Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4616_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
241
https://t.me/medicina_free
подключенным к программному обеспечению для настройки. Обоснованность
выбора данных типов стимула и параметров настройки СА в зависимости от
частоты была доказана в выше. На данный способ был получен патент Российской
Федерации (Способ определения оптимальных параметров настройки слухового
аппарата/Туфатулин Г.Ш., Артюшкин С.А.; заявитель и патентообладатель ФГБОУ
ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России - № 2019137233, заявл.
19.11.2019, опубл. 04.06.2020, Бюл. № 16. – 12 с.).
На начальном этапе убедились в достоверности регистрируемых ответов
ASSR в заданных условиях тестирования. Для этого проводили исследование у
здоровых лиц в свободном звуковом поле. Вначале регистрация потенциалов
проводилась с включенным стимулятором (динамиком), а затем динамик
отключали и повторяли регистрацию. Было доказано, что положительный ASSRтест регистрируется только в условиях стимуляции (рис. 90).
Рисунок 90. Окно регистрации ASSR в свободном звуковом поле при
включенной и выключенной стимуляции в программе «Нейро-Аудио.NET» версии
1.0.104.1 (Нейрософт, Россия). Результат теста «прошел» соответствовал
включенному стимулятору, «не прошел» - отключенному.
Проведено продольное рандомизированное контролируемое клиническое
исследование. Метод был использован для оценки эффективности
слухопротезирования детей экспериментальной группы 10а. Группа состояла из 62
детей в возрасте от 2 месяцев до 5 лет (средний возраст – 2,32,6 лет) с тугоухостью,
242
https://t.me/medicina_free
из них 27 мальчиков и 35 девочек. При этом:
- 23 ребенка в возрасте от 2 до 6 месяцев имели двустороннюю стойкую
тугоухость (6 детей – 2 степени, 8 детей – 3 степени и 9 детей – 4 степени или
глухоту) без выраженных сопутствующих нарушений. Из них 20 детей имели
ХСНТ, 3 ребенка – кондуктивную тугоухость, обусловленную двусторонней
атрезией наружного слухового прохода;
- 39 детей в возрасте от 10 месяцев до 5 лет имели двустороннюю стойкую
тугоухость (9 детей – 2 степени, 13 детей – 3 степени и 17 детей – 4 степени или
глухоту) и сопутствующие нарушения: 16 детей – детский церебральный паралич в
сочетании с интеллектуальным дефицитом, 9 детей – умственную отсталость
тяжелой и глубокой степени, 11 детей – множественные сочетанные нарушения
(гипоксически-ишемическая энцефалопатия, гидроцефалия, пороки развития ЦНС,
верхних дыхательных путей, сердца и сосудов), 3 ребенка - расстройство
аутистического спектра. Из них у 37 детей диагностирована ХСНТ, у 2 детей –
кондуктивная тугоухость, обусловленная двусторонней атрезией наружного
слухового прохода и аномалией развития среднего уха.
В контрольную группу 10б вошло 65 детей (36 мальчиков и 29 девочек) в
возрасте от 3 месяцев до 6 лет (средний возраст – 2,73,2 лет) с нарушениями слуха:
- 30 детей в возрасте от 3 до 6 месяцев имели двустороннюю ХСНТ от 2
степени до глухоты без выраженных сопутствующих нарушений;
- 35 детей в возрасте от 1 до 5 лет имели двустороннюю стойкую тугоухость
от 2 степени до глухоты и сопутствующие нарушения в виде детского
церебрального паралича, умственной отсталости, гипоксически-ишемической
энцефалопатии, гидроцефалии, пороков развития ЦНС, верхних дыхательных
путей, сердца и сосудов, почек, расстройств аутистического спектра. Из них у 31
ребенка диагностирована ХСНТ, у 4 детей – кондуктивная тугоухость,
обусловленная двусторонней атрезией наружного слухового прохода и аномалией
развития среднего уха.
Достоверных различий по возрастным, половым показателям и
распределению по степеням тугоухости между экспериментальной (10а) и
243
https://t.me/medicina_free
контрольной (10б) группами не было (p>0,05). Дети со слуховой нейропатией (в том
числе односторонней) в исследование не включались.
Все детям проводилось первичное слухопротезирование согласно
клиническим рекомендациям «Сенсоневральная тугоухость у детей» (2016)
преимущественно на основании электрофизиологических порогов слуха,
полученных методами КСВП и ASSR. Поведенческая аудиограмма у ряда детей
отсутствовала, была неполной или недостаточно точной (основывалась на
спонтанных поведенческих реакциях) ввиду особенностей выборки.
Дети с ХСНТ были бинаурально протезированы СА воздушного проведения.
Мощность СА выбиралась в соответствии со степенью тугоухости и конфигурацией
аудиограммы. Всем детям производилось измерение RECD. Настройка
производилась по методу DSL v.5. Соответствие выходного уровня СА
предписанным значениям проверялось на основании измерения в анализаторе СА
Affinity 2.0 (Interacoustics, Дания) с учетом данных RECD.
Дети с кондуктивной тугоухостью были протезированы СА костного
проведения на мягком бандаже. Настройка производилась согласно объективной
аудиограмме с использованием программного обеспечения производителей СА.
Оценка адекватности слухопротезирования у детей экспериментальной
группы (10а) производилась как с использованием классических субъективных
методов: поведенческая аудиометрия в свободном звуковом поле в СА (при этом
аппарат на нетестируемом ухе отключался), сурдопедагогическое тестирование, так
и предложенным методом регистрации ASSR в свободном звуковом поле.
Настройки СА воздушного проведения на время регистрации ASSR
устанавливались в соответствии с изложенными выше оптимальными
параметрами.
Оценка адекватности слухопротезирования у детей контрольной группы
(10б) производилась только субъективными методами: поведенческая аудиометрия
в свободном звуковом поле в СА (при этом аппарат на нетестируемом ухе
отключался), а также с использованием сурдопедагогических методик.
Поведенческая аудиометрия в свободном звуковом поле в СА у детей обеих
244
Возраст
(мес.)
Ожидаемый
балл
Минимальный
показатель
Возраст
(мес.)
Ожидаемый
балл
Минимальный
показатель
0-<1 3 0
12-<13
24
17
1-<2 5 0
13-<14
25
19
2-<3 7 1
14-<15
26
20
3-<4 9 3
15-<16
27
21
4-<5
11
5
16-<17
28
22
5-<6
13
7
17-<18
29
23
6-<7
15
8
18-<19
30
24
7-<8
17
10
19-<20
31
24
8-<9
18
12
20-<21
32
25
9-<10
20
13
21-<22
32
26
10-<11
21
15
22-<23
33
26
11-<12
23
16
23-<24
33
27
https://t.me/medicina_free
групп проводилась в звукозаглушенной камере. Для определения поведенческих
порогов в качестве стимулятора использовался клинический аудиометр GSI-61
(Grason-Stadler, США) и акустическая колонка. Стимулами служили частотномодулированные тоны 500, 1000, 2000, 4000 Гц. Шаг интенсивности — 10 дБ.
В соответствии с полученными данными при необходимости производилась
коррекция настройки. Все дети получали реабилитационные занятия с
сурдопедагогом и/или дефектологом в индивидуальном режиме.
Дальнейшее наблюдение за динамикой слухоречевого развития детей
производилось в 1 и 3 месяца после первичного слухопротезирования. Оценка
производилась с использованием опросников, которые заполняли родители,
наблюдая за поведением ребенка в бытовых ситуациях. У детей без сопутствующих
нарушений оценивались результаты опросника LittlEARS [662]. Определялось
достижение «слухового возраста» (когда полученный результат находился между
минимальным показателем и ожидаемым баллом для соответствующего возраста,
таб. 19).
Таблица 19. Значения «слухового возраста» для детей (слуховое развитие в
зависимости от возраста ребенка (источник: Королёва И.В. Развивающие занятия с
детьми с нарушением слуха раннего возраста. СПб: Каро, 2017. – 176 с.
Публикуется с разрешения автора).
Для детей, имеющих комплексные нарушения, применялась анкета «Реакции
ребенка в СА/КИ на звуки дома» (рис. 91) с максимальным количеством баллов 11.
245
https://t.me/medicina_free
Королёва И.В. Развивающие занятия с детьми с нарушением слуха раннего
возраста. СПб: Каро, 2017. – 176 с. Публикуется с разрешения автора).
Для упрощения правильной интерпретации реакций родителям предлагалось
заполнить анкету «Поведенческие реакции ребенка на звуки» (рис. 92). Оба
инструмента разработаны Королёвой И.В. [129]. У всех детей регистрировалось
время ежедневного использования СА (часов в сутки).
246
https://t.me/medicina_free
Рисунок 92. Анкета «Поведенческие реакции ребенка на звуки» (источник:
Королёва И.В. Развивающие занятия с детьми с нарушением слуха раннего
возраста. СПб: Каро, 2017. – 176 с. Публикуется с разрешения автора).
Результаты. На первом этапе оценки эффективности слухопротезирования
в группе 10а оценивалось соответствие между данными поведенческой
аудиометрии в свободном звуковом поле в СА и данными ASSR в СА. В случае,
если на тестируемой частоте регистрировался ответ ASSR (при интенсивности
стимула 50 дБ нПС на 500 Гц, 45 дБ нПС на 1000 Гц, 40 дБ нПС на 2000 Гц и 4000
Гц) и психоакустический порог слуха составлял менее 40 дБ, то данные двух
247
https://t.me/medicina_free
методов расценивались как соответствующие друг другу. В случае, если при
зарегистрированном ответе ASSR (при интенсивности стимула 50 дБ нПС на 500
Гц, 45 дБ нПС на 1000 Гц, 40 дБ нПС на 2000 Гц и 4000 Гц) психоакустический
порог слуха составлял более 40 дБ или не определялся, либо если ответы ASSR не
регистрировались (при интенсивности стимула 50 дБ нПС на 500 Гц, 45 дБ нПС на
1000 Гц, 40 дБ нПС на 2000 Гц и 4000 Гц) при психоакустическом пороге слуха
менее 40 дБ, то результаты расценивались как несоответствующие друг другу.
На рис. 93 представлены данные о соответствии между психоакустическими
порогами в СА и данными ASSR-теста у детей до 6 месяцев без комплексных
нарушений. Соответствие результатов обоих методов во всем тестируемом
диапазоне (500-4000 Гц) было получено только у 35% (n=8) детей. У 65% (n=15)
детей данные различались на 1-4 частотах. При этом достоверной зависимости от
степени тугоухости получено не было (p>0,05; хи-квадрат=4,335).
Рисунок 93. Соответствие между психоакустическими порогами в СА и
данными ASSR-теста в СА у детей до 6 месяцев без комплексных нарушений.
У детей экспериментальной группы 10а с комплексными нарушениями
соответствие между данными психоакустического и электрофизиологического
тестирования во всем диапазоне частот определено в 33% случаев (n=13). В 67%
248
https://t.me/medicina_free
случаев (26 детей) выявлено несоответствие результатов на 1-4 частотах
(несоответствие во всем частотном диапазоне – у 13%, 5 детей, рис. 94). Достоверно
значимых различий в зависимости от степени тугоухости получено также не было
(p>0,05; хи-квадрат=6,089).
Рисунок 94. Соответствие между психоакустическими порогами в СА и
данными ASSR-теста в СА у детей с комплексными нарушениями.
При сравнении данных, полученных у детей до 6 месяцев без комплексных
нарушений, и у детей с комплексными нарушениями, достоверной разницы не
наблюдалось (p>0,05; хи-квадрат=2,419).
Таким образом, лишь у 33-35% детей сложных групп поведенческие пороги
в СА, используемые для верификации настройки, подтверждаются объективно. У
большей части детей выявлено несоответствие между данными поведенческого и
электрофизиологического тестирования, что может привести к ошибкам при
расчете усиления без объективного подтверждения адекватности настройки.
У 12 детей экспериментальной группы (19%) применение метода ASSR в
свободном звуковом поле позволило избежать ошибочной тактики реабилитации.
249
https://t.me/medicina_free
Так, у 5 детей группы 10а данные поведенческого тестирования после первичной
настройки свидетельствовали об эффективности СА (пороги слуха в СА 30-40 дБ),
в то время как ASSR-тест показал неэффективность СА и возможную
необходимость кохлеарной имплантации в будущем. В дальнейшем это было
подтверждено сурдопедагогическими методами, в процессе выработки и
уточнения условно-рефлекторных реакций в СА, и этим детям была произведена
КИ.
В 7 случаях наблюдалась обратная ситуация: поведенческие пороги после
первичной настройки отсутствовали, либо достигали уровня более 60 дБ, что
является одним из показаний к кохлеарной имплантации, в то время как ASSR-тест
свидетельствовал о возможности восприятия тихой речи в СА. При последующих
занятиях с сурдопедагогом и уточнения поведенческих реакций была
подтверждена эффективность СА.
При этом только у 2 детей результаты ASSR-теста были ошибочными: после
первичной настройки поведенческие пороги свидетельствовали об эффективности
СА, а ответы ASSR не были зарегистрированы. В дальнейшем была показана
эффективность СА для данных детей.
У одного ребенка и поведенческое тестирование, и ASSR в СА показали
неэффективность акустической коррекции слуха, которая впоследствии была
подтверждена и ребенку выполнена кохлеарная имплантация. У 47 детей оба
метода подтвердили правильность выбора акустической коррекции слуха.
Представленные аргументы свидетельствуют в пользу необходимости
двойного перекрестного контроля эффективности слухопротезирования
психоакустическими и электрофизиологическими методами у детей сложных
групп во избежание ошибок.
У детей контрольной группы 10б оценивались только психоакустические
пороги слуха в СА. Следует отметить нестабильность и высокую вариабельность
измеряемых субъективных порогов слуха в экспериментальной и контрольной
группах, в особенности у детей с комплексными нарушениями (рис. 95).
250
https://t.me/medicina_free
Рисунок 95. Психоакустические пороги слуха в свободном звуковом поле в
СА (после первичной настройки) у детей c различной степенью тугоухости и
комплексными нарушениями (группы 10а и 10б, n=74). Точки – среднее значение
порога, дБ; вертикальные линии – стандартное отклонение.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана