Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4616_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
101
https://t.me/medicina_free
понимается комплекс мер по лечению, слухопротезированию, психологопедагогическому воздействию для минимизации влияния тугоухости на развитие
ребенка, его академическую успеваемость, возможности социализации и качество
жизни. Для того, чтобы коррекция слуховой функции ребенка оказалась
эффективной, подход к ее проведению должен быть системным, семейноцентрированным и мультидисциплинарным.
Накатис Я.А. и Янов Ю.К. подчеркивают, что увеличение числа детей,
перенесших кохлеарную имплантацию, или использующих СА, требует развития
инфраструктуры для обеспечения их реабилитации, которая должна быть
максимально приближена к месту проживания семьи (региональные
сурдологические центры). Авторы настаивают на важности расширения
возможностей региональных центров реабилитации слуха, развитии в них
медицинской, психолого-педагогический и социальной составляющей
реабилитации детей с нарушениями слуха [176, 320].
Королева И.В. выделяет три уровня в организации реабилитации детей с
тугоухостью:
1. Макроуровень – федеральные органы власти.
2. Мезоуровень – федеральные медицинские организации.
3. Микроуровень – региональные сурдологические центры и
образовательные организации [134].
На макроуровне решаются общегосударственные задачи по
совершенствованию системы помощи детям с нарушениями слуха (например,
введение системы аудиологического скрининга, выделение средств на технические
средства реабилитации (ТСР) и др.). На мезоуровне осуществляются начальные
этапы кохлеарной имплантации (отбор, операция, подключение речевого
процессора), организационное и научное обеспечение регионов, контроль за
реализацией программ восстановительной помощи детям на местах. Основная
часть реабилитации детей осуществляется на микроуровне: реализация
аудиологического скрининга, диагностика, лечение и коррекция слуха у детей,
реализация индивидуальной программы реабилитации, обучение ребенка [132,
102
https://t.me/medicina_free
134]. Пашков А.В. также разрабатывал систему реабилитации пациентов с
тугоухостью в России [204].
Семенов Ф.В. отмечает, что ««приближение» кохлеарной имплантации к
больному является целесообразным для такой большой страны, как Россия» [252].
В ряде субъектов Российской Федерации накоплен опыт по организации
региональных центров кохлеарной имплантации. Показано, что проведение части
этапов кохлеарной имплантации на уровне региона сокращает экономические
расходы и приближает высокотехнологичную помощь к пациенту [188, 208].
Реабилитация пациента после кохлеарной имплантации проводится в
федеральных учреждениях в течение двух недель и заключается в настройке
параметров речевого процессора, занятиях с сурдопедагогом, логопедом,
психологом. Ребенок выписывается с рекомендациями по продолжению
реабилитации по месту жительства [61, 320].
Гурьева М.Г. сообщает об успешном опыте курсового режима реабилитации
дошкольников с нарушениями слуха в городском сурдоцентре Санкт-Петербурга
длительностью 2,5 месяца. В курс вовлечены сурдопедагоги, психолог,
музыкальный педагог и воспитатели, реализующие следующие направления:
развитие коммуникативных навыков, восприятия речевых и неречевых звуков,
устной речи, когнитивных функций и моторики. Подчеркивается важность
обучения родителей и включение их в процесс реабилитации. Автор считает
целесообразным сурдопедагогическое сопровождение детей, посещающих
массовые школы, региональным сурдоцентром [58].
Шматко Н.Д. отмечает необходимость тесного взаимодействия систем
здравоохранения и образования в слухоречевой реабилитации детей [309]. Автор
подчеркивает, что на первоначальном этапе реабилитации ребенок должен
получать индивидуальные коррекционные занятия в учреждениях
здравоохранения непрерывно 2-3 раза в неделю, либо курсами 3-4 раза в год, что
не исключает постоянной работы внутри семьи [249]. Далее, по мнению автора,
ребенок с высоким (близким к норме) уровнем развития может обучаться в
общеобразовательных организациях (детский сад, школа). При этом
103
https://t.me/medicina_free
подчеркивается, что учреждения здравоохранения призваны в первую очередь
оказывать коррекционную помощь детям, обучающимся в общеобразовательных
учреждениях [309]. Дети дошкольного возраста с низким уровнем речевого
развития могут посещать группу комбинированной направленности, поскольку
детям со СА или КИ важно обеспечить постоянное нахождение в среде нормально
слышащих и говорящих детей и взрослых с систематическим коррекционным
обучением [310]. Решением проблемы обучения детей с низким уровнем речевого
развития ряд авторов видят организацию школ комбинированного вида, где в
одном классе будут обучаться и дети с КИ/СА, и нормально слышащие сверстники
(«гибкий класс») [261-263]. Организацию обучения детей с выраженными
комплексными нарушениями необходимо проводить с учетом выраженности
дефектов [309].
По мнению Королевой И.В. в первые 2 года после кохлеарной имплантации
реабилитация тесным образом связана с медицинским и медико-педагогическим
компонентами, реализуемыми в федеральных и региональных медицинских
организациях. Через 2 года после кохлеарной имплантации реабилитация и
обучение ребенка должны реализовываться главным образом в образовательных
организациях [134].
Очень важной составляющей семейно-центрированного подхода является
информационное обеспечение родителей детей с нарушениями слуха. Отмечается,
что информация должны предоставляться в виде, доступным различным семьям:
для семей глухих – в печатном, видео-формате с субтитрами, либо с помощью
жестового языка, для семей, не владеющих языком страны – в печатном виде на
родном языке, либо с помощью понятных картинок и т.д. Сотрудниками СПб НИИ
ЛОР разработаны многочисленные материалы для родителей детей с нарушениями
слуха, в том числе на языках народов СНГ [90, 128, 129].
Королева И.В. подчеркивает, что в вопросах медицинской и технической
реабилитации детей с нарушениями слуха достигнут большой прогресс, однако
существует большая проблема отставания методической базы и развития
инфраструктуры, реализующей инновационные методы реабилитации [125, 134].
104
https://t.me/medicina_free
Коркунова М.С. и Королева И.В. установили, что в России 21% родителей детей
раннего возраста с нарушением слуха не получают сурдопедагогической
поддержки. В 50% случаев помощь детям не соответствует принципам
территориальной доступности, бесплатности, регулярности, семейной
центрированности [116]. По мнению Королевой И.В. разработка стандартов и
методов реабилитации детей с нарушениями слуха на региональном уровне
является актуальной задачей современной медицины [134].
Важно отметить, что особенности географии Российской Федерации диктуют
необходимость развития дистанционных технологий в реабилитации детей с
нарушениями слуха. Телеаудиология – область телемедицины, которая изучает
возможности оказания помощи лицам с нарушениями слуха с применением
компьютерных и телекоммуникационных технологий преимущественно в
дистанционном режиме [554]. Подчеркивается, что 90% лиц, страдающих
нарушениями слуха, проживают в странах с низким уровнем дохода и/или не
имеют доступа к качественному медицинскому обслуживанию [626]. Кроме того,
дефицит квалифицированных аудиологических кадров, географическая
удаленность способствуют глобальному развитию телеаудиологии [669, 632].
Телеаудиология применяется для аудиологического скрининга, диагностики и
реабилитации слуха [403, 404]. Дистанционные технологии, в том числе с
применением смартфонов, с успехом применяются для неонатального и школьного
и других типов аудиологического скрининга, что особенно актуально для
удаленных регионов и стран с наименьшим уровнем дохода [390, 627]. В ряде стран
разработаны и применяются мобильные приложения для проведения тональной и
речевой аудиометрии, видеоотоскопии в рамках массовых скрининговых
исследований слуха у взрослых [561, 613, 667]. Сообщается об успешной практике
первичной и повторной настройки СА у взрослых в дистанционном режиме [341,
631]. Аудиологами активно применяется удаленная поддержка пользователей
систем кохлеарной имплантации (интраоперационный мониторинг, настройка
речевых процессоров), показавшая свою эффективность [661]. Исследования по
возможностям дистационной поддержки пациентов после кохлеарной
105
https://t.me/medicina_free
имплантации разрабатывались в нашей стране Яновым Ю.К., Кузовковым В.Е.,
Пудовым В.И., Левиным С.В., Крейсман М.В. и др. [139, 147, 190, 217, 294]. Такая
поддержка включает дистанционные конультации пациентов и родителей,
настройки речевых процессоров онлайн, интраоперационный мониторинг [295,
585, 622]. При этом технология предполагает участие аудиолога со стороны
федерального центра, аудиолога по месту жительства пациента, сурдопедагога,
ребенка и родителей [139]. На основании многолетнего опыта СПб НИИ ЛОР
Кузовковым В.Е. с соавторами была предложена концепция долговременной
удаленной поддержки пациентов с кохлеарными имплантами, включающая:
1. Отбор пациентов: применение телемедицинских технологий для
консультирования, диагностики, определения показаний.
2. Телемедицинская поддержка во время операции кохлеарной имплантации
в региональном центре: контроль во время трансляции операции, дистанционное
интраоперационное тестирование импланта.
3. Использование телемедицинских технологий для реабилитации пациентов
после кохлеарной имплантации: настройка речевого процессора, онлайн-занятия
специалистов с пациентами, родителями, обучающие мероприятия для
специалистов [294].
Внедрение данной концепции в практику отечественного здравоохранения
позволяет проводить весь цикл высокотехнологичной медицинской помощи по
месту жительства пациентов, повысить эффективность кохлеарной имплантации в
регионах, сократить время ожидания помощи, снизить нагрузку на федеральные
центры, повысить профессиональный уровень региональных специалистов,
снизить финансовые затраты [147].
Исследования свидетельствуют о сравнимых по эффективности результатах
занятий детей с дефектологами в стандартном и дистанционном форматах в
аспектах комфорта коммуникации, восприятия родителями и специалистами [633].
Исследования, помимо прочего, подчеркивают такие плюсы телеаудиологии,
как снижение себестоимости услуг, возможность оперативного реагирования на
изменения в статусе заболевания. При этом отмечаются и недостатки такого
106
https://t.me/medicina_free
формата помощи, которые заключаются по большей части в его зависимости от
качества связи, проблематичности получения помощи пациентами, не имеющими
доступа к интернету, либо не владеющими навыками использования электронных
устройств [649]. Менее 25% аудиологов в разных странах применяют
дистанционные технологии в своей работе [422]. Кузовков В.Е. выделяет
следующие проблемы при использовании телемедицинских технологий в
сурдологии: необходимость стандартизации и обновления технических средств,
потребность в разработке методических рекомендация для различных видов
помощи, методов оценки их эффективности [294].
2020 год для всего мира ознаменовался пандемией новой коронавирусной
инфекции COVID-19. Ограничительные меры были введены во всех странах, в том
числе в России. В этот период телеаудиология приобрела особую актуальность
[330].
Резюме по главе 1
Очевидна высокая распространенность нарушений слуха у детей по всему
миру. При этом среди случаев стойкой тугоухости преобладает врожденная и
сенсоневральная форма потери слуха. Эпидемиологические исследования,
посвященные нарушениям слуха у детей в России, ограниченны и фрагментарны,
а детальных эпидемиологических исследований в Санкт-Петербурге не
проводилось вовсе. Двухэтапный универсальный аудиологический скрининг
новорожденных и детей первого года жизни был внедрен в нашей стране в 2008
году, при этом система нуждается в мониторинге соответствия показателям
качества в каждом отдельном регионе. Актуальна проблема изучения
распространенности патологии слуха у детей школьного возраста. На сегодняшний
день недостаточно разработаны методы реабилитации на этапе до
слухопротезирования или кохлеарной имплантации, при этом данный этап может
занимать два месяца и более. В отличие от многих стран в России отсутствует
протокол педиатрического слухопротезирования, в то же время, с учетом прогресса
в области технологий коррекции слуха у детей, актуальность разработки такого
107
https://t.me/medicina_free
протокола чрезвычайно высока. Отсуствует российский опыт
слухопротезирования детей с минимальной и односторонней тугоухостью.
Несмотря на широкий спектр методов оценки адекватности и эффективности
слухопротезирования, остается сложной категория детей, не способных в силу
возраста или сопутствующих заболеваний продемонстрировать поведенческие
реакции на звуки. Разработка объективных методов оценки результатов коррекции
слуха у данной категории пациентов является важной медицинской задачей.
Большинство отечественных и зарубежных авторов сходятся во мнении, что
медико-психолого-педагогическая помощь детям с нарушениями слуха должна
быть приближена к месту проживания семьи, то есть оказываться
преимущественно на региональном уровне. При этом отсутствует регламент,
определяющий режим, состав и продолжительность реабилитации для разных
категорий детей в региональных сурдологических центрах. Нуждаются в
уточнении методы прогнозирования эффективности реабилитационной помощи
детям с нарушениями слуха. В современных реалиях актуальна разработка методов
дистанционного оказания сурдологической и сурдопедагогической помощи.
108
https://t.me/medicina_free
Глава 2
Нарушения слуха у детей в Санкт-Петербурге:
распространенность, структура, особенности и проблемы
оказания медицинской помощи
2.1. Распространенность и структура тугоухости у детей в
городе Санкт-Петербурге
Целью данного этапа исследования было изучить распространенность и
структуру нарушений слуха в детей города Санкт-Петербурга, выявить проблемные
области в оказании сурдологической помощи детям.
Материалы и методы
Проведено ретроспективное исследование амбулаторных карт всех детей,
состоящих на диспансерном учете в СПб ГКУЗ «Детский городской
сурдологический центр» (СПб ГКУЗ «ДГСЦ») (в том числе дети, наблюдавшиеся
ранее в Городском центре восстановительного лечения для детей со слухоречевой
патологией №1 на базе СПб ГБУЗ «Детская городская поликлиника N 68» - ГЦВЛ
№1) по состоянию на 1 июля 2020 года, составлявших группу 1. Заполнялась
электронная база данных, содержащая следующие сведения: пол, дата рождения,
срок гестации при рождении, данные о результатах аудиологического скрининга,
диагноз по слуху, возраст его постановки, наследственность/результаты
генетического исследования, возраст и тип слухопротезирования, наличие и
структура сопутствующей патологии, данные о психолого-педагогической помощи
в сурдоцентре.
Согласно распоряжению Комитета по здравоохранению Правительства
Санкт-Петербурга от 26.01.2018 N 27-р «О совершенствовании организации
медицинской помощи детям по профилю «сурдология-оториноларингология» в
Санкт-Петербурге» основным учреждением, оказывающим медицинскую помощь
детскому населению Санкт-Петербурга, является СПб ГКУЗ «ДГСЦ», ранее
109
https://t.me/medicina_free
помощь оказывалась в ГЦВЛ №1. Таким образом, все дети с нарушением слуха,
проживающие в Санкт-Петербурге, входили в анализируемую базу данных.
Результаты
Всего на учете в СПб ГКУЗ «ДГСЦ» состоит 3098 детей, имеющих стойкую
форму нарушений слуха, из них мальчиков – 1723 (56%), девочек – 1375 (44%).
Возрастное распределение детей, состоящих на учете, продемонстрировано на рис.
4.
Рисунок 4. Возрастное распределение детей, состоящих на учете в СПб ГКУЗ
«ДГСЦ» (количество детей; процент).
По данным АИС «Электронный социальный регистр населения СанктПетербурга» численность детского населения Санкт-Петербурга на 01.01.2020
составляет 885 038 человек. Таким образом, частота встречаемости нарушений
слуха среди детей составляет 3,5‰ (3,5 детей на 1000).
Срок гестации
На рис. 5 представленные данные о сроке гестации. 16% детей, имеющих
нарушения слуха, родились недоношенными, а 9% - глубоко недоношенными.
Между тем в общей популяции частота рождения недоношенных детей ниже и
составляет в России 5-7% [207].
110
доношенные;
2587; 83,5%
32-36 нед.;
242; 7,8%
28-31 нед.;
142; 4,6%
до 28 нед.;
124; 4%
более 42 нед. -
3; 0,1%
Срок гестации
https://t.me/medicina_free
Рисунок 5. Сроки гестации у детей группы 1 (n=3098) (количество детей,
процент).
При этом среди детей, которым проводился и которым не проводился первый
этап скрининга, доля недоношенных существенно не отличается: 18% (229
недоношенных) и 20% (184 недоношенных) соответственно.
Данные об аудиологическом скрининге
новорожденных у детей, состоящих на диспансерном учете.
На рис. 6 обобщены результаты первого этапа аудиологического скрининга
Среди детей, в амбулаторных картах которых отсутствовали данные о
результатах скрининга, 413 детей (44%) родились до 2008 года (до введения
объективного аудиологического скрининга). Среди детей, которым скрининг не
проводился (915 человек), 559 (61%) детей были рождены до его введения в 2008
году.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана