Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4616_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
81
https://t.me/medicina_free
за исключением высокочастотных, произносимых женским и детским голосом. Это
означает, что ребенок даже с умеренной тугоухостью может иметь SII в СА около
90% и 100% уровень показателя не всегда бывает достижим. Поэтому не во всех
случаях нужно стремиться к стопроцентному показателю, следует ориентироваться
на представленные выше нормативные значения. SII обратно пропорционален
степени тугоухости. Показатель зависит, помимо степени тугоухости, от
характеристик и настроек СА, амплитудной компрессии, частотного понижения,
выраженности обратной связи, состояния акустического тракта.
Важно помнить, что SII – это акустическое измерение и не может
использоваться для прямого прогнозирования уровня разборчивости речи,
поскольку последнее зависит от множества других факторов [574]. Тем не менее,
корреляция между артикуляционным индексом и уровнем разборчивости речи для
англоязычной популяции равна 0,978 [452].
Нормативные значения SII – удобный референсный уровень, на который
аудиолог может ориентироваться при принятии решения о достаточности
обеспечиваемого СА усиления. Если SII ниже нормативных значений для данной
степени тугоухости, то требуется коррекция настройки, ремонт или замена СА. При
этом SII выше нормативных значений (усиление чрезмерное) не всегда является
оптимальным.
Поскольку метод SII был разработан и используется для англоговорящих
пациентов, остается открытым вопрос: возможно ли использование данного
индекса в популяции русскоговорящих детей? Ответить на этот вопрос можно,
изучив корреляцию значений SII с уровнем разборчивости речи в СА у
русскоговорящих детей с разной степенью тугоухости. Подобных исследований
ранее не проводилось.
Для прогнозирования разборчивости речи в различных акустических
условиях применяется методика SHARP (Situational Hearing Aid Response Profile).
Это программа, которая пересчитывает SII, экстраполируя его на различные
акустические ситуации: школьный класс, разговор на различном расстоянии,
общение на фоне шума и т.д. [650].
82
https://t.me/medicina_free
Электроакустическая верификация настройки слухового аппарата
После настройки СА должна быть произведена ее электроакустическая
верификация – объективная оценка соответствия выходного уровня целевым
значениям (например, DSL или NAL) [567]. Это обязательный этап
педиатрического слухопротезирования. Референсным значением при верификации
служит усредненный речевой спектр – LTASS (Long-Term Average Speech
Spectrum). По данным литературы, значения выходного уровня СА, настроенного
по международным формулам в программе производителя аппаратов, по данным
верификации могут отличаться от требуемого формулой целевого выхода на 10-
20% [513]. Существует два способа верификации:
1. Измерение ответа аппарата в реальном ухе (REAR) с помощью зонда-
микрофона. В ухо вводится измерительный зонд, поверх надевается включенный и
настроенный СА. Пациент располагается перед динамиком, через который
предъявляется тестовый сигнал. Таким образом зонд-микрофон фиксирует
выходной уровень СА непосредственно у барабанной перепонки.
2. Измерение выхода СА в куплере на основании измеренных или
средневозрастных значений RECD. Данный метод не предполагает участия
пациента и более удобен для применения в детском слухопротезировании
(особенно у детей раннего возраста) [597]. Одним из главных преимуществ такого
подхода является контролируемое положение аппарата в тестовой камере, а также
то, что ребенку не нужно находиться в неподвижном положении длительное время.
При этом врачу важно убедиться в отсутствии акустической обратной связи после
того, как СА будет размещен в ухе ребенка [573].
В процессе верификации производится измерение выхода СА для уровней
входного сигнала 55/65/75 дБ УЗД (или 50/60/70 дБ УЗД в некоторых приборах),
соответствующих уровню тихой, нормальной и громкой речи, а также
максимального ВУЗД на уровне сигнала 90 дБ УЗД. В качестве стимула
рекомендовано использовать международный речевой тестовый сигнал
(International Speech Test Signal, ISTS). Этот сигнал представляет собой «коктейль»
из фонем множества языков, что делает его валидным для использования по всему
83
https://t.me/medicina_free
миру [411]. После замены индивидуального ушного вкладыша, повторного
измерения RECD, ремонта СА верификация должна быть проведена вновь [574].
В верификации нуждаются также отдельные алгоритмы обработки сигнала
СА, а не только выходной уровень и амплитудная компрессия. В частности,
электроакустическая верификация должна проводиться после теста обратной связи
для оценки влияния данной функции на выходные параметры СА [513].
Технологический прогресс в развитии стратегий обработки сигнала в современных
СА продолжается. При этом для решения вопроса о целесообразности применения
той или иной технологии у данного ребенка необходимо также проводить
объективную оценку ее работы. В литературе имеются отдельные указания на
возможности объективной верификации шумоподавления, направленности
микрофонов, частотного понижения и других функций СА [438, 489, 524, 644]. Это
важно для оценки безопасности и эффективности многочисленных систем обработки
сигнала для каждого конкретного ребенка [513]. Однако отсутствует
стандартизированный протокол детского слухопротезирования, основанный на полной
объективной верификации как выходных параметров, так и всех функций
современных цифровых СА, неизвестны временные затраты на эти процедуры и их
клиническая оправданность.
Актуальность электрофизиологических методов в оценке результатов
слухопротезирования у детей
Интерес к применению объективных методов оценки
результатов слухопротезирования вырос за последние десятилетия. С одной
стороны, это объясняется новыми возможностями раннего выявления и коррекции
нарушений слуха у детей уже в первые месяцы жизни. С другой стороны —
увеличивающимся числом детей с сопутствующей патологией, которые не всегда
могут продемонстрировать достоверные поведенческие реакции на звук. Идеи об
использовании электрофизиологических методик для оценки эффективности СА
разрабатывались различными авторами еще с 1960-х годов [487, 580].
В настоящее время считается, что наибольшую ценность имеют методы,
отражающие состояние центральных отделов слуховой системы [361]. Dillon H.
84
https://t.me/medicina_free
выделяет следующие преимущества регистрации корковых потенциалов по
сравнению с КСВП при оценке эффективности слухопротезирования:
- большая длина стимула по сравнению с коротким щелчком или тональной
посылкой, благодаря чему у СА есть время для активации адаптивных функций
(компрессии, шумоподавления и др.) аналогично тому, как это происходит в ответ
на речевые сигналы;
- большая амплитуда ответа (от 5 до 10 мкВ), поскольку потенциал возникает
преимущественно в проксимальных отделах слуховой системы, расположенных
ближе к поверхности черепа (электродам), по сравнению
со стволомозговыми потенциалами, которые генерируются значительно глубже;
- регистрируемые потенциалы являются ответом практически конечных ядер
слуховой коры. Таким образом, результирующее влияние на них оказывают как
ответ СА, так и всех частей слуховой системы. Это делает регистрацию
потенциалов коры и таламуса более ценной по сравнению с диагностикой нервного
проведения по отдельным частям слухового пути и определяет большую их
корреляцию с восприятием звука по сравнению с более ранними
электрофизиологическими ответами;
- корковые потенциалы могут (и должны) регистрироваться в состоянии
бодрствования;
- они могут быть зарегистрированы в ответ на речевые стимулы, которые и
являются основным интересом исследователя при оценке
эффективности слухопротезирования [416].
Основной недостаток классических корковых потенциалов — высокая
вариативность их морфологии и латентного периода, связанная, в частности, с
продолжающимся созреванием проводящих путей у детей [281]. Исследования
последних лет посвящены разработке методов компьютерного (автоматического)
обнаружения корковых потенциалов. В частности, предлагается использовать для
этой цели многофакторный дисперсионный анализ (MANOVA) [639]. Dillon H.
указывает и на большую длительность исследования (около 2 часов) [416].
85
https://t.me/medicina_free
Таким образом, перспективным направлением современной аудиологии
является регистрация стационарных слуховых вызванных потенциалов (ASSR) при
оценке эффективности слухопротезирования. ASSR являются периодическими
электрическими ответами от различных отделов слуховой системы, вызванными
модулированными постоянными стимулами. Ответ представлен сложной волной с
той же периодичностью, что и периодичность акустического сигнала [281]. При
этом показана зависимость места генерации ASSR от частоты модуляции. Так,
ответ на стимулы с частотой модуляции 40 Гц генерируется преимущественно
корой мозга и подкорковыми структурами [558]. ASSR на частоте модуляции 80 Гц
и выше генерируются преимущественно стволомозговыми структурами [347, 360].
Кроме того, показано, что в состоянии бодрствования амплитуда ответа на
частоте 40 Гц от 2 до 5 раз превышает амплитуду ответа на частоте 80 Гц (это
соотношение уменьшается во время сна) [281].
Таким образом, ASSR при частоте модуляции стимула 40 Гц, являясь
отражением преимущественно коркового ответа, полностью объективным
методом, может рассматриваться для оценки
эффективности слухопротезирования при определении порогов восприятия тонов
в СА. Важным преимуществом является возможность исследования в состоянии
бодрствования. Стимуляция при этом осуществляется с помощью динамика в
звуковом поле [31, 460, 563]. В России возможность применения метода ASSR для
валидации СА изучалась Пашковым А.В. [180, 202, 266], и Бронякиным С.Ю. [32].
Были получены убедительные данные о возможности применения метода для
оценки эффективности настройки СА. Сообщается о достоверной корреляции
между порогами ASSR и поведенческими порогами в СА у большинства пациентов
с разницей 13-17 дБ в зависимости от несущей частоты [402, 541, 621]. Однако, в
отличие от хорошо изученных параметров стимула, уточненных поправочных
коэффициентов для ASSR, регистрируемых при стимуляции
через внутриушные телефоны, оптимальные параметры для исследования в
звуковом поле на сегодняшний день разработаны недостаточно [370]. Метод до
настоящего времени не получил широкого клинического распространения ввиду
86
https://t.me/medicina_free
необходимости наличия откалиброванного звукового поля, стимулирующей и
регистрирующей аппаратуры, а также отсутствия стандартизированного
протокола, позволяющего получить достоверные данные о порогах слуха в СА
[455]. Кроме того, одним из ограничений метода регистрации ASSR с частотой
модуляции 40 Гц в 80-х годах прошлого века называлась низкая амплитуда ответа
(и даже невозможность регистрации) у маленьких детей [477, 625].
Для оценки эффективности настройки речевых процессоров систем КИ также
были предложены объективные методы: электрически вызванный потенциал
действия слухового нерва, электрически вызванный стапедиальный рефлекс,
электрически вызванные КСВП, электрически вызванные среднелатентные
слуховые потенциалы, электрически вызванные потенциалы слуховой коры [39, 97,
286, 457, 519, 604, 641].
Речевая аудиометрия
Одним из основных методов валидации является речевая аудиометрия в СА
или КИ. В России при оценке результатов слухопротезирования у детей возможно
использование следующих речевых тестов в звуковом поле:
1. Оценка разборчивости многосложных слов (тестовые таблицы
выбираются с учетом возраста ребенка и уровня его речевого развития).
2. Оценка разборчивости односложных слов [226].
3. Оценка порогового уровня разборчивости речи посредством упрощенной
версии матриксного фразового теста (simplified matrix sentence test in noise), которая
в Германии получила название Ольденбургского детского фразового теста
(Oldenburger Kinder-Satztest), а в России называется упрощенным тестом RUMatrix.
У детей старше 9-10 лет (при соответствующем уровне речевого развития) может
также использоваться тест RUMatrix для взрослых.
Тесты RUMatrix на русском языке для взрослых и детей прошли апробацию
в РНКЦ Аудиологии и слухопротезирования (Москва), СПбГПМУ и ПСПбГМУ
им. И.П. Павлова [2, 3]. Перечисленные тесты выполняются в тишине и на фоне
шума, в условиях открытого выбора (с 4-5 лет), когда ребенок повторяет
услышанные слова (фразы), не имея визуальной опоры, или закрытого выбора (с 3-
87
https://t.me/medicina_free
х лет), когда необходимо выбрать картинку, соответствующую слову, или нужные
слова из списка. Громкоговоритель рекомендуется располагать перед испытуемым
таким образом, чтобы угол падения звуковой волны составлял 0°. Бобошко М.Ю. с
соавторами предлагают в качестве метода детской речевой аудиометрии применять
RUMatrix-тест у детей с возраста 10 лет, а также Simplified RU-Matrix-тест у детей
5-10 лет [214, 225, 260]. Данный тест возможно применять и в звуковом поле, что
делает его инструментом оценки эффективности слухопротезирования [232].
Оценка результатов коррекции слуха у детей с центральными слуховыми
расстройствами представляет особые трудности, поскольку стандартные
психоакутические тесты у данной категории пациентов могут быть недостаточно
чувствительными, поэтому рекомендовано применять в том числе усложненные
варианты речевой аудиометрии (низкоизбыточные тесты, предъявление речевого
материала в шуме, и др.) [135, 240, 242, 260].
Актуальным вопросом остается валидация и внедрение в отечественную
сурдологическую практику других международных речевых тестов, таких как
HINT (Hearing in Noise Test) и AAST (Адаптивный слуховой тест распознавания
речи) [22, 201].
Анкеты-опросники
Из существующих методов валидации анкеты-опросники в наибольшей
степени способны ответить на главный вопрос: «Как ребёнок слышит в реальной
жизни, а не в условиях клиники?». Несмотря на кажущийся субъективизм,
многочисленными исследованиями показано, что опросники, основанные на
наблюдениях, достаточно точно отражают слуховое и коммуникативное развитие
ребенка [323]. Эти инструменты дают возможность клиницисту: (1) оценить
эффективность выбранного метода коррекции слуха в целом и настройки в
частности; (2) уточнить тактику реабилитации; (3) определить соответствие
развития ребенка возрастным нормам [7, 20]. Кроме того, при заполнении
опросника члены семьи становятся активными наблюдателями за слуховым
поведением ребенка, находят общий язык со специалистом, повышается их
вовлеченность в процесс реабилитации, что является неотъемлемой частью
88
Название
опросника
Целевая аудитория
Нормативные
данные
Коли-
чество
вопросов
Респон-
дент
Русско-
язычная
версия
Возраст, лет
Степень
тугоухости
LittlEARS
0-2
Любая
Да
35
Родитель
Да
IT-MAIS
0,5-3
IV-глухота
Нет
10
Родитель
Да
FAPI
Любой
Любая
Нет
7
Родитель
Нет
COSI-C
Любой
Любая
Нет
5
Родитель
Нет
PEACH
от 2 до 7
Любая
Да
13
Родитель
Нет
TEACH
от 2 до 7
Любая
Да
11
Учитель
Нет
CHILD
от 3 до 12
Любая
Нет
15
Родитель
Нет
SIFTER
>5
Любая
Нет
15
Учитель
Нет
LIFE
>6
Любая
Нет
15
Ребенок
Нет
CA-PHAP
>10
I-IV
Да
24
Ребенок
Нет
https://t.me/medicina_free
семейно-центрированного подхода [398]. Основные требования к опроснику как к
инструменту оценки: чувствительность к измеряемым явлениям/
состояниям, к динамике, если опросник применяется до и после вмешательства,
наличие нормативных данных, воспроизводимость результатов и их корреляция с
данными других методов исследования [513]. В современной аудиологии доступно
большое количество опросников, оценивающих слухоречевое развитие детей
различного возраста с разной степенью тугоухости (таб. 2).
Таблица 2. Характеристики наиболее распространенных опросников для
оценки слухоречевого развития ребенка.
Исходя из представленной таблицы можно сделать вывод о том, что далеко не
для всех опросников доступны нормативные данные. Анкета LittlEARS,
адаптированная для применения в отечественной практике Королевой И.В.,
отвечает критериям для инструмента оценки слухоречевого развития раннего
возраста: имеются нормативные возрастные данные и данные о воспроизводимости
результатов [662].
