Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4616_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
251
https://t.me/medicina_free
Рисунок 96. Психоакустические пороги слуха в свободном звуковом поле в
СА (после первичной настройки) у детей в возрасте до 6 месяцев c различной
степенью тугоухости без комплексных нарушений (группы 10а и 10б, n=53). Точки
– среднее значение порога, дБ; вертикальные линии – стандартное отклонение.
252
https://t.me/medicina_free
Трактовка поведенческих реакций осложнялась общим состоянием ребенка
на момент исследования, слабой их выраженностью по сравнению с другими
непроизвольными действиями у детей с неврологической патологией. У детей до 6
месяцев спонтанные поведенческие реакции более однородны, но их стабильность
также зависят от активности ребенка на момент исследования (рис. 96). У большей
части детей после первичной настройки реакции удавалось получить только на
заведомо надпороговые стимулы. Достоверных различий в значениях
психоакустических порогов в СА после первичной настройки между детьми с
комплексными нарушениями и детьми без комплексных нарушений не было
(p>0,05; U=60). Как следует из рис. 95, 96, поведенческие пороги в СА у детей до
6 месяцев и у детей с сопутствующей патологией обладают высокой
вариабельностью и нестабильностью, поэтому с точки зрения психоакустической
(субъективной) оценки эффективности слухопротезирования данные группы детей
с уверенностью можно назвать сложными.
Рисунок 97. Результаты анкеты LittlEARS у детей до 6 месяцев
экспериментальной (10а) и контрольной (10б) групп через 1 и 3 месяца после
первичного слухопротезирования. Точки – среднее значение, вертикальная линия
– стандартное отклонение. Отмечена степень достоверности различий между
результатами групп 10а и 10б.
253
https://t.me/medicina_free
На рис. 97 отражены результаты оценки эффективности
слухопротезирования детей до 6 месяцев (группа 10а, n=23; группа 10б, n=30) с
помощью анкеты LittlEARS через 1 и через 3 месяца после первичной настройки
СА. Из данных, представленных на рис. 97, следует, что при тестировании через 1
месяц достоверных различий между экспериментальной и контрольной группами
не было. Через 3 месяца после слухопротезирования результаты анкеты LittlEARS
у детей экспериментальной группы были достоверно выше, чем у детей
контрольной группы. В обеих группах (10а и 10б) динамика результатов (прирост
баллов с 1 до 3 месяца) была достоверно положительной (p<0,01; T=1). При этом в
группе 10а слухового возраста к одному месяцу использования СА достигло 48%
(n=11), а к третьему месяцу – 83% (n=19) детей. В группе 10б к первому месяцу
использования СА 30% (n=9) детей достигли слухового возраста, а к третьему
месяцу – 37% (n=11).
На рис. 98 представлены результаты оценки эффективности
слухопротезирования у детей с сопутствующей патологией с помощью анкеты
«Реакции ребенка в СА/КИ на звуки дома» через 1 и 3 месяца после первичной
настройки.
Рисунок 98. Результаты анкеты «Реакции ребенка в СА/КИ на звуки дома» у
детей с комплексными нарушениями экспериментальной (10а) и контрольной (10б)
групп через 1 и 3 месяца после первичного слухопротезирования. Точки – среднее
значение, вертикальная линия – стандартное отклонение. Отмечена степень
достоверности различий между результатами групп 10а и 10б.
254
https://t.me/medicina_free
Определены достоверные различия в результатах через 3 месяца
использования СА между экспериментальной (10а) и контрольной (10б) группами,
а результаты после одного месяца использования СА достоверно не отличались.
Динамика результатов (между данными 3 и 1 месяца использования СА) была
достоверно положительной в обеих группах (p<0,01; T=36/T=78).
Полученные результаты доказывают большую эффективность
слухопротезирования, основанного на двойном контроле адекватности настройки
субъективными методами и методом регистрации ASSR в звуковом поле с
предложенными параметрами, у детей сложных групп.
Время использования СА детьми до 6 месяцев отражено на рис. 99.
Рисунок 99. Время использования СА (часов в сутки) детьми до 6 месяцев
экспериментальной (10а) и контрольной (10б) групп через 1 и 3 месяца после
первичного слухопротезирования. Точки – среднее значение, вертикальная линия
– стандартное отклонение. Отмечена степень достоверности различий между
результатами групп 10а и 10б.
На рис. 100 представлены результаты регистрации времени эксплуатации СА
детьми с комплексными нарушениями.
255
https://t.me/medicina_free
Рисунок 100. Время использования СА (часов в сутки) детьми с
комплексными нарушениями экспериментальной (10а) и контрольной (10б) групп
через 1 и 3 месяца после первичного слухопротезирования. Точки – среднее
значение, вертикальная линия – стандартное отклонение. Отмечена степень
достоверности различий между результатами групп 10а и 10б.
Таким образом, дети экспериментальной (10а) группы использовали СА
достоверно большее количество времени, чем дети контрольной (10б) группы.
Прирост времени использования к третьему месяцу после настройки по сравнению
с данными первого месяца был достоверным в обеих группах (p<0,01;
T=31,5/T=14,5/T=59/T=96,5). При этом важно отметить, что для исследуемого
контингента детей время использования СА зависит только от родителей.
Показано, что время использования ребенком СА является индикатором того,
насколько слухопротезирование эффективно с точки зрения родителей [513].
Таким образом, критерий времени использования СА в нашем исследовании также
свидетельствует в пользу слухопротезирования с опорой на объективные методы,
в данном случае – регистрацию ASSR в звуковом поле в СА.
Остановимся на некоторых особенностях регистрации ASSR в звуковом поле
в СА. У ряда детей, участвовавших в исследовании, аудиограмма имела
нисходящую или крутонисходящую конфигурацию. В связи с невозможностью
обеспечения слышимости высокочастотных звуков путем классического усиления
активировалась функция частотного понижения (нелинейная частотная
256
https://t.me/medicina_free
компрессия, частотная транспозиция, частотная композиция в зависимости от
производителя СА). Приводим клинический пример результатов регистрации
ASSR в звуковом поле в СА у ребенка с такой настройкой.
Мальчик, 3 года, двусторонняя ХСНТ 2 степени, сопутствующий диагноз:
детский церебральный паралич, задержка психического развития. Аудиограмма,
применявшаяся для настройки СА, получена на основании объективных (КСВП,
ASSR) методов и подтверждена субъективно на основании спонтанных реакций
ребенка на звуки (рис. 101).
Рисунок 101. Аудиограмма ребенка с двусторонней ХСНТ 2 степени.
Произведено бинауральное слухопротезирование цифровыми мощными СА.
На рис. 102 представлены результаты объективной верификации настройки по
методу DSL v.5. Из рис. 102 следует, что выход аппарата в диапазоне 250-3000 Гц
соответствует целевым значениям, а на частотах выше 3000 Гц тихая речь не
слышна (выходной уровень звука «ССС» находится под порогом слуха). С
включенной функцией нелинейной частотной компрессии удалось обеспечить
слышимость этих звуков, при этом пик спектральной плотности звука «ССС»
сместился с 5000 Гц на 3800 Гц.
257
https://t.me/medicina_free
Рисунок 102. Результаты измерения выходного уровня СА в куплере. Серая
линия – целевой выход для тихой речи (55 дБ) согласно формуле DSL v.5. Красная
линия – реальный выход СА в ответ на международный речевой тестовый сигнал
(ISTS) 55 дБ. Синяя линия – реальный выход СА в ответ на высокочастотный
стимул «ССС» с отключенной функцией частотной компрессии, зеленая линия – с
включенной функцией. Линия, отграничивающая заштрихованное красное поле в
нижней части графика – пороги слуха в дБ УЗД.
При регистрации ASSR в свободном звуковом поле с СА у данного ребенка
были получены следующие данные (рис. 103). При выключенной нелинейной
частотной компрессии ответ на несущей частоте 4000 Гц не регистрировался. При
включении данной функции получили положительный результат теста на 4000 Гц
несмотря на смещение пика стимула в низкочастотную область. Таким образом,
искажение выходного сигнала, вносимое функциями частотного понижения, не
оказало влияния на регистрацию ASSR.
258
https://t.me/medicina_free
Рисунок 103. Результаты регистрации ASSR в свободном звуковом поле в
СА, правое ухо: выключенной нелинейной частотной компрессии ответ не
регистрируется, при включении данной функции получили положительный ответ.
Девочка, 4 месяца, диагноз: двусторонняя кондуктивная тугоухость 2
степени, обусловленная двусторонней полной атрезией наружного слухового
прохода с анотией. Аудиограмма построена на основании объективных методов:
КСВП и ASSR по воздушной и костной проводимости, подтверждена спонтанными
поведенческими реакциями на звуки (рис. 104).
Рисунок 104. Аудиограмма ребенка с двусторонней атрезией наружного
слухового прохода с анотией, двусторонняя кондуктивная тугоухость 2 степени.
259
https://t.me/medicina_free
Произведено слухопротезирование СА костной проводимости на мягком
оголовье. Результаты, полученные при регистрации ASSR в свободном звуковом
поле в СА (рис. 105) в сочетании с данными поведенческого тестирования в СА
(реакция на звуки 20-30 дБ) позволяют говорить об адекватной настройке.
Рисунок 105. Результаты регистрации ASSR в свободном звуковом поле с
СА костной проводимости.
Таким образом, регистрация ASSR в звуковом поле возможна в СА костной
проводимости.
Резюме по главе 5
Объективная оценка эффективности слухопротезирования приобретает
особую актуальность у детей первого полугодия жизни, а также у детей с
комплексными нарушениями ввиду сложности получения достоверных
поведенческих реакций на звуки в СА. Показано, что электрофизиологические
пороги слуха, зарегистрированные методом ASSR в свободном звуковом поле,
имеют наиболее высокую корреляцию с психоакустическими порогами при
применении следующих типов модуляции стимула: экспоненциальная модуляция
на частотах 500 Гц и 1000 Гц и частотно-специфический Chirp - на частотах 2000
Гц и 4000 Гц. На время тестирования рекомендовано устанавливать следующую
настройку СА: отключенное шумоподавление на период тестирования, на частотах
500 Гц, 1000 Гц и 2000 Гц - линейное усиление, а на частоте 4000 Гц – компрессия
в широком динамическом диапазоне. Наличие ответа при фиксированной
интенсивности 50 дБ нПС на 500 Гц, 45 дБ нПС на 1000 Гц, 40 дБ нПС на 2000 Гц
и 4000 Гц свидетельствует о способности СА обеспечить слышимость тихой речи.
260
https://t.me/medicina_free
Данный метод оценки эффективности слухопротезирования в сочетании с
поведенческой аудиометрией в СА и сурдопедагогическим тестированием
применяли у детей сложных групп. У 65%-67% детей выявлено несоответствие
между данными поведенческого и электрофизиологического тестирования. Это
означает, что опора только на субъективные или только на объективные методы
оценки эффективности слухопротезирования у детей сложных групп может
привести к ошибкам при расчете усиления и выборе дальнейшей тактики
реабилитации. Результаты анкет-опросников и регистрации среднего времени
использования СА (в сутки) доказывают большую эффективность
слухопротезирования, основанного на двойном контроле адекватности настройки
субъективными методами и методом регистрации ASSR в свободном звуковом
поле с предложенными параметрами, у детей сложных групп по сравнению с
оценкой только субъективными методами.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана