Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4616_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
171
Возраст, мес
Баллы опросника
1
2
3
1
2
3
Баллы опросника
https://t.me/medicina_free
Рисунок 39. Нормативные значения русскоязычной версии опросника
PEACH с 95% доверительным интервалом.
Рис. 40 демонстрирует показатели детей с различной степенью тугоухости в
зависимости от возраста по отношению к данным детей с нормой слуха.
Рисунок 40. Результаты опросника PEACH у детей с различной степенью
тугоухости (подгруппа 5б). Сплошная линия – нормативные значения. Оси абсцисс
– возраст (мес.), оси ординат – баллы опросника.
172
Подгруппы
Среднее
значение 1
СО 1
Среднее
значение 2
СО 2
Средняя
разница 1/2
СО 1/2
Подгруппа 5а
75,2
14,7
75,9
15,2
0,69
1,89
Подгруппа 5б
56,2
15
56,8
15,5
0,58
1,63
https://t.me/medicina_free
Для оценки функционального дефицита у детей с тугоухостью (подгруппа 5б)
были рассчитаны отклонения от нормативных значений для разного возраста (рис.
41).
Рисунок 41. Результаты опросника PEACH при различной степени
тугоухости с коррекцией на возрастную норму.
В таб. 14 отражены результаты определения воспроизводимости результатов
русскоязычной версии опросника PEACH.
Таблица 14. Воспроизводимость результатов опросника. 1 - первичное
заполнение опросника, 2 - повторное заполнение. СО - стандартное отклонение. 1/2
- разница между результатами первичного и повторного заполнения.
Тест-ретест корреляция для подгруппы 5а составила ρ=1,0 (р<0,05), для
подгруппы 5б - ρ=0,976 (р<0,05) (критерий Спирмена), что свидетельствует о
высокой степени воспроизводимости результатов опросника.
173
https://t.me/medicina_free
Обсуждение
При проведении исследования было выявлено, что у некоторых родителей
возникли сложности в понимании и удержании внимания при чтении длинных
вопросов, содержащих два варианта для детей различных возрастных групп
(вопросы 3, 5, 7, 8, 9 и 11). Решением данной проблемы стало графическое
разделение двух вариантов, что позволило сделать структуру вопроса более
понятной для родителя. В процессе адаптации не возникло проблем в
межкультурных различиях. По данным опроса родителей, заполнение формы не
занимало у них более 15-20 минут и не вызывало непреодолимых сложностей в
понимании вопроса и выборе варианта ответа.
Данные, полученные у детей с нормой слуха (подгруппа 5а), хорошо
коррелируют с нормативными данными для детей разного возраста,
опубликованными разработчиками (ρ=0,998; р<0,05). Это дает основания считать
полученные нами результаты для детей подгруппы 5а нормативными значениями
для русскоязычной версии опросника PEACH (рис. 39).
Результаты тестирования детей с 1 степенью тугоухости демонстрируют
тренд к увеличению с возрастом, сходный с таковым у детей с нормальным слухом.
Однако результаты при 2, 3, 4 степени тугоухости и глухоте характеризуются
большей межиндивидуальной вариабельностью. Это объясняется следующими
факторами:
- возраст ребенка на начало слухопротезирования;
- различия в характеристиках СА и методе слухопротезирования (СА/КИ);
- вариабельность получаемой реабилитационной помощи (кратность,
содержание занятий с сурдопедагогом, вовлеченность родителей).
Наибольшее отклонение от нормативных значений наблюдалось у детей с
высокой степенью тугоухости, а также у детей в возрасте 6 месяцев. В целом
данные детей подгруппы 5б подтверждают чувствительность метода к состоянию
слуха у детей в зависимости от возраста.
Русскоязычная версия показала высокую воспроизводимость, аналогичную
данным оригинальной версии. Обработка оценочной шкалы удобна, не занимает
174
https://t.me/medicina_free
много времени, а количественное представление результатов позволяет
отслеживать динамику слухоречевого развития ребенка, делает их понятными
коллегам, позволяет использовать опросник в научных исследованиях и
презентовать их результаты на международном уровне.
4.2. Эффективный алгоритм педиатрической настройки
слуховых аппаратов
Процесс подбора и настройки СА детям в Российской Федерации
регламентируется клиническими рекомендациями «Сенсоневральная тугоухость у
детей» (2016), согласно которым процесс настройки должен сопровождаться, в том
числе, измерением различий между реальным ухом и соединительной камерой,
ответа насыщения реального уха и максимальных значений на выходе (измерения
с использованием зондирующего микрофона с целью определения выхода СА у
барабанной перепонки) [253].
В то же время современные технологии слухопротезирования предполагают
множество стратегий обработки сигнала и функций СА, таких как амплитудная
компрессия, направленность микрофонов, цифровое шумоподавление, подавление
обратной связи, частотное понижение. Многочисленные исследования последних
десятилетий сосредоточены на оценке их эффективности для детей разного
возраста и степени тугоухости [336, 417, 451]. Наиболее качественные с точки
зрения доказательной медицины исследования сводятся к рекомендациям по
настройке СА детям с выбором конкретных параметров в зарубежных клинических
протоколах [334, 489, 574].
В литературе описываются отдельные процедуры объективной
электроакустической верификации данных функций с целью определения
показаний для них, оценки корректности их работы, а также индивидуализации
настроек у каждого конкретного ребенка [513, 573]. Объективная верификация
проводится путем измерений выходного уровня звукового давления СА у
барабанной перепонки (in-situ) или в куплере с применением специального
оборудования (система измерений в реальном ухе или анализатор СА) и позволяет
175
https://t.me/medicina_free
оценить адекватность слухопротезирования: СА подобран и настроен в
соответствии с аудиограммой ребенка, обеспечивает восприятие звуков и речи в
соответствии с целевыми значениями, а также исключает появление
дискомфортных ощущений [129]. Таким образом, точная настройка СА проводится
не только на основании данных субъективных методов исследования, что в ряде
случаев (дети до 6 месяцев, дети с тяжелыми множественными нарушениями)
можно считать настройкой «вслепую», а с объективным подтверждением ее
адекватности. McCreery R.W. и Walker E.A. (2017) утверждают, что
электроакустическая верификация функций СА является обязательным этапом
детского слухопротезирования [513]. К сожалению, практика объективной
верификации отдельных функций СА до сих пор отсутствует в рутинной практике
слухопротезирования [514]. Кроме того, отсутствие единого протокола
педиатрического слухопротезирования в России часто приводит к различным
взглядам специалистов на «правильность» подбора и настройки СА детям.
Целью данного этапа исследования явилась разработка протокола настройки
СА, который позволит повысить эффективность педиатрического
слухопротезирования.
Материалы и методы
Проведено проспективное рандомизированное контролируемое клиническое
исследование. Сравнивалась эффективность двух различных протоколов настройки
СА: стандартного (согласно Клиническим рекомендациям «Сенсоневральная
тугоухость у детей») и экспериментального, основанного на совокупности
процедур по электроакустической верификации выходных параметров и функций
СА.
Критерии включения в исследование:
- впервые выявленные показания к слухопротезированию СА воздушного
проведения в виде двусторонней стойкой тугоухости (ХСНТ, слуховая нейропатия,
кондуктивная/смешанная тугоухость, связанная с аномалиями развития наружного,
среднего или внутреннего уха) 2-3 степени;
- отсутствие опыта использования СА;
176
https://t.me/medicina_free
- уровень психического и речевого развития, достаточный для участия в
речевом тестировании;
- отсутствие выраженных сопутствующих нарушений, способных
потенциально повлиять на результат слухопротезирования и слухоречевой
реабилитации;
- мотивированность ребенка и родителей к постоянному использованию СА
и необходимой слухоречевой реабилитации.
В исследовании участвовало 112 детей в возрасте от 3 до 17 лет, которым в
течение 2018-2020 годов детям проводилось первичное слухопротезирование с
последующей слухоречевой реабилитацией и динамическим наблюдением.
Первичная настройка основывалась на данных тональной пороговой или игровой
аудиограммы, полученной на аудиометрах AC40 (Interacoustics, Дания), GSI-61
(Grason-Stadler, США), MA53 (Maico, Германия). Всем детям в рамках
диагностического обследования также проводилась тимпанометрия с частотой
зондирующего тона 226 Гц на импедансометрах EasyTymp (Maico, Германия),
Аудио-Смарт (Нейрософт, Россия), GSI-39 (Grason-Stadler, США) и регистрация
ОАЭ с использованием оборудования Аудио-Смарт (Нейрософт, Россия).
По предварительно снятым слепкам каждому ребенку изготавливались
индивидуальные ушные вкладыши на оба уха, материал и форма которых
выбирались исходя из возраста и аудиограммы.
Для оценки слухоречевого развития ребенка до и после слухопротезирования
применялись русскоязычные версии опросников PEACH и LIFE. До
слухопротезирования всем родителям детей дошкольного возраста предлагалось
заполнить опросник PEACH (в форме шкалы). Пример заполненного опросника
представлен на рис. 42.
