Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4616_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
51
https://t.me/medicina_free
Вибротактильная стимуляция являлась важным
компонентом верботонального метода обучения речи глухих детей,
разработанного в 60-х годах прошлого века P.Guberina [454]. С помощью
вибростимуляции у глухих детей развивали остаточный слух в низкочастотном
диапазоне, а также вызывали вокализации и формировали естественное звучание
голоса у маленьких детей, используя для этого, в том
числе, специальный вибростол, снабженный микрофоном и частотным
преобразователем. Такое виброоборудование до сих пор применяется в центрах
реабилитации детей с нарушением слуха, работающих по верботональному методу
[230]. Был положительный опыт использования вибрирующей платформы для
обучения глухих танцам и восприятию ритмичной музыки [435]. На заре
кохлеарной имплантации вибротактильные устройства продолжали конкурировать
с новой технологией. Распространение сверхмощных СА и многоканальных КИ
значительно снизило актуальность развития вибростимуляторов как устройств
передачи речевых сигналов у глухих людей [446].
Однако вибросигнализация продолжает активно использоваться в
различных вспомогательных технических устройствах для лиц с нарушением слуха
– вибробудильниках, виброчасах, виброзвонках и др. [154]. Sorgini F. подчеркивает
важность разработки миниатюрных и доступных вибротактильных устройств, их
возможную интеграцию со смартфонами для пациентов с нарушениями слуха и
зрения с целью эффективного взаимодействия с обществом [458].
В настоящее время, несмотря на возможности раннего выявления и
коррекции тугоухости, методы реабилитации до слухопротезирования и
кохлеарной имплантации ограничены. Как правило, на этом этапе сурдопедагог для
выработки у ребенка реакций на внешние раздражители пользуется струей воздуха,
либо вибрацией стола/стула во время занятия [132]. Поиск новых и эффективных
методов, позволяющих начать реабилитацию до слухопротезирования и
кохлеарной имплантации (на подготовительном этапе), является актуальным.
Важной задачей на этом этапе является выработка устойчивой условнорефлекторной двигательной или ориентировочной реакции на звук, что позволило
52
https://t.me/medicina_free
бы ускорить процесс настройки СА или речевого процессора. В этом аспекте
представляет интерес возврат к методикам стимуляции
кожных механорецепторов.
1.3. Возможности педиатрического слухопротезирования
Во многих странах мира разработаны и обязательны к исполнению протоклы
педиатрического слухопротезирования: США, Канада, Австралия, Новая Зеландия,
Великобритания и др. [334, 436, 489, 566, 574, 658].
Эти документы регламентируют процесс выбора показаний к
слухопротезированию, его алгоритм, верификацию и валидацию для детей с
различными формами тугоухости. В России процесс слухопротезирования ребенка
частично определен в клинических рекомендациях «Сенсоневральная тугоухость у
детей», при этом в слухопротезировании могут нуждаться дети и со стойкой
кондуктивной/смешанной тугоухостью [253]. Отдельного протокола
педиатрического слухопротезирования в нашей стране нет.
Carney A. и Moeller M.P. указывают, что целью слухопротезирования является
улучшение функциональных слуховых возможностей и обеспечение возможностей
участия в коммуникациях [372]. Исследования свидетельствуют о том, что ранняя
коррекция слуха может способствовать развитию сенсорных и познавательных
навыков, рецептивного и экспрессивного словаря, речи и грамотности,
академической успеваемости, социального и эмоционального статуса [95, 117, 273].
Необходимость раннего слухопротезирования на сегодняшний день
общепризнана [77, 119, 141, 231, 259, 285]. Экономическая эффективность
слухопротезирования и кохлеарной имплантации в раннем возрасте обусловлена
значительным снижением расходов государства на пожизненное содержание
инвалида по слуху [683]. По данным ВОЗ, 1 доллар, инвестированный в оказание
помощи при нарушениях слуха, впоследствии гарантирует возврат 16 долларов
[682].
В большинстве исследований и нормативных документов предписывается
оптимальный возраст первичного слухопротезирования до 6 месяцев [549, 573, 574,
53
https://t.me/medicina_free
684, 685]. Объединенный комитет по слуху рекомендует провести
слухопротезирование не позднее 45 дней после подтверждения тугоухости у
ребенка [684]. Протоколом детского слухопротезирования Западного Онтарио
отмечается, что к слухопротезированию ребенка ранее 3 месяцев жизни следует
подходить индивидуально и с осторожностью, поскольку это может быть
сопряжено с такими проблемами, как изготовление качественного
индивидуального ушного вкладыша для маленького слухового прохода,
необходимость частых измерений акустических параметров реального уха из-за
быстрого роста слухового прохода в этот период и нестабильности резонансных
характеристик [573, 574]. С другой стороны, Ching T.Y. с соавторами в масштабном
популяционном исследовании LOCHI изучили 5-летние результаты
слухопротезирования детей в Австралии. Обнаружено, что слухопротезирование в
3 месяца приводит к улучшению языкового развития, в особенности при тяжелой и
глубокой тугоухости [496]. Раннее слухопротезирование увеличивает общий объем
звукового входа, сокращает время, в течение которого стойкая тугоухость остается
некомпенсированной, максимизирует использование критического периода
созревания мозга [493].
Безусловным показанием к слухопротезированию является при значение
среднего порога слуха у ребенка (на частотах 500, 1000, 2000 и 4000 Гц) по
воздушной проводимости на лучше слышащем ухе более 40 дБ. Значение среднего
порога слуха в пределах 26-40 дБ на одном или двух ушах, а также корригируемая
односторонняя тугоухость являются относительными показаниями к
слухопротезированию. В этих случаях ребенку рекомендовано проведение
дополнительного обследования, включающего консультацию учителя-логопеда
(логопеда), учителя-дефектолога, речевую аудиометрию, в том числе усложненную
(по возрасту), оценку академической успеваемости, когнитивных навыков
медицинским психологом, а также пробное слухопротезирование с применением
СА и/или FM-систем с комплексной оценкой его эффективности [334, 574].
У детей с выраженной тугоухостью отсутствие ответа КСВП не всегда
означает отсутствие остаточного слуха. В таких случаях нередко имеется
54
https://t.me/medicina_free
низкочастотный остаточный слух и не исключены пороги на высоких частотах,
превышающие максимальную интенсивность стимула КСВП (100 дБ нПС) [480].
Поэтому детям даже с отсутствием КСВП на максимальной интенсивности
должно проводиться пробное слухопротезирование перед принятием решения о
кохлеарной имплантации [334].
Взгляды на тактику слухопротезирования детей с заболеваниями спектра
слуховых нейропатий претерпевали изменения со временем. Когда эта группа
заболеваний была впервые описана, рекомендовалось ограничить применение СА
или использовать заниженные уровни усиления [474]. В настоящее время мнения
специалистов поменялись. Детям со слуховой нейропатией должно быть проведено
пробное слухопротезирование в соответствии с общепринятым протоколом, как
только выясняется, что их пороги слуха недостаточны для восприятия разговорной
речи [334, 375]. Настройка СА при этом должна базироваться на поведенческих
порогах, а не на данных КСВП или ASSR [436]. Обязательно применение
измерений в реальном ухе [385]. Детям со слуховой нейропатией, использующим
СА, требуется более частое динамическое наблюдение из-за возможности
изменения порогов слуха. В случае, если поведенческие пороги у ребенка со
слуховой нейропатией соответствуют норме, то слухопротезирование не требуется,
но необходима логопедическая и сурдопедагогическая поддержка для оптимизации
слухоречевого развития ребенка [241]. При стабильно высоких порогах слуха и
отсутствии эффекта от СА показана кохлеарная имплантация [366]. Кохлеарная
имплантация рекомендуется также детям с более низкими порогами слуха (2-3
степень тугоухости) при неэффективности СА. Улучшение разборчивости речи в
данном случае может быть достигнуто за счет прямой электрической стимуляции
спирального ганглия и увеличения числа стимулируемых волокон, что в свою
очередь приводит к большей синхронизации возбуждения в слуховом нерве [578].
По мнению Королевой И.В. и Храмовой Е.А. слухопротезирование у детей со
слуховой нейропатией должно проводиться при достижении стабильных
поведенческих порогов слуха (как правило, к 18 месяцам) под наблюдением
сурдопедагога. Авторы отмечают, что выжидательная тактика должна применяться
55
https://t.me/medicina_free
только в отношении недоношенных детей. Кроме того, все дети со слуховой
нейропатией нуждаются в занятиях, направленных на развитие слухового
восприятия и устной речи [126].
Протокол педиатрического слухопротезирования Западного Онтарио
определяет следующие этапы коррекции слуха:
1. Получение аудиограммы.
2. Консультация оториноларинголога.
3. Измерение RECD.
4. Снятие ушных слепков.
5. Оценка неакустических потребностей ребенка (необходимость в
блокировке батарейного отсека, определение возможностей фиксации аппарата и
вкладыша на ухе, способности ребенка самостоятельно переключать режимы
аппарата, использовать выносной микрофон).
6. Настройка СА по методу DSL v.5 для уровней тихой, нормальной и
громкой речи, максимального ВУЗД.
7. Объективная электроакустическая верификация.
8. Консультирование родителей.
9. Оценка первичных результатов слухопротезирования.
10. Составление плана повторных настроек [574].
Таким образом, слухопротезирование ребенка – не событие, а процесс.
Для инициирования процесса слухопротезирования ребенка с нарушением
слуха специалисту необходимо обладать частотно-специфической информацией о
порогах слуха ребенка [233, 284]. Бронякин С.Ю. отмечает, что определение только
самого факта тугоухости недостаточно для выбора способа реабилитации и его
адекватного применения [32]. Так, наиболее распространенный метод регистрации
КСВП на широкополосный щелчок не дает информации о порогах слуха в полном
объеме [8, 238]. Аудиограмма может быть получена с помощью следующих
методов:
- объективных: КСВП на тональные посылки или частотно-специфический
Chirp, ASSR [32, 205, 238, 267]. Объективные методы проводятся в основном в
56
https://t.me/medicina_free
состоянии физиологического сна, а у детей с тяжелой неврологической и
психоневрологической патологией – под наркозом [99, 140, 193]. Пороги
визуальной детекции КСВП коррелируют, но не совпадают в точности с
поведенческими порогами [59]. Это связано с различиями во временной
интеграции: пороги на короткие стимулы (щелчок, тональная посылка) КСВП
выше, чем пороги на более длинные чистые тоны, используемые при аудиометрии
[572]. В качестве первичных аудиометрических данных для настройки СА должны
использоваться пороги, выраженные в единицах eHL [385]. Для пересчета порогов
визуальной детекции КСВП в предполагаемые поведенческие пороги
используются поправочные коэффициенты [46, 50, 148]. При этом McCreery R.W.
с соавторами показали, что при больших степенях потери слуха разница между
электрофизиологическими и психоакустическими порогами сокращается ввиду
глубоких нарушений временной интеграции, поэтому во избежание ошибок при
расчете поведенческих порогов авторы предлагают использовать уменьшенные
коэффициенты у детей с выраженной тугоухостью [642];
- субъективных: BOA (Behavioral Observation Audiometry) или безусловнорефлекторная аудиометрия – для детей до 6 месяцев; поведенческая аудиометрия с
визуальным подкреплением (VRA – Visual Reinforcement Audiometry) – для детей с
6 месяцев до 1,5-2 лет; игровая аудиометрия – для детей с 2 до 3-4 лет; тональная
пороговая аудиометрия по стандартной методике – для детей старше 4-5 лет [117,
213, 233, 408, 506].
При диагностике слуха у детей важно соблюдать принцип перекрестного
контроля: применять несколько различных методик для одного ребенка, при этом
результаты всех методов, данные анамнеза, уровень развития ребенка, результаты
сурдопедагогического тестирования должны соответствовать семиотике одного
типа и степени тугоухости. При несоответствии данных следует искать «слабые
места» в диагностике и повторить исследование для получения достоверных
результатов [150, 237]. Электрофизиологические методы позволяют получить
корреляты поведенческих порогов, но золотым стандартом диагностики слуха
остаются психоакустические методы [476].
57
Октава
(Гц)
10-й
перцентиль
25-й
перцентиль
Медиана
75-й
перцентиль
90-й
перцентиль
250-500
-5 0 5
10
20
500-1000
-5 0 10
15
25
1000-2000
-10
0 5 15
30
2000-4000
-10
-5 0 10
20
4000-8000
-20
-10
0
10
18
https://t.me/medicina_free
Минимально необходимые данные при протезировании СА воздушной
проводимости – значения порогов слуха на двух частотах (например, 500 Гц и 2000
Гц/ 4000 Гц) с дальнейшим уточнением аудиограммы [334, 513]. Для аппаратов
костной проводимости минимально необходимая информация – порог по костной
проводимости на 2000 Гц [574]. При этом слухопротезирование не должно
откладываться до момента получения порогов на других частотах [573]. Dillon H. в
ситуациях дефицита данных о порогах слуха на всех частотах рекомендует
ориентироваться на коэффициенты расчета наиболее вероятных порогов на
соседних частотах на основании уже имеющейся информации (таб. 1) [415].
Таблица 1. Центильное распределение значений наклона аудиограммы
(дБ/октаву) на основе выборки аудиограмм 400 детей со СА. Положительные
значения означают, что пороги становятся выше с увеличением частоты [415].
Комментарий к таблице: например, если известен порог слуха только на 2
кГц, основываясь на медианных значениях можно предположить, что пороги слуха
на 4 и 8 кГц такие же, а на частотах 1000, 500 и 250 Гц лучше на 5, 15 и 20 дБ
соответственно: если порог на 2 кГц равен 80 дБ, то предполагаемый порог на 4
кГц=80+0=80 дБ; на 8 кГц=80+0=80 дБ, на 1 кГц= 80-5=75 дБ; на 500 Гц=75-10=65
дБ; на 250 Гц=65-5=60 дБ.
У детей должны использоваться только индивидуально изготовленные ушные
вкладыши. Для детей раннего возраста ушные вкладыши рекомендуется
изготавливать из мягкого материала для комфорта, безопасности и надежной
фиксации в ухе [573]. Наиболее современная технология изготовления
58
https://t.me/medicina_free
индивидуальных ушных вкладышей – стереолитография, основанная на
наращивании слоев материала лазерным 3D-принтером на основе трехмерной
модели [311]. Косяков С.Я. описывает возможные осложнения процедуры снятия
слепков наружного уха, на которые следует обращать внимание и в детской
практике [191]. Подобные сообщения встречаются и в зарубежной литературе [624,
668]. Важно, чтобы родители были проинформированы в доступной для них форме
о правилах ухода за ушными вкладышами и СА [298]. Савельева Е.Е., изучив
обсемененность ушных вкладышей, обнаружила, что вкладыш может влиять на
микроэкологию кожи наружного слухового прохода, а степень обсемененности не
зависит от его внешнего вида, что диктует необходимость регулярной замены
индивидуального ушного вкладыша не только вследствие роста уха и риска
акустической обратной связи, но и с целью профилактики наружного отита у
ребенка [235]. В большинстве случаев индивидуальный ушной вкладыш должен
заменяться один раз в 3 месяца на первом году жизни, далее один-два раза в год до
возраста 5 лет и один раз в год у детей старше 5 лет [513].
Канадские аудиологи рекомендуют как минимум два повторных визита в
течение первых двух месяцев после первичного слухопротезирования, далее –
каждые три месяца в течение года, два визита в течение второго года, а затем – один
раз в год. При этом подчеркивается, что частота приемов для детей с
прогрессирующей или флюктуирующей тугоухостью, а также с заболеваниями
спектра слуховых нейропатий должна устанавливаться на индивидуальной основе
[573]. При этом рекомендации Британского общества аудиологов предписывают
продолжительность повторных приемов ребенка после слухопротезирования не
менее 90 минут, проводить их должны 2 опытных аудиолога [436].
Акустические характеристики наружного уха ребенка раннего возраста
значительно отличаются от таковых у взрослого человека. Это связано с тем, что
наружное ухо ребенка меньше, чем ухо взрослого [571, 581]. Уровень звукового
давления, измеренный в ухе грудного ребенка, может на 20 дБ превышать уровень
того же сигнала, измеренного в слуховом проходе взрослого [598, 663]. В связи с
этим абсолютно оправданно использование измерений в реальном ухе для учета
59
https://t.me/medicina_free
индивидуальных особенностей строения детского уха, а также влияния вкладыша
СА [660].
В книге Dillon H. (2012) [415] рассматриваются различные методики
измерений в реальном ухе. Однако самым быстрым и простым способом оценки
характеристик реального уха у детей является измерение разницы между
значениями, измеренными в реальном ухе и в 2-см³ куплере (REСD - Real Ear to
Coupler Difference). В последние годы предложены куплеры объемом 0,4 см3,
позволяющие измерить широкополосную RECD до 12 500 Гц [574]. Измерение в
реальном ухе проводится с помощью тонкого зонда-микрофона и индивидуального
или стандартного (губчатого) ушного вкладыша. С помощью данного метода можно
определить отличия уха конкретного ребенка от стандартных возрастных значений.
Данный способ удобен для применения, особенно у маленьких детей. Метод
является легко выполнимым и занимает не более 10 минут.
Метод RECD одновременно служит двум целям:
1. Пересчет порогов слуха из дБ нПС в единицы дБ УЗД (УЗД-аудиограмма),
что необходимо для дальнейшего получения расчетных кривых усиления СА. При
вычислении принимается по внимание тип передатчика, с помощью которого
проводилась аудиометрия: головные телефоны, внутриушные телефоны (инсерты)
с губчатым или индивидуальным вкладышем, звуковое поле, КСВП или ASSR
(nHL или eHL). Расчет производится по следующей формуле:
Пороги дБ УЗД = дБ нПС + RETSPL + RECD,
где RETSPL – transducer-specific Reference Equivalent Threshold for dB Sound
Pressure Level – эквивалентный уровень звукового давления, зависящий от типа
передатчика.
Например, пороги слуха были измерены с помощью головных телефонов, а
СА будет использоваться с индивидуальным ушным вкладышем с вентом 1 мм.
RECD позволяет перевести значения порогов слуха аудиограммы (дБ нПС) с
учетом типа наушников в эквивалентные значения дБ УЗД для данного типа
вкладыша.
60
https://t.me/medicina_free
2. Для пересчета целевых кривых усиления, рассчитанных для куплера, в
кривые для реального уха данного пациента. Расчет производится по формуле:
дБ УЗД в реальном ухе = дБ УЗД СА в 2 см
3
куплере + MLE + RECD,
где MLE – Microphone Location Effects – коэффициент эффектов микрофона.
Рассчитанное таким образом усиление обеспечит слышимость окружающих
звуков для пациента с данной аудиограммой. Ясно, что индивидуально измеренные
значения RECD вносят еще большую точность в этот расчет. Вычисления
проводятся автоматически в программном обеспечении, содержащем независимые
педиатрические расчетные формулы.
Принимая во внимание эти принципы, формулы (NAL, DSL), используемые
в системах верификации, учитывают значения RECD, если они были измерены,
либо автоматически применяют средневозрастные значения с учетом типа
вкладыша. Сурдологи могут повысить точность этого процесса, проводя измерения
RECD во всех случаях, когда это возможно. Точное измерение RECD с тем же
передатчиком, который использовался для определения порогов (индивидуальный
или губчатый вкладыш), обеспечит более точный пересчет порогов в дБ УЗД, что
в свою очередь приведет к повышению точности значений вносимого усиления.
Это позволит верно оценить выходной уровень СА, который будет достигнут у
барабанной перепонки данного ребенка [655, 660].
Известно, что значения RECD могут широко варьировать среди детей одного
возраста [426, 571, 581, 598]. По этой причине в клинической практике
настоятельно рекомендуется включать измерение RECD в рутинный процесс
слухопротезирования ребенка во всех случаях, когда это возможно [581].
Особенно рекомендуется измерять индивидуальные значения RECD у детей
раннего возраста [350, 521]. Савельевой Е.Е. были показаны достоверные различия
резонансных характеристик уха детей до 5 лет от взрослых. Кроме того, в 10,4%
случаев автор наблюдала достоверное отклонение измеренных резонансных
характеристик уха от средневозрастных значений, в основном у недоношенных и
детей с особенностями строения наружного уха (узкий слуховой проход, аномалии
развития) [234]. Выявлено, что измеренные значения RECD у детей младше 2 лет
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана