до 3 лет, проживающих в СанктПетербурге и посещающих в настоящее время группу ранней абилитации на базе
СПб ГКУЗ «ДГСЦ». Использовался метод анкетирования с помощью специально
разработанной анкеты для родителей, оценивающей: 1) доступность
профессиональной поддержки по месту жительства; 2) потребность родителей в
информации по вопросам абилитации детей с нарушениями слуха; 3) источники,
используемые родителями для получения информации по вопросам абилитации
детей с нарушениями слуха раннего возраста; 4) доступность и качество
информации по вопросам абилитации детей с нарушениями слуха раннего возраста
в интернете.
Результаты
Важнейшей направляющей построения нашей модели развития системы
помощи детям с нарушением слуха раннего возраста стал семейноцентрированный подход, признающий, что семья — это наилучшая среда для
развития ребенка. Разработанная модель включает систему мероприятий на 5
этапах организации комплексной помощи детям с тугоухостью раннего возраста в
Санкт-Петербурге (рис. 110). На I «профилактическом этапе» необходимо создание
системы повышения информированности различных групп населения, особенно
беременных женщин, и специалистов (оториноларингологов, неонатологов,
педиатров, детских неврологов) в различных вопросах нарушений слуха у детей с
целью минимизации последствий «сбоев» аудиологического скрининга (пропуск
детей со слуховой нейропатией, детей, пребывающих длительное время в палатах
интенсивной терапии, детей с отсроченной тугоухостью). Эта работа проводится в
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана