Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4616_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
231
https://t.me/medicina_free
Таким образом, зарегистрированный ASSR2 с КИ в данном исследовании
расценивался как клинически недостоверный (артефакт стимула) и исключался из
общего статистического анализа.
Обсуждение
Полученные в исследовании данные демонстрируют наличие
корреляционной связи между поведенческими порогами и порогами ASSR,
измеренными в звуковом поле во всех условиях тестирования. При этом получены
достоверные различия в зависимости от типа модуляции применяемого стимула.
На частотах 500 и 100 Гц минимальная разница между порогами ASSR и
психоакустическими порогами слуха получена при использовании
экспоненциального типа модуляции стимула. Экспоненциальная модуляция
подразумевает нарастание амплитуды огибающей (N) не по синусоиде (когда N=1),
а быстрее (N=2, 3…), что создает узкую форму огибающей. Нами показано, что
экспоненциальная модуляция позволяет получить пороги ASSR в звуковом поле,
максимально приближенные к поведенческим на частотах 500 и 1000 Гц. Это
соотносится с литературными данными о том, что экспоненциальная модуляция
может вызывать ответы, большие по амплитуде, чем амплитудная [281, 483, 582]. В
исследовании на нормально слышащих взрослых экспоненциальная модуляция
также позволила получить более низкие пороги по сравнению со смешанной
модуляцией [348]. При этом John M. с соавт. в своей работе свидетельствуют о том,
что экспоненциальная модуляция с N=2 является оптимальной, поскольку
дальнейшее увеличение N может привести к ухудшению частотной специфичности
ответа. Рост амплитуды более выражен на низких несущих частотах [483]. Таким
образом создаются условия для более раннего обнаружения ответа на более низком
уровне интенсивности, чем и объясняется достоверно большая корреляция с
поведенческими порогами, полученная в нашем исследовании.
На частотах 2000 и 4000 Гц достоверно меньшая разница между
поведенческими и электрофизиологическими порогами была получена при
использовании модулированного Chirp-стимула. Данные Савельевой Е.Е.
свидетельствуют о достоверно большей корреляционной связи порогов Chirp-ASSR
232
https://t.me/medicina_free
с поведенческими порогами (более выраженной на частотах 2-4 кГц) по сравнению
с AM/FM-модуляцией при обследовании с внутриушными телефонами [186].
Аналогичные данные были получены нами при тестировании в звуковом поле в СА
и без них.
Одновременная стимуляция на нескольких частотах (мульти-ASSR)
приводит к снижению амплитуд ответов и завышению порогов при обследовании
детей [664]. При частотах огибающей, близких к 80 Гц, взаимодействие между
ответами минимально, а при частоте порядка 40 Гц — более выраженное [500]. В
исследовании Кузнецова А.О. моночастотный режим стимуляции в ASSR-тесте
позволил получить пороги, лучше коррелирующие с поведенческими, нежели чем
при поличастотном режиме (мульти-ASSR) [142].
В разрез с данными Stapells D.R. с соавторами (1988) и Suzuki T., Kobayashi
K. (1984) нам удалось зарегистрировать четкие ответы ASSR у детей от 1 года 4
месяцев до 16 лет при частоте модуляции 40 Гц [477, 625]. Не исключено, что это
может быть связано с совершенствованием методик статистического выделения
ответа в современной аппаратуре, а также с улучшенными конструктивными
особенностями приборов.
Small S.A. с соавт. приводят поправочные коэффициенты для ASSR по
воздушной проводимости, измеренным с внутриушными телефонами: на 500 Гц —
10-20 дБ, на 1000-2000 Гц — 10-15 дБ, на 4000 Гц — 5-15 дБ [612]. По результатам
нашего исследования данные коэффициенты могут быть справедливы и для
звукового поля (при тестировании в СА и без СА), если на частотах 500-1000 Гц
используется AM2, а на частотах 2000-4000 Гц — модулированный Chirp-тон
(одночастотный режим стимуляции). В другом исследовании при регистрации
мульти-ASSR в звуковом поле у спящих взрослых пациентов с использованием
Chirp-тона на всех частотах авторами были получены большие значения
поправочных коэффициентов [221].
Следует отметить, что поиск порогов ASSR в звуковом поле и исследование
функционального усиления (разницы между порогами в СА и без него) занимает
длительное время (от 1,5 до 2,5 часов при спокойном поведении ребенка). В связи
233
https://t.me/medicina_free
с этим в клинической практике целесообразна регистрация ASSR в СА в звуковом
поле на фиксированном уровне интенсивности.
У детей со слуховой нейропатией оценка эффективности
слухопротезирования данным методом на наш взгляд является нецелесообразной.
Ведутся исследования, направленные на исключение артефакта стимула, при
оценке эффективности кохлеарной имплантации методом ASSR в звуковом поле
[374, 531]. Однако в клинических приборах такие возможности пока недоступны.
5.2. Измерение спектральной формы стимулов, применяемых в
ASSR-тесте
Для повышения надежности метода регистрации ASSR в СА важно иметь
представление о спектральной форме применяемых стимулов, об их изменении в
открытом ухе, а также после обработки СА. С этой целью проведено сравнительное
измерение амплитудно-частотной характеристики стимулов, применяемых в
предлагаемой модификации ASSR-теста в свободном звуковом поле, а именно: на
несущей частоте 500 Гц использовалась экспоненциальная модуляция (АМ2), на 1
кГц - АМ2 и частотно-специфический Chirp, на 2-4 кГц - частотно-специфический
Chirp. Стимулы предъявлялись в свободном звуковом поле раздельно с
интенсивностью 55 дБ нПС. Стимуляция производилась с помощью системы
Нейро-Аудио (Нейрософт, Россия), а измерение частотного ответа - с помощью
системы измерений в реальном ухе Affinity 2.0 (Interacoustics, Дания). Проводилось
три этапа измерений:
1. Измерение стимулов ASSR в референтной точке свободного звукового
поля. Измерительный зонд-микрофон располагался в центре свободного звукового
поля (где располагается пациент во время исследований) напротив динамика на
одной оси с ним на расстоянии 1 метр, при этом обследуемого в свободном
звуковом поле в момент измерения не было. Измерение проводилось во время
подачи стимула ASSR.
В следующих двух этапах принимали участие дети в возрасте от 1 года 4
месяцев до 16 лет (дети из группы 9в, n=16). Предварительно всем детям
234
https://t.me/medicina_free
проводилась отоскопия и тимпанометрия. Наружные слуховые проходы были
свободны, регистрировалась тимпанограмма типа «А».
2. Измерения стимулов ASSR в открытом ухе (согласно классификации
измерений в реальном ухе – REUR, Real Ear Unaided Response). Зонд-микрофон под
отоскопическим контролем размещали в наружном слуховом проходе на
расстоянии 5-6 мм от барабанной перепонки (25 мм от межкозелковой вырезки).
Испытуемый при этом находился на расстоянии 1 метра от источника сигнала. Во
время подачи стимулов ASSR проводилась запись их частотного ответа в открытом
ухе. Схема установки для измерения представлена на рис. 84.
Рисунок 84. Схема измерения амплитудно-частотной характеристики
стимулов ASSR в открытом ухе: а – система регистрации слуховых вызванных
потенциалов «Нейро-Аудио», применяемая для стимуляции; б – стимулятор динамик (громкоговоритель); в – частотно-модулированный тон интенсивностью
55 дБ нПС; г – установка зонда-микрофона в наружном слуховом проходе.
3. Измерения стимулов ASSR после обработки СА (согласно классификации
измерений в реальном ухе – REAR, Real Ear Aided Response). Зонд-микрофон
235
https://t.me/medicina_free
оставался в ухе в положении, описанном в пункте 2, и в этом же ухе размещался
включенный и настроенный в соответствии с аудиограммой СА. Таким образом,
зондом-микрофоном регистрировался выходной уровень звукового давления СА в
реальном ухе (рис. 85). Измерения производились при трех различных параметрах
настройки СА:
а) компрессия в широком динамическом диапазоне (WDRC),
шумоподавление отключено;
б) линейное усиление, шумоподавление отключено;
в) WDRC, шумоподавление включено.
Во всех случаях выбирался режим всенаправленного микрофона.
Целью данного измерения являлся выбор оптимальных параметров
настройки СА для успешной реализации метода регистрации ASSR в звуковом
поле. Эти параметры СА должны обеспечивать:
а) минимальное подавление самого стимула ASSR в области несущей
частоты;
б) максимальное подавление побочных сигналов (шума) на других частотах
[460].
Рисунок 85. Схема измерения амплитудно-частотной характеристики
стимулов ASSR после обработки СА в реальном ухе: а – система регистрации
слуховых вызванных потенциалов «Нейро-Аудио», применяемая для стимуляции;
б – стимулятор - динамик (громкоговоритель); в – частотно-модулированный тон
интенсивностью 55 дБ нПС; г –зонд-микрофон в наружном слуховом проходе; д –
СА с индивидуальным ушным вкладышем.
236
https://t.me/medicina_free
Результаты измерения стимулов в свободном звуковом поле
АМ2-стимулы характеризовались более узкой формой и острым пиком,
соответствующим несущей частоте. Chirp-тоны имели более широкую форму, в
наиболее амплитудной части отмечалось плато или слабый подъем кривой в
сторону высоких частот, при этом несущая частота приходилась на центральную
часть плато (подъема). Частотный ответ стимулов ASSR, измеренный в свободном
звуковом поле, представлен на рис. 86.
Рисунок 86. Амплитудно-частотная характеристика стимулов ASSR,
измеренная в свободном звуковом поле.
Результаты измерения стимулов в открытом ухе (REUR)
Изменения были близкими у всех детей и характеризовались:
- на 500 Гц - смещением пика на 600 Гц без существенного изменения формы
ответа;
- на 1000 Гц - увеличением амплитуды пика до 60 дБ в случае АМ2-стимула и
снижением до 52 дБ при подаче Chirp-стимула;
237
https://t.me/medicina_free
- на 2000 Гц – смещением пика на 2400 Гц, заострением формы ответа и
увеличением амплитуды до 58 дБ;
- на 4000 Гц - отсутствием существенных изменений по форме и амплитуде
(рис. 87).
Рисунок 87. Амплитудно-частотная характеристика стимулов ASSR,
измеренная в открытом ухе.
Результаты измерения стимулов, обработанных СА (REAR)
Изменения на 500 Гц: амплитуда пика при параметрах а и б одинаковая, при
параметре в - ниже на 7 дБ; амплитуда побочного шума наименьшая при параметре
б (p<0,05).
Изменения на 1000 Гц, АМ2 модуляция: амплитуда пика одинаковая при всех
параметрах, амплитуда побочного шума - ниже при параметрах а и б (p>0,05).
Chirp-тон: различия в амплитуде пика между параметрами незначимы (p>0,05),
амплитуда побочного шума наименьшая при параметре б (p>0,05).
238
https://t.me/medicina_free
Изменения на 2000 Гц: различия в амплитуде пика между параметрами
незначимы (p>0,05), амплитуда побочного шума наименьшая при параметре б
(p<0,05).
Изменения на 4000 Гц: амплитуда пика при параметрах а и б одинаковая, при
параметре в ниже (p>0,05), амплитуда побочного шума минимальная при параметре
а (p>0,05). Результаты измерений обобщены на рис. 88.
Рисунок 88. Результаты измерения стимулов ASSR, обработанных СА при
различных параметрах настройки.
На заключительном этапе измерений оценивали влияние функции
нелинейной частотной компрессии на обработку модулированного Chirp-тона
ASSR в СА. Выявили, что при включенной нелинейной частотной компрессии на
выходе СА происходит сдвиг пика в зависимости от размера коэффициента
компрессии (рис. 89).
239
https://t.me/medicina_free
Рисунок 89. Выходной уровень звукового давления СА у барабанной
перепонки в ответ на модулированный Chirp-тон с несущей частотой 4000 Гц при
включенной (с разным коэффициентом) и отключенной функции нелинейной
частотной компрессии.
Таким образом выяснили, что стимулы, используемые для ASSR в свободном
звуковом поле, претерпевают изменения в открытом ухе ребенка.
Оптимальными параметрами настройки СА при регистрации ASSR с
использованием вышеозначенных стимулов в звуковом поле являются:
отключенное шумоподавление на все время тестирования, при стимуляции на
частотах 500 Гц, 1000 Гц и 2000 Гц - линейное усиление, а на частоте 4000 Гц WDRC. Данные параметры позволяют избежать подавления целевого пика и
максимально ограничивают выход на других частотах, который может негативно
повлиять на результат исследования.
5.3. Оценка эффективности слухопротезирования методом
ASSR у детей сложных групп
На основании изученных оптимальных параметров стимуляции при
регистрации ASSR в свободном звуковом поле был разработан метод объективной
оценки эффективности слухопротезирования у детей сложных групп. Под
термином «сложные группы» нами подразумеваются пациенты, у которых
240
https://t.me/medicina_free
применение традиционных психоакустических методик оценки адекватности
настройки СА затруднительно или невозможно, а именно:
- дети в возрасте до 6 месяцев, у которых поведенческие реакции являются
спонтанными и нестабильными, в связи с чем оценка адекватности настройки,
основанная исключительно на таких реакциях, может быть неточной;
- дети любого возраста с сопутствующими нарушениями (в зависимости от
степени их выраженности): детский церебральный паралич, умственная отсталость
тяжелой и глубокой степени, расстройства аутистического спектра, последствия
перинатального поражения ЦНС. Трудности оценки адекватности настройки
субъективными методами у таких детей обусловлены тяжестью сопутствующей
патологии и, согласно учению Выгодского [72], сложной структурой дефекта у
ребенка с нарушением слуха, которая приводит к развитию вторичных нарушений
развития речи, восприятия, памяти, мышления, эмоционально-волевых процессов.
Метод заключается в регистрации ASSR в свободном звуковом поле со СА на
интенсивности стимула:
- на частоте 500 Гц - 50 дБ нПС;
- на частоте 1000 Гц – 45 дБ нПС;
- на частотах 2000 Гц и 4000 Гц – 40 дБ нПС.
Данные уровни интенсивности были выбраны на основании «максимально
нормальных» уровней, на которых должен быть получен ответ у нормально
слышащего человека (Small S.A., Stapells D.R., 2017) [612]. Регистрация ASSR на
данном уровне интенсивности в диапазоне 500-4000 Гц означает возможность СА
при данной настройке обеспечить слышимость диапазона тихой речи. При этом на
частотах 500 Гц и 1000 Гц в качестве стимула используется экспоненциальномодулированный тон (AM2), а на частотах 2000 Гц и 4000 Гц – модулированный
Chirp-тон. На время тестирования устанавливаются следующие настройки СА:
отключенное шумоподавление на всем протяжении исследования, при
тестировании на частотах 500 Гц, 1000 Гц и 2000 Гц - линейное усиление, а при
стимуляции на частоте 4000 Гц - WDRC. Для оперативного переключения
параметров СА в процессе ASSR-тестирования рекомендовано оставлять СА
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана