Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Страховое право. Учебное пособие для вузов
.pdf
311
ционального использования средств Федеральным фондом ОМС,
территориальными фондами обязательного медицинского страхования, страховыми медицинскими организациями и медицинскими
учреждениями, функционирующими в системе ОМС. Данный приказ является базовым документом для проведения целевых проверок
использования средств обязательного медицинского страхования:
• в ТФОМС в комплексе с Типовой программой проведения
комплексной проверки территориальных фондов обязательного медицинского страхования по реализации Закона РФ
«О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», утвержденной ФФОМС 22.12.1997 г.;
• в страховых медицинских организациях в комплексе с Методическими рекомендациями по проведению территориальными фондами обязательного медицинского страхования
контрольных проверок деятельности страховых медицинских
организаций, осуществляющих обязательное медицинское
страхование, утвержденной Письмом ФФОМС №2469/11 от
17.06.1997 г.;
• в медицинских учреждениях, функционирующих в системе
ОМС — в комплексе с Инструкцией «О порядке проведения
территориальными фондами ОМС контрольных проверок целевого и рационального использования средств ОМС в медицинских учреждениях, функционирующих в системе ОМС»,
утвержденной приказом ФФОМС №100 от 17.12.1998 г.
Таким образом, вопросы распределения и контроля над распределением средств ОМС достаточно детально урегулированы,
но не на уровне закона и подзаконных нормативных актов, а на
уровне внутренних нормативно-методических документов Федерального фонда ОМС. Эти документы не имеют юридической
силы в отношении территориальных фондов ОМС, не говоря уже
о страховых медицинских организациях и медицинских учреждениях, находящихся под собственной юрисдикцией (страховые медицинские организации) и юрисдикцией органов исполнительной
власти (медицинские учреждения). В подтверждение изложенного
можно привести выдержку из упомянутого выше Приказа ФФОМС
№03-01 от 19.08.93, где в п. 20 говорится, что «в случае невыпол
нения Территориальным фондом нормативных актов и указаний
Федерального фонда, орган исполнительной власти субъектов Федерации принимает меры по обеспечению их выполнения территориальным фондом».
-
312
§6. Правовое регулирование отношений по организации
медицинской помощи и обеспечению качества
медицинской помощи в системе обязательного
медицинского страхования
За счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов и других поступлений медицинская помощь гражданам должна оказываться бесплатно в государственных и муниципальных учреждениях
здравоохранения. Для реализации этого конституционного права
действует Программа государственных гарантий оказания гражданам
Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее —
Программа). Она утверждена Постановлением Правительства РФ от
11.09.98. №1096 (см. Приложение №7)1. На основе Программы и методических рекомендаций, утверждаемых Министерством здравоохранения Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Министерством
финансов Российской Федерации, органы исполнительной власти
субъектов Российской Федерации разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий обеспечения
граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью.
Программа содержит шесть разделов. Третьим разделом этой
Программы является Базовая программа обязательного медицинского страхования (далее — Базовая программа). На основе Базовой
программы органы исполнительной власти субъектов Российской
Федерации разрабатывают и утверждают территориальные программы обязательного медицинского страхования.
Программа государственных гарантий и Базовая программа
ОМС содержат гарантии видов и объемов медицинской помощи,
предоставляемой гражданам бесплатно. Надо отметить, что перечень видов бесплатной медицинской помощи, представленный в
разделе II Программы, достаточно широкий.
В отношении объемов медицинской помощи в разделе V Программы государственных гарантий говорится, что они определяются
исходя из нормативов объемов лечебно-профилактической помощи
на 1000 человек, и перечисляются нормативы. Трудно сказать, что
здесь является гарантией. Вероятно то, что соответствующие органы
при расчете потребности населения в бесплатной медицинской по-
1
Российская газета. 1998. 30 сентября.
313
мощи будут твердо придерживаться указанных нормативов. Но вряд
ли это может заинтересовать граждан, застрахованных по ОМС.
При рассмотрении законодательства о медицинском страховании важно остановиться на проблеме гарантий качества медицинской помощи в системе медицинского страхования. С сожалением
приходится констатировать, что ни Программа государственных гарантий, ни Базовая программа ОМС не содержат даже понятия «качество медицинской помощи»!
Аналогично тому, как вопросы распределения и контроля над
распределением средств ОМС регулируются на уровне внутренних
нормативно-методических документов Федерального фонда ОМС,
вопросы качества медицинской помощи и контроля качества медицинской помощи регулируются приказами Минздрава России
и Федерального фонда ОМС. Причем, вопросы контроля качества
медицинской помощи регулируются несравнимо более детально,
чем вопросы собственно качества медицинской помощи. Примером могут служить следующие документы:
1. Приказ Минздрава России и Федерального фонда ОМС от
24.10.1996 г. №363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации» (с изменениями от 21.01.97 г.)1. Этим приказом были утверждены:
• Положение о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Российской Федерации;
• Положение о системе вневедомственного контроля качества
медицинской помощи в Российской Федерации;
• Положение о внештатном медицинском эксперте;
• Положение об эксперте страховой медицинской организации.
2. Приказ Федерального фонда ОМС от 20.01.1997 №9 «Об орга-
низации вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС»2.
В соответствии с этим Приказом были разработаны Методические рекомендации Федерального фонда ОМС от 12.05.1999 г.
№2504/30-З и «Организация вневедомственного контроля качества
медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации».
В указанных Методических рекомендациях «предлагается» «При-
1
Медицинская газета. 1996. 18 декабря.
2
Сборник законодательных актов и нормативных документов, регламентирую-
щих обязательное медицинское страхование в РФ. Т. 5. М., 1997.
314
мерное положение о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования субъекта Российской
Федерации».
Согласно Положению, ведомственный контроль качества меди-
цинской помощи осуществляется экспертным путем:
• должностными лицами лечебно-профилактических учреждений;
• органов управления здравоохранением;
• клинико-экспертными комиссиями;
• главными штатными и внештатными специалистами всех
уровней здравоохранения.
В необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники вузов, научных центров, НИИ и других учреждений на договорной основе.
Вневедомственный контроль над деятельностью учреждений
здравоохранения, а также физических лиц осуществляют:
• лицензионно-аккредитационные комиссии;
• страховые медицинские организации;
• территориальные фонды обязательного медицинского страхования (в случае выполнения ими функций страховщика);
• страхователи;
• исполнительные органы Фонда социального страхования
Российской Федерации;
• профессиональные медицинские ассоциации;
• общества (ассоциации) защиты прав потребителей.
Надо признать, что «контролеров» более чем достаточно. Положения содержат и компетенцию каждого из поименованных субъектов.
Остается лишь, чтобы все это работало в соответствующих целях.
Целью ведомственного и вневедомственного контроля является
обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи надлежащего качества. В связи с этим дополнительно следует отметить:
1. Методические рекомендации «Возмещение вреда (ущерба)
застрахованным в случае оказания некачественной медицинской
помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования» (утверждены Федеральным фондом ОМС 27.04.98).
2. Методические рекомендации «Территориальная система
обеспечения и защиты прав граждан в условиях обязательного
медицинского страхования» (утверждены приказом ФФОМС от
06.09.00. №73).
Особая важность этих документов в том, что они содержат клю-
чевые дефиниции медицинской помощи и ее качества, которые от-
315
сутствуют в законодательстве, регулирующем медицинское страхование. Приведем эти дефиниции.
Медицинская помощь. Под медицинской помощью следует понимать любое обследование, лечение и иное действие, имеющее
профилактическую, диагностическую, лечебную или реабилитационную направленность, выполняемое врачом либо другим медицинским работником.
Качество медицинской помощи. Качество медицинской помощи
определяется совокупностью признаков медицинских технологий,
правильностью их выполнения и результатами их проведения.
Некачественное оказание медицинской помощи — оказание медицинской помощи с нарушениями медицинских технологий и правильностью их проведения.
Медицинская помощь надлежащего качества (качественная медицинская помощь) — медицинская помощь, оказываемая медицинским работником, исключающая негативные последствия:
• затрудняющие стабилизацию или увеличивающие риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышающие риск возникновения нового патологического процесса;
• приводящие к неоптимальному использованию ресурсов медицинского учреждения;
• вызывающие неудовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинским учреждением.
Стандарт медицинской помощи — нормативный документ, устанавливающий требования к процессу оказания медицинской помощи при данном виде патологии (нозологической форме) с учетом
современных представлений о необходимых методах диагностики,
профилактики, лечения, реабилитации и возможностей конкретной
системы медицинской помощи, обеспечивающей медицинскую помощь надлежащего качества.
Пациент — лицо, обратившееся в лечебное учреждение любой организационно-правовой формы и формы собственности, к врачу частной практики за получением диагностической, лечебной, профилактической помощи независимо от того, больно оно или здорово.
Права пациента
щегражданских, политических, экономических, социальных прав
человека и реализуемые при получении медицинской помощи и
связанных с ней услуг или в связи с любым медицинским воздействием, осуществляемым в отношении граждан.
Гарантия прав пациента — предусмотренное законом, иным пра-
— специфические права, производные от об-
316
вовым актом или договором обязательство по выполнению содержащихся в них норм и положений, обеспечивающих реализацию прав
пациента при предоставлении медицинских и сервисных услуг.
В завершение необходимо добавить и приказы в области стандартизации медицинской деятельности. Например, Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.01.98. №12;
Приказ ФФОМС от 19.01.98. №2 «Об организации работ по стандартизации в здравоохранении»1.
Нормативно-правовая база обязательного медицинского страхования не систематизирована. Определенную роль в этом играют
организационные принципы построения системы ОМС, а точнее —
ее децентрализованный характер. Отношения в области ОМС, как
финансовые, так и по оказанию медицинской помощи, регулируются большим количеством различных нормативных актов, в основном — на ведомственном уровне.
§ 7. Законодательная база и правила добровольного
медицинского страхования
В соответствии со страховым законодательством и разъяснениями, данными в письме Минфина России от 12 декабря 1999 №24233417-02/07, к основным законодательным и нормативным документам, регулирующим практику добровольного медицинского
страхования (ДМС), относятся:
• ч.2, гл.48 «Страхование» Гражданского Кодекса Российской
Федерации;
• Закон РФ от 27.11.92. №4015-1 «Об организации страхового
дела в Российской Федерации» (с изменениями);
• Закон РФ от 28.06.91. №1499-1 «О медицинском страховании
граждан в Российской Федерации» (с изменениями);
Кроме того, не отменено и является действующим постановление Правительства Российской Федерации от 23.01.92 №41 «О мерах
по выполнению Закона РСФСР “О медицинском страховании граждан в РСФСР”» (с изменениями). В этом документе представлены:
• Положение о страховой медицинской организации, осущест
вляющей добровольное медицинское страхование;
• типовой договор ДМС граждан;
-
1
Обязательное медицинское страхование в РФ: Сб. Т. 7. М., 1998.
317
• типовая форма страхового медицинского полиса и инструкция по его заполнению.
Страховщики, работающие в ДМС, при разработке своих договоров и полисов должны руководствоваться данным документом.
Но, несмотря на то, что Постановление регулирует специализированную, т. е. медицинскую страховую деятельность, страховые
компании, как правило, разрабатывают произвольные формы договоров и полисов, руководствуясь преимущественно Гражданским
кодексом РФ, а не указанным Постановлением.
В соответствии со ст. 943 ГК РФ правила добровольного медицинского страхования утверждаются страховщиком или объединением страховщиков. В департаменте страхового надзора Минфина
России эти правила лишь депонируются для сведения и контроля.
Таким образом, использование Правил страхования — не обязанность, а право страховщика. В пределах разрешенного ему вида
страхования он может заключить договор страхования вообще без
ссылки на Правила страхования, или изменив отдельные условия
Правил, или на основании других Правил, и этот договор будет
действительной сделкой1.
Если в договоре страхования (медицинском полисе) есть ссылки
на правила ДМС (или отдельные его части), то страхователь должен
быть не только с ними ознакомлен, они должны быть помещены
или непосредственно в текст договора, или на обратной стороне медицинского полиса, или в виде отдельного приложения. В последнем случае в договоре должна быть запись о вручении приложения.
Если в тексте договора медицинского страхования (медицинского полиса) есть ссылка на правила ДМС, страхователь может
выбирать те условия правил, которые его больше всего устраивают,
т. е. в которых он заинтересован. Главное — он может ссылаться на
них, как на условия договора (п.4 ст. 943 ГК РФ).
Наличие правил страхования необходимо всем субъектам ДМС:
• страховой медицинской организации — обязательства страховщика по отношению к страхователю, прописанные в правилах, во многом определяют требования страховщика к медицинскому учреждению;
• страхователю — в том случае, когда в тексте договора страхо
вания (медицинского полиса) отсутствуют какие-то существенные условия договора. В этом случае отсутствие в договоре
1
Грищенко Н.Б., Клевно В.А., Мищенко В.В. Добровольное медицинское страхо-
вание: Основы современной практики. Барнаул, 2001. С. 35.
-
318
медицинского страхования и ссылок на правила ДМС приведет к признанию сделки недействительной;
• медицинским учреждениям, так как правила являются основой для разработки договоров со страховщиками на предоставление медицинской помощи ДМС;
• наконец, и в первую очередь, — застрахованным, потому что
именно им будет оказываться медицинская помощь. В этом
случае человек должен знать, что его ожидает при обращении
за помощью. Практика показывает, что многие застрахованные (особенно при коллективных договорах ДМС) не только
не осведомлены об этом, но порой не могут добиться этой информации ни от страхователя, ни от страховщиков1.
В качестве примера приведем правила ДМС ОАО «Военно-страховая компания» (см. Приложение №8). Ранее действовали Примерные правила добровольного медицинского страхования, утвержденные Распоряжением Росстрахнадзора №02-03-44 от 12.10.93 г. Это
Распоряжение, с вступлением в силу ГК РФ, было отменено Минфином России «в целях приведения актов, изданных Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью (Росстрахнадзор),
в соответствие с законодательством Российской Федерации…»2.
§ 8. Программы добровольного медицинского
страхования и Программа государственных гарантий
оказания гражданам Российской Федерации бесплатной
медицинской помощи
Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе
программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных
услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования3.
Исходя из этого программы ДМС должны существенно отличаться
по содержанию от программ ОМС. Тем не менее, программы ДМС в
1
Добровольные виды страхования в здравоохранении: организация, право, эко-
номика / Под ред. И.В. Линькова, Л.А. Габуева. М., 2001. С. 135
2
Приказ Минфина России от 13.05.99 №107 «О признании недействующими
некоторых актов, изданных Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью».
3
Закон о медицинском страховании. Ч. 6. Ст. 1.
319
большинстве случаев содержат те же виды медицинской помощи, которые входят в программы, финансируемые за счет государственных
средств — бюджетов субъектов и муниципальных образований РФ и
средств системы ОМС, поскольку проводятся как медицинские услуги, осуществляемые по желанию граждан. Например, программы
ОАО «Военно-страховая компания» (см. Приложение №8).
Как уже отмечалось, базовая программа ОМС с 1 января 1999 г.
является составной частью Программы государственных гарантий
обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью. Данная Программа пересматривалась Правительством РФ в 1999 г. и 2000 г. Ни одна из редакций Программы с 1999 г.
не предусмотрела четкого перечня тех видов медицинской помощи
(услуг), которые могут быть оказаны лечебно-профилактическими
учреждениями на платной основе: по договорам ДМС, как платные
медицинские услуги или по прямым договорам с предприятиями.
Это особо актуально для медицинских учреждений, так как подавляющее большинство из них является государственной или муниципальной собственностью на правах оперативного управления. А
значит, в соответствии со ст. 41 Конституции РФ, они обязаны оказывать населению России бесплатную медицинскую помощь.
Единственным документом федерального уровня, где перечислялись медицинские услуги, не входящие в базовую программу ОМС,
был приказ Минздрава России от 21 июня 1993 г. №146 «Об утверждении перечня видов медицинской помощи, профилактических, лечебно-диагностических мероприятий, входящих в базовую программу
обязательного медицинского страхования различных контингентов
населения Российской Федерации на 1993 год». В соответствии с ним
к видам, не входящим в базовую программу ОМС, относились:
1. косметологические услуги;
2. гомеопатическое лечение;
3. нетрадиционные методы лечения;
4. зубное протезирование (за исключением лиц, которым оно
предусмотрено специальным решением органов государственного
управления);
5. медицинские услуги, осуществляемые по желанию граждан;
6. профосмотры, за исключением п.3 приложения 1 настоящего
приказа;
7. кератомия без медицинских показаний;
8. судебно-медицинская экспертиза в порядке личной инициативы граждан;
320
9. санаторно-курортное лечение (за исключением контингентов
больных санаториев системы Минздрава России);
10. анонимная диагностика и лечение (за исключением обсле-
дований на СПИД);
11. медикаментозное обеспечение амбулаторных больных (за
исключением категорий больных и социальных групп населения,
льготы которым определяются действующим законодательством);
12. услуги центров здоровья;
13. обучение приемам реанимации и другим видам экстренной
помощи;
14. медицинское обеспечение спортивных состязаний, оздоровительных, трудовых лагерей и массовых культурных и общественных мероприятий;
15. бытовые и сервисные услуги повышенной комфортности,
предоставляемые медицинскими учреждениями1.
Этот приказ был отменен постановлением Правительства РФ
от 11.09.98 №1096 «Об утверждении Программы государственных
гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной
медицинской помощью», то есть при утверждении первой Программы государственных гарантий. Но поскольку виды медицинской помощи, входящие в базовую программу ОМС, не претерпели
существенных изменений, надо полагать, что приведенный выше
перечень все же есть то, что остается ДМС. То есть «сверх установленных программ обязательного медицинского страхования».
Конечно, в этом перечне ряд позиций можно было трактовать
достаточно широко. Например, п.5 — «Медицинские услуги, осуществляемые по желанию граждан». В практике работы большинства медицинских учреждений это вело к частым правонарушениям2
и привело, в итоге, к введению Программы государственных гарантий. Но вряд ли следовало отменять действовавший перечень. Его
следовало пересмотреть, откорректировать, но не отменять.
1
Медицинские услуги, не входящие в перечень видов медицинской помощи,
профилактических, лечебно-диагностических мероприятий, входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования различных контингентов населения Российской Федерации на 1993 год // Приложение 3 к
приказу Минздрава России от 21.06.93 №146.
2
Добровольные виды страхования в здравоохранении: организация, право, эко-
номика. С. 187.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]