Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Страховое право. Учебное пособие для вузов
.pdf
Приложение № 8.
ПРОГРАММЫ
ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
1.Комплексная программа добровольного медицинского страхования:
I. Амбулаторно-поликлиническая помощь.
II. Стационарная помощь.
III. Скорая медицинская помощь.
2. Индивидуальная программа.
3. Лечение осложнений.
4. Лечение тяжелых болезней.
1.Комплексная программа добровольного медицинского страхования
I. Амбулаторно-поликлиническая помощь
I.I Поликлиническое обслуживание
Программа предусматривает оказание медицинской помощи по следующим
профилям:
1. Терапевтический
2. Хирургический
3. Кардиологический
4. Травматологический
5. Ортопедический
6. Урологический
7. Отоларингологический
8. Гинекологический
9. Неврологический
10. Ожоговый
11. Гнойный хирургический
12. Сосудистый хирургический
13. Торакальный хирургический
14. Кардиохирургический
15. Офтальмологический
16. Проктологический
17. Гастроэнтерологический
18. Ревматологический
19. Нефрологический
20. Эндокринологический
21. Пульмонологический
22. Аллергологический
23. Дерматологический
24. Инфекционный
25.Психотерапевтический
26.Стоматологический
27.Педиатрический
28. Дерматовенерологический
29.Андрологический
30. Нейрохирургический
31. Иммунологический
32.Физиотерапевтический
361
и включает следующие мероприятия:
1. диагностика, консультация, профилактика острых заболеваний и обострений хронических заболеваний и лечение до выздоровления или достижения
стадии компенсации по вышеперечисленным профилям.
2. диагностика, профилактика и лечение профессиональных заболеваний.
I.II. Стоматологическая помощь
Включает следующие мероприятия:
1. прием и консультация специалистов, функциональная диагностика, терапия, физиотерапия, хирургическая стоматологическая помощь, анестезиологические манипуляции.
362
I.III. Оказание медицинской помощи на дому или по месту работы
Включает следующие мероприятия:
1.выезд врачей-специалистов на дом, в офис, диагностика, консультация,
профилактика острых заболеваний и обострений хронических заболеваний и лечение до выздоровления или достижения стадии компенсации по вышеперечисленным профилям.
I.IV. Неотложная медицинская помощь
Включает следующие мероприятия:
1. диагностика, консультация и лечение на дому больных с острыми заболеваниями и обострениями хронических заболеваний по вышеперечисленным профилям, которые по состоянию здоровья не могут посещать медицинское учреждение.
I.V. Диспансерное наблюдение и обследование
Включает следующие мероприятия:
1. прием врачей-специалистов, проведение лабораторных и инструментальных методов обследования согласно диспансерному плану.
I.VI. Реабилитационно-восстановительное лечение
Программа реабилитационно-восстановительного лечения оказывается
только в рамках амбулаторно-поликлинической программы и включает следующие мероприятия:
1. реабилитацию застрахованных по медицинским показаниям в амбулатор-
ных и стационарных, профилактических учреждениях;
2. прием и консультации врачей по профилям лечения, указанным в про-
грамме добровольного медицинского страхования;
3. амбулаторное и стационарное обследование;
4. проведение всех необходимых диагностических и лечебно-профилакти-
ческих процедур в полном объеме по медицинским показаниям;
В рамках данной программы оказывается:
1. Санаторно-курортное лечение
2. Физиотерапевтическое
лечение
3. Медикаментозное лечение
4. Лечебное питание
5. Грязелечение
6. Водолечение
7. Ароматерапия
8. Гидротерапия
9. Лазеротерапия
10. Лечение методом
гипербарической оксигенации
11. Иглорефлексотерапия
12. Мануальная терапия
13. Применение фито- и
гомеопатических препаратов
14. Климатотерапия
15. Бальнеотерапия
16. Метод психофизиологической
коррекции
17. Коррекция биоэнергетического статуса
18. Лечебная гимнастика (физкультура)
19. Социальная адаптация
20. Специальные методы лечения
I.VII. Медикаментозное лечение
Программа медикаментозного лечения оказывается только в рамках амбулаторно-поликлинической программы и предусматривает предоставление Застрахованным лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения,
необходимых для проведения амбулаторно-поликлинического лечения, следующих клинико-фармацевтических групп:
363
1. средства, применяемые в кардиологии и ангиологии;
2. средства, применяемые в неврологии;
3. диуретики и средства с диуретическим эффектом;
4. анальгетики;
5. противовоспалительные средства;
6. антибактериальные средства;
7. противопротозойные средства;
8. противопаразитарные средства;
9. противогрибковые средства;
10. противовирусные средства;
11. средства, применяемые в гастроэнтерологии и гепатологии;
12. средства, применяемые в пульмонологии;
13. противоаллергические средства;
14. средства, применяемые в иммунологии;
15. средства, применяемые в эндокринологии (препараты половых гормонов, препараты-антогонисты половых гормонов, гормоны гипофиза и их аналоги, кортикотропины, гонадотропины и препараты, влияющие на продукцию
гормонов, средства для лечения заболеваний щитовидной железы);
16. средства, влияющие на различные виды обмена;
17. анаболические стероиды и глюкокортикортикостероиды;
18. витамины, поливитамины, микроэлементы;
19. средства, влияющие на гемостаз, гемопоэз;
20. средства, применяемые в акушерстве и гинекологии;
21. средства, применяемые в оториноларингологии;
22. средства, применяемые в стоматологии;
23. средства, применяемые в офтальмологии;
24. средства, применяемые в проктологии;
25. средства, применяемые в урологии, нефрологии;
26. средства для наружного применения;
27. средства, применяемые в дерматологии;
28. дезинфецирующие и антисептические средства;
29. средства, применяемые в педиатрии.
В программу медикаментозного лечения не входит:
1. Медикаментозное лечение следующих заболеваний:
1.1. онкологических (злокачественных новообразований (в том числе кроветворной и лимфатической систем), доброкачественных новообразований злокачественного течения) и их осложнений;
1.2. врожденных и наследственных заболеваний (в том числе крови и системы кроветворения), врожденных аномалий развития органов и их осложнений;
1.3. ВИЧ-инфекции и ее осложнений;
1.4. психических заболеваний, органических психических расстройств
(включая симптоматические), расстройств поведения, настроения, личности,
невротических и соматоформных расстройств;
1.5. эпилепсии;
1.6. алкоголизма, наркомании, токсикомании и их осложнений;
1.7. сахарного диабета и его осложнений;
1.8. системных заболеваний соединительной ткани, ревматоидного артрита,
болезни Бехтерева (анкилозирующий спондилит), демиелинизирующих болезней центральной нервной системы;
364
1.9. туберкулеза;
1.10. хронической почечной и печеночной недостаточности, требующих
проведения экстракорпоральных методов лечения;
1.11. острой и хронической лучевой болезни;
1.12. бесплодия (мужского и женского), импотенции.
2. Медикаментозное лечение, связанное с протекающей беременностью при
сроках свыше 8 недель.
3. Медикаментозное лечение с применением:
3.1. вакцин у детей (вне календарного плана) и взрослых с целью профилак-
тических прививок;
3.2. питательных смесей и корригирующих добавок к питанию;
3.3. средств контрацепции всех видов;
3.4. средств для коррекции половой функции у мужчин;
3.5. средств диагностики, включая аппараты для измерения артериального
давления;
3.6. изделий медицинского назначения и предметов по уходу за больными
(кроме шприцов и перевязочного материала);
3.7. косметических и гигиенических средств (в том числе зубных паст);
3.8. средств медицинской реабилитации.
4. Медикаментозное лечение, которое будет использоваться при лечении за-
страхованного в стационаре.
5. Медикаментозное лечение, необходимость которого не подтверждена рецептом врача учреждения здравоохранения, предусмотренного Договором страхования.
II. Стационарная помощь
Стационарная медицинская помощь оказывается по вышеперечисленным
профилям и включает следующие мероприятия:
1. госпитализация в медицинское учреждение Застрахованных с острыми
заболеваниями и обострениями хронических заболеваний, нуждающихся в госпитальном режиме, интенсивной терапии и круглосуточном наблюдении;
2. плановая госпитализация Застрахованных с целью проведения диагностических исследований и лечения, требующих стационарного режима;
3. проведение всех необходимых диагностических и лечебно-профилактических процедур в полном объеме по медицинским показаниям;
III. Скорая медицинская помощь
В рамках страховой программы оплачиваются и предоставляются медицин-
ские и транспортные услуги, а также услуги по медицинской транспортировке.
2. Индивидуальные программы
Индивидуальные программы добровольного медицинского страхования
предусматривают предоставление Застрахованным амбулаторно-поликлинической, стационарной и скорой медицинской помощи при лечении заболеваний,
определенных Договором страхования.
В программу лечения не входит оказание медицинских услуг в связи с лечением заболеваний, не предусмотренных в Договоре страхования, в т.ч. сопутствующих заболеваний и заболеваний, выявленных в процессе оказания Застрахованному лицу медицинской помощи.
365
Программа предусматривает оказание медицинской помощи по следующим
профилям:
1. Терапевтический
2. Хирургический
3. Кардиологический
4. Травматологический
5. Ортопедический
6. Урологический
7. Отоларингологический
8. Гинекологический
9. Неврологический
10. Ожоговый
11. Гнойный хирургический
12. Сосудистый хирургический.
13. Торакальный хирургический
14. Кардиохирургический
15. Офтальмологический
16. Проктологический
Программа предусматривает следующие мероприятия:
1. диагностика, консультация острых заболеваний и обострений хронических заболеваний и лечение до выздоровления или достижения стадии компенсации по вышеперечисленным профилям.
2. госпитализация в медицинское учреждение Застрахованных лиц, нуждающихся в госпитальном режиме, интенсивной терапии и круглосуточном наблюдении;
3. плановая госпитализация Застрахованных с целью проведения диагностических исследований и лечения, требующих стационарного режима;
4. проведение всех необходимых диагностических, лечебно-профилактических и реабилитационно-восстановительных мероприятий в полном объеме
по медицинским показаниям.
17. Гастроэнтерологический
18. Ревматологический
19. Нефрологический
20. Эндокринологический
21. Пульмонологический
22. Аллергологический
23. Дерматологический
24. Инфекционный
25.Психотерапевтический
26.Стоматологический
27.Педиатрический
28. Дерматовенерологический
29.Андрологический
30. Нейрохирургический
31. Иммунологический
32.Физиотерапевтический
3. Лечение осложнений.
В рамках программы оказывается медицинская помощь при неправильных
или некачественных действиях медицинского персонала, повлекших за собой
вред здоровью застрахованных.
Застрахованному лицу гарантируется оплата медицинской помощи и лекарственного обеспечения при возникновении осложнений и заболеваний, если
они по письменному заключению лечащего врача явились результатом неправильных или некачественных действий медицинского персонала.
Амбулаторно-поликлиническая помощь включает следующие мероприятия:
1. диагностика, консультация и лечение осложнений и заболеваний, возникших в результате неправильных или некачественных действий медицинского
персонала, до выздоровления или достижения стадии компенсации;
2. диагностика, консультация и лечение на дому больных с осложнениями
и заболеваниями, возникшими в результате неправильных или некачественных
действий медицинского персонала, которые по состоянию здоровья не могут посещать медицинское учреждение.
Стационарная медицинская помощь включает следующие мероприятия:
госпитализация в медицинское учреждение Застрахованных с осложнени-
366
ями и заболеваниями, возникшими в результате неправильных или некачественных действий медицинского персонала, нуждающихся в госпитальном режиме,
интенсивной терапии и круглосуточном наблюдении.
4. Лечение тяжелых болезней.
Медицинская помощь по программе «Лечение тяжелых болезней» оказывается сверх обязательств по договору ОМС и объемов бюджетного финансирования и предоставляет следующие мероприятия:
1. диагностика, консультация, острых заболеваний и обострений хронических заболеваний и лечение до выздоровления или достижения стадии компенсации по вышеперечисленным профилям.
2. госпитализация в медицинское учреждение застрахованных, нуждающихся в госпитальном режиме, интенсивной терапии и круглосуточном наблюдении;
3. плановая госпитализация застрахованных с целью проведения диагностических исследований и лечения, требующих стационарного режима;
4. проведение всех необходимых диагностических, лечебно-профилактических, реабилитационно-восстановительных процедур в полном объеме по медицинским показаниям.
Программа предусматривает оказание медицинских услуг в связи с лече-
нием следующих заболеваний (с момента постановки диагноза):
1.1. онкологических заболеваний (злокачественных новообразований, в т.
ч. кроветворной и лимфатических тканей, доброкачественных новообразований
злокачественного течения) и их осложнений;
1.2. эпилепсии;
1.3. сахарного диабета и его осложнений;
1.4. системных заболеваний соединительной ткани, ревматоидного артрита,
болезни Бехтерева (анкилозирующий спондилит), демиелинизирующих болезней центральной нервной системы;
1.5. туберкулеза;
1.6. хронической почечной и печеночной недостаточности, требующей проведения экстракорпоральных методов лечения;
1.7. бесплодия (мужского и женского), импотенции;
1.8. психических заболеваний, органических психических расстройств
(включая симптоматические).
1.9. оказания медицинских услуг по устранению косметических дефектов
лица, тела, конечностей независимо от времени их возникновения;
1.10. проведения программного гемодиализа;
В программу лечения тяжелых болезней не входит оказание медицинских
услуг в связи с лечением заболеваний, не предусмотренных в Договоре страхования, в т.ч. сопутствующих заболеваний и заболеваний, выявленных в процессе
оказания Застрахованному медицинской помощи.
Особые условия
В комплекс медицинских услуг амбулаторно-поликлинической, стационарной, скорой медицинской помощи и программы лечения осложнений не входит:
1. лечение следующих заболеваний (с момента постановки диагноза) и/или
оказание медицинских услуг:
367
1.1. онкологических заболеваний (злокачественных новообразований, в т.
ч. кроветворной и лимфатических тканей, доброкачественных новообразований
злокачественного течения) и их осложнений;
1.2. врожденных и наследственных заболеваний, в т. ч. крови и кроветворных органов, а также врожденных аномалий развития органов и их осложнений;
1.3. ВИЧ-инфекции и ее осложнений;
1.4. психических заболеваний, органических психических расстройств
(включая симптоматические).
1.5. эпилепсии;
1.6. сахарного диабета и его осложнений;
1.7. системных заболеваний соединительной ткани, ревматоидного артрита,
болезни Бехтерева (анкилозирующий спондилит), демиелинизирующих болезней центральной нервной системы;
1.8. туберкулеза;
1.9. хронической почечной и печеночной недостаточности, требующей проведения экстракорпоральных методов лечения;
1.10. острой и хронической лучевой болезни;
1.11. бесплодия (мужского и женского), импотенции;
1.12. оказания медицинских услуг по устранению косметических дефектов
лица, тела, конечностей независимо от времени их возникновения;
1.13. методов народной медицины, используемых с целью диагностики
(акупунктурная, аурикулодиагностика, термопунктурная, электропунктурная,
пульсовая, иридодиагностика, мануальная, энергоинформатика и пр.), лечения
(гирудотерапия, апитерапия и пр.) и оздоровления (управление дыханием, музыкотерапия и пр.);
1.14. услуг психотерапевта;
1.15. услуг по планированию семьи;
Медицинская помощь предоставляется застрахованным в медицинских уч-
реждениях, с которыми страховая компания имеет договорные отношения.
Учебчное издание
Ермаков Дмитрий Николаевич,
кандидат исторических наук, доктор политических наук, доцент
Страховое право:
Учебное пособие для вузов
Художник: П.П. Ефремов
Компьютерная верстка: Ю.В. Балабанов
Лицензия ИД №01018 от 21 февраля 2000 г.
129366, Москва, ул.Ярославская, 13, к.120
тел./факс: (095) 682-60-95. e-mail: aрегsе@рsychol.ras.ru
Санитарно-эпидемиологическое заключение
№ 77.99.02.953.П.001292.09.03 от 03.09.2003 г.
Подписано в печать 2.06.06. Формат 60х90/16.
Печать офсетная. Гарнитура Таймс. Бумага офсетная
Усл. печ. л. 24,6. Печ. л.23,0 Тираж 1000 экз. Заказ № .
Издательство «ПЕР СЭ»
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]