Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Практическое руководство по клинической гемостазиологии (физиология системы гемостаза, геморрагические диатезы, тромбофилии, экстренная диагностика и

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

08.09.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1314 / 3014 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 > Следующая >>>

Глава6. ТРОМБОФИЛИИ

Как указано выше, при дефиците АТ III, протеина С, наличии ф. V Лей ден необходимо дополнить указанную лечебную программу заместительной терапией — трансфузиями СЗП (300–500 мл с 1000 МЕ гепарина) 1 раз в сут ки или препаратами АТ III, протеина С и S, ф. V. При дефиците протеинов С и S с целью антикоагулянтной терапии нельзя применять препараты анти коагулянтов непрямого действия (АВК), так как они снижают синтез этих физиологических прокоагулянтов и поэтому возможно прогрессирование и рецидивированиетромбозов.

При гипергомоцистеинемии требуется нормализация метаболизма го моцистеина ежедневным приемом 2 мг фолиевой кислоты, 5 мг витамина В6, 50 мкг витамина В12[90], что приводит к достоверному снижению уров ня гомоцистеина в крови больных. Такая витаминотерапия проводится на протяжении 3–6 мес. Можно рекомендовать пероральное применение ви таминных комплексов — ангиовита (1 таблетка содержит 4 мг фолиевой кислоты, 5 мг витамина В6и 6 мкг витамина В12) или нейромультивита (1 таблетка содержит 100 мг витамина В1, 200 мг витамина В6и 200 мкг ви тамина В12; к нейромультивиту следует добавить прием фолиевой кислоты 2–4 мг в сутки).

При угрозе тромбозов у больных с тромбофилией (при оперативных вмешательствах, травмах, инвазивных исследованиях, гнойно-воспалительных процессах, гиподинамии, беременности, родах, абортах) необходимо выполнение в течение 10–12 дней курса профилактического применения антикоагу- лянтов (нефракционированного гепарина подкожно по 5000 МЕ 2 раза в сутки, фраксипарина — 0,3 мл 1 раз в сутки, клексана — 20–40 мг 1 раз в сутки, фрагмина — 2500 ЕД 1 раз в сутки), антиагрегантов и никотиновой кислоты (в указанных выше дозах). Этот профилактический курс дополняется при дефиците АТ III, протеина С и S, наличии ф. V Лейден заместительной тера пией (см. выше), а при гипергомоцистеинемии — витаминотерапией (см. выше)[60].

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ТРОМБОФИЛИИ

6.2.

О возможных вариантах приобретенных тромбофилий можно судить по представленнымнижеданнымВ.П.БалудыиИ.И.Деянова(1989):

ДефицитантитромбинаIII.

ДефицитпротеинаСиS.

Снижение атромбогенности сосудистой стенки (антифосфолипидный синдром—АФСидр.).

Увеличениеуровняф.I,VIII,XII.

Повышениефункциональнойактивноститромбоцитов.

Снижениефибринолитическойактивностикрови.

Повышениеактивностиилисинтезаф.Виллебранда.

131

ПРА КТИЧЕ СКОЕ РУК О ВОДС ТВО ПО КЛИ НИЧЕС КОЙ Г Е МОСТ АЗИОЛ ОГИИ

Среди приобретенных тромбофилий наиболее частым оказался антифос фолипидный синдром (АФС), дефицит антитромбина III, дефицит протеи нов С и S. АФС встречается у 5–15% больных тромбофилиями [1], а у боль ныхстромбозамиглубокихвен—у5,6%.

Патогенез. Приобретенные гемореологические тромбофилии (ïðè ïîëè цитемии и тромбоцитемии) часто осложняются артериальными тромбозами вследствие резкого повышения вязкости крови и активации тромбоцитов. Однако при повышении уровня тромбоцитов более 1200^109/л может разви ватьсягеморрагическийдиатез[8].

Тромбофилия при приобретенном дефиците антитромбина III, протеинов Ñ è S (при заболеваниях печени, нефротическом синдроме, терапии эстро генами и гестогенами) обусловлены значительным снижением антикоагу лянтнойактивностикрови.

Сложным является патогенез тромбозов при пароксизмальной ночной ге моглобинурии. При этом имеют значение изменения в мембранах (фосфоли пидов, рецепторных гликопротеинов к активатору плазминогена урокиназ ного типа) клеток крови, что существенно снижает фибринолитическую ак тивность. Кроме этого указанные выше нарушения, в частности в составе мембраны тромбоцитов, а также внутрисосудистый гемолиз и воздействие компонентов комплемента (С5b–9) значительно повышают агрегационную способность тромбоцитов. Важное дополнительное значение имеет снижение уровня оксида азота (NO) за счет связывания его свободным гемоглобиноминарушенияпродукцииэндотелиальнымиклетками[8].

Ïðè серповидноклеточной анемии часто возникают микротромбозы, обусловленные аномально повышенной адгезией серповидных эритроцитов к эндотелию, высокой плотностью и сниженной деформируемостью этих клеток, повышением уровня в крови высокомолекулярных мультимеров ф. Виллебранда и тромбоспондина, уровня молекул адгезии (VCAM-1) на по верхности эндотелиальных клеток [8]. При этом виде наследственной ане мии нередки и тромбозы крупных сосудов, особенно мозговых, из-за сниже ния уровня антитромбина III и протеинов С и S. В развитии тромбофилии имеет значение повышение уровня тромбоцитов и их агрегационной спо собности[8].

В патогенезе тромбофилии при бета-талассемии имеют значение ригид ность и снижение деформируемости эритроцитов, а также внутрисосудистая агрегация тромбоцитов с повышением секреции ими тромбоксана А2, сни жение концентрации в плазме физиологических антикоагулянтов (протеи новСиS,гепариновогокофактораII)[8].

Метаболические тромбофилии при гиперлипидемии, атеросклерозе, диа бете и ожирении обусловлены сложными нарушениями в системе гемостаза (от выраженного эндотелиоза до гиперагрегационного и гиперкоагуляцион ногосиндрома,снижениефибринолитическойактивностикрови)[8].

При висцеральных формах рака, особенно распространенных формах и метастазах, возможен паранеопластический тромбоэмболический синдром

132

Глава6. ТРОМБОФИЛИИ

Труссо. В его генезе имеет значение продукция опухолевыми клетками «раковых прокоагулянтов», гиперфибриногенемия, гипертромбоцитоз, дисфунк ция эндотелия. Эти изменения вызывают гиперкоагуляцию вплоть до разви тияхроническогоДВС-синдрома[8].

Èç ятрогенных тромбофилий заслуживает внимания гепариновая тромбо цитопеническая тромбофилия, возникающая при лечебном или профилак тическом применении нефракционированного гепарина (у 2–3% больных) и значительно реже (у менее 0,5% пациентов) — низкомолекулярных гепа ринов (чаще эноксапарина — клексана). Ранняя форма этой патологии воз можна в первые дни гепаринотерапии вследствие гиперагрегации тромбоци тов и тромбоцитопении потребления, но протекает она обычно бессимптом но. Поздняя форма (гепарин-индуцированная тромбоцитопения II типа) возникает через 6–14 дней с начала гепаринотерапии вследствие образова ния аутоантител к комплексу «гепарин-тромбоцитарный фактор 4» с воз можными тяжелыми тромбозами, облитерацией сосудов, гангреной конеч ности.

У женщин ятрогенные тромбофилии возможны при применении эстро ген-прогестиновых препаратов (оральных контрацептивов, препаратов при менопаузе), вызывающих снижение антикоагулянтного потенциала крови и повышающих риск тромбозов почти в 4 раза, а на фоне имеющейся наследственнойтромбофилии—в16–35раз.

Клиника. Приобретенные тромбофилии имеют клинические проявления в виде тромбозов и тромбоэмболий с теми особенностями, которые характерны и для наследственных тромбофилий. Но они возникают на фоне основного заболевания (системы крови, онкологической патологии), приема некоторых лекарственных препаратов (гепаринов, L-аспарагиназы), гор мональных контрацептивов, полихимиотерапии, а также при катетеризации сосудов, протезировании клапанов сердца и сосудов, установке кава-филь тров. Поэтому такие тромбофилии возможны в любом возрасте вне зависи мостиотсемейнойпредрасположенностиктромбозам.

Для выявления конкретного варианта тромбофилии необходим анализ тестов гемостазиограммы (выявление гиперкоагуляции, повышение уровня прокоагулянтов, снижение антикоагулянтной и фибринолитической актив ности крови, признаки внутрисосудистой активации тромбоцитов). В диа гностике тромбофилии большое значение придают данным теста генерации тромбина[40].

Лечение и профилактика осуществляются в соответствии с программами антикоагулянтной, антиагрегантной, фибринолитической терапии для устра нения имеющихся нарушений в системе гемостаза (см. раздел 6.1).

АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ

6.3.

Антифосфолипидный синдром (АФС) — приобретенная аутоиммунная тром бофилия, связанная с появлением у больного антифосфолипидных антител

133

ПРА КТИЧЕ СКОЕ РУК О ВОДС ТВО ПО КЛИ НИЧЕС КОЙ Г Е МОСТ АЗИОЛ ОГИИ

против фосфолипидов клеточной мембраны (фосфатидилсерина, фосфати дилэтаноламина, фосфатидиловой кислоты, кардиолипина), комплексов мембранных фосфолипидов с плазменными прокоагулянтами (ф. II, V, X) и

b2-гликопротеином[4,5,8,11,26,27,33,50,75].

Различают вторичный АФС (при аутоиммунных, аллергических, лимфотропных, инфекционных, онкологических заболеваниях) и первичный АФС (при отсутствии указанных выше заболеваний). Чаще встречается вторич ныйАФС.

Антифосфолипидные антитела (IgG, IgM), блокируя фосфолипидно-бел ковые комплексы мембран клеток эндотелия, тромбоцитов, микровезикул в плазме, снижают тромборезистентность эндотелия, активируют тромбоциты, вызывают дисбаланс в механизмах коагуляционного потенциала крови (акти вацию ф. V, X, II и депрессию противосвертывающих механизмов), что и приводит к расстройствам микроциркуляции, микро- и макротромбозам ар териального и венозного русла.

Среди антифосфолипидных антител выделяют антитела — волчаночные антикоагулянты (около 70% всех антител), так как они впервые выявлены и чаще встречаются при системной красной волчанке, и антикардиолипи новые антитела (табл. 17). Первые выявляют в фосфолипидзависимых тестах — увеличение активированного времени рекальцификации (каолиновый тест), АЧТВ и ПВ, указывающие на гипокоагуляцию (при наличии у больного тромбозов), а вторые — твердофазным иммуноферментным анализом (ИФА) с кардиолипиновым антигеном, а также в ложноположительной реакции Вассермана [8, 27, 75]. Следует иметь в виду, что антифосфолипидные антитела всегда присутствуют в сыворотке крови здоровых людей, но они заблокированы гистонами и их титр достаточно низкий [27].

Таблица17

Спектрантифосфолипидныхантител [27]

Вариантыантифосфолипидныхантител Антителапротив

Антифосфолипидныеантитела(волчаночный антикоагулянт),выявляемыефосфолипидзависимымикоагуляционнымитестами

Антифосфолипидныеантитела (антикардиолипиновые),выявляемые твердофазнымИФАскардиолипиновымантигеном

Протромбина,фактораV,фактораХ, фосфолипидов(фосфатидилсеринаидр.),

b2-гликопротеинаI

Кардиолипина, b2-гликопротеинаI,других фосфолипид-связывающихбелков

АФС встречается чаще у женщин, чем у мужчин, весьма характерно для него нарушение плацентарного кровообращения с привычным невынаши ванием беременности, а также патология периферических сосудов в виде сетчатого леведо, синдрома Рейно, начало заболевания с признаков цереб роваскулярной недостаточности (снижение памяти, упорные головные боли, парезы и т. д.).

134

Глава6. ТРОМБОФИЛИИ

Особой клинической формой АФС является «катастрофический АФС». Он возникает остро, характеризуется тяжелым течением, иногда со смерте льными тромбоэмболиями, респираторным дистресс-синдромом, дезориен тацией, ступором, острыми нарушениями мозгового и коронарного крово обращения, полиорганной недостаточностью и другими признаками, свой ственнымиДВС-синдромуиТТП[8].

Сложной является лабораторная диагностика АФС. Она осуществляется

втриэтапа[8,27].

Первый этап (скрининговый, выявляет волчаночные антитела) включает фосфолипидзависимые тесты гемостазиограммы, выполняемые на бедной тромбоцитами плазме, — каолиновый тест, АЧТВ (АПТВ), ПВ со специаль ными реагентами, показатели которых будут увеличены и указывать на ги покоагуляцию. Кроме них рекомендуются тесты с разведенными ядами га дюки Рассела или среднеазиатской гюрзы (лебетоксовый тест), в которых времясвертыванияплазмы(ВРП)будетувеличено.

Второй этап диагностики (коррекционные тесты) — выполняются, как и на первом этапе, каолиновый тест, АЧТВ, ПВ, но с добавлением фосфоли пидов (разрушенных нормальных тромбоцитов, эритрофосфатида, эрилида), связывающих антифосфолипидные антитела. В таком варианте методики эти тесты нормализуются (а при дефиците прокоагулянтов или повышенииантикоагулянтнойактивностикровиониненормализуются).

Третий этап (иммунологический) необходим для выявления всех антикардиолипиновых антител (к кардиолипину и другим фосфолипидам) твердофазным ИФА с соответствующими антигенами. Этот этап выполняется, если на предыдущих этапах диагностики не был выявлен волчаночный антикоагулянт.

Лечение АФС. З. С. Баркаган [8] рекомендует следующую схему лечения. При вторичном АФС прежде всего необходима интенсивная терапия основ ного заболевания. При вторичном и первичном АФС проводится коррекция нарушений гемостаза антикоагулянтами (нефракционированным гепари ном, низкомолекулярными гепаринами в указанных выше лечебных или профилактических дозах) в сочетании с антиагрегантами (аспирином по 75–120 мг, клопидогрелом, плавиксом — 37,5 мг в сутки). При развитии ге парин-индуцированной тромбоцитопении переходят на применение суло дексида (внутримышечно по 600 ЕД в сутки в течение 20 дней, затем по 250 ЕД перорально 2 раза в сутки в течение 2–3 мес). Если имеются наруше ния микроциркуляции, проводят также курсовое лечение ангиопротектора ми — эндотелоном по 150 мг или детралексом по 2 таблетки 2 раза в сутки в течение 2–3 мес. Перспективным считается использование ангиопротектора дефибротида по 800 мг в сутки внутривенно или внутримышечно в течение 7–8 дней. Эффективным лечебным методом является дискретный плазма ферез через 1–2 дня с удалением за один сеанс 300–400 мл плазмы (с возме щением 0,9% раствором натрия хлорида), за весь курс плазмафереза следует удалить 3,5–6 л плазмы. У больных с катастрофическим АФС осуществляет

135

ПРА КТИЧЕ СКОЕ РУК О ВОДС ТВО ПО КЛИ НИЧЕС КОЙ Г Е МОСТ АЗИОЛ ОГИИ

ся курс обменных плазмаферезов (с удалением в течение каждого сеанса до 50% ОЦП). При рецидивирующих тромбозах, кроме антиагрегантов, воз можно длительное применение варфарина для поддержания уровня МНО в пределах2.

Ïðè привычном невынашивании беременности рекомендуется на протяже нии всей беременности прием аспирина в дозе 75–100 мг в сутки и введение низкомолекулярных гепаринов в профилактических дозах (см. выше), а по сле 8 нед беременности — курсы лечебного дискретного плазмафереза (см. выше).

В отделении профилактики и терапии невынашивания беременности Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН [4] раз работана следующая схема ведения беременных с АФС: на протяжении всей беременности и в течение 10–15 дней после родов прием преднизолона в су точной дозе 5–15 мг с последующей постепенной отменой, коррекция нару шений гемостаза антикоагулянтами (низкомолекулярными гепаринами в профилактических дозах, как указано выше) и антиагрегантами (аспирином 80–100 мг, дипиридамолом 75–150 мг в сутки), курс лечебного плазмафере за с эксфузией за сеанс 600–900 мл плазмы (до 30% ОЦП) с возмещением ее коллоидными и кристаллоидным растворами, профилактика или лечение плацентарной недостаточности (принятыми в акушерской практике методами), профилактика реактивации вирусной инфекции при носительстве вирусапростогогерпесаицитомегаловируса(методиканеуказана).

ÏÐ È Ë Î Æ Å ÍÈ ß

Приложение1

Соотношениеобъемаантикоагулянта

(3,8%растворатрехзамещенногоцитратанатрия)

ивенознойкровидлявыполнениякоагулограммы

(по В. В. Долгову, П. В. Свирину [17])

Гематокрит,%

20–21 1,4 10

22–27 1,3 10

28–33 1,2 10

34–39 1,1 10

40–45 1 10

46–51 0,9 10

52–57 0,8 10

58–61 0,7 10

62–65 0,6 10

П римеч ан и я . Считается, что в пределах разведения крови цитратом натрия в соотношени ях9:1и12:1практическинетразличийврезультатахкоагулологическихтестов.

Гематокрит в пределах 25–55% несущественно влияет на результаты, при гематокрите выше 60% при соотношении крови и антикоагулянта 9 :1 возможна ложная гипокоагуляция, а при гематокритениже25%—ложнаягиперкоагуляция.

Объем

антикоагулянта,мл

Объемвенознойкрови

сантикоагулянтом,мл

Приложение2

Протоколведениябольныхгемофилией (всокращении)

(Интернет-сайт — www.rspor.ru/db_stadarts/PVB_haemophilia)

УТВЕРЖДАЮ

ЗаместительМинистраздравоохранения

исоциальногоразвитияРоссийскойФедерации

В.И.Стародубов

30декабря2005г.

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ГЕМОФИЛИЯ

Протокол ведения больных «Гемофилия» разработан Гематологическим научным центром Российской академии медицинских наук (академик РАН и РАМН Воробь ев А. И., профессор, д. м. н. Плющ О. П., член-корреспондент РАМН Баркаган З. С., профессор, д. м. н. Андреев Ю. Н., профессор, д. м. н. Буевич Е. И., к. м. н. Кудряв цева Л. М., к. м. н. Копылов К. Г., к. м. н. Полянская Т. Ю., к. м. н. Зоренко В. Ю., к. м. н. Мамонов В. Е.); Российским НИИ гематологии и трансфузиологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, г. Санкт-Петербург (член-корреспондент РАМН, профессор, д. м. н. Селиванов Е. А.); Кировским НИИ гематологии и трансфузиологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (профессор, д. м. н. Шарыгин С. Л.); Измайловской детской городской клинической больницей г. Москвы (заведующий гематологическим центром Вдовин В. В., врач-гематолог Свирин П. В.); Всероссийским обществом гемофилии (Жулев Ю. А.); Московской медицинской академией им. И. М. Сеченова (профессор,д.м.н.ВоробьевП.А.,к.м.н.ЛукьянцеваД.В.).

I. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

Протокол ведения больных «Гемофилия» (далее Протокол) предназначен для приме нениявсистемездравоохраненияРоссийскойФедерации.

II. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ

ВнастоящемПротоколеиспользованыссылкинаследующиедокументы:

Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 ¹ 1387 «О

– мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Россий ской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, ¹ 46, ст.5312).

Постановление Правительства Российской Федерации от 26.10.99 ¹ 1194 «О

– Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью» (Собрание законодательства Российской Феде рации,1999,¹44,ст.5322).

Постановление Правительства РФ от 26.11.2004 ¹ 690 «О Программе государ

– ственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной меди цинскойпомощина2005г.».

138

Приложение2

III. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Протокол ведения больных «Гемофилия» разработан для решения следующих задач:

определение спектра диагностических и лечебных услуг, оказываемых больным

–

гемофилией; установление единых требований к порядку диагностики и лечения больных ге

–

мофилией; определениеалгоритмовдиагностикиилечениягемофилии;

–

унификация расчетов стоимости медицинской помощи, разработка базовых

–

программ обязательного медицинского страхования и тарифов на медицинские услуги и оптимизация системы взаиморасчетов между территориями за оказан нуюбольнымгемофилиеймедицинскуюпомощь; формирование лицензионных требований и условий осуществления медицин

–

скойдеятельности; определение формулярных статей лекарственных средств, применяемых для ле

–

чениягемофилии; осуществление контроля объемов, доступности и качества медицинской помо

–

щи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении в рамках государствен ныхгарантийобеспечениягражданбесплатноймедицинскойпомощью.

В настоящем Протоколе используется шкала убедительности доказательств дан ных:

A) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению.

B) Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользутого,чтобырекомендоватьданноепредложение.

C) Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств.

D) Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства в определеннойситуации.

E) Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные дока зательства того, чтобы исключить лекарственное средство или методику из рекомен даций.

IV. ВЕДЕНИЕ ПРОТОКОЛА

Ведение Протокола осуществляется Гематологическим научным центром Россий скойакадемиимедицинскихнаук.

V. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Гемофилия представляет собой наследственное заболевание системы гемостаза, ха рактеризующееся снижением или нарушением синтеза факторов свертывания крови VIIIилиIX.

КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕМОФИЛИИ (МКБ-10)

КодD66.НаследственныйдефицитфактораVIII(ГемофилияА). КодD67.НаследственныйдефицитфактораIX(ГемофилияВ).

139

ПРА КТИЧЕ СКОЕ РУК О ВОДС ТВО ПО КЛИ НИЧЕС КОЙ Г Е МОСТ АЗИОЛ ОГИИ

Болезнь Виллебранда не включена в Протокол, так как заболевание имеет осо бенности клинического течения, диагностики и лечения, требующие разработки от дельногоПротоколаведениябольных.

Распространенность гемофилии А составляет 1 : 10 000, гемофилии В — 1 : 30 000–50 000 жителей мужского пола. Гемофилия наследуется по рецессивному признаку, сцепленному с половой Х-хромосомой, при этом наследуются один и тот же тип гемофилии и одинаковая тяжесть заболевания. В общей популяции больных гемофилией 30–40% случаев приходится на спорадическую гемофилию, которая обусловленапатологическоймутациейгена.

Около 70% больных страдают тяжелыми и среднетяжелыми формами течения ге мофилии, при которых поражения опорно-двигательного аппарата носят прогресси рующийхарактерислужатосновнойпричинойраннейинвалидизации.

К настоящему времени картированы гены, контролирующие синтез факторов VIII или IX и отвечающие за развитие гемофилии. Ген, кодирующий синтез фактора VIII (186 тыс. пар нуклеотид), расположен на длинном плече X-хромосомы в локусе Xq 28 и состоит из 26 экзонов и 25 интронов, содержит 2332 аминокислоты. Ген фак тора IX (34 тыс. пар нуклеотид) расположен в локусе Xq 27 длинного плеча X-хромо сомыисостоитиз8экзонов.

Активность факторов VIII и IX варьирует в общей популяции от 50 до 200%. Тя жесть клинического течения заболевания зависит от уровня фактора VIII или IX, что позволяетклассифицироватьзаболеваниеследующимобразом:

Тяжелая форма — уровень фактора до 1%. Геморрагический синдром проявляется в раннем детском возрасте и характеризуется частыми посттравматическими и спонтанными кровоизлияниями в суставы, мышцы, внутренние органы. У некоторых больных сразу после рождения отмечают кефалогематому, мелену, длительное кровотечение из пуповины. В последующем — продолжительные отсроченные кровотечения припрорезыванииисменемолочныхзубов.

Среднетяжелая форма — уровень фактора от 1 до 5%. Характеризуется проявлени ем болезни в дошкольном возрасте (4–6 лет) и позже, с умеренно выраженным геморрагическим синдромом, с кровоизлияниями в суставы, мышцы, гематурией. Все перечисленные симптомы наблюдаются значительно реже, чем при тяжелой форме.Обострениягеморрагическогодиатезаотмечаютсяот2до3развгод.

Легкая форма — уровень фактора более 5%. Отличается редкими и менее интен сивными кровотечениями. Клиническая симптоматика проявляется в школьном возрасте,послетравмыилиоперации.

Появление ингибиторов к факторам VIII или IX свертывания — одно из самых тяжелых осложнений заместительной терапии у больных гемофилией. Под действи ем ингибитора экзогенный фактор VIII быстро теряет прокоагулянтную активность, стимулирует дополнительную продукцию антител — повышается титр и активность ингибитора в циркулирующей крови. Кровотечение приобретает неконтролируемый характер.

Антитела к фактору VIII отмечают значительно чаще — от 10 до 35%, чем к фак тору IX — 3–5%. Они развиваются в основном в детском возрасте (от 3 до 6 лет). В последующемвероятностьразвитияингибиторовзначительноуменьшается.

Образование ингибиторов к данным факторам свертывания, возможно, обуслов лено существованием генетического полиморфизма нормального антигемофильного фактора и иммунореактивной, биологически дефектной молекулой, находящейся у больного. Наличие ингибитора вызывает определенную инверсию в течение заболе

140

<<< < Предыдущая 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1314 / 3014 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]