Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Практическое руководство по клинической гемостазиологии (физиология системы гемостаза, геморрагические диатезы, тромбофилии, экстренная диагностика и

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

08.09.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 304 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Глава1. ФИЗИОЛОГИЯСИСТЕМЫГЕМОСТАЗА

шает антикоагулянтную и фибринолитическую активность крови. Это еще более надежно предупреждает свертывание крови. Однако ППС может быть несостоятельной при дефиците антитромбина III или протеина С (наследст веннойприродыилиприобретенным).

Более сложно функционирование ÂÏÑ. При раздражении хеморецепто ров сосудистой стенки тромбином (и даже его предшественником — пре тромбином) рефлекторно из нее в кровоток поступают тканевые активаторы плазминогена и гепарин. За счет активаторов плазминогена увеличивается содержание в плазме плазмина, т. е. повышается фибринолитическая актив ность крови. Поступивший в кровоток гепарин обладает способностью об разовывать комплексные соединения с тромбином, фибриногеном, адрена лином (мощным активатором системы гемостаза), серотонином, плазмино геном, плазмином, антиплазмином и другими «тромбогенными» белками плазмы. Вероятно, эти комплексообразующие молекулы гепарина отлича ются своими биологическими свойствами от других молекул, которые сое диняются только с АТ III. Указанные выше соединения не только блокиру ют прокоагулянты, но и обладают антикоагулянтными, антиполимеразными (блокируют полимеризацию фибрин-мономеров) и фибринолитическими свойствами. Причем фибринолитическое действие этих комплексных сое динений ограничивается только нестабилизированным фибрином и не блокируется антипротеазами (антиплазмином, эпсилон-аминокапроновой кислотой). Этот вариант фибринолиза назван Б. А. Кудряшовым «неферментативным фибринолизом». Таким образом, результатом действия ВПС является инактивация коагулянтного действия прокоагулянтов и адреналина, повышение антикоагулянтной активности крови и повышение фибринолитической активности крови (лизис сгустков нестабилизированного фибрина комплексными соединениями гепарина, лизис сгустков нестаби лизированного и стабилизированного фибрина плазмином). Поэтому не то лько блокируется свертывание крови и обеспечивается жидкое состояние циркулирующей крови, а также лизируются успевшие образоваться фибри новые сгустки и тем самым восстанавливается проходимость сосудистого русла. Однако ВПС не всегда оказывается состоятельной. В частности, с возрастом активность ВПС снижается, этому же способствует патология со судистой стенки различной природы (атеросклероз, воспалительные про цессыидр.).

Физиологические противосвертывающие системы и феномен нефермен тативного фибринолиза, открытые Б. А. Кудряшовым с сотрудниками, были признаны как факты научно обоснованные (получены дипломы СССР на открытие с приоритетом от 1958 и 1964 г.) [39]. Эти данные о механизмах ре гуляции жидкого состояния крови в организме, полученные эксперимента льно на различных видах животных, очевидно, вполне приложимы и к чело веку,таккаксоответствуютклиническойпрактике.

Глава 2

КЛАССИФИКАЦИИ НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА (ГЕМОСТАЗИОПАТИЙ)

Нарушения в системе гемостаза, встречающиеся в клинической практике и проявляющиеся в основном локальными и распространенными тромбоза ми, тромбоэмболиями, повышенной кровоточивостью, вплоть до угрожаю щихжизникровотечений,называют гемостазиопатиями [38].

Согласно классификации Е. П. Иванова [38] (с дополнениями И. Г. Дут кевича [30]), все варианты гемостазиопатий можно разделить на три основныеформы:

1) геморрагические (наследственные и приобретенные) — проявляются различными клиническими вариантами кровоточивости и кровотечениями;

2) тромбофилические (наследственные и приобретенные) — клинически проявляются тромбозами (артериальными, венозными) и тромбоэм болиями;

3) тромбогеморрагические (приобретенные и наследственные) — в основе их лежит внутрисосудистое микротромбообразование с последующим геморрагическимдиатезом:

а) образование преимущественно фибриновых микротромбов (ДВС-

синдром);

б) образование тромбоцитарных микротромбов — тромботические

микроангиопатические гемолитические анемии (тромботическая тромбоцитопеническая пурпура Мошковица — ТТП, гемолитикоуремический синдром Гассера — ГУС, симптоматические, вторич ныеТТПиГУС).

Все эти варианты патологии системы гемостаза обусловлены снижением (гипокоагуляцией) или повышением (гиперкоагуляцией) гемостатического потенциала крови при нарушении содержания или активности плазменных прокоагулянтов, физиологических антикоагулянтов, факторов фибрино лиза, изменением содержания или нарушением гемостатической функции тромбоцитов, патологией сосудистой стенки (дисфункцией эндотелия). Вследствие этих изменений расстраиваются сосудисто-тромбоцитарный

Глава2. КЛАССИФИКАЦИИНАРУШЕНИЙГЕМОСТАЗА(ГЕМОСТАЗИОПАТИЙ)

(нарушается первичный гемостаз), либо коагуляционный (нарушается вто ричный гемостаз), либо все механизмы гемостаза.

Клинический опыт показывает, что обычно тромбогеморрагические ге мостазиопатии (ДВС-синдромы) обращают на себя внимание врачей, когда развивается кровоточивость и кровотечения, поэтому возникает необходи мость их дифференциальной диагностики. В связи с этим целесообразно тромбогеморрагические гемостазиопатии включить в группу геморрагиче ских диатезов. Это упрощает классификацию гемостазиопатий, т. е. доста точногемостазиопатииделитьтольконадвеосновныегруппы:

1)геморрагическиедиатезы(геморрагическиегемостазиопатии);

2)тромбофилии.

Каждая из этих групп включает различные нозологические формы, пред ставление о которых дают классификации наиболее часто встречающихся из них.

Классификация геморрагических диатезов, т. е. повышенной кровоточи вости, упрощенная и достаточная для клиницистов, основана на патогене тическом принципе, т. е. они делятся на несколько групп в зависимости от того, какой вариант гемостаза нарушен. Поэтому она может быть представ ленаследующимобразом.

Классификация геморрагических диатезов

I.Нарушенияпервичногогемостаза:

1) тромбоцитопении (уменьшение количества тромбоцитов вследствие нарушения тромбоцитопоэза — лейкозы и др., разрушения аутоантителами, потребления при тромботических микроангиопатических ге молитическиханемиях—ТТП,ГУС);

2) тромбоцитопатии (нарушения гемостатических свойств тромбоцитов);

3)вазопатии(патологиясосудистойстенки,дисфункцииэндотелия);

4)комбинированныеварианты.

II.Нарушениявторичногогемостаза—коагулопатии:

1)дефицитплазменныхпрокоагулянтов;

2)повышениеантикоагулянтнойактивностикрови;

3)повышениефибринолитическойактивностикрови;

4)комбинированныеварианты.

III. Комбинированные геморрагические диатезы (нарушения первичного и

вторичногогемостаза)—ДВС-синдромы.

Такая классификация позволяет клиницисту представить себе, какие основные нарушения в системе гемостаза могут быть причиной геморрагий, методы их диагностики и задачи, которые должна решать программа гемо статической терапии, направленная на устранение имеющихся у больного конкретныхрасстройстввсистемегемостаза.

В частности, при тромбоцитопении и тромбоцитопатии применяют пре параты, улучшающие гемостатические свойства тромбоцитов, а при болезни

ПРА КТИЧЕ СКОЕ РУК О ВОДС ТВО ПО КЛИ НИЧЕС КОЙ Г Е МОСТ АЗИОЛ ОГИИ

Виллебранда — возмещают дефицит фактора Виллебранда. Лишь при неэф фективности этой терапии и угрожающем жизни геморрагическом диатезе прибегаютктрансфузиитромбоцитарногоконцентрата.

При дефиците плазменных прокоагулянтов необходима заместительная гемостатическая терапия гемотрансфузионными средствами или рекомби нантными препаратами, содержащими необходимый больному плазменный прокоагулянт.Этазаместительнаятерапияозначает:

1)точноезнание,дефициткакогопрокоагулянтаимеетместо;

2) выбор гемостатических препаратов, содержащих дефицитный у боль ного плазменный прокоагулянт в достаточном количестве, а лучше — ввидеконцентрата;

3) введение достаточно больших доз гемостатических препаратов и через определенные интервалы времени, чтобы в циркулирующей крови со держание или активность дефицитного прокоагулянта достигли и удерживалисьнагемостатическомуровне(нижнейграниценормы);

4) для достижения более высокого уровня прокоагулянта и сохранения его в течение более длительного времени необходимо вводить гемо трансфузионныесредствасмаксимальнойскоростью(струйно).

Если невозможно определить, недостаток каких прокоагулянтов вызвал геморрагический диатез, либо при отсутствии специфических гемостатических препаратов, то в экстренной ситуации необходимо использовать универсальное гемостатическое гемотрансфузионное средство. Таковым является свежезамороженная плазма, свежезаготовленная нативная плазма (полученная при плазмаферезе) или нативная плазма не более 1 сут хранения, в которых в достаточном количестве имеются все прокоагулянты, а в крайнем случае—дажеконсервированнаякровьнеболее1сутхранения.

Второй группой гемостазиопатий являются тромбофилии. Ими называют все наследственные и приобретенные нарушения в системе гемостаза, кото рым свойственна предрасположенность к раннему появлению (до 45 лет), рецидивированию тромбозов и облитерации кровеносных сосудов, а также недостаточная эффективность стандартной антитромботической терапии [8]. Тромбофилии многообразны по своей этиологии и патогенезу. Доста точно полная классификация вариантов тромбофилий впервые предложена З.С.Баркаганомв1996г.[10].

Классификация основных видов гематогенных тромбофилий

(Баркаган З. С. и Момот А. П. [10]; Баркаган З. С. [8])

ГруппаI.Гемореологическиеформы.

1. При миелопролиферативных заболеваниях (полицитемии, тромбоци темии).

2. При полиглобулиях: идиопатических (семейных) и вторичных — ги поксических, артериовенозных шунтах, нефрогенных и др.; дегидрата ционных — профузных поносах и других видах потери жидкости; при

Глава2. КЛАССИФИКАЦИИНАРУШЕНИЙГЕМОСТАЗА(ГЕМОСТАЗИОПАТИЙ)

нарушениях физиологической гемодилюции, в том числе при токси козахбеременных.

3. При нарушениях объема и формы эритроцитов (гемоглобинопатии, ферментопатии и др.), протекающих со снижением деформируемости эритроцитов.

4. Формы, связанные с гипервискозностью плазмы (парапротеинемии, гаммапатии,гиперфибриногенемияидр.).

Группа II. Формы, обусловленные нарушениями сосудисто-тромбоцитарного

гемостаза.

1. Гипертромбоцитозы (первичные и симптоматические, в том числе неопластические).

2. Формы с повышенной спонтанной и стимулированной агонистами аг регациейтромбоцитов.

3. Формы, связанные с повышением продукции и мультимерности фак тора Виллебранда (тромботическая тромбоцитопеническая пурпура идр.).

4. Синдромы вязких (липких) тромбоцитов: генетически обусловленные и симптоматические (при других видах тромбофилий, гиперлипидемии,гипергомоцистеинемии,диабетеидр.).

Группа III. Формы, связанные с дефицитом или аномалиями физиологических

антикоагулянтов.

1. Антитромбина III — генетически обусловленные и вторичные, в том числеприДВС-синдроме.

2. Протеина С — генетически обусловленные и вторичные (при ДВСсиндроме, сепсисе, лечении кумаринами и др.), избыток ингибитора протеинаС.

3.ПротеинаS(общегоисвободного).

4.ДефициткофактораIIгепарина.

5. Гиперпродукция богатого гистидином гликопротеина (БГГП) — инги биторакомплексаплазменныйантитромбин—гепарин.

6. Комбинированные (смешанные) формы антикоагулянтной недоста точности.

Группа IV. Формы, связанные с дефицитом, гиперпродукцией или аномалиями

плазменныхфакторовсвертываниякрови.

1. Повышение резистентности фактора Va к активированному протеи ну С — наследственные формы (аномалия Лейдена и др.) и симптома тическиеформы(приАФС,токсикозахбеременныхидр.).

2.Аномалиипротромбина.

3.Тромбогенныедисфибриногенемии.

4.Симптоматическиегиперфибриногенемии.

ПРА КТИЧЕ СКОЕ РУК О ВОДС ТВО ПО КЛИ НИЧЕС КОЙ Г Е МОСТ АЗИОЛ ОГИИ

5. Повышение уровня и активности фактора VII (при гиперлипидемии, гипертромбопластинемии, в третьем периоде беременности при гесто зе,преэклампсии).

6. Гиперпродукция и повышение в плазме (более 150%) фактора VIII (ге нетическиобусловленнаяформа).

7.НаследственныйдефицитфактораXII.

ГруппаV.Формы,связанныеснарушениемфибринолиза.

1. Дефицит и аномалии плазминогена (генетически обусловленные и вторичные,втомчислепритромболитическойтерапии).

2. Дефицит и нарушения высвобождения из эндотелия тканевого актива тора плазминогена (ТПА) — наследственные и приобретенные формы.

3. Высокий уровень ингибиторов ТПА (РАI-1, PAI-2) или антиплазмина.

4. Дефицит фактора ХII, плазменного прекалликреина, высокомолеку лярногокининогена.

5.Гипофибринолиз,связанныйсдефицитомпротеиновСиS.

6.ДепрессияфибринолизаприДВС-синдроме.

7. Депрессия фибринолиза лекарственного генеза (при лечении тромболитиками,ингибиторамиплазминогенаидр.).

ГруппаVI.Метаболическиеформы.

1.Пригиперлипидемияхиатеросклерозе.

2.Придиабетеидиабетическойангиопатии.

3. При гомоцистеинемии (гомоцистеинурии) — наследственная и приобретенная.

ГруппаVII.Аутоиммунныеиинфекционно-иммунныеформы.

1. Антифосфолипидный синдром (АФС) — первичный, вторичный, ка тастрофический.

2. Формы, не связанные с АФС (при аллергозах, других иммунных забо леваниях, синдроме Бехчета, иммунных и вирусных тромбоваскули тах, тромбо-геморрагических лихорадках, включая ТТП и ГУС, бакте риальномэндокардитеидругихвидаххрониосепсиса).

Группа VIII. Паранеопластические тромбоэмболические синдромы (синдром

Труссоидр.).

Дебютные и вторичные тромботические осложнения при всех видах рака

(особенно висцеральных формах), при хирургических и химиотера певтическихвмешательствах.

ГруппаIX.Ятрогенные(втомчислемедикаментозные)формы.

1. При катетеризации и хирургических вмешательствах на сосудах и сердце.

2. При установке кавальных фильтров и протезировании сосудов и кла пановсердца.

Глава2. КЛАССИФИКАЦИИНАРУШЕНИЙГЕМОСТАЗА(ГЕМОСТАЗИОПАТИЙ)

3. При трансплантациях стволовых костномозговых клеток (печеночная веноокклюзионнаяболезнь).

4. Лекарственные формы — лечение активаторами плазминогена без компенсации его дефицита, гепаринами (гепариновая тромбоцитопе ническая тромбофилия), L-аспарагиназой и полихимиотерапия, ле чебно-профилактическое применение гормональных противозачаточ ных средств, лечение концентратами активированных факторов про тромбиновогокомплекса(ППСБ,ФЕЙБАидр.).

ГруппаХ.Комбинированныеформытромбофилий.

Сочетаниедвухиболеенарушений,перечисленныхвгруппахI–IX.

Глава 3

ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА (ГЕМОСТАЗИОПАТИЙ)

Залогом успеха в лечении гемостазиопатий является устранение имеющихся у больного конкретных нарушений в системе гемостаза, поэтому клиници сту очень важно знать современные и доступные методы исследования сис темыгемостазаидиагностикиеепатологии[10,26–28,33,69].

Диагностика гемостазиопатий включает методики клинических и лабо раторных (гемостазиологических, молекулярно-генетических) исследований.

Клиническими методами диагностируются тромбозы и тромбоэмболии артериальной и венозной систем, кожные, суставные и другие проявления повышенной кровоточивости, связанные с нарушениями в системе гемостаза.

Гемостазиологические исследования, которые позволяют выявить конкретные нарушения коагуляционного и сосудисто-тромбоцитарного меха низмов гемостаза, включают комплекс биохимических, гематологических и аппаратных исследований гемостатического потенциала в целом и отдель ных компонентов системы гемостаза. Молекулярно-генетическими иссле дованиями выявляются дефекты и мутации генов, являющиеся причиной нарушения синтеза или активности прокоагулянтов, физиологических анти коагулянтовитромбоцитов.

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

3.1.

Геморрагические гемостазиопатии проявляются одним из 5 клинических ти пов кровоточивости (по З. С. Баркагану [8, 10]): микроциркуляторным, ге матомным,смешанным,васкулитно-пурпурным,ангиоматозным.

Микроциркуляторный (синячковый, петехиально-пятнистый) тип — мелко точечные кровоизлияния на коже и слизистых оболочках, могут быть раз личной величины и давности, не бывает гемартрозов. Часто наблюдаются десневые, носовые, маточные кровотечения, обильные и длительные менст руации, появление кровоизлияний в местах трения кожи одеждой, мочалкой и губкой при мытье, от наложения манжеты тонометра и жгута. Возможны

Глава3. ДИАГНОСТИКАНАРУШЕНИЙГЕМОСТАЗА(ГЕМОСТАЗИОПАТИЙ)

кровотечения (не более одних суток) после удаления зуба, тонзиллэктомии. Этот тип кровоточивости свойствен нарушениям первичного гемостаза, не значительномудефицитуплазменныхпрокоагулянтов.

Гематомный тип проявляется массивными, напряженными и болезнен ными гематомами в различных участках тела, возникающими даже при не значительной травме и спонтанно, особенно часты рецидивирующие гемар трозы. Они сопровождаются резко выраженным болевым синдромом. Воз можны профузные носовые, желудочно-кишечные, легочные кровотечения, гематурия, поздние кровотечения при травмах и операциях. Этот тип крово точивости наблюдается при значительных нарушениях коагуляционного ме ханизмагемостаза(гемофилии,гипергепаринемииидр.).

Смешанный (синячково-гематомный) тип характеризуется сочетанием проявлений первого (с них обычно начинается) и второго типов кровото чивости, причем гематомы немногочисленны и болевой синдром при них не выражен, гемартрозы редки. Такой тип кровоточивости наблюдается при комбинированных расстройствах сосудисто-тромбоцитарного и коагу ляционного механизмов гемостаза (болезни Виллебранда, значительном дефиците К-витаминзависимых факторов, ДВС-синдроме).

Васкулитно-пурпурный тип проявляется мелкоточечными геморрагиями на коже нижних конечностей, туловища, обычно симметричными, с воспалительным компонентом, после них остается бурая пигментация кожи. Возможны сливные кровоизлияния с появлением пузырьков и волдырей с геморрагическим содержимым, некрозом эпидермиса. Элементы геморрагической сыпи возвышаются над поверхностью кожи из-за воспалительной реакции и отека. Появлению сыпи могут предшествовать лихорадочное состояние, боли в суставах и животе. Данный тип кровоточивости характерен дляиммунныхиинфекционныхваскулитов.

Ангиоматозный тип характеризуется локальными кровотечениями при повреждении точечных ангиом на коже и слизистых оболочках. Чаще всего они бывают на коже лица, губах, в полости рта. Этот вариант кровоточиво сти наблюдается при геморрагическом ангиоматозе (наследственной телеан гиэктазии)—болезниРандю–Вебера–Ослера.

При любых расстройствах гемостаза кровотечение из поврежденных тка нейноситпатологическийхарактер,длякоторогохарактерны:

1) неэффективность стандартных мер гемостаза, в том числе хирургиче ских (наложение лигатур или прошивание кровоточащих тканей, пе ревязкасосудов,электрокоагуляция);

2)диффузнаякровоточивостьтканей;

3) кровь, собирающаяся в ране или вытекающая из раны (родовых путей), не свертывается или медленно образуются мелкие рыхлые сгустки;

4) наличие геморрагий на коже вне раны, гематомы и кровоточивость местинъекций.

ПРА КТИЧЕ СКОЕ РУК О ВОДС ТВО ПО КЛИ НИЧЕС КОЙ Г Е МОСТ АЗИОЛ ОГИИ

Как показывает практика, нередки ошибки при распознавании геморра гических диатезов. Однако их может быть меньше, если придерживаться определенной схемы клинического обследования больного [67, 86] и иметь в виду, что у 70–80% пациентов с кровоточивостью они обусловлены наруше ниями тромбоцитарного звена гемостаза и почти у 50% из них — это тромбо цитопатии[91].

При этом при изучении анамнеза заболевания и жизни пациента необходи ìî получитьответынаследующиевопросы:

1)имеетсялиубольногогеморрагическийдиатез;

2)связанлионснарушениямипервичногоиливторичногогемостаза;

3) является ли геморрагический диатез наследственным или приобретен ным.

Уже на основании решения этих вопросов по доступным клиническим данным можно достаточно обоснованно сделать заключение о возможном варианте геморрагического диатеза и определить дальнейшую тактику лабо раторногообследованиябольного.

Приизучениианамнезанужноактивновыяснятьубольного:

1) локализацию и характер геморрагий на коже, появление их в местах плотногоприлеганияодежды,примытьемочалкойилигубкой;

2) были ли десневые (при чистке зубов), носовые, желудочно-кишечные кровотечения,гематурия,кровоизлияниявсуставы;

3)появлялисьлигематомыспонтанноилипринезначительнойтравме;

4) какова была длительность кровотечения при случайной травме или различныхоперациях(удалениезубовидр.);

5) в каком возрасте впервые появились признаки повышенной кровоточивости;

6) отмечены ли подобные проявления повышенной кровоточивости у кровныхродственниковбольного(особенномужчин);

7)длительностьиобильностьменструаций;

8) появлялись ли признаки геморрагического диатеза или они усилива лись при приеме лекарств, нарушающих гемостатические свойства тромбоцитов (ацетилсалициловой кислоты, индометацина, бутадиона, бруфена, амидопирина, цитрамона, курантила, фенотиазина, клофиб рата,эуфиллина,антибиотиковидр.)[38,68].

Наиболее частой причиной нарушений функции тромбоцитов в клини ческой практике становится прием аспирина или других нестероидных про тивовоспалительных средств. Аспирин способен необратимо связывать и инактивировать циклооксигеназу, которая является основным ферментом в биосинтезе простагландинов, и тем самым нарушать внутренний тромбоци тарный механизм стимул–реакция. После инактивации тромбоцитарной циклооксигеназы аспирином тромбоцит остается недееспособным, пока окончательно не покинет сосудистое русло. Каждые 5 дней происходит за мена около 100–150^109/л. Нормальный гемостаз осуществляется уже при

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 304 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]