Между тем отсутствуют адаптированные русскоязычные версии опросников
для дошкольного и младшего школьного возраста. Валидация опросников для
89
https://t.me/medicina_free
данной возрастной группы, в первую очередь опросника PEACH, является
актуальной задачей.
У детей со слуховой нейропатией реакции на тональные сигналы (в СА и без),
не отражают в полной мере степень развития у ребенка реакций на окружающие
звуки и речь [346, 354]. В связи с этим для оценки эффективности
слухопротезирования у данной категории детей необходимо использовать методы
родительского наблюдения за реакциями ребенка (опросники LittlEARS, PEACH и
другие), сурдопедагогическое тестирование [119, 501].
Время эксплуатации слухового аппарата ребенком
Существует два способа оценки времени использования СА или КИ
ребенком: наблюдения родителей и DataLogging – счетчик времени эксплуатации,
встроенный в СА или речевой процессор [511]. Отмечается, что время
использования является важным индикатором эффективности
слухопротезирования, поскольку отражает и оправданность родительских
ожиданий от коррекции слуха, и ощущение пользы от СА/КИ самим ребенком [409].
Tomblin J.B. с соавторами определили, что степень улучшения слухоречевого
развития ребенка прямо пропорциональна времени ежедневного использования СА
[493]. На время использования оказывают влияние возраст ребенка, степень
тугоухости, социоэкономический статус семьи [434].
Метод парных сравнений может применяться у детей с 6-7 лет. Он
заключается в субъективной оценке ребенком различных вариантов настройки СА
или речевого процессора [334].
Сурдопедагогическое тестирование
Важной составляющей оценки эффективности слухопротезирования и кохлеарной
имплантации является сурдопедагогическая диагностика: как на этапе первичной
настройки, так и на протяжении всей слухоречевой реабилитации [87]. При этом
отмечается, что сурдопедагог и сурдолог должны работать в тандеме, пользоваться
единой терминологией и протоколами диагностики настройки СА или КИ [128, 132,
250, 251, 423, 513]. В процессе дальнейшего постоянного использования СА или
КИ и занятий сурдопедагог выявляет возможности развития ребенка после
90
https://t.me/medicina_free
коррекции слуха по основным линиям развития, определяет вариант развития
ребенка как в целом, так и по каждому направлению (гармоничное, неравномерное,
отставание) [90, 249]. На основании полученных данных специалисты составляют
индивидуальную программу дальнейшей слухоречевой реабилитации [182]. В
Канаде существует закрепленный стандарт обследования ребенка сурдопедагогом
[562].
Оценка эффективности слухопротезирования у детей с односторонней
тугоухостью
Исследования, посвященные слухопротезированию детей с односторонней
тугоухостью, имеют разноречивые результаты. Briggs L. с соавторами не
обнаружили значимого прироста разборчивости речи при слухопротезировании
детей 7-12 лет с одностронней тугоухостью [367]. С другой стороны, в этом же
исследовании был отмечено субъективное улучшение в понимании речи в школе и
дома как детьми, так и их родителями. Это означает, что оценка результатов
слухопротезирования у такой категории пациентов не должна ограничиваться
лишь речевой аудиометрией в тишине, она предполагает применение комплекса
методов, включая соответствующие опросники. Для оценки эффективности
слухопротезирования при односторонней тугоухости у детей до 3 лет
рекомендовано оценивать пороги слуха (или пороги обнаружения фонем/слогов) в
СА при обтурированном слуховом проходе на здоровом ухе, разборчивость слов в
тишине у детей 3-6 лет, разборчивость речи в шуме у детей старше 6 лет [334, 574].
Опросники LittlEARS и PEACH у детей с односторонней тугоухостью
демонстрируют обычное слуховое развитие, соответственно, не являются
чувствительными инструментами оценки эффективности слухопротезирования
данной категории детей [574]. Описан положительный опыт применения
опросника CHILD (Children’s Home Inventory of Listening Difficulties) для оценки
эффективности слухопротезирования детей с односторонней тугоухостью [339].
Оценка эффективности слухопротезирования у детей с комплексными
нарушениями
Особую сложность представляет оценка эффективности
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана