Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4616_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
221
Группа
Ответы семьи
Динамика
показателей
речевой
аудиометрии
Динамика данных
опросника LIFE
8а (n=15)
«СА-да»
11,5
6
«СА-нет»
5
3
p
p>0,05; U=71,5
p>0,05; U=67,5
8б (n=22)
«СА-да»
9,7
4,6
«СА-нет»
5,8
1,3
p
p>0,05; U=186,5
p>0,05; U=190,5
https://t.me/medicina_free
исследовании. Кроме того, ни степень тугоухости на пораженном ухе (в подгруппе
8б, при данном дизайне исследования), ни возраст или пол ребенка не оказывали
влияния на принятие СА (p>0,05). Это значит, что только пробное
слухопротезирование сроком на 1 месяц помогает принять решение о
целесообразности коррекции слуха у данной категории детей.
Таблица 17. Сравнение результатов слухопротезирования у семей, которые
выразили желание продолжить использование СА («СА-да») и у семей, которые
отказались от СА («СА-нет»); p – достоверность различий (критерий МаннаУитни).
Согласно Приказа Министерства здравоохранения РФ от 9 апреля 2015 г. N
178н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по
профилю «сурдология-оториноларингология», приложения №3 и №6,
сурдологический кабинет и сурдологический центр должны быть оснащены
комплектом СА с принадлежностями для осуществления электроакустической
коррекции слуха. Эти СА должны использоваться в том числе для пробного
слухопротезирования детей с минимальной тугоухостью с определением
дальнейшей тактики реабилитации по результатам.
были выделены следующие факторы, влияющие на эффективность и принятие СА:
На основании опыта слухопротезирования детей с минимальной тугоухостью
222
https://t.me/medicina_free
1. Факторы семьи: готовность, мотивированность, информированность,
реалистичность ожиданий.
2. Факторы ребенка: уровень развития, среда, в которой растет, обучается
ребенок, наличие сопутствующих заболеваний.
3. Конфигурация аудиограммы и степень тугоухости.
4. Факторы, связанные со СА: мощность, уровень собственного шума,
способность обеспечить слышимость речи.
Резюме по главе 4
Для оценки результатов слухопротезирования/кохлеарной имплантации,
определения соответствия слухоречевого развития ребенка возрастным нормам
валидирована русскоязычная версия опросника PEACH, которая рекомендуется к
применению в сурдологической практике для детей 2-7 лет.
Предложен протокол педиатрического слухопротезирования, основанный на
электроакустической верификации выходных параметров и отдельных функций СА
(амплитудная компрессия, подавление обратной связи, цифровое шумоподавление,
направленность микрофона, частотное понижение). Необходимость коррекции
этих функций возникает с частотой от 12 до 70%. Настройка по предлагаемому
протоколу занимает в среднем 1,5 часа, а по стандартному протоколу – 53 минуты.
Однако, при оценке динамики слухоречевого развития дошкольников после
слухопротезирования по экспериментальному протоколу результаты оказались на
6% лучше, чем при использовании стандартного протокола, а у школьников – на
11%. При использовании предлагаемого протокола разборчивость речи в тишине у
детей дошкольного возраста оказалась выше на 3,1% (p>0,05), а у детей школьного
возраста – на 9,3% (p<0,01) по сравнению со стандартной настройкой.
Разборчивость речи в шуме у дошкольников через 6 месяцев использования СА
оказалась выше на 7,8% (p<0,05), а у школьников – на 13% (p<0,01) по сравнению
с детьми, получавшим стандартную настройку. Отличия между протоколами в
распознавании фонем у дошкольников составили 4,5% (p<0,05), у школьников –
9,8% (p<0,01) в пользу предлагаемой методики. У детей, настройка которым
производилась по экспериментальному протоколу, среднесуточное время
223
https://t.me/medicina_free
использования СА было выше на 11-12%. Таким образом, предложенный протокол
педиатрического слухопротезирования позволяет существенно повысить
эффективность коррекции слуха у детей.
Доказана возможность применения метода SII в клинической практике для
русскоговорящей популяции детей.
Показана возможность использования зонда ВУЗД для измерения RECD у
детей младше 2,5 лет, что делает процедуру более комфортной для ребенка и
упрощает ее выполнение для сурдолога.
Исследованы результаты слухопротезирования детей с минимальной и
односторонней тугоухостью. Слухопротезирование детей с двусторонней
тугоухостью 1 степени оказалось эффективным у 73%, а принятие СА – у 67%.
Слухопротезирование детей с односторонней тугоухостью 2-3 степени оказалось
эффективным у 86%, а принятие СА – у 73%. Оценка показаний к использованию
СА у данной категории детей должна производиться только после пробного
слухопротезирования.
224
https://t.me/medicina_free
Глава 5
Объективная оценка эффективности коррекции слуха
5.1. Определение оптимальных параметров стимуляции при
проведении ASSR-теста в звуковом поле
Применение электрофизиологических методик в сурдологии, направленных
на получение коррелятов порогов слышимости, требует понимания соотношения
полученных результатов с психоакустическими (поведенческими) порогами. Это в
той же степени касается и области применения вызванных потенциалов для оценки
эффективности слухопротезирования. На степень корреляции
электрофизиологических ответов с психоакустическими порогами большое
влияние оказывают параметры стимуляции и регистрации вызванных потенциалов.
Целью исследования явилось определение оптимальных параметров
стимуляции при регистрации ASSR в звуковом поле, обеспечивающих
максимальную корреляцию с поведенческими порогами.
Материалы и методы
Испытуемые. В исследовании приняло участие 26 человек:
- 4 взрослых с нормой слуха (в возрасте 20, 24, 27 и 32 лет) – группа 9а;
- 6 детей с нормой слуха (в возрасте 4, 5, 7 (2 ребенка), 9 и 10 лет) – группа
9б;
- 16 детей в возрасте от 1 года 4 месяцев до 16 лет (средний возраст — 7,36,5
года) с ХСНТ – группа 9в. Из них у 14 детей отмечалась ХСНТ 2, 3 и 4 степени, а
у 2 — слуховая нейропатия (2 и 4 степень тугоухости). 14 детей с ХСНТ и слуховой
нейропатией использовали СА бинаурально, 2 ребенка с ХСНТ - КИ бинаурально.
Все СА были настроены по методу DSL v.5а. Срок слухопротезирования у всех
детей составлял не менее одного года. Критерием включения в исследование
служило отсутствие выраженных дополнительных нарушений со стороны других
органов и систем.
Аппаратура. Все исследования проводились в звукозаглушенной камере. Для
225
https://t.me/medicina_free
определения поведенческих порогов в качестве стимулятора использовался
клинический аудиометр GSI-61 (Grason-Stadler, США) и акустическая колонка.
Стимулами служили частотно-модулированные тоны 500, 1000, 2000, 4000 Гц. Шаг
интенсивности — 5 дБ.
Для регистрации ASSR использовалась система регистрации слуховых
вызванных потенциалов «Нейро-Аудио» с программным обеспечением «НейроАудио.NET» версии 1.0.104.1 (Нейрософт, Россия), в качестве стимулятора —
акустическая колонка. В обоих случаях испытуемый в состоянии спокойного
бодрствования располагался сидя в удобном кресле на расстоянии 1 метра от
колонки таким образом, чтобы угол падения звуковой волны составлял 00.
Свободное звуковое поле было откалибровано в соответствии с ГОСТ Р ИСО 82532-2012 «Акустика. Методы аудиометрических испытаний. Часть 2. Аудиометрия в
звуковом поле с использованием чистых тонов и узкополосных испытательных
сигналов.» в дБ нПС [56].
Параметры регистрации ASSR. В связи с тем, что в задачи исследования
входило определение дифференцированных параметров стимуляции для каждой из
частот, обеспечивающих наибольшую корреляцию ответа с поведенческим
порогом, использовался одночастотный метод стимуляции. Несущие частоты —
500, 1000, 2000, 4000 Гц. Частота модуляции — 40 Гц. Шаг интенсивности — 5 дБ.
Применялись следующие типы стимулов: смешанный модулированный тон
(комбинация амплитудной и частотной модуляции, AM/FM), экспоненциальная
модуляция (изменение амплитуды происходит по экспоненте во 2-й степени, AM2),
три несущие частоты (3Ч) и модулированный Chirp-тон (Chirp). Применялась
двухканальная методика записи: лоб — левый сосцевидный отросток и лоб —
правый сосцевидный отросток. Заземляющий электрод накладывался на
латеральную поверхность лба. Добивались, чтобы сопротивление на каждом
электроде не превышало 4 кОм, а разница в сопротивлении между электродами —
2 кОм. Режекция артефакта по амплитуде осуществлялась на уровне ±70 мкВ.
Использовалась полоса пропускания 10-300 Гц. Анализ ответа проводился методом
быстрого преобразования Фурье.
226
https://t.me/medicina_free
Исследуемые параметры. Моделью эксперимента было предусмотрено
определение у испытуемых следующих параметров:
- психоакустические пороги в свободном звуковом поле на частотномодулированные тоны с частотой 500, 1000, 2000, 4000 Гц без СА/КИ — ПП1. При
этом полученный порог считался порогом лучше слышащего уха, всего 26
измерений;
- пороги регистрации ASSR в свободном звуковом поле на частотах 500, 1000,
2000, 4000 Гц с использованием всех вышеозначенных стимулов без СА/КИ —
ASSR1 (потенциалы при этом регистрировали со стороны лучше слышащего уха,
всего обследовано 26 ушей);
- поведенческие пороги в свободном звуковом поле на частотномодулированные тоны частотой 500, 1000, 2000, 4000 Гц с использованием СА/КИ
— ПП2 (при этом СА/КИ на тестируемом ухе был включен, на противоположном
— выключен, всего обследовано 32 уха);
- пороги регистрации ASSR в свободном звуковом поле на частотах 500, 1000,
2000, 4000 Гц с использованием всех вышеозначенных стимулов с использованием
СА/КИ — ASSR2 (при этом СА/КИ на тестируемом ухе был включен, на
противоположном - выключен, всего обследовано 32 уха).
Результаты
На рис. 79 представлены результаты регистрации ASSR1 у взрослых и детей
с нормой слуха (группы 9а и 9б).
Рисунок 79. Пороги регистрации ASSR1 у взрослых и детей с нормой слуха
по отношению к ПП1. ПП1 приняты за нулевой уровень; О – AM/FM модуляция; Х
– экспоненциальная модуляция (АМ2); * - три несущие частоты (3Ч); С –
модулированный Chirp-тон.
227
https://t.me/medicina_free
Разница между поведенческими и электрофизиологическими порогами в
зависимости от частоты и типа стимула варьировала от 0 дБ до 35дБ, при этом во
всех случаях отмечалась значимая корреляция между ПП1 и ASSR1 (p<0,05). На
частотах 500 Гц и 1000 Гц наиболее близкое соответствие порогов ASSR1 с ПП1
отмечалось при использовании стимула AM2, а на частотах 2000 Гц и 4000 Гц —
при использовании Chirp. У детей со слуховой нейропатией (2 ребенка группы 9в)
пороги ASSR1 и ASSR2 (в СА) регистрировались только на отдельных частотах и
не демонстрировали корреляции с ПП1 и ПП2 соответственно (разница между
порогами достигала 80 дБ). Данные значения не включались в общий
статистический анализ. Результаты регистрации ASSR1 у детей с СНТ (группа 9в)
по отношению к ПП1 представлены на рис. 80.
Рисунок 80. Пороги регистрации ASSR1 у детей с ХСНТ (группа 9в) по
отношению к ПП1. Сплошная линия – ПП1; О – AM/FM модуляция; Х –
экспоненциальная модуляция (АМ2); * - три несущие частоты (3Ч); С –
модулированный Chirp-тон.
228
https://t.me/medicina_free
Максимальная разница между ПП1 и ASSR1 отмечалась на частоте 500 Гц
(среднее значение — 15,6±4,3 дБ), а минимальная — на частотах 2 и 4 кГц (средние
значения 8±2,9 дБ и 7±3 дБ соответственно). Достоверно меньшая разница между
ASSR1 и ПП1 отмечалась при применении следующих стимулов:
- на частотах 500 Гц и 1000 Гц - AM2 (p<0,01);
- на частотах 2 и 4 кГц - при использовании Chirp (p<0,05 и p<0,01
соответственно).
Данные о порогах слуха в СА изображены на рис. 81.
Рисунок 81. Пороги регистрации ASSR2 по отношению к порогам ПП2.
Сплошная линия – ПП2; О – AM/FM модуляция; Х – экспоненциальная модуляция
(АМ2); * - три несущие частоты (3Ч); С – модулированный Chirp-тон.
Максимальная разница между ПП2 и ASSR2 зарегистрирована на частоте 500
Гц (среднее значение — 10,2±3,8 дБ), а минимальная — на частотах 1 и 2 кГц
(средние значения — 7,8±2,8 и 7,3±3,1 дБ соответственно). Достоверно меньшую
229
Несущая
частота
Условия
тестирова
-ния
Тип модуляции стимула ASSR
(достоверность различий)
Среднее
значение, дБ
AM/FM
AM2
3Ч
Chirp
500 Гц
без СА
15,4±5,2
9,6±2,5
(p<0,01)
18,5±3,2
18,8±3,6
15,6±4,3
в СА
10,8±5,6
4,6±3,6
(p<0,01)
12,7±4,4
12,5±5,1
10,2±3,8
1000 Гц
без СА
10,8±4
4,2±2,8
(p<0,01)
13,1±3,3
10,8±3,4
9,7±3,8
в СА
9,8±5,2
4,4±3,7
(p<0,01)
10,4±5,1
6,5±4,5
(p<0,05)
7,8±2,8
2000 Гц
без СА
7,9±4
7,9±2,6
11,7±4,4
4,6±4
(p<0,05)
8±2,9
в СА
8,1±4,6
9,6±4,6
9±3,9
2,7±2,9
(p<0,01)
7,3±3,1
4000 Гц
без СА
7,9±4
8,8±3,8
8,8±4,3
2,5±2,6
(p<0,01)
7±3
в СА
9,2±4,3
10,6±5
9±4,7
3,5±3,4
(p<0,01)
8,1±3,1
https://t.me/medicina_free
разницу между ПП2 и ASSR2 обеспечивало применение следующих стимулов:
- на частоте 500 Гц - AM2 (p<0,01);
- на частоте 1000 Гц - AM2 (p<0,01) и Chirp (p<0,05);
- на частотах 2000 Гц и 4000 Гц - Chirp (p<0,01).
Сравнительные данные между проведенными измерениями представлены в
таб. 18.
Таблица 18. Разница между порогами ASSR и психоакустическими
порогами слуха в свободном звуковом поле при использовании различных типов
модуляции стимула (в дБ).
При регистрации ASSR2 у детей с КИ отмечалось наличие выраженного
артефакта стимула («шумная запись», отброшено 60-100% ответов), что приводило
к постоянной остановке анализа. При принудительном продолжении анализа ответ
«прошел» был получен во всех случаях за 5-10 эпох анализа, что вызывало
сомнения в достоверности результата (рис. 82).
230
https://t.me/medicina_free
Рисунок 82. Окно регистрации ASSR в свободном звуковом поле у ребенка с
КИ в программе «Нейро-Аудио.NET» версии 1.0.104.1 (Нейрософт, Россия).
Для уточнения пороговый уровень стимуляции КИ был временно снижен
ниже ПП2. Убеждались, что ребенок с включенным речевым процессором не
воспринимал сигналы менее 65 дБ нПС в свободном звуковом поле. Повторяли
регистрацию ASSR2. При данных условиях эксперимента повторялась ранее
описанная картина — результат «прошел» вплоть до уровня 10 дБ нПС в
присутствии выраженного артефакта стимула (рис. 83).
Рисунок 83. Окно регистрации ASSR в свободном звуковом поле у ребенка с
КИ в программе «Нейро-Аудио.NET» версии 1.0.104.1 (Нейрософт, Россия).
Поведенческая реакция на искомом уровне интенсивности отсутствует.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана