Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Практическое руководство по клинической гемостазиологии (физиология системы гемостаза, геморрагические диатезы, тромбофилии, экстренная диагностика и

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

08.09.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 910 / 3010 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Глава4. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕДИАТЕЗЫ

Выполнение этих вполне обоснованных рекомендаций «Протокола веде ния больных. Гемофилия» возможно лишь при условии наличия в лечебном учреждении указанных в «Протоколах» антигемофильных препаратов и в достаточнобольшихдозах.

4.2.2.

Это наследственный геморрагический диатез, связанный с нарушением синтеза фактора Виллебранда (дефицитом или молекулярными аномалия ми). Ген, контролирующий синтез этого фактора, локализуется в 12-й паре хромосом. Заболевание не сцеплено с полом (болеют лица мужского и женского пола, но чаще женщины) и передается по доминантному типу (болеют дети больного с болезнью Виллебранда). Частота болезни Виллеб ранда в популяции достигает 1–2%. До 80% больных имеют группу крови 0(I), так как даже у здоровых людей этой группы крови снижен уровень ф. Виллебранда [27, 92]. Детально это заболевание было описано в 1926 г. финским гематологом проф. Э. А. Виллебрандом (E. A. Willebrand) на основании обследования семьи из деревни на Аландских островах, члены которой страдали спонтанными кровотечениями из слизистых оболочек. Он назвал этот геморрагический диатез псевдогемофилией: она отличается от гемофилии аутосомным типом наследования, увеличением длительности кровотечения при нормальном времени свертывания крови (в последующем его стали именовать «болезнь Виллебранда»).

Фактор Виллебранда является комплексом мультимеров с молекулярной массой от 500 тыс. до 20 млн дальтон, причем наибольшей функциональной активностью обладают большие мультимеры [92]. Он участвует в адгезии и аг регации тромбоцитов. Фактор Виллебранда образует молекулярные мостики, связываясь с гликопротеиновыми рецепторами (GP Ib) тромбоцитов и соот ветствующими рецепторами субэндотелия (коллагена) поврежденной сосуди стой стенки, обеспечивая адгезию тромбоцитов. Молекулярные мостики ф. Виллебранда между рецепторами (GPIIb–IIIa) соседних тромбоцитов необхо димы для агрегации тромбоцитов. Таким образом на поверхности поврежден ного сосуда формируется тромбоцитарный тромб. Поэтому при дефиците ф. Виллебранда нарушено образование тромбоцитарного тромба и расстраивает ся сосудисто-тромбоцитарный механизм гемостаза, т. е. первичный (микро циркуляторный) гемостаз. Фактор Виллебранда выполняет еще одну функ цию — он, образуя комплекс с ф. VIII в циркулирующей крови, является транспортером ф. VIII, защищает его от действия антикоагулянтов и факто ров фибринолиза, этим самым обеспечивая его стабильность. Поэтому при дефиците или изменениях состава его мультимерных молекул снижается со держание и (или) активность ф. VIII. В связи с этим нарушается коагуляцион ный механизм гемостаза, как при гемофилии А. Указанный двойной дефект механизмов гемостаза послужил основанием называть болезнь Виллебранда «ангиогемофилией», но этот термин сейчас практически не употребляется.

Болезнь Виллебранда

ПРА КТИЧЕ СКОЕ РУК О ВОДС ТВО ПО КЛИ НИЧЕС КОЙ Г Е МОСТ АЗИОЛ ОГИИ

Различают три типа болезни — 1, 2 (подтипы А, В, M, N) и 3-й. При 1-м типе имеется дефицит ф. Виллебранда при нормальном распределении его мультимеров, при 2-м — качественные изменения этого фактора, при 3-м — ф. Виллебранда практически не синтезируется [27]. Подтип 2А ха рактеризуется снижением мультимеров большой и средней молекулярной массы, подтип 2В — повышением аффинности (способностью соединяться) к тромбоцитарному рецептору GPIb и снижением ее к другим гликопроте иновым рецепторам, подтип 2М — снижением только ристомицин-кофак торной активности ф. Виллебранда, а подтип 2N — значительным сниже нием аффинности к ф. VIII [27]. При 1-м типе заболевания обычно снижа ется уровень ф. VIII, это возможно при 2-м типе; значительно снижен уровень ф. VIII при 3-м типе заболевания [8, 27]. Наиболее часто встреча ются 1-й тип (70–75%) и 2А (10–12%) с дефицитом ф. Виллебранда и ф. VIII [8, 27, 92].

Клиника заболевания зависит от формы заболевания, степени снижения уровня ф. Виллебранда и ф. VIII. Она характеризуется большой вариабельно стью — от малосимптомных форм (редкие носовые кровотечения) или прояв ляющихся геморрагическим диатезом при травме, операциях, удалении зубов или после приема препаратов, нарушающих гемостатические свойства тром боцитов (аспирина и др.), до тяжелых геморрагий, как при гемофилии (при болезни Виллебранда 3-го типа) [8, 27, 92]. Некоторые авторы [27] указывают, что клинические проявления болезни Виллебранда имеют лишь 10–30% больных. Как правило, геморрагический диатез представлен петехиально-пятнистым (микроциркуляторным) типом кровоточивости, а при выраженном дефиците ф. VIII — смешанным типом (микроциркуляторно-гематомным).

При диагностике болезни Виллебранда обязательно учитываются семей ный анамнез (наличие геморрагического диатеза у родителей больного или других родственников обоего пола), появление геморрагий после приема са лицилатов (аспирина и др.) и препаратов, нарушающих гемостатические свойства тромбоцитов, типичные клинические проявления кровоточивости микроциркуляторного или смешанного типа. При обычных лабораторных ис следованиях выявляется увеличение ВК при нормальном количестве тромбо цитов, снижение агрегации тромбоцитов с ристомицином (кроме типа 2В), а при выраженном снижении уровня ф. VIII — увеличение ВСК и АЧТВ. При типе 2В часто отмечается тромбоцитопения.

Следует иметь в виду, что при болезни Виллебранда и синдроме Бернара– Сулье сходные данные агрегации тромбоцитов (снижена) с АДФ, адренали ном, арахидоновой кислотой, тромбином, коллагеном и ристоцетином, так как при синдроме Бернара–Сулье на тромбоцитах отсутствует рецептор к ф. Виллебранда. Дифференцировать этот синдром от болезни Виллебранда можно по морфологии тромбоцитов — при нем имеются гигантские формы тромбоцитов (до 6–8 мкм в диаметре).

При легких формах геморрагического диатеза лечение ограничивается применением десмопрессина (Адиуретин-СД, Мипирин, Emosint) внутри

Глава4. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕДИАТЕЗЫ

венно или подкожно по 0,3 мкг/кг массы тела с интервалом 8–12 ч, а также интраназально в общей дозе 300 мкг, который стимулирует синтез и секре цию ф. Виллебранда эндотелием сосудов. Он неэффективен при редких 2B и 3-м типах заболевания. При 2В типе болезни Виллебранда возможно нарас тание тромбоцитопении [92]. При неэффективности такого лечения или от сутствии десмопрессина необходима заместительная гемостатическая тера пия — устранение дефицита ф. Виллебранда. Для этой цели применяют кон центраты VIII ф., содержащие и ф. Виллебранда (вилате, октанат, иммунат, коэйт ДВИ, гемате П и др.), а также криопреципитат, СЗП, свежезаготов ленную нативную плазму и плазму до 1 сут хранения. При отсутствии ука занных гемостатических средств можно воспользоваться консервированной кровью до 1 сут хранения. Дозируются все эти средства в МЕ VIII ф. — 15–20 МЕ/кг массы тела. Период полураспада ф. Виллебранда около 48 ч, поэтому препараты для заместительной терапии вводят 1 раз в день или че рез день. В программу гемостатической терапии входят также АКК (0,2 г/кг массы тела в сутки) или препараты транексамовой кислоты (трансамин, эк зацил и др.), адреноксил (адроксон) или дицинон (этамзилат). Имеются данные об эффективности применения для гемостаза препарата НовоСэвен или Коагил VII (80–100 мкг/кг массы тела). Для местного гемостаза можно использоватьгемостатическиесмесиитахокомб,какпригемофилии.

Кроме наследственной формы болезни Виллебранда существует приобретенный вариант — синдром Виллебранда [92]. Синдром Виллебранда обусловлен появлением аутоантител (ингибиторов) против ф. Виллебранда или качественными аномалиями этого фактора. Последнее связано со значительной абсорбцией высокомолекулярных мультимеров ф. Виллебранда патологическими белками [92]. Этот вариант синдрома Виллебранда называют еще «псевдоболезнь Виллебранда» [27]. Синдром Виллебранда чаще встре чается при лимфопатиях, системной красной волчанке, коллагенозах, ами лоидозе, при острых отравлениях пестицидами [92]. Клинические проявле ния этой патологии и изменения в системе гемостаза практически не отли чаются от болезни Виллебранда, однако у больных в семье отсутствуют родственники с проявлениями геморрагического диатеза и у самого больно го до возникновения признаков кровоточивости (обычно неожиданно) были нормальные показатели гемостазиограммы [92]. Гемостатическая терапия у больных с синдромом Виллебранда аналогична указанной при болезни Вил лебранда, но кроме того, вероятно, должна включать иммунокорригирую щую терапию как при других аутоиммунных заболеваниях и парапротеине миях,втомчислеилечебныйплазмаферез.

4.2.3.

Более редкими являются другие формы наследственных коагулопатий с де фектом синтеза одного плазменного прокоагулянта — ф. XI (гемофилия С), I (афибриногенемия, гипофибриногенемия, дисфибриногении), II, V (параге

Дефицит других прокоагулянтов

ПРА КТИЧЕ СКОЕ РУК О ВОДС ТВО ПО КЛИ НИЧЕС КОЙ Г Е МОСТ АЗИОЛ ОГИИ

мофилия, болезнь Оврена), VII (болезнь Александера), X (болезнь Стюарта– Прауэр), XIII (болезнь Лаки–Лорана), XII. Возможны и сочетанные дефекты продукции ф. V и ф. VIII, ф. VII и ф. Х, факторов II, V, IX и X [8, 27, 53, 92]. Гены, кодирующие синтез этих факторов, локализуются в аутосомах, поэтому наследуются по аутосомному типу (не сцеплены с полом, т. е. болеют люди обоего пола) и обычно по рецессивному типу (проявляется заболеванием при гемозиготном носительстве патологического гена).

Клинические проявления геморрагического диатеза вариабeльны (от скрытых форм заболевания до тяжелого геморрагического диатеза), что за висит от степени снижения уровня или активности прокоагулянта. Геморра гический диатез проявляется по синячковому (микроциркуляторному типу) исмешанномутипукровоточивости.

Диагностика основывается на оценке проявлений геморрагического диатеза, семейного анамнеза, изменений показателей гемостазиограммы (табл. 11).

Таблица11

Дифференциальнаядиагностикаредкихкоагулопатий

попоказателямгемостазиограммы [27]

Скрининговыетесты Уточняющий

Прокоагулянт(фактор)

XI > Í Í Í Í Í ô.XI

VII Í < Í Í Í Í ô.VII

Õ > < Í Í Í Í ô.Õ

V > Í Í Í Í Í ô.V

II > < Í Í Í Í ô.II

I(афибриногенемия)

I(гипофибриногенемия) Нили> Нили< > Í Í

П римеч ан и е : Н — норма; > — больше нормы; < — меньше нормы; НО — не определяется; ¥ —бесконечность.

ÀÏÒÂ ÏÈ ÒÂ

ÍÎ

Число

тромбоцитов

Í > 0 ô.I

ÂÊ ÑÔ

Менее 1,5г/л

òåñò

(снижение

активности)

ô.I

Проведение уточняющих тестов требует специальных реактивов и не до ступно всем КДЛ. В этой ситуации, если не известен дефицитный прокоагу ëÿíò, проводится заместительная гемостатическая терапия СЗП, свежезаго товленной нативной плазмой или нативной плазмой до 1 сут хранения, при чем дозы плазмы должны быть не менее 20 мл/кг массы тела, кратность введения не менее 2 раз в сутки. Кроме того, применяются и другие гемоста тическиесредства,какпригемофилии.

Глава4. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕДИАТЕЗЫ

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ, СВЯЗАННЫЕ

4.3.

С ПРИОБРЕТЕННЫМИ НАРУШЕНИЯМИВТОРИЧНОГО ГЕМОСТАЗА (ПРИОБРЕТЕННЫЕ КОАГУЛОПАТИИ)

4.3.1.

Этот геморрагический диатез является приобретенным и связан с наруше нием синтеза витамин К-зависимых факторов, если витамин К поступает в печень в недостаточном количестве или вообще не попадает в печень (гипои авитаминоз К), а также если он не может участвовать в процессе синтеза этих факторов при приеме антикоагулянтов непрямого типа действия (анти витаминов К — АВК) [8]. Снижение содержания витамин К-зависимых факторов приводит к расстройствам первой фазы свертывания крови — об разование протромбиназы сначала по внешнему пути (при дефиците ф. VII), затем и по внутреннему пути (при дефиците факторов IX и Х), и даже нару шению второй фазы (образование тромбина) свертывания крови (при дефи ците протромбина). При нарушении синтеза указанных выше прокоагулян тов снижение их уровня в плазме крови идет в определенной последователь ности в связи с различной длительностью периода полураспада: ф. VII (период полураспада 4–6 ч), ф. IX (период полураспада 24–30 ч), ф. Х (период полураспада 48–56 ч) и протромбина (период полураспада 3–4 дня). Витамин К-зависимыми факторами являются также протеины С и S (первичныефизиологическиеантикоагулянты).

Четко выраженный геморрагический диатез появляется на второй неделе после прекращения всасывания витамина К из кишечника. Начинается он с петехиально-пятнистого типа (синячкового) кровоточивости (при дефиците ф. VII), затем может присоединиться гематомный тип кровоточивости (при дефиците ф. IX), но без гемартрозов. Изменения показателей гемостазиограммы (ПИ, ПТ, МНО, АЧТВ) могут быть уже к концу первой недели по слепрекращенияпоступлениявитаминаКвпечень.

У новорожденных геморрагический диатез этого типа — геморрагическая болезнь новорожденных [1] — встречается с частотой 0,25–0,83% и проявля ется на 2–4-й день жизни, реже позднее, кожными и подкожными геморраги ями (петехии, небольшие экхимозы), меленой, метроррагией, кровоточиво стью культи пуповины, кефалогематомой, кровоизлияниями во внутренние органы [1, 62]. Эта патология обусловлена преходящей недостаточностью белковосинтетической функции печени, чаще встречается у недоношенных и при искусственном вскармливании [62].

Гипоавитаминоз К бывает при любом варианте механической желтухи, когда в кишечник не поступает желчь, необходимая для всасывания витами на К. Более редким вариантом является гиповитаминоз К при дисбактериозах (в том числе медикаментозных), энтеропатиях, обширных резекциях кишеч ника, когда снижается образование витамина К нормальной кишечной фло рой и, соответственно, его всасывание из кишечника. При дефиците витами

Комплексный дефицит К-витаминзависимых факторов

ПРА КТИЧЕ СКОЕ РУК О ВОДС ТВО ПО КЛИ НИЧЕС КОЙ Г Е МОСТ АЗИОЛ ОГИИ

на К в печени продуцируются незавершенные продукты синтеза факторов II, VII, IX и Х, которые не могут участвовать в процессе свертывания крови.

Диагностика базируется на наличии этиологического фактора гипоави таминоза К, типа кровоточивости и характерных изменений показателей ге мостазиограммы. При этом первым, а при легких формах патологии единст венным признаком является снижение ПИ (ПТ) или увеличение МНО, за тем(придефицитефакторовIXиХ)увеличиваетсяАЧТВ.

Гемостатическая терапия. При легких формах гипоавитаминоза К для купирования геморрагического диатеза достаточно введения викасола (30–50 мг) перорально (эффект будет через 1–2 сут), внутримышечно (эф фект через 8–12 ч) или внутривенно (эффект через 4–6 ч). При значитель но выраженном геморрагическом диатезе и тем более при массивных кро вотечениях необходима экстренная заместительная гемостатическая тера пия средствами, содержащими все витамин К-зависимые прокоагулянты: переливание СЗП, свежезаготовленной нативной плазмы, нативной плаз мы до 3 сут хранения (20 мл/кг массы тела), в крайнем случае — консерви рованной крови до 3–5 дней хранения. Для заместительной терапии в на стоящее время можно использовать концентраты витамин К-зависимых факторов — Фейба, протромплекс 600, а также рекомбинантные препараты VII ф. — НовоСэвен или Коагил VII (методика их применения указана в инструкции к препарату). Для местного гемостаза используются гемостатические смеси, как и при лечении гемофилии, пластинки «Тахокомб».

Для профилактики геморрагического диатеза необходим прием викасола вдозе10–15мг2разавсутки.

При лечении геморрагической болезни новорожденных для заместитель ной гемостатической терапии наряду с внутримышечным введением 1% раствора викасола (0,1–0,5 мл) используют СЗП (5–8 мл/кг массы тела) или пре параты, содержащие комплекс ф. II, VII, IX, X (Фейба, Протромплекс 600 в дозе 15–30 ЕД на 1 кг массы тела) [62]. Для профилактики геморрагической болезни новорожденных рекомендуется матерям группы риска (с желудочнокишечными заболеваниями, дисбактериозом, токсикозом беременных, при приеме лекарств и др.) вводить за 12–24 ч до родов 0,5 мл 1% раствора вика сола, а новорожденным — однократно внутримышечно 0,2–0,5 мл 1% раство ра викасола [1].

Геморрагический диатез на почве дефицита витамин К-зависимых фак торов наблюдается при применении антикоагулянтов непрямого типа действия (производных кумарина и индандиона) вследствие того, что они вытесняют витамин К из биохимической цепи синтеза витамин К-зависимых факторов. Это может быть при передозировке антикоагулянтов, неправильном контро ле их антикоагулянтного действия (по ВСК, АПТВ, а не по ПИ, ПТ и МНО), снижении ПИ более чем в 2 раза от исходного уровня, увеличении МНО более 3, наличии у больного противопоказаний к применению этих антикоагулянтов. После начала приема антикоагулянтов активность ф. VII снижается на 10% в час, ф. IX и Х — на 2%, ф. II — на 1%. Начинается кро

Глава4. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕДИАТЕЗЫ

воточивость по синячковому типу, а далее может присоединиться гематом ный тип кровоточивости, как при гипоавитаминозе К. Диагностика обычно не представляет трудностей при наличии типичных изменений показателей гемостазиограммыифактаприемаантикоагулянтов.

При этом варианте геморрагического диатеза рекомендуют отменить ан тикоагулянты непрямого типа действия или уменьшить их дозу. Однако уме ньшение дозы не всегда приводит к купированию кровоточивости, а при на личии у больного активного тромботического процесса может вызвать про грессирование тромбоза. В такой ситуации при отмене антикоагулянтов непрямого типа действия для купирования геморрагического синдрома следует применить введение нефракционированного гепарина или низко молекулярных гепаринов (фраксипарина, клексана и др.) для обеспечения антикоагулянтного эффекта под контролем ВСК или АЧТВ. Для нормализа ции синтеза прокоагулянтов необходимо введение викасола внутривенно 30–50 мг в сутки, а при угрожающих жизни кровотечениях и гематомах — заместительнаягемостатическаятерапия,какпригипоавитаминозеК.

Для предупреждения геморрагических осложнений при применении антикоагулянтов, в частности варфарина, следует ориентироваться на ре комендации, касающиеся оптимальных и безопасных доз препарата в различных клинических ситуациях для достижения необходимого показателя МНО [13]:

1. МНО в пределах 1,3–1,8 — первичная профилактика ОИМ при нали-

чии противопоказаний к приему препаратов ацетилсалициловой кислоты.

2. МНО в пределах 1,5–2,5 — посттромбофлебитический синдром при на-

личии ТЭЛА в анамнезе, рецидивирующие флеботромбозы при нали чии постоянного фактора риска для тромбоэмболии (тромбофилии).

3. МНО в пределах 2,0–3,0 — после имплантации биоклапанов сердца,

реваскуляризации миокарда после ОИМ при наличии тромба в левом желудочке, пароксизмальное трепетание или мерцание предсердий, при подозрении или лечении ТЭЛА, острый тромбоз вен нижних ко нечностейпослелечениягепарином.

4. МНО в пределах 2,5–3,5 — после имплантации механических клапа

новсердца.

5. МНО в пределах 3,0–4,0 — порок или пролапс митрального клапана

при наличии нескольких факторов риска для тромбоэмболии, артери альнойэмболииванамнезе,дисфункциилевогожелудочка.

6.Убольныхстарше70летМНОдолженбыть неболее1,4–1,7.

Следует строго соблюдать частоту определения МНО при применении варфарина[13]:

При подборе дозы в первую неделю — ежедневно или через день (опре делениеАПТВ1–2раза).

ПристабилизацииМНОвпервыймесяц—1развнеделю.

ПРА КТИЧЕ СКОЕ РУК О ВОДС ТВО ПО КЛИ НИЧЕС КОЙ Г Е МОСТ АЗИОЛ ОГИИ

Совторогомесяцаприемапрепарата—1развмесяц.

Дополнительно для контроля передозировки требуется выполнение ана лизамочинапредметвыявлениямикрогематурии.

При переводе больного с введения гепаринов и пентасахаридов (арикст ра) на прием АВК необходимо эти препараты назначать одновременно с ними за 4–5 дней до отмены гепаринов. При переводе больного с примене ния АВК на введение гепаринов и других антикоагулянтов прямого действия (арикстра) гепарин надо начинать вводить не ранее 2–3 сут после отмены АВК[13].

Наконец, необходимо иметь в виду противопоказания к применению АВК (варфарина) [13]: новорожденные, беременные (в I триместре беременности и перед родами), тяжелые заболевания печени (острые гепатиты, циррозы), недавно перенесенный (до 6 мес до лечения АВК) геморрагический инсульт, желудочно-кишечные кровотечения и гематурия (в данный момент и в ана мнезе), острый и подострый ДВС-синдром, геморрагические диатезы, яз венно-эрозивные поражения желудочно-кишечного тракта, опухоли внут реннихорганов,туберкулез,травма.

4.3.2.

Геморрагический диатез при заболеванияхпечени

При острых и хронических гепатитах, острой дистрофии печени, циррозе и опухолях печени возможен геморрагический диатез, обусловленный нарушением синтеза многих прокоагулянтов (ф. I, II, V, VII–XII) или ДВС-синдромом[8].

При дефиците плазменных прокоагулянтов клиника геморрагического диатеза не отличается от описанных выше. Изменения в гемостазиограмме при выраженном геморрагическом диатезе будут указывать на гипокоагуля цию во всех трех фазах процесса свертывания крови: увеличение ВСК, АЧТВ, снижение ПИ (ПТ), увеличение МНО, снижение содержания фиб риногена, увеличение ТВ. При циррозе печени с синдромом гиперсплениз мавозможнатромбоцитопения.

Диагностика основана на выявлении изменений показателей гемостазиограммы и факта наличия заболевания печени (по клиническим и другим дан ным обследования больного).

Лечение геморрагического диатеза на почве дефицита плазменных про коагулянтов должно проводиться на фоне интенсивной терапии основного заболевания. Геморрагический диатез купируют заместительной гемоста тической терапией СЗП, свежезаготовленной нативной плазмой, нативной плазмой до 1 сут хранения в дозе до 20 мл/кг массы тела 1–2 раза в сутки (в зависимости от тяжести геморрагического диатеза) и другими гемостатиче скими средствами, как при описанных выше коагулопатиях. То же касается и местного гемостаза.

Глава4. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕДИАТЕЗЫ

4.3.3.

Гемодилюционная коагулопатия (ГК) является результатом нерационально го восполнения массивной кровопотери (более 30% ОЦК), реже при приме нении больших доз гемокорректоров, приводящих к гемодилюции [Левчен ко Л. Б., 1995]. При массивной кровопотере, если она возмещается только гемокорректорами, гемокорректорами в сочетании с эритроцитсодержащи ми средствами (эритроцитной массой, взвесью и др.) или консервированной кровью со сроками хранения более 1 сут, снижается концентрация остав шихся в кровотоке плазменных прокоагулянтов и тромбоцитов ниже гемо статического уровня. Кроме того, если в программе заместительной терапии имелись препараты декстрана (полиглюкин, реополиглюкин и др.) в дозе более 700 мл (у взрослых), нарушаются гемостатические свойства тромбоци тов и активность прокоагулянтов. Вследствие этого развивается геморраги ческий диатез за счет нарушений первичного и вторичного гемостаза. Он вначале носит местный характер (только в поврежденных тканях), а затем генерализуется по смешанному типу кровоточивости. При наличии раневой поверхностимогутбытьугрожающиежизникровотечения.

Диагностика основана на наличии факта массивной кровопотери, нерационального ее возмещения с применением препаратов декстрана, снижения гематокрита ниже 28–30% (при нормальном ОЦК) и характерных изменений показателей гемостазиограммы: увеличение ВСК, АЧТВ, снижение ПИ (ПТ), увеличение МНО и содержания фибриногена, тромбоцитопения (менее 150^109/л), увеличение длительности кровотечения, отрицательные паракоагуляционные тесты и нормальное ТВ (последнее является характернымдлягемодилюционнойкоагулопатии).

Гемостатическая терапия предусматриваетрешениенесколькихзадач:

1) устранение гемодилюции и выведение молекул декстрана — стимуля цией диуреза введением диуретиков (фуросемида, лазикса в дозе 40–60мгвнутривенно);

2) замещение дефицита плазменных прокоагулянтов и тромбоцитов (пе реливание свежезамороженной плазмы в дозе 10–20 мл/кг массы тела и более, тромбоцитного концентрата 2–3 дозы или более в зависимо стиотуровнятромбоцитоввкрови);

3) нормализация гемостатических (адгезивно-агрегационных) свойств тромбоцитов (внутривенным введением адроксона, адреноксила 1–2 мл, дицинона, этамзилата 2–4 мл — повышают агрегационные свойства тромбоцитов);

4) осуществление местного гемостаза (помимо хирургических методов), какпридругихкоагулопатиях(см.выше).

При отсутствии тромбоцитарного концентрата следует применить кон сервированную кровь со сроком хранения не более 1 сут (в крайнем случае до3сут)вдозенеменее500мл.

Гемодилюционная коагулопатия

ПРА КТИЧЕ СКОЕ РУК О ВОДС ТВО ПО КЛИ НИЧЕС КОЙ Г Е МОСТ АЗИОЛ ОГИИ

4.3.4.

Геморрагический диатез при гипергепаринемии возникает при введении ге парина в избыточной дозе, неправильном контроле эффективности антико агулянтной терапии (по ПИ, а не по ВСК, АЧТВ или ТВ), противопоказани ях к его применению (наличие у больного нарушений в системе гемостаза, раневых или язвенных поверхностей). Такие осложнения могут быть при профилактическом и лечебном применении чаще всего нефракционирован ного гепарина при тромбозах и тромбоэмболиях, профилактике тромботи ческих осложнений в сердечно-сосудистой хирургии, при гемодиализе, ге мосорбции, гемаферезе, переливании или реинфузии гепаринизированной крови. Это также наблюдалось, когда при проведении трансфузионной тера пии в вены вводили катетеры и для предупреждения их тромбирования (в промежутках между трансфузиями) катетер заполняли раствором гепарина. На фоне гемодилюции даже очень небольшие дозы гепарина вызывали геморрагии. Геморрагии возможны и при экстракорпоральной фотогемоте рапии, если для стабилизации крови использовали гепарин. Внутривенное введение одномоментно 7500–10 000 МЕ гепарина может уже через 10 мин вызвать значительную гипокоагуляцию, вплоть до полной несвертываемо сти крови. Гипергепаринемия проявляется кровоточивостью смешанного типа(синячковогоигематомного).

Диагностика основана на наличии факта применения гепарина (даже небольшой дозы) до появления геморрагического диатеза, его клинических проявлений и изменений общих тестов гемостазиограммы (ВСК, АЧТВ, ПИ, ПТ или МНО), указывающих на гипокоагуляцию в сочетании с увеличением ТВ; возможна тромбоцитопения (при введении большой дозы гепарина).

Гемостатическая терапия направлена на инактивацию имеющегося в циркулирующей крови гепарина 1% раствором протамина сульфата. При этом следует иметь в виду, что протамина сульфат может проявлять антикоа гулянтные свойства. Механизм его нейтрализующего гепарин действия свя зан с тем, что молекула этого вещества имеет большое сродство к гепарину и образует с ним комплексное соединение, лишенное антикоагулянтных свойств. Поэтому доза протамина сульфата должна быть адекватной дозе циркулирующего гепарина, ибо как его недостаточное введение, так и избы точное не даст гемостатический эффект. Адекватной дозой протамина суль фата для нейтрализации гепарина является 1 мг этого вещества на 1 мг (100 МЕ) гепарина. Определить количество циркулирующего гепарина в 1 мл крови больного можно достаточно точно методом титрования с прота мина сульфатом в пробирках с кровью больного (вводят разные количества протамина сульфата до нормализации свертывания по методу Ли–Уайта) и пересчитать на объем циркулирующей крови. Но можно поступить более просто. Если с момента введения гепарина еще не прошло более 20–30 мин, когда еще циркулирует почти весь введенный гепарин (период полувыведе ния гепарина равен 40–90 мин), то допустимо ввести дозу протамина суль

Гипергепаринемия

100

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 910 / 3010 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]