Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4616_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
131
https://t.me/medicina_free
Одним из важнейших социально-экономических показателей эффективности
методик слухоречевой реабилитации является доля детей, посещающих массовые
школы. Этот показатель в определенной степени дает возможность судить о том,
насколько реабилитация способна минимизировать негативное влияние тугоухости
на все аспекты жизни человека. В нашей выборке среди школьников 45% детей
после кохлеарной имплантации и 29% детей, использующих СА, посещают
массовые школы (рис. 25).
Рисунок 25. Тип образовательной организации, посещаемой детьми после
кохлеарной имплантации и детьми, использующими СА (процент детей среди
дошкольников и среди школьников): д/с масс - массовый детский сад, д/с корр коррекционный детский сад, не орг. – неорганизованный, шк масс - массовая школа,
шк корр - коррекционная школа.
Тип посещаемой дошкольной образовательной организации на наш взгляд
является менее определяющим, поскольку многие дети, посещавшие
коррекционный детский сад, где получают занятия с сурдопедагогом и логопедом,
132
https://t.me/medicina_free
к 6-7 годам демонстрируют хорошую динамику слухоречевого и коммуникативного
развития и в дальнейшем посещают массовые школы.
Тем не менее, выявлена достоверная разница между детьми с КИ и детьми со
СА в зависимости от типа школы (критерий хи-квадрат=14,981; p<0,01) или
детского сада (критерий хи-квадрат=13,015; p<0,01). На рис. 30 видно, что дети с
КИ чаще посещают массовые образовательные организации, и напротив, дети со
СА чаще попадают в коррекционный детский сад или школу. По-видимому, это
связано со значительно более ранней диагностикой тяжелых степеней тугоухости
(см. рис. 13), являющихся показанием к кохлеарной имплантации. Кроме того, не
исключается, что многие дети, использующие СА при тугоухости 4 степени и/или
при слуховой нейропатии, имели бы более высокий результат реабилитации после
своевременно проведенной кохлеарной имплантации. Операция таким детям не
проводилась чаще всего из-за отказа родителей (например, в семьях глухих).
Средний возраст кохлеарной имплантации у детей, посещающих массовый и
коррекционный детский сад, существенно не отличался (в среднем 28,1 и 27
месяцев соответственно; p>0,05). Средний возраст кохлеарной имплантации у
детей, посещающих массовые школы (в среднем 40,4 месяца) достоверно ниже, чем
у детей, посещающих коррекционные школы (в среднем 47,7 месяцев) (p<0,05).
Вышесказанное подтверждает несомненную медико-социальную и
экономическую эффективность своевременно проведенной кохлеарной
имплантации у детей с выраженной тугоухостью.
Проведенное эпидемиологическое исследование нарушений слуха у детей
позволило выявить следующие проблемные области:
- нередко - отсутствие данных о результатах аудиологического скрининга
новорожденных в медицинской документации ребенка;
- неполный охват новорожденных скринингом, его недостаточная
эффективность;
- необходимость расширения практики медико-генетического обследования
семей, имеющих детей с тугоухостью;
- поздний срок диагностики врожденных нарушений слуха;
133
https://t.me/medicina_free
- поздний возраст первичного слухопротезирования детей;
- длительный интервал между диагностикой тугоухости и
слухопротезированием;
- низкая частота слухопротезирования при тугоухости 1 степени и
односторонней тугоухости;
- задержка в слухопротезировании детей с сопутствующей патологией;
- низкий процент детей с нарушениями слуха, обучающихся в массовых
школах.
Полученная в результате эпидемологической части исследования
информация легла в основу последующих этапов, направленных на
совершенствование сурдологической помощи детям в Санкт-Петербурге.
2.4. Состояние системы универсального аудиологического
скрининга в Санкт-Петербурге
В соответствии с приказом Министерства здравоохранения и медицинской
промышленности Российской Федерации от 29.03.1996 N 108 «О введении
аудиологического скрининга новорожденных и детей 1-го года жизни» и письмом
Минздравсоцразвития России от 01.04.2008 г. N2383-РХ в Российской Федерации
функционирует система двухэтапного аудиологического скрининга
новорожденных и детей первого года жизни. Проведение аудиологического
скрининга в Санкт-Петербурге также регламентируется распоряжением Комитета
по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 26.01.2018 N 27-р «О
совершенствовании организации медицинской помощи детям по профилю
«сурдология-оториноларингология» в Санкт-Петербурге».
Целью данного этапа исследования явился анализ показателей и аудит
системы универсального аудиологического скрининга детей первого года жизни в
Санкт-Петербурге за 2008-2020 годы.
Материалы и методы
Анализ показателей аудиологического скрининга проводился на основании
отчетов, направляемых ежемесячно родовспомогательными учреждениями и
134
https://t.me/medicina_free
детскими поликлиниками в сурдологический центр с 2008 года.
Аудит системы проводился в 78 медицинских учреждениях городского
подчинения Санкт-Петербурга, участвующих в реализации первого этапа
универсального аудиологического скрининга: 11 родильных домов, 5 детских
больниц (отделения патологии новорожденных), 62 детских поликлиники.
Предварительно были определены критерии оценки качества проведения
универсального аудиологического скрининга в учреждении:
1. Наличие приборов для регистрации ОАЭ, их количество, исправность.
2. Год приобретения приборов.
3. Год последней калибровки.
4. Количество сотрудников, проводящих аудиологический скрининг.
5. Наличие у сотрудников сертификатов о повышении квалификации по теме:
«Аудиологический скрининг новорожденных и детей первого года жизни».
6. Условия проведения исследования (помещение, уровень шума).
7. Техника выполнения исследования (выбор теста, размера вкладыша,
правильность установки зонда и т.д.).
8. Документирование результатов (журнал проведения скрининга, заключение
о его проведении, отчет в сурдоцентр).
9. Количество детей, обследованных в 2019 году, из них количество детей, у
которых ОАЭ не зарегистрирована на одном или обоих ушах.
Для проведения аудита осуществлялся выезд в каждое учреждение, где
проверялись основные показатели обследования новорожденных, а также
проводились семинары о современных методах выявления, диагностики и
реабилитации детей с нарушениями слуха.
Для итоговой оценки использовали чек-лист эффективности выполнения в
учреждении первого этапа универсального аудиологического скрининга
новорожденных, в котором фиксировали соответствие следующим показателям:
1. Имеется исправный прибор (приборы) для регистрации ОАЭ.
2. С момента последней калибровки прибора прошло не более одного года.
135
https://t.me/medicina_free
3. Сотрудники, проводящие скрининг, имеют сертификат повышения
квалификации по теме: «Аудиологический скрининг новорожденных и детей
первого года жизни».
4. Условия проведения исследования соответствуют требованиям.
5. Техника выполнения исследования соответствует требованиям.
6. Корректность документирования и передачи результатов.
Результаты
Скрининг, основанный на объективном методе ОАЭ, в Санкт-Петербурге
начал проводиться с ноября 2008 года с первоначальным включением 8 родильных
домов, 4 отделений патологии новорожденных и 2 детских поликлиник [304].
Постепенно аппаратурой для проведения скрининга были оснащены все
задействованные медицинские организации.
Рождаемость в Санкт-Петербурге имела тенденцию к увеличению вплоть до
2016 года, после чего в течение четырех лет происходит ее постепенный спад (рис.
26).
Рисунок 26. Рождаемость (по данным ЗАГС) и охват первым этапом
аудиологического скрининга (в %) в Санкт-Петербурге с 2008 по 2020 годы.
136
https://t.me/medicina_free
На рис. 26 отражена динамика рождаемости по годам и охват новорожденных
первым этапом аудиологического скрининга (родильные дома, отделения
патологии новорожденных, детские поликлиники). Таким образом, к 2011 году
охват первым этапом скрининга в Санкт-Петербурге значительно увеличился и
составляет не менее 85% с максимумом, пришедшимся на 2012-2016 годы. В 20172019 годах наблюдался относительный спад охвата скринингом. Между тем,
согласно Паспорту подпрограммы 4 «Охрана здоровья матери и ребенка»
государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения»
до 2020 года (Постановление Правительства РФ от 15.04.2014 N 294 (ред. от
12.08.2017) «Об утверждении государственной программы Российской Федерации
«Развитие здравоохранения») целевой показатель охвата новорожденных
аудиологическим скринингом – не менее 95%, что было достигнуто только в 2012,
2013 и 2015 годах. В 2020 году удалось вернуться к целевому показателю, превысив
его на 1% - охват первым этапом скрининга составил 96,51%, что, в том числе,
связано с работой сурдологического центра по аудиту первого этапа, устранению
выявленных проблем (см. ниже).
На рис. 27 отражены результаты аудиологического скрининга в СанктПетербурге. Цифровые значения обобщены в таб. 6.
Рисунок 27. Результаты первого и второго этапов аудиологического
скрининга новорожденных и детей первого года жизни в Санкт-Петербурге.
137
https://t.me/medicina_free
Согласно директивам Объединенного комитета по слуху детей первого года
жизни (Joint Committee on Infant Hearing), допустимая доля детей с выявленной
патологией слуха на первом этапе скрининга составляет 2-3% [684, 685]. В СанктПетербурге данное целевое значение было достигнуто к 2013 году и остается
стабильным (в среднем 2,9%, в 2020 году – 2,39%).
По данным мировой статистики, частота встречаемости врожденной
тугоухости составляет 1-3 на 1000 новорожденных [684, 685]. По нашим данным
частота выявления в Санкт-Петербурге аналогична – в среднем 3 ребенка на 1000,
родившихся живыми (в 2020 году – 1 на 1000). Средняя доля детей с
положительным результатом скрининга на первом этапе (от новорожденных,
проходивших скрининг) составляет 2,8%, а средняя доля детей с подтвержденной
тугоухостью по данным второго этапа (от всех родившихся) – 0,3%. Исходя из этого,
тугоухость подтверждается только у 1 ребенка из 10 направленных на второй этап
скрининга, что соответствует зарубежным данным [513].
Сравнивая число детей с незарегистрированной ОАЭ на первом этапе с
числом детей, обследованных на втором этапе (таб. 6), создается ложное
впечатление о высокой (в ряде случаев превышающей 100%) явке детей на второй
этап скрининга в сурдологический центр. Однако следует учитывать детей с
отрицательным результатом скрининга (ОАЭ зарегистрирована) на первом этапе,
имеющих факторы риска по тугоухости и глухоте. В соответствии с письмом
Минздравсоцразвития России от 01.04.2008 г. N2383-РХ эти дети также подлежат
диагностическому обследованию на втором этапе скрининга. Однако существует
проблема их учета, поскольку в ежемесячных отчетах, направляемых роддомами и
детскими поликлиниками в сурдоцентр, присутствует только информация о детях с
положительным результатом аудиологического скрининга. Таким образом,
адекватно оценить долю прибытия на второй этап аудиологического скрининга в
Санкт-Петербурге на сегодняшний день проблематично.
138
Таблица 6. Результаты аудиологического скрининга в Санкт-Петербурге за 2008-2020 годы.
https://t.me/medicina_free
139
https://t.me/medicina_free
Для выявления причин недостаточной эффективности
аудиологического скрининга в Санкт-Петербурге (низкий охват на первом этапе до
2020 года, отсутствие полного учета детей, направляемых на второй этап) нами был
проведен аудит учреждений, реализующих его первый этап.
Установлено, что в учреждениях здравоохранения г. Санкт-Петербурга
имеется 113 приборов для регистрации ОАЭ. В большинстве поликлиник имеется
один прибор, в большинстве родильных домов – 2 прибора (рис. 28). В 5 детских
поликлиниках приборы на момент исследования отсутствовали или были
неисправны, соответственно, первый этап скрининга в них не проводится. В двух
роддомах имеется только 1 прибор. Поскольку прибор нуждается в ежегодной
калибровке, на этот период (около месяца) проведение первого этапа скрининга в
роддоме может прерываться.
Рисунок 28. Количество приборов для регистрации ОАЭ в учреждениях,
реализующих первый этап универсального аудиологического скрининга
новорожденных в г. Санкт-Петербург.
В 61% учреждений оборудование для выполнения универсального
аудиологического скрининга с учетом сроков амортизации нуждается в
обновлении: 7 приборов (6%) приобретены до 2010 года, 62 прибора (55%) – в
период 2010-2015 годов, и 44 прибора (39%) – после 2015 года (постановление
Правительства РФ от 1 января 2002 г. N 1 «О Классификации основных средств,
включаемых в амортизационные группы»).
Своевременная калибровка (не более 1 года назад) была произведена у 80%
(90) приборов. 6% (7) приборов были откалиброваны более 1 года назад, а 14% (16)
приборов ни разу не калибровались в течение всего срока эксплуатации.
140
Детские
поликлиники,
(N (%))
Роддома, отделения патологии
новорожденных,
(N (%))
Количество сотрудников, проводящих скрининг
1 сотрудник
43 (69%)
1 (6%)
2 сотрудника
13 (21%)
6 (38%)
3 и более сотрудников
6 (10%)
9 (56%)
Наличие у сотрудников, проводящих скрининг, соответствующего
сертификата о повышении квалификации
У всех сотрудников,
36 (58%)
10 (63%)
У части сотрудников
9 (15%)
6 (37%)
Нет у всех сотрудников
17 (27%)
0
https://t.me/medicina_free
В большинстве поликлиник универсальный аудиологический скрининг
проводит один сотрудник, что не отвечает требованиям непрерывности проведения
исследования (таб. 7). Тем не менее, учитывая, что ребенок находится под
постоянным наблюдением педиатра по месту жительства, в случае временного
отсутствия сотрудника, первый этап универсального аудиологического скрининга
ему может быть проведен позднее. Более критично отсутствие сменяемости
сотрудников, проводящих скрининг, в родильных домах и отделениях патологии
новорожденных, что выявлено лишь в одном учреждении, в остальных случаях
сменяемость обеспечена. В роддомах и больницах лучше обстоит ситуация и с
обучением персонала: сертификаты имеются по крайней мере у части сотрудников.
Сотрудники 27% поликлиник не проходили соответствующее обучение.
Таблица 7. Сведения о персонале учреждений здравоохранения СанктПетербурга, участвующем в проведении первого этапа аудиологического
скрининга.
В 7 детских поликлиниках первый этап универсального аудиологического
скрининга на момент исследования не проводится (в 5-ти ввиду отсутствия или
неисправности оборудования, в 2-х - не проводится несмотря на наличие
исправных приборов). В одной поликлинике условия проведения исследования
нуждаются в корректировке из-за высокого уровня шума (сотрудникам даны
рекомендации по улучшению условий тестирования).
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана