Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Финансы бюджетных организаций. Учебник для студентов вузов, обучающихся по экономическим специальностям, специальности «Финансы и кредит»
.pdf
определяются как затраты, рассчитываемые на одного человека и
используемые для того, чтобы показать распределение финансовых
ресурсов здравоохранения, полученных из всех источников, необходимых для финансирования расходов на оказание бесплатной
медицинской помощи населению.
В рамках территориальных программ государственных гарантий
органы управления субъектов Российской Федерации формируют
подушевые нормативы, принимая во внимание нормативы стоимости всех видов бесплатной медицинской помощи, рассчитанные ими
в соответствии с федеральными методическими рекомендациями по
порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан
Российской Федерации бесплатной медицинской помощью.
Основные нормативы объемов бесплатной медицинской помощи, которая должна быть оказана населению в рамках базовой Программы государственных гарантий на 2006 г., приведены в табл. 7.6.
Подушевые нормативы, рекомендованные для расчета финансирования Программы государственных гарантий на 2006 г., представлены в табл. 7.7.
Примерная структура затрат, рассчитанная на единицу объема
медицинской помощи, оказываемой в рамках Программы государственных гарантий на 2006 г., приведена в табл. 7.8.
Таблица 7.6. Нормативы объемов медицинской помощи в рамках
Программы государственных гарантий на 2006 г., на одного жителя в год
Вид помощи
Скорая медицинская помощь Вызов 0,318
Амбулаторно-поликлиническая Посещение 9,198
Стационарная Койко-день 2,812
Медицинская помощь в дневных
стационарах
Таблица 7.7. Подушевое финансирование Программы государственных
гарантий на 2006 г., руб., на одного жителя в год
Вид помощи Фактический показатель
Скорая медицинская помощь 234,8
Амбулаторно-поликлиническая 1017,5
Стационарная 2056,4
Медицинская помощь в дневных
стационарах
Прочие медицинские услуги 614,0
Итого 4018,5
Единица
измерения
Пациенто-день
Норматив
0,577
95,8
261
Таблица 7.8. Примерная структура затрат бюджета здравоохранения
на единицу объема медицинской помощи в рамках Программы
государственных гарантий на 2006 г., % итоговой суммы
Затраты на
скорую меди-
Структура
Оплата труда
Начисления на
оплату труда 13,1 15,8 5,0
Лекарственные
средства и перевязочные материалы
Мягкий инвентарь
и обмундирование 0,8 0,3 1,7
Коммунальные и
прочие хозяйственные расходы
Медицинское оборудование и предметы для длительного использования
Капитальный ремонт
цинскую по-
ìîùü (îäèí
вызов)
34,0 41,1 13,1
2,6 10,2 25,5
16,7 21,8 17,0
27,0 2,5 18,3
5,8 8,3 7,1
На амбулаторно-
поликлиническую
помощь (одно посе-
щение)
На стацио-
нарную меди-
цинскую по-
ìîùü (îäèí
койко-день)
На основе приведенных показателей региональные органы
управления ежегодно формируют территориальные программы государственных гарантий, в которых имеются следующие разделы.
1. Перечень видов и объемов бесплатной медицинской помощи, предоставляемой населению в рамках Программы государственных гарантий и финансируемой за счет бюджетов здравоохранения всех уровней. Перечень видов и объемов бесплатной медицинской помощи, предоставляемой населению в рамках Программы государственных гарантий и финансируемой за счет средств
бюджетов ОМС.
2. Перечень лечебно-профилактических учреждений, финансируемых за счет средств бюджета здравоохранения. Перечень лечебно-профилактических учреждений, финансируемых за счет средств
фондов ОМС.
262
3. Рассчитанный итоговый объем медицинских услуг, оказываемых в рамках территориальной программы государственных гарантий, и итоговая стоимость программы (государственный заказ).
4. Виды и объем бесплатной медицинской помощи, предоставляемой муниципальными лечебно-профилактическими учреждениями и финансируемой за счет средств бюджета здравоохранения
и фондов ОМС, и в рамках муниципальной части территориальной
прогграммы государственных гарантий (муниципальный заказ).
5. План реализации государственного и муниципального заказов.
6. Перечень наиболее важных лекарственных средств, предметов
медицинского назначения и материалов, используемых в рамках
Программы государственных гарантий.
7. Условия и порядок оказания бесплатной медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации.
8. Итоговая стоимость утвержденной территориальной программы государственных гарантий, включая территориальную программу ОМС.
Совершенствование государственного финансирования здравоохра-
нения. Несмотря на осуществленные в последние десятилетия ме-
роприятия по совершенствованию организации медицинского обслуживания населения, положение в этой сфере остается напряженным.
Причины необходимости изменений в здравоохранении сле-
дующие:
x неудовлетворенность состояния здоровья населения;
x недофинансирование здравоохранения, низкая доля затрат на
охрану здоровья в ВВП;
x медленное обновление медицинского оборудования, нехватка
современного оборудования в медицинских учреждениях;
x недостаток инноваций в методах лечения и медикаментах;
x низкая заработная плата врачей — ниже, чем в среднем по
народному хозяйству;
x отсутствие у медицинских работников экономических стиму-
лов к эффективной работе;
x низкое качество медицинских услуг, предоставляемых насе-
лению;
x минимальные возможности пациентов влиять на качество
предоставляемых услуг, используя легальные механизмы воздействия на медицинские организации и их персонал;
x развитие теневой оплаты услуг врачей, медсестер, теневого
рынка лекарственных средств.
Все это ставит перед здравоохранением необходимость решения
следующих задач.
263
1. Заменить сметный порядок бюджетного финансирования оплатой конечных результатов деятельности медицинских учреждений. Перейти от бюджетного финансирования на основе сметы
расходов на содержание учреждения к финансированию на основе
тарифов за пролеченных больных по законченным случаям лечения. Оплата должна производиться за количество законченных случаев госпитализации по тарифам, дифференцированным в соответствии с видами заболеваний. Тарифы должны обеспечивать возмещение всех видов издержек, необходимых для оказания соответствующей медицинской помощи.
2. Перейти к одноканальному бюджетному финансированию
клинической деятельности учреждений здравоохранения. Объединить бюджетное финансирование содержания медицинских учреждений с дополнительным каналом их финансирования – целевым бюджетным финансированием высокотехнологичных видов
помощи.
3. Перейти к финансированию медицинских учреждений за счет
средств обязательного медицинского страхования на основе тарифов, обеспечивающих возмещение всего перечня видов расходов,
связанных с оказанием медицинской помощи. Медицинская помощь, оказываемая медицинским учреждением по договорам со
страховщиками системы ОМС, должна оплачиваться не по существующим усеченным тарифам ОМС, а по полным тарифам, утвержденным для оплаты медицинской помощи, финансируемой из
бюджета.
4. Перейти от двухканальной системы распределения средств
здравоохранения к одноканальной. Бюджетные средства, используемые ныне для оплаты медицинской помощи, предусмотренной
базовой программой ОМС, следует направлять исключительно в
фонды ОМС в качестве платежей на страхование неработающего
населения. Базовая программа ОМС должна охватывать основную
часть видов и объемов медицинской помощи. Из бюджета продолжают покрываться расходы на узкий круг социально значимых заболеваний, приобретение дорогостоящего оборудования, новое
строительство.
Суть реформирования финансового обеспечения здравоохранения заключается в том, что при одноканальном страховом финансировании все денежные потоки сосредоточиваются в ФОМС, который, в свою очередь, через территориальные страховые медицинские организации, контролирующие количество и качество оказанных услуг, направляет деньги непосредственно в лечебные учреждения, минуя уровень муниципальных бюджетов. Объем средств из
бюджета для каждого региона рассчитывается на подушевой основе —
по числу жителей, а ФОМС распоряжается ими уже по страховому
264
принципу, т.е. отдает деньги в то лечебное учреждение, в которое
пришел пациент. Этим укрепляется базовый принцип страховой
медицины — деньги следуют за больным. В этом случае у больницы
или поликлиники появляется желание привлечь больше клиентов.
Они начинают повышать качество услуг, закупать оборудование,
оказывать дополнительные услуги, чтобы получить дополнительные
средства.
Пилотный проект по внедрению одноканального финансирования стартовал в 2009 г. в 19 регионах РФ. В результате по экспериментальной схеме финансирования до больниц дошло денег на четверть больше, чем обычно.
Средства населения являются важнейшим источником финансирования здравоохранения. Эти средства поступают как плата за медикаменты, а также как дополнительные средства, получаемые медицинскими учреждениями от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности.
Доходы от предпринимательской деятельности поступают от
оказания платной медицинской помощи, от оплаты курсов повышения квалификации, от оплаты ординатуры и др.
Цены на все виды платных медицинских услуг, предоставляемых населению медицинским учреждением, утверждаются решением местного органа власти. Предоставление платных услуг осуществляется на основании договора с пациентом или организацией.
В договоре на предоставление платных услуг с пациентом определяются цели, условия и сроки их получения, стоимость оказываемых услуг, гарантии, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон.
Потребители, пользующиеся платными услугами муниципального учреждения здравоохранения, вправе требовать предоставления услуг надлежащего качества, сведений о наличии лицензии и
сертификата, расчета стоимости оказанной услуги. Потребители
вправе предъявить требования о возмещении убытков, причиненных неисполнением или ненадлежащим исполнением условий договора, о возмещении ущерба в случае причинения вреда здоровью
и жизни в соответствии с действующим законодательством.
Медицинское учреждение вправе оказывать платные медицинские услуги населению только при наличии сертификации и лицензии на избранный вид деятельности, а также, являясь государственным учреждением, осуществлять деятельность по оказанию платных
медицинских услуг по специальному разрешению.
Администраторами доходов от предпринимательской и иной
приносящей доход деятельности являются местные органы власти,
за которыми закреплены источники доходов от предприниматель-
265
ской и иной приносящей доход деятельности получателей средств
бюджета.
Основной целью оказания платных медицинских услуг является
предоставление дополнительных медицинских услуг населению
сверх Программы государственных гарантий и поддержание развития высоких технологий.
Порядок зачисления и расходования доходов от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности устанавливается в
нормативных актах органов местного самоуправления.
Основанием предоставления платных медицинских услуг является желание гражданина получить именно платную конкретную
услугу, оформленное договором, и информированное согласие на
эту услугу. Медицинские услуги на платной основе оказываются
в соответствии с перечнем медицинских услуг, утвержденных
приказом Министерства здравоохранения и социального развития
от 10 мая 2007 г. ¹ 323 «Об утверждении порядка организации работ (услуг), выполняемых при осуществлении доврачебной, амбулаторно-поликлинической, стационарной, высокотехнологичной, санаторно-курортной медицинской помощи».
По требованию лица, оплатившего услуги, медицинское учреждение обязано выдать справку установленной формы об оплате медицинских услуг для представления в налоговые органы.
Медицинские учреждения, предоставляющие медицинскую помощь на возмездной основе, обязаны вести бухгалтерский учет и
отчетность раздельно по основной и дополнительной деятельности.
Денежные средства, получаемые медицинскими учреждениями
от оказания платных медицинских услуг, зачисляются на лицевые
счета, открытые учреждениями в установленном порядке в органах
Федерального казначейства.
Дополнительные средства расходуются медицинским учреждением в соответствии со сметой доходов и расходов, утвержденной
Минздравсоцразвития, и могут направляться:
x на дополнительную оплату труда работников;
x оплату страховых взносов;
x оплату медикаментов;
x оплату коммунальных услуг;
x оплату оборудования и пр.
Примерно 50—60% этих средств направляются на оплату труда,
8—10 — на материальные запасы, 8—10 — на увеличение стоимости
основных средств, 5—10% — на услуги по содержанию имущества.
Средства ведомств и предприятий — это третий существенный
источник ассигнований, направляемых в здравоохранение. В настоящее время ведомствам и предприятиям принадлежит около
15% всех амбулаторных учреждений и 6% больниц, в которых нахо-
266
дится 6% коечного фонда страны и работает 10% медицинских работников.
Ведомственные медицинские учреждения финансируются за
счет двух источников: средств федерального бюджета и средств
предприятий, которые имеют свои медицинские учреждения. Кроме
того, значительный объем средств направляется коммерческими
организациями государственным медицинским учреждениям за
предоставляемые ими платные медицинские услуги.
7.3. ɗɮɮɟɤɬɢɜɧɨɫɬɶ ɢɫɩɨɥɶɡɨɜɚɧɢɹ ɮɢɧɚɧɫɨɜɵɯ
ɪɟɫɭɪɫɨɜ ɜ ɡɞɪɚɜɨɨɯɪɚɧɟɧɢɢ
Несмотря на проведенную в последние годы реформу в здравоохранении, в финансовом обеспечении этой отрасли имеются серьезные недостатки. Главный из них заключается в том, что размеры
финансирования не соответствуют требуемому уровню: медицинская сфера не получает примерно 20% минимально необходимых
средств. Постоянное недофинансирование отрасли ведет к сокращению числа профилактических медицинских мероприятий, снижению материально-технической оснащенности учреждений, росту
заболеваемости населения, огромным экономическим потерям государства, ухудшению социального климата в стране.
В этих условиях важным фактором улучшения финансового
обеспечения здравоохранения является не только увеличение финансовых ресурсов, но и эффективность их использования.
Прогнозы и планы развития здравоохранения, расширения материально-технической базы медицинских учреждений, а также
численность занятых здесь трудовых ресурсов требуют постоянного
и возрастающего выделения финансовых ресурсов в эту отрасль.
В связи с этим повышается роль экономического анализа деятельности данной отрасли. Конечной целью такого анализа является
разработка методов повышения социальной и экономической результативности деятельности медицинских учреждений.
Важнейшей задачей в области организации, экономики и финансирования здравоохранения является определение путей достижения максимального медицинского и экономического эффекта.
Особое значение имеет разработка предложений по наиболее эффективному, рациональному и экономному использованию средств,
направляемых на содержание медицинских учреждений. Поэтому
необходимы постоянный анализ использования финансовых ресурсов, а также определение путей снижения темпов роста этих расходов за счет лучшей организации развития сети медицинских учреждений, их работы, методов финансирования и др.
267
Анализ расходов на здравоохранение показывает, что в городах
они растут быстрее, чем в сельской местности. Это обусловлено
тем, что в городских больницах больше высококвалифицированных и высокооплачиваемых специалистов, а следовательно, и
фонд заработной платы больше. В городах расположены крупные
больницы, оснащение которых современным и более дорогим
оборудованием идет быстрее, нежели в мелких сельских учреждениях. С этим связано и опережение темпов роста затрат на эти
цели. В свою очередь, это также ведет к более быстрому росту затрат на хозяйственные расходы, капитальный ремонт зданий и
сооружений.
Основой материальной базы современной медицины являются
больницы. В них находится большая часть основных фондов здравоохранения, здесь занято большинство медицинских кадров страны. Естественно, что и подавляющая часть расходов на здравоохранение (65%) направляется на финансирование больниц. Это наиболее дорогой вид медицинской помощи.
Расходы на содержание больниц зависят от ряда факторов. Одним из них является размер больницы. С одной стороны, в крупных больницах ниже уровень административно-хозяйственных расходов, приходящихся на одну больничную койку. Однако здесь
выше уровень технического оснащения и обеспеченности более
квалифицированными, а поэтому и выше оплачиваемыми специалистами. Это ведет к росту удельных затрат по статьям «Заработная
плата», «Приобретение оборудования и инвентаря». Тем не менее
практика свидетельствует, что с увеличением мощности больниц
средняя стоимость содержания одной койки снижается. Например,
средняя стоимость содержания одной койки в больнице на 200 коек на 19% меньше, чем в больнице на 100 коек, а в больнице на
300 коек — уже меньше на 28%.
Помимо прямого экономического эффекта (более рационального
использования коечного фонда больниц, снижения стоимости содержания коек и т.д.) крупная больница в связи с более высоким
уровнем обеспеченности оборудованием и квалифицированными
кадрами может предоставить больным более качественные медцинские услуги и, следовательно, скорейшее выздоровление. Быстрое возвращение трудоспособности является вторичным экономическим эффектом крупных больниц. Строительство крупных и
средних больниц является важным резервом снижения темпов роста расходов на их содержание.
Значительное влияние на расходы по финансированию больниц
оказывает уровень использования коечного фонда. Чем выше этот
уровень, тем ниже стоимость одного койко-дня, меньше потребность в бюджетных ассигнованиях на содержание больниц.
268
Основными показателями, характеризующими использование
коек в больницах, являются среднее число дней использования
койки в году, среднее число дней пребывания больного на койке,
оборот койки, среднее время простоя койки.
При определении объема бюджетных ресурсов на содержание
больниц большое значение имеет показатель «среднее число дней
функционирования одной койки в году».
Значение этого показателя в первую очередь зависит от организации работы в больницах (приема больных, ремонта зданий и т.д.),
а также от размера больницы. Чем меньше мощность больницы, тем
ниже этот показатель. Статистика свидетельствует, что в больницах
на 900 коек число дней функционирования одной койки в году составляет 332, на 400 коек — 317, а в больницах на 100 коек — всего
281. Это еще раз подтверждает необходимость развития крупных
многопрофильных больниц.
Недостаточный уровень использования коечного фонда, в свою
очередь, вызывает повышенную потребность в капитальных вложениях на строительство новых больниц.
Проведем условный расчет экономического эффекта от интенсификации использования коечного фонда.
Пример. В регионе функционирует 2728 больничных коек. Занятость койки в отчетном году составила 320 дней. Среднее число
дней пребывания больного на койке — 15,2 дня. Если добиться повышения занятости койки до 330 дней, то прирост числа госпитализированных больниц может быть рассчитан по формуле
Ʉ(ȾȾ)
ɉ=,
ɪɨ
ɋ
(7.1)
ɨ
ɝɞɟ ɉ — ɩɪɢɪɨɫɬ ɱɢɫɥɚ ɝɨɫɩɢɬɚɥɢɡɢɪɨɜɚɧɧɵɯ ɛɨɥɶɧɵɯ;
Ʉ — ɱɢɫɥɨ ɤɨɟɤ ɜ ɛɨɥɶɧɢɰɚɯ;
Ⱦɨ — ɱɢɫɥɨ ɞɧɟɣ ɢɫɩɨɥɶɡɨɜɚɧɢɹ ɤɨɣɤɢ ɜ ɨɬɱɟɬɧɨɦ ɝɨɞɭ;
Ⱦɪ — ɪɚɫɱɟɬɧɨɟ ɱɢɫɥɨ ɞɧɟɣ ɢɫɩɨɥɶɡɨɜɚɧɢɹ ɤɨɣɤɢ;
ɋ0 — ɫɪɟɞɧɟɟ ɱɢɫɥɨ ɞɧɟɣ ɩɪɟɛɵɜɚɧɢɹ ɛɨɥɶɧɨɝɨ ɜ ɨɬɱɟɬɧɨɦ ɝɨɞɭ.
Подставив в формулу имеющиеся данные, получим
2728 (330 320)
ɉ 1794, 7 ɱɟɥ.
Объем коечного фонда (К), который потребуется для госпитализации такого количества больных, рассчитывается по формуле
Ʉ=85,3ɤɨɣɤɢ.
ɉ ɋ
15,2
1794,7 15,2
ɨ
Ⱦ 320
ɨ
(7.2)
269
Допустим, что удельные капитальные вложения (стоимость
ввода одной койки) составили 11 тыс. руб. Следовательно, для
строительства больницы с таким числом коек потребовалось бы
938,3 тыс. руб.
Кроме капитальных вложений возросли бы и текущие расходы.
В среднем стоимость одного койко-дня составляет 200 руб. Следовательно, на содержание 85,3 койки дополнительно потребовалось
бы 545,9 ɬɵɫ. ɪɭɛ. (85,3 200 320).uu Таким образом, экономический
эффект от увеличения среднего числа дней использования койки в
году составил бы 1484, 2 ɬɵɫ. ɪɭɛ. (938,3 + 545,9).
Значительным фактором улучшения использования коечного
фонда, более эффективного освоения средств, выделяемых на содержание больниц, является сокращение дней пребывания больного в больнице. С этим показателем связан оборот койки, или пропускная способность койки, т.е. число больных, лечившихся на
одной койке в течение года.
Серьезными причинами увеличения среднего числа дней пребывания больного на койке являются отсутствие должной преемственности в работе больниц и поликлиник, но главным образом — недостатки в работе поликлиник, где уровень обследования и лечения
больных зачастую еще невысок. В первую очередь это относится к
обследованию больных. Изучение этого вопроса показало, что в
ряде случаев удельный вес не обследованных в поликлиниках и направленных в больницы пациентов достигает 65%. Это ведет к увеличению времени пребывания больного в больнице на 2—3 дня.
Следует также отметить, что в связи с недостатками в работе
поликлиник больных необоснованно направляют в стационар,
вместо того чтобы лечить их в амбулаторных условиях. Установлено, что доля таких больных достигает 40%.
На время пребывания больных в стационарах влияет и уровень
организации работы в самих больницах. Анализ всего затрачиваемого времени на обслуживание больных в стационаре показывает,
что сокращение пребывания в нем больных можно добиться за счет
улучшения организации приема больных, их клинико-диагностического обследования и, наконец, выписки из больницы.
Можно определить экономический эффект от снижения среднего числа дней пребывания больных в больнице. Но предварительно рассчитаем прирост госпитализированных больных от снижения показателя среднего числа дней пребывания больного. Такой расчет можно сделать по формуле
ɄȾ ɄȾ
ɉ = ,
ɨɨ
ɋɋ
ɪɨ
(7.3)
ɝɞɟ ɋɪ — ɫɪɟɞɧɟɟ ɱɢɫɥɨ ɞɧɟɣ ɩɪɟɛɵɜɚɧɢɹ ɛɨɥɶɧɨɝɨ ɜ ɛɨɥɶɧɢɰɟ (ɪɚɫɱɟɬɧɨɟ).
270
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]