177
https://t.me/medicina_free
Рисунок 42. Пример заполненного опросника PEACH (шкала) для ребенка 4
лет до слухопротезирования.
Дети школьного возраста до слухопротезирования самостоятельно заполняли
анкету LIFE на основании собственных слуховых ощущений. На рис. 43
представлен пример заполненной анкеты LIFE. Минимальное количество баллов
178
https://t.me/medicina_free
(18) обозначает наилучший результат, максимальное количество баллов (90) –
наихудший результат [340].
Рисунок 43. Пример заполненной анкеты LIFE для ребенка 8 лет до
слухопротезирования.
Дети были разделены на две равные группы по 56 человек:
1. Группа 6а (экспериментальная), которая включала:
- 22 детей дошкольного возраста (3-7 лет, средний возраст 5,51,3 лет)
– подгруппа 6а-дш;
- 34 детей школьного возраста (8-17 лет, средний возраст 12,63 лет) –
179
https://t.me/medicina_free
подгруппа 6а-шк.
У 32 детей группы 6а определялась двусторонняя тугоухость 2 степени, у 12
– сочетание 2 и 3 степени, у 12 – 3 степень. У 50 детей диагностирована ХСНТ, у 2
– слуховая нейропатия, у 4 – кондуктивная/ смешанная тугоухость. У 28 детей
тугоухость была прелингвальной (у 8 детей – стойкой, у 20 – прогрессирующей), у
17 - перилингвальной, у 11 – постлингвальной.
2. Группа 6б (контрольная), включавшая:
- 21 ребенка дошкольного возраста (3-7 лет, средний возраст 5,71,2
лет) – подгруппа 6б-дш;
- 35 детей школьного возраста (8-17 лет, средний возраст 12,43 лет) –
подгруппа 6б-шк.
У 27 детей группы 6б определялась двусторонняя тугоухость 2 степени, у 18
– сочетание 2 и 3 степени, у 11 – 3 степень. У 53 детей имелась ХСНТ, у 1 – слуховая
нейропатия, у 2 – кондуктивная/ смешанная тугоухость. У 24 детей тугоухость была
прелингвальной (у 13 детей – стойкой, у 11 – прогрессирующей), у 19 перилингвальной, у 13 – постлингвальной.
Достоверных межгрупповых различий по возрасту (p>0,05; U=1537), полу
(p>0,05; критерий хи-квадрат=2,286), распределению типов и степеней тугоухости
(p>0,05; критерий хи-квадрат=1,667), сроку наступления тугоухости (p>0,05;
критерий хи-квадрат=0,585) определено не было.
Слухопротезирование детей группы 6а производилось согласно
экспериментальному протоколу, включающему, помимо субъективной,
электроакустическую верификацию выходных параметров и функций СА, детей
группы 6б – по стандартному протоколу (верификация настройки только по
субъективным данным – тональная аудиометрия в свободном звуковом после в СА,
оценка дискомфорта). До настройки у всех детей измеряли RECD по стандартной
методике с помощью зонда-микрофона и индивидуального вкладыша,
использовали оборудование Affinity 2.0 (Interacoustics, Дания). Полученное
значение в дальнейшем вносилось в программное обеспечение для настройки. Во
всех случаях применялось бинауральное слухопротезирование цифровыми
180
https://t.me/medicina_free
заушными СА, имеющими компрессию в широком динамическом диапазоне
(WDRC), от 8 до 12 каналов компрессии, цифровое шумоподавление, функцию
подавления обратной связи, адаптивный режим направленности микрофонной
системы. Расчет целевого усиления производился согласно методу DSL v.5 [640].
Проводили хронометраж времени приема ребенка врачом-сурдологомпротезистом для настройки СА.
Остановимся на детальном описании применяемых протоколов настройки.
Экспериментальный протокол настройки
1. Введение в программное обеспечение для настройки СА данных о порогах
слуха. Измерение RECD: 1) измерение ответа куплера (2 см3); 2) измерение ответа
реального уха: введение в наружный слуховой проход зонда-микрофона до
расстояния 6-7 мм от барабанной перепонки (рис. 44), введение индивидуального
ушного вкладыша, совмещенного со звуководом системы; 3) автоматический расчет
разницы между ответом куплера и ответом реального уха (рис.45). Измерение
проводили раздельно для правого и левого уха. Полученные значения вносили в
программное обеспечение для настройки СА.
Рисунок 44. Введение зонда-микрофона в наружный слуховой проход.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана