Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4616_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
321
https://t.me/medicina_free
средства реабилитации (ТСР): СА, КИ, бимодальную стимуляцию (КИ на одном
ухе, СА на противоположном). 46% (1435) детей ТСР не использовали, в основном
это дети с тугоухостью 1 степени, односторонней тугоухостью, экссудативным
отитом. В нашей выборке на одного ребенка с КИ приходится 3 ребенка с СА, что
в очередной раз доказывает актуальность исследований, направленных на
совершенствование алгоритмов подбора, настройки, верификации и валидации СА
в педиатрической практике. Средний возраст первичного слухопротезирования
составил 3 года 8 месяцев (38,93 мес). При этом до 1 года было протезировано
20% (328) детей, а до 3-х лет – 58% (967) детей. Только 5,4% детей соответствует
международному стандарту ранней помощи «1-3-6». Большая часть детей с КИ
являются реципиентами системы на одном ухе, 90 детей (21%) перенесли
билатеральную имплантацию. Средний возраст на момент кохлеарной
имплантации составил 3 года (36,328,34 месяца), при этом большинство детей
были проимплантированы в возрасте от 1 года до 3 лет (52%, 222 ребенка). В нашей
выборке 45% детей после кохлеарной имплантации и 29% детей, использующих
СА, посещают массовые школы. Проведенное эпидемиологическое исследование
свидетельствует о необходимости контроля и совершенствования
аудиологического скрининга, снижения возраста диагностики нарушений слуха и
слухопротезирования.
Был проведен анализ показателей системы универсального
аудиологического скрининга новорожденных и детей первого года жизни в СанктПетербурге с момента его внедрения в 2008 году по 2020 год. Выявлено, что охват
первым этапом скрининга в 2008-2011, 2014 и 2016-2019 годах не достигал
целевого значения (95%). Доля детей с незарегистрированной ОАЭ на первом этапе
в среднем составляет 2,9%. Доля детей с подтвержденной тугоухостью по данным
второго этапа (от всех родившихся) – 0,3%. Исходя из этого, тугоухость
подтверждается только у 1 ребенка из 10 направленных на второй этап скрининга,
что соответствует зарубежным данным.
С целью выявления причин недостаточной эффективности аудиологического
скрининга был проведен аудит 78 учреждений, реализующих первый этап
322
https://t.me/medicina_free
скрининга. Установлено, что критериям эффективного проведения скрининга
полностью соответствуют 14% учреждений. В 86% необходимо дополнительное
совершенствование процедуры скрининга: закупить или обновить оборудование,
своевременно проводить его калибровку, обеспечить непрерывность процесса
обследования детей, направить специалистов на повышение квалификации по теме
«Аудиологический скрининг новорожденных и детей первого года жизни»,
откорректировать соблюдение методики и условий проведения исследования,
документирования результатов. Эти действия позволят избежать задержки
диагностики нарушений слуха у детей и начала реабилитационных мероприятий,
что значительно повысит результативность современных высокотехнологичных
методов коррекции тугоухости у детей. В результате проведенного аудита и
корректирующих мероприятий удалось повысить охват первым этапом скрининга
на 8,5%, приведя его к целевому показателю, увеличить прибытие на
диагностический этап на 18%. Проведение регулярного аудита скрининга
региональными сурдоцентрами (сурдокабинетами) является, на наш взгляд,
полезной практикой для определения стратегии совершенствования помощи детям
с нарушениями слуха.
Для оценки состояния слуха у детей младшего школьного возраста
проведено аудиологическое обследование 331 ребенка 6-11 лет в массовой и
коррекционной (нарушения зрения) школах. Патология уха и слуха была выявлена
у 19,7% детей в массовой школе и у 18,9% детей в коррекционной школе. В
структуре патологии у детей в массовой школе превалируют серные пробки и
воспалительная патология среднего уха (83%, 30 детей), стойкая ХСНТ отмечена у
6 детей (17%). В структуре патологии у учащихся коррекционной школы стойкая
тугоухость (ХСНТ, хронический гнойный средний отит, аномалия развития
среднего уха) наблюдалась у 50% (14 детей). Имеются достоверные различия в
частоте встречаемости стойкой тугоухости между группами. Учитывая
сопутствующие нарушения зрения у обследованных детей, тугоухость в данной
группе оказывает особенно негативное влияние на успеваемость, психологический
статус, речевое и интеллектуальное развитие ребенка. Своевременная диагностика
323
https://t.me/medicina_free
и вмешательство позволяют ослабить или исключить это влияние. По нашему
мнению, программу скрининга слуха у школьников целесообразно начинать
именно с коррекционных школ.
На втором этапе разрабатывался метод выработки у детей реакций на
внешние стимулы до слухопротезирования и кохлеарной имплантации,
позволяющий ускорить процесс реабилитации. Стимуляция проводилась
подводными динамиками «Дельфин» (АО «Концерн «Океанприбор», Россия) в
бассейне. Экспериментом было установлено, что глухие пациенты способны
воспринимать акустико-вибрационные стимулы, распространяемые в воде.
Наибольшая вибротактильная чувствительность приходится на стимулы в
диапазоне 100-400 Гц с порогом порядка 100 дБ УЗД, стимулы частотой 1000-4000
Гц не вызывали ощущений. Занятия с использованием распространяемых в воде
акустико-вибрационных стимулов, проводимые перед слухопротезированием,
ускорили формирование ориентировочной и устойчивой условно-рефлекторной
двигательных реакций на звук в СА/КИ, в том числе даже на околопороговые
стимулы. Оптимальная настройка СА/процессора КИ у детей, у которых
применялась предлагаемая методика, достигалась в среднем за 3,1 настроечных
сессии, в то время как детям, у которых новый метод не применялся, требовалось
в среднем 5,6 настроечных сессий, различия достоверны (p<0,05). Таким образом
данная методика открывает новые возможности в прежде недостаточно
разработанной области реабилитации детей до слухопротезирования или
кохлеарной имплантации. На предлагаемый способ формирования реакций на
вибротактильные стимулы у детей с выраженной тугоухостью и глухотой до
слухопротезирования был получен патент (Патент 2743847 МПК A61 F 11/00
Способ формирования реакций на вибротактильные стимулы у детей с выраженной
тугоухостью и глухотой до слухопротезирования/ Туфатулин Г.Ш., Королёва И.В.,
Артюшкин С.А., Янов Ю.К., Шатохин А.В., Полканов К.И., Черняховский А.Е.,
Львовский А.С.; заявители и патентообладатели - ФГБУ ВО СЗГМУ им. И.И.
Мечникова Минздрава России и Акционерное общество концерн «Океанприбор» № 2019145604, заявл. 30.12.2020, опубл. 26.02.2021, Бюл. № 6. - 10с.).
324
https://t.me/medicina_free
С участием 100 детей в возрасте от 1 месяца до 13 лет была произведена
валидация опросника PEACH – международного инструмента оценки слухового
развития и эффективности слухопротезирования у детей раннего и дошкольного
возраста. Получены возрастные нормативные значения. Русскоязычная версия
показала высокую чувствительность и воспроизводимость, аналогичные данным
оригинальной версии, что позволяет рекомендовать опросник к применению в
российской сурдологической практике.
На сегодняшний день в РФ отсутствует утвержденный клинический
протокол педиатрического слухопротезирования. В то же время прогресс
технологий современных СА, появление новых алгоритмов и функций требует
объективных доказательств их безопасности и эффективности для детей с
нарушениями слуха. Для решения этих задач нами был разработан алгоритм
педиатрического слухопротезирования, предполагающий, помимо стандартных
процедур (снятие слепка и изготовление индивидуального ушного вкладыша,
измерение RECD, первичная и повторные настройки СА) объективную
электроакустическую верификацию выходных параметров и отдельных функций
СА: подавления обратной связи, амплитудной и частотной компрессии,
направленности микрофона, цифрового шумоподавления. В ходе изучения
эффективности предлагаемого протокола также был апробирован метод измерения
SII (индекса разборчивости речи) как один из методов оценки адекватности
настройки СА, доказана его применимость к популяции русскоговорящих
пациентов. Выявлено, что настройка СА по предлагаемому протоколу занимает на
36-39 минут больше по сравнению со стандартной настройкой. Однако
эффективность слухопротезирования по данному протоколу оказалась достоверно
выше. По данным опросников PEACH и LIFE через 6 месяцев после первичного
слухопротезирования дети, настройка СА которым проводилась по
экспериментальному протоколу, имели достоверно более высокие баллы по
сравнению с детьми, настройка СА которым проводилась по стандартной
методике. При использовании предлагаемого протокола разборчивость речи в
тишине у детей дошкольного возраста оказалась выше на 3,1% (p>0,05), а у детей
325
https://t.me/medicina_free
школьного возраста – на 9,3% (p<0,01) по сравнению со стандартной настройкой.
Разборчивость речи в шуме у дошкольников через 6 месяцев использования СА
оказалась выше на 7,8% (p<0,05), а у школьников – на 13% (p<0,01) по сравнению
с детьми, получавшим стандартную настройку. Отличия между протоколами в
фонематическом различении у дошкольников составили 4,5% (p<0,05), у
школьников – 9,8% (p<0,01) в пользу предлагаемой методики. У детей, настройка
которым производилась по экспериментальному протоколу, среднесуточное время
использования СА было выше на 11-12%. Таким образом, предложенный протокол
педиатрического слухопротезирования позволяет существенно повысить
эффективность коррекции слуха у детей.
Нередкой причиной отказа специалистов от измерения RECD (показателя,
необходимого для учета параметров реального уха пациента при настройке СА)
является сложность установки зонда в нужной точке наружного слухового прохода,
особенно у маленьких детей. Нами была изучена возможность применения зонда
ВУЗД для измерения RECD. Выявлены следующие преимущества данного зонда:
установка не требует отоскопического контроля и не доставляет дискомфортных
ощущений пациенту, не приводит к пробуждению спящего ребенка. При этом
установлено, что использование зонда ВУЗД для измерения RECD без ущерба для
точности результата возможно у детей до 2,5 лет.
Исследованы результаты слухопротезирования детей с легкой и
односторонней тугоухостью. Слухопротезирование детей с двусторонней
тугоухостью 1 степени оказалось эффективным у 73%, а принятие СА ребенком и
семьей – у 67%. Слухопротезирование детей с односторонней тугоухостью 2-3
степени оказалось эффективным у 86%, а принятие СА – у 73%. При этом
достоверной зависимости согласия семьи и ребенка использовать СА от
эффективности слухопротезирования получено не было (p>0,05). Кроме того, ни
степень тугоухости на пораженном ухе в случаях односторонней тугоухости, ни
возраст или пол ребенка не оказывали влияния на принятие СА (p>0,05). Доказано,
что оценка показаний к использованию СА у данной категории детей должна
производиться только после пробного слухопротезирования.
326
https://t.me/medicina_free
Важной задачей современной сурдологии является поиск объективных
методов оценки эффективности слухопротезирования у сложных категорий детей:
у тех, кто в силу возраста (до 6 месяцев) или тяжести сопутствующих заболеваний
не могут дать четких поведенческих ответов на звуки в СА. Одним из таких
методов может являться регистрация ASSR в звуковом поле. В ходе исследования
были определены оптимальные параметры стимуляции, обеспечивающие
наибольшую корреляцию с поведенческими порогами, которая зависит в том числе
от типа модуляции и различается в зависимости от несущей частоты. Достоверно
меньшую разницу между поведенческими и электрофизиологическими порогами
обеспечивало применение следующих типов модуляции:
- на частоте 500 Гц - AM2 – разница 9,6±2,5 дБ (p<0,01);
- на частоте 1000 Гц - AM2 – разница 4,2±2,8 дБ (p<0,01) и Chirp – разница
6,5±4,5 дБ (p<0,05);
- на частотах 2000 Гц и 4000 Гц - Chirp – разница 4,6±4 дБ (p<0,05) и 2,5±2,6
дБ (p<0,01) соответственно.
Была измерена спектральная форма данных стимулов в свободном звуковом
поле, в открытом ухе и в ухе после обработки СА. Таким образом выяснили, что
стимулы, используемые для ASSR в свободном звуковом поле, претерпевают
изменения в открытом ухе ребенка и при обработке СА. Оптимальными
параметрами настройки СА при регистрации ASSR с использованием
вышеозначенных стимулов в свободном звуковом поле являются: отключенное
шумоподавление на все время тестирования, при стимуляции на частотах 500 Гц,
1000 Гц и 2000 Гц - линейное усиление, а на частоте 4000 Гц - WDRC. Данные
параметры позволяют избежать подавления целевого пика и максимально
ограничивают выход на других частотах, который может негативно повлиять на
результат исследования. На основании полученных результатов был предложен
способ объективной оценки эффективности слухопротезирования у детей сложных
групп, заключающийся в регистрации ASSR с вышеописанными параметрами
стимуляции и настройками СА. Метод был апробирован на 62 детях указанной
категории. Лишь у 33-35% детей сложных групп поведенческие пороги в СА
327
https://t.me/medicina_free
подтверждались объективно. У большей части детей выявлено несоответствие
между данными поведенческого и электрофизиологического тестирования, что
могло привести к ошибкам при расчете усиления без объективного подтверждения
адекватности настройки. У 19% детей применение метода ASSR в свободном
звуковом поле позволило избежать ошибочной тактики реабилитации. Определены
достоверные различия в результатах слухопротезирования через 3 месяца
использования СА между экспериментальной (контроль настройки объективным и
субъективным методами) и контрольной (только субъективный контроль)
группами (p<0,05).
Полученные результаты доказывают большую эффективность
слухопротезирования, основанного на двойном контроле адекватности настройки
субъективными методами и методом регистрации ASSR в свободном звуковом поле
с предложенными параметрами, у детей сложных групп. На данный способ был
получен патент Российской Федерации (Способ определения оптимальных
параметров настройки слухового аппарата/Туфатулин Г.Ш., Артюшкин С.А.;
заявитель и патентообладатель ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава
России - № 2019137233, заявл. 19.11.2019, опубл. 04.06.2020, Бюл. № 16. – 12 с.).
Предложена комплексная система медико-педагогической реабилитации
детей с нарушениями слуха в условиях регионального сурдологического центра.
Компоненты данной системы отвечают потребностям различных категорий детей.
Для детей после первичного слухопротезирования предложен курс
реабилитации продолжительностью 10 дней с участием сурдологаоториноларинголога, сурдолога-протезиста, сурдопедагога и медицинского
психолога. Проведенное исследование с участием 219 детей доказало
эффективность данного курса. Среди детей, проходивших курс, достоверно
большее количество использовало СА более 8 часов в сутки по сравнению с детьми
контрольной группы (p<0,001), повторные настройки занимали достоверно
меньшее количество времени (p<0,01), у достоверно большего количества детей
удалось достичь адекватной и эффективной настройки (p<0,001). Это отражает
большую эффективность предлагаемого курса медико-психолого-педагогической
328
https://t.me/medicina_free
реабилитации после первичного слухопротезирования по сравнению с
привычными формами работы.
По результатам исследования предложена усовершенствованная модель
развития региональной системы медико-психолого-педагогической помощи детям
с нарушением слуха раннего возраста, включающая пять этапов:
профилактический, скрининговый, диагностический, слухопротезирование,
медико-психолого-педагогическая поддержка. В практическую деятельность
детского сурдоцентра внедрены следующие формы работы с детьми раннего
возраста: индивидуальные и групповые сурдопедагогические и музыкальные
занятия, консультации для родителей, школа для родителей, дистанционная
поддержка. Благодаря внедрению данной системы удалось увеличить долю детей,
у которых диагностика нарушений слуха произведена до 3 месяцев с 18% до 73%.
При сравнении результатов опроса родителей, вовлеченных в предложенную
систему ранней помощи в Санкт-Петербурге, с результатами опроса родителей из
других регионов РФ выявлены значительно более высокие (на 32,4%) показатели
их активного участия в занятиях сурдопедагога с ребенком, умения заниматься с
ребенком самостоятельно, информированности и компетентности в вопросах
развития своих детей.
В группе из 558 детей сравнивалась эффективность двух режимов медикопедагогической реабилитации детей с нарушениями слуха дошкольного возраста в
условиях дневного стационара: 10-дневного и 28-дневного. В оказании помощи
участвовали сурдолог-оториноларинголог, сурдолог-протезист, невролог,
физиотерапевт, сурдопедагог, логопед, медицинский психолог, дефектолог,
музыкальный педагог. Результаты продемонстрировали большую эффективность
28-дневного курса реабилитации по сравнению с 10-дневным режимом по
следующим направлениям: развитие речевого и неречевого слуха, слухоречевой
памяти, понимания обращенной речи, связной речи, когнитивных функций и
универсальных учебных навыков, накопление словаря. После достижения
оптимального для данного ребенка эффекта от СА/КИ реабилитация должна
продолжаться на базе коррекционного или массового детского сада.
329
https://t.me/medicina_free
В группе из 104 детей дошкольного возраста, проходивших указанный курс,
определены наиболее значимые факторы, определяющие прогноз слухоречевой
реабилитации. Высокие результаты реабилитации можно прогнозировать при
совокупности следующих факторов: возраст первичного слухопротезирования до
3 лет, отсутствие сопутствующих нарушений, предшествующая
сурдопедагогическая работа, результат шкалы социально-психологической
диагностики менее 17 баллов. В этом случае ребенку рекомендован 28-дневный
курс реабилитации в условиях дневного стационара 1-2 раза в год до достижения
школьного возраста с высокой вероятностью дальнейшего обучения в массовой
школе. В случае слухопротезирования после 3 лет, наличия сопутствующей
патологии, при отсутствии предшествующей сурдопедагогической поддержки и
результате шкалы социально-психологической диагностики ≥17 баллов курсовая
форма слухоречевой реабилитации будет менее эффективной. Рекомендован
индивидуальный реабилитационный маршрут.
В период ограничений, связанный с пандемией COVID-19, изучены
возможности телеаудиологии в реабилитации детей с нарушениями слуха.
Проведено 2115 дистанционных занятий и консультаций. Дистанционная
реабилитация позволила эффективно решить такие задачи, как обучение родителей,
развитие мышления ребенка, моторных, игровых, коммуникативных навыков,
грамматики, словаря, понимания речи. Дистанционный формат показал низкую
эффективность при диагностике настройки СА/КИ, обучению навыкам письма и
чтения. 75% специалистов и 65% родителей считают целесообразным продолжение
использования отдельных элементов дистанционной работы в рутинной практике.
Таким образом эффективная реабилитация детей с нарушениями слуха
возможна только при наличии доступной комплексной медико-психологопедагогической помощи по месту жительства семьи. Такая помощь должна
включать: четко отлаженную систему аудиологического скрининга, полноценные
диагностические возможности сурдологического центра/кабинета, подготовку
ребенка к слухопротезированию, коррекцию слуха с помощью СА, настроенных и
верифицированных в соответствии с педиатрическим протоколом, систему оценки
330
https://t.me/medicina_free
эффективности слухопротезирования с привлечением объективных и
субъективных методик, гибкие режимы медико-психолого-педагогической работы,
подстраиваемые под индивидуальные потребности ребенка.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана