Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Страховое право. Учебное пособие для вузов
.pdf
281
и качества или иных услуг». Медицинская помощь — комплекс мероприятий (включая медицинские услуги, организационно-технические мероприятия, санитарно-противоэпидемические мероприятия,
лекарственное обеспечение и др.), направленных на удовлетворение
потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья1.
Медицинская услуга — мероприятия или комплекс мероприятий,
направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость2. Из приведенных определений следует, что понятие
«медицинская помощь» шире понятия «медицинская услуга». Но есть
и другие определения этих понятий. Например, определение медицинской услуги, как экономической категории. «Медицинская услуга — это благо, предоставляемое в форме медицинской помощи определенного вида и объема и существующее в момент получения»3. Из
приведенного определения получается, что медицинская помощь —
это лишь форма оказания медицинской услуги.
Таким образом, существует проблема определения указанных
понятий. Законодательно понятия «медицинская услуга» и «медицинская помощь» вообще не определены. «Понятие «медицинская
услуга» является категорией гражданского права и является разновидностью услуг, оказываемых за плату. Понятие «медицинская
помощь» является менее юридически и экономически определен-
4
ным»
. Эта недостаточная определенность ведет к неопределенности
предмета договора. Неопределенность предмета есть неопределенность его свойств, к которым следует отнести объем и качество.
«Если проанализировать действующие нормативно-правовые акты,
то станет очевидным, что термин «медицинская помощь» используется преимущественно там, где пациенту не могут дать четкого
ответа на вопрос о том, какой объем услуг в процессе лечебно-диагностических вмешательств будет ему оказан»5. Тем не менее, медицинская помощь должна быть «определенного объема и качества».
1
Отраслевой классификатор «Простые медицинские услуги» (ОК ПМУ). При-
ложение 1 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 22.12.1998 года № 374.
2
Там же.
3
Шамшурина Н.Г. Экономика лечебно-профилактического учреждения // При-
ложение к журналу «Здравоохранение». 2001. № 4.
4
Лопатенков Г.Я. Пациент на рынке... медицинской помощи // Человек и
здравоохранение: правила игры. Пособие для пациентов и их родственников.
СПб., 2002. С. 20—21.
5
Там же. С. 21.
282
Договор медицинского страхования должен содержать1:
• наименование сторон;
• сроки действия договора;
• численность застрахованных;
• размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;
• перечень медицинских услуг, соответствующих программам
обязательного или добровольного медицинского страхования;
• права, обязанности, ответственность сторон и иные, не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.
Из содержания договора следует, что оказание медицинской
помощи осуществляется в соответствии с «перечнем медицинских
услуг», соответствующих программам ОМС или ДМС. Перечень,
фактически, определяет только объем медицинской помощи, качество ее он определять не может. Данная статья не указывает на качество медицинской помощи как необходимое условие договора.
Но есть еще права граждан Российской Федерации, т. е. застрахованных, в системе медицинского страхования2. Граждане Российской Федерации имеют право на:
• обязательное и добровольное медицинское страхование;
• выбор медицинской страховой организации;
• выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
• получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места
жительства;
• получение медицинских услуг, соответствующих по объему и
качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
• предъявление иска страхователю, страховой медицинской
организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба,
независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре
медицинского страхования;
• возвратность части страховых взносов при добровольном меди
цинском страховании, если это определено условиями договора.
Можно сказать, что здесь объединены, а точнее, «перемешаны»,
права граждан в системах ОМС и ДМС. «Получение медицинских
1
Закон о медицинском страховании. Ч. 3. Ст. 4.
2
Там же. Ч. 1. Ст. 6.
-
283
услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора»,
по-видимому, относится к договорам ДМС. Но из этого можно сделать вывод о том, что качество медицинской помощи все же является существенным условием договора медицинского страхования.
Сторонами договора являются страхователь и страховая меди-
цинская организация (СМО).
Законодатель разделяет страхователей при ОМС и ДМС. Страхователями при ОМС являются: для неработающих граждан — органы исполнительной власти субъектов РФ и администрации местных образований; для работающих — предприятия, учреждения,
организации всех форм собственности, лица, занимающиеся предпринимательской деятельностью и другие лица, самостоятельно
обеспечивающие себя работой1.
Страхователями при добровольном медицинском страховании
выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан2.
Страхователь имеет право на:
• участие во всех видах медицинского страхования;
• свободный выбор страховой организации;
• осуществление контроля за выполнением условий договора
медицинского страхования;
• возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора.
Предприятие — страхователь, кроме прав, перечисленных в
части первой настоящей статьи, имеет право на привлечение средств
из прибыли (доходов) предприятия на добровольное медицинское
страхование своих работников.
Страхователь обязан:
• заключать договор обязательного медицинского страхования
со страховой медицинской организацией;
• вносить страховые взносы в порядке, установленном настоящим Законом и договором медицинского страхования;
Ответственность за несвоевременность внесения платежей оп-
ределяется условиями договора медицинского страхования.
• в пределах своей компетенции принимать меры по устра
нению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье
граждан;
1
Герасименко Н. Ф. Указ. соч. С. 42
2
Закон о медицинском страховании. Ч. 3. Ст. 2.
-
284
• предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего
страхованию1.
Н.Ф. Герасименко с соавторами считают, что «договоры дают
возможность страхователю эффективно влиять на страховую медицинскую организацию и медицинское учреждение в случае невыполнения или некачественного выполнения ими обязательств по
организации и оказанию медицинской помощи»2.
Страховая медицинская организация (СМО) является аналогом
гражданско-правового «страховщика»3. Страховыми медицинскими
организациями выступают юридические лица, осуществляющие
медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием4.
СМО являются самостоятельными хозяйствующими субъектами, с
любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации, формами собственности, обладающие необходимым для
осуществления медицинского страхования уставным фондом и
организующие свою деятельность в соответствии с законодательством, действующим на территории Российской Федерации5.
Страховая медицинская организация имеет право6:
• свободно выбирать медицинские учреждения для оказания
медицинской помощи и услуг по договорам медицинского
страхования;
• участвовать в аккредитации медицинских учреждений;
• устанавливать размер страховых взносов по добровольному
медицинскому страхованию;
• принимать участие в определении тарифов на медицинские
услуги;
• предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное
возмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.
Страховая медицинская организация имеет право требовать от
юридических или физических лиц, ответственных за причинен-
1
Закон о медицинском страховании. Ч. 1. Ст. 9.
2
Приложение к журналу «Здравоохранение». 2003. № 1. С. 43.
3
ГК РФ, ст. 938; Закон РФ от 27 ноября 1992 г. №4015-I «Об организации стра-
хового дела в РФ», ст. 6.
4
Закон о медицинском страховании. Ч. 4. Ст. 2.
5
Там же. Ч. 1. Ст. 14.
6
Там же. Ч. 1. Ст. 15.
285
ный вред здоровью гражданина, возмещения ей расходов в пределах
суммы, затраченной на оказание застрахованному медицинской помощи, за исключением случаев, когда вред причинен страхователем1.
Страховая медицинская организация обязана2:
• осуществлять деятельность по обязательному медицинскому
страхованию на некоммерческой основе;
• заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;
• заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими или иными
учреждениями;
• с момента заключения договора медицинского страхования
выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;
• осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования;
• контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;
• защищать интересы застрахованных.
Страховая организация несет правовую и материальную ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за
невыполнение условий договора медицинского страхования. Материальная ответственность предусматривается условиями договора
медицинского страхования3.
Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические
учреждения (ЛПУ), научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь,
а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно4. Кроме лицензии, медицинское
учреждение должно быть аккредитовано. Поскольку наличие лицензии и аккредитация являются необходимыми условиями для медицинского учреждения, их следует рассмотреть подробно.
1
Закон о медицинском страховании. Ст. 28.
2
Там же. Ч. 2. Ст. 15.
3
Там же. Ч. 3. Ст. 27.
4
Там же. Ч. 5. Ст. 2.
286
Без лицензии медицинское учреждение не может осуществлять
деятельность не только в системе медицинского страхования, но и
вообще не имеет право оказывать медицинскую помощь. «По лицензиям медицинские учреждения реализуют программы добровольного
медицинского страхования без ущерба для программ обязательного
медицинского страхования. Медицинские учреждения, выполняющие программы медицинского страхования, имеют право оказывать
медицинскую помощь и вне системы медицинского страхования»1.
Лицензирование — это выдача государственного разрешения
медицинскому учреждению на осуществление им определенных
видов деятельности и услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования. Лицензированию подлежат все
медицинские учреждения независимо от форм собственности2. Лицензирование медицинских учреждений осуществляется на основании Федерального закона от 08.08.2001 №128-ФЗ «О лицензировании
отдельных видов деятельности» (далее — Закон о лицензировании
отдельных видов деятельности) и Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства РФ от 4 июля 2002 г. №4993. В соответствии с этими нормативными правовыми актами, лицензирование медицинской деятельности
осуществляют лицензирующие органы, которыми являются федеральные органы исполнительной власти и органы исполнительной
власти субъектов Российской Федерации, определяемые в соответствии с законодательством субъектов Российской Федерации4. Следовательно, часть 2 статьи 21 Закона о медицинском страховании, где
говорится, что «лицензирование проводят лицензионные комиссии,
создаваемые при органах государственного управления, городской и
районной местной администрации», не соответствует пункту 5 статьи
2 Закона о лицензировании отдельных видов деятельности и необходимо приведение ее в соответствие, согласно статье 18 этого Закона.
Медицинскую помощь в системе медицинского страхования
оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, аккредитованные в установленном порядке5. Закон о медицинском страховании содержит правовые основы аккредитации медицинских учреждений.
1
Закон о медицинском страховании. Ч. 2, 3. Ст. 20.
2
Там же. Ч. 1. Ст. 21.
3
Лицензирование медицинской, ветеринарной и фармацевтической деятель-
ности. Сборник нормативных правовых актов. М., 2003.
4
Закон о лицензировании отдельных видов деятельности, п.5 ст. 2
5
Закон о медицинском страховании. Ч. 1. Ст. 20
287
«Аккредитация медицинских учреждений — определение их
соответствия установленным профессиональным стандартам. Аккредитацию медицинских учреждений проводят аккредитационные комиссии, создаваемые из представителей органов управления
здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций,
страховых медицинских организаций. Аккредитованному медицинскому учреждению органы исполнительной власти субъектов РФ,
администрации местных образований выдают сертификат»1.
Отсюда следует, что прежде чем медицинское учреждение будет
аккредитовано и ему выдадут сертификат, необходимо установить
стандарты.
27 декабря 2002 года принят Федеральный закон «О техническом
регулировании» №184-ФЗ (далее — Закон о ТР)2. В ст. 2 этого закона
содержатся определения аккредитации, сертификации и стандартизации. Необходимо привести эти определения, потому что законодатель не исключает здравоохранение из сферы применения Закона
о ТР, и это дает основание органам управления здравоохранением
применять его положения в отношении медицинских учреждений.
«Аккредитация — официальное признание органом по аккредитации компетентности физического или юридического лица выполнять работы в определенной области оценки соответствия».
«Оценка соответствия — прямое или косвенное определение
соблюдения требований, предъявляемых к объекту».
«Сертификация — форма осуществляемого органом по сертификации подтверждения соответствия объектов требованиям технических регламентов, положениям стандартов или условиям договоров».
«Орган по сертификации — юридическое лицо или индивиду
альный предприниматель, аккредитованные в установленном порядке для выполнения работ по сертификации».
«Сертификат соответствия — документ, удостоверяющий соот
ветствие объекта требованиям технических регламентов, положениям стандартов или условиям договоров».
«Стандарт — документ, в котором в целях добровольного много
кратного использования устанавливаются характеристики продукции, правила осуществления и характеристики процессов производства, эксплуатации, хранения, перевозки, реализации и утилизации,
выполнения работ или оказания услуг».
«Стандартизация — деятельность по установлению правил и
1
Закон о медицинском страховании. Ч. 3—5. Ст. 1
2
Гарант. 2006. 1 марта.
-
-
-
288
характеристик в целях их добровольного многократного использования, направленная на достижение упорядоченности в сферах
производства и обращения продукции и повышение конкурентоспособности продукции, работ или услуг».
Положений об аккредитации и сертификации медицинской деятельности, аналогичных Положению о лицензировании, в настоящее
время нет. Возможно, они появятся. Возможно «аккредитационные
комиссии» останутся «органами по аккредитации», а «местные администрации» — «органами по сертификации» медицинских учреждений.
На практике функционируют единые лицензионно-аккредитационные
комиссии, хотя Законом о медицинском страховании такое слияние не
предусмотрено. Вопрос в том, правильным ли, с правовой точки зрения,
будет определение соответствия медицинских учреждений «документам», в которых «характеристики процессов оказания услуг» будут устанавливаться в «целях многократного добровольного использования»?
Медицинские учреждения являются самостоятельно хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность на основе договоров
со страховыми медицинскими организациями1. Оплата услуг медицинских учреждений страховыми организациями производится в
порядке и в сроки, предусмотренные договором между ними, но не
позднее месяца с момента представления документа об оплате2.
Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) — это соглашение, по которому медицинское
учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту
медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные
сроки в рамках программ медицинского страхования3. Здесь, так же,
как и в договоре медицинского страхования, объем и качество должны
быть «определенными». Но из содержания договора, так же, как из договора медицинского страхования, неясно, чем они определяются.
Договор должен содержать4:
• наименование сторон;
• численность застрахованных;
• виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг);
• стоимость работ и порядок расчетов;
• порядок контроля качества медицинской помощи и исполь
зования страховых средств;
-
1
Закон о медицинском страховании. Ч. 1. Ст. 20.
2
Там же. Ч. 4. Ст. 27.
3
Там же. Ч. 2. Ст. 23.
4
Там же. Ч. 2. Ст. 23.
289
• ответственность сторон и иные, не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.
«Виды лечебно-профилактической помощи», так же, как и «перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования», могут
определять и определяют только объем медицинской помощи. Но ответственность медицинских учреждений предусмотрена и за объем, и
за качество. «Медицинские учреждения в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских
услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной
стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий
договора страховая медицинская организация вправе частично или
полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг»1.
Исходя из содержания Закона, медицинское учреждение не является полноправным субъектом отношений в системе медицинского
страхования. Связано это с тем, что права медицинского учреждения
в части обеспечения качества медицинской помощи не определены,
обязанности не наполнены содержанием (нет конкретного перечня
гарантий качества медицинской помощи, не раскрыто содержание
понятия «качество медицинской помощи»), а ответственность заранее установлена. Совокупность этих правовых элементов затрудняет
возможности медицинского учреждения оспаривать, защищать свои
интересы в случае необоснованной претензии2.
Кроме рассмотренных положений Закон содержит статьи, регулирующие финансирование системы здравоохранения в РФ. «Источники финансирования системы здравоохранения в Российской
Федерации» (ст. 10) и «Финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения» (ст. 11) законодатель включил в «Систему медицинского страхования»3.
Закон называет семь источников финансовых ресурсов системы
здравоохранения в Российской Федерации (см. Приложение №1). Из
этих источников формируются финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения. Ст. 85 Бюджетного
кодекса РФ, определяющая расходы, совместно финансируемые из
1
Закон о медицинском страховании. Ч. 2. Ст. 27.
2
Чавпевцов В.Ф., Бершадский Б.Г. и др. Медицинское страхование. Экспертиза
качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (Проблемы, задачи и подходы к их решению). М., 1995. С. 18.
3
Закон о медицинском страховании. Разд. 2.
290
бюджетов всех уровней, не указывает как отдельный вид расходы на
здравоохранение. Следует полагать, что эти расходы входят в «обеспечение социальной защиты населения». Правительство Российской
Федерации, правительства республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация определяют размеры финансирования
государственной, муниципальной систем здравоохранения1.
Перечислены цели, на которые расходуются эти средства. Главная цель — реализация государственной политики в области охраны
здоровья населения. Законодатель называет основные направления
этой политики:
• финансирование мероприятий по разработке и реализации
целевых программ, утвержденных Советами Министров Российской Федерации и республик в составе Российской Федерации, органами государственного управления автономной
области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местной администрацией;
• обеспечение профессиональной подготовки кадров;
• финансирование научных исследований;
• развитие материально-технической базы учреждений здравоохранения;
• субсидирование конкретных территорий с целью выравнивания условий оказания медицинской помощи населению по
обязательному медицинскому страхованию;
• оплата особо дорогостоящих видов медицинской помощи;
• финансирования медицинских учреждений, оказывающих
помощь при социально значимых заболеваниях;
• оказание медицинской помощи при массовых заболеваниях,
в зонах стихийных бедствий, катастроф и других целей в области охраны здоровья населения.
Средства, не израсходованные в истекшем году, изъятию не
подлежат и при утверждении ассигнований из бюджета на следующий год не учитываются.
«Субсидирование с целью выравнивания условий» подразумевает наличие определенного уровня, по которому условия «выравниваются». Этот уровень — медицинская помощь в объемах, предусмотренных программами ОМС (см. Главу 2 §3).
1
Закон о медицинском страховании. Ч. 1. Ст. 11.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]