Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Страховое право. Учебное пособие для вузов
.pdf
291
Федеральным законом от 29.05.2002 №57-ФЗ из Закона о медицинском страховании исключены статьи, регулировавшие налогообложение средств, направляемых на здравоохранение (ст. 13) и
налогообложение медицинских учреждений (ст. 25).
На страховые медицинские организации распространяется действующее на территории Российской Федерации законодательство по
налогообложению1. Но СМО, в соответствии со ст. 14 Закона о медицинском страховании, не входят в систему здравоохранения. Органы
управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют
права быть учредителями страховых медицинских организаций. Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения
имеют право владеть акциями страховых медицинских организаций.
Суммарная доля акций, принадлежащих органам управления здравоохранением и медицинским учреждениям, не должна превышать 10
процентов общего пакета акций страховой медицинской организации.
Таким образом, связь между здравоохранением и медицинским страхованием носит особый характер. Она представляет собой
финансовую зависимость, которая в буквальном смысле является
односторонней. Можно утверждать, что государственная и муниципальная системы здравоохранения почти полностью зависят от
системы медицинского страхования. Это определяет Программа
государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью
2
. Система медицинского
страхования от здравоохранения по закону может зависеть лишь на
10 процентов. Трудно определить, насколько это целесообразно,
потому что на практике все значительно сложнее и фактически не
соответствует этому положению.
Во всяком случае, очевидно, что здравоохранению без средств,
направляемых на медицинское страхование, обойтись невозможно.
В связи с этим принято считать, что в России происходит становление системы здравоохранения, основанной на социальном (обязательном медицинском) страховании3.
В Российской Федерации есть законодательный акт, непосредственно регулирующий вопросы здравоохранения.
1
Закон о медицинском страховании. Ст. 18.
2
Постановление Правительства Российской Федерации от 26.10.99. № 1194 «О
Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью» // Собрание законодательства
РФ. 1999. № 44. Ст. 5322.
3
См. например: Калиниченко В.И. и др. Правовые вопросы защиты прав граждан
в системе обязательного медицинского страхования. М., 2003. С. 20.
292
§ 3. Закон Российской Федерации
«Основы законодательства Российской Федерации
об охране здоровья граждан»
Закон РФ «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» №5487-11 (далее — Основы) был принят Верховным Советом РФ 22 июня 1993 года, т. е. еще до принятия Конституции РФ. События, происшедшие через три месяца после этого в
стране, принятие Конституции РФ и последующие социально-экономические процессы обусловили необходимость внесения в данный
закон изменений. Рассмотрим важные, с точки зрения медицинского
страхования, положения Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, используя текст Основ в редакции Указа Президента РФ
от 24.12.93 г. №2288 и Федерального закона РФ от 02.03.98 г. №30-ФЗ.
В преамбуле Основ законодатель, руководствуясь Конституцией
РФ, подтверждает ответственность государства за сохранение и укрепление здоровья граждан в Российской Федерации.
Ст. 1 Основ дает определение понятия «охраны здоровья граждан». «Охрана здоровья граждан — это совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного,
научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление
физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья». Безусловно, медицинское
страхование служит всем этим целям, и его следует отнести к мерам
экономического и социального характера.
Основы регулируют отношения граждан, органов государственной власти и управления, хозяйствующих субъектов, субъектов государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения
в области охраны здоровья граждан2.
В ст. 4 Основ устанавливаются задачи законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. К этим задачам
относится определение ответственности и компетенции Российской Федерации, республик в составе Российской Федерации, автономной области, автономных округов, краев, областей, городов
Москвы и Санкт-Петербурга по вопросам охраны здоровья граждан
в соответствии с Федеративным договором, а также определение от-
1
Российская газета. 1993. 18 августа.
2
Основы. Ч. 2. Ст. 3.
293
ветственности и компетенции органов местного самоуправления по
вопросам охраны здоровья граждан.
Среди вопросов охраны здоровья граждан, относящихся к ведению Российской Федерации и непосредственно связанных с медицинским страхованием, следует выделить: установление стандартов
качества медицинской помощи и контроль за их соблюдением; разработку и утверждение программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской
помощи, включающей в себя базовую программу обязательного
медицинского страхования; установление страхового тарифа взносов на обязательное медицинское страхование граждан Российской
Федерации1; лицензирование отдельных видов деятельности в соответствии с законодательством Российской Федерации2.
К ведению республик в составе Российской Федерации относятся: контроль за соблюдением стандартов качества медицинской
помощи3; разработка и утверждение территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающих в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования4.
К ведению автономной области, автономных округов, краев,
областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга в вопросах охраны
здоровья граждан относятся: контроль за соблюдением стандартов
качества медицинской помощи
5
; осуществление мер по медицин-
скому страхованию граждан6.
К ведению органов местного самоуправления относятся: контроль
за соблюдением стандартов качества медицинской помощи7; осуществление мер по обязательному медицинскому страхованию граждан8.
Качество медицинской помощи (см. §2, ст. 10) является существенным условием договора медицинского страхования. Контроль за
соблюдением стандартов качества медицинской помощи входит в
компетенцию органов власти всех уровней. Установление стандартов качества, согласно ч.15 ст. 5 Основ относится только к ведению
Российской Федерации.
1
Основы. Ч. 2. П.15. Ст. 5.
2
Там же. П.18. Ст. 5.
3
Там же. П.4. Ст. 6.
4
Там же. П.5. Ст. 6.
5
Там же. П.4. Ст. 7.
6
Там же. П.5. Ст. 7.
7
Там же. П.3. Ст. 8.
8
Там же. П.7. Ст. 8
294
Национальные стандарты утверждаются национальным органом по стандартизации1. Правительство Российской Федерации
определяет орган, уполномоченный на исполнение функций национального органа по стандартизации2. Таким органом в здравоохранении Правительство определило Министерство здравоохранения
Российской Федерации (Минздрав России). В Положении о Минздраве России, утвержденном постановлением Правительства Российской Федерации от 29 апреля 2002 г. №2843, в разделе «Основные задачи» указывается «разработка в пределах его компетенции
нормативов и стандартов в сфере здравоохранения, контроль за их
соблюдением». В разделе «Основные функции» сказано, что Минздрав России «разрабатывает и утверждает отраслевые стандарты в
сфере здравоохранения».
Названия всех разработанных и утвержденных Министерством
здравоохранения РФ стандартов даны в Приложении №2. Наиболее
тщательно разработанные «Временные отраслевые стандарты объема медицинской помощи» (Приказ МЗ РФ №134 от 8 апреля 1996
года) официально не публиковались и не распространялись, в связи
с чем практического применения не получили и фактически устарели. Остальных стандартов, несмотря на их актуальность, совершенно недостаточно для оценки деятельности медицинских учреждений. Эти стандарты не систематизированы, разрозненны по темам
и различны по формам. Из приведенных одиннадцати документов,
три называются «стандарты объема помощи», два — «стандарты
диагностики и лечения», один — «стандарт лечения», пять — «протоколы ведения больных». Но нет ни одного «стандарта качества»
медицинской помощи. Фактически имеет место подмена понятий:
законодательные стандарты качества медицинской помощи подменяются «стандартами объема медицинской помощи».
Два документа называются «временные отраслевые стандарты»,
три — просто «стандарты», шесть — «отраслевые стандарты». Закон о ТР вообще не предусматривает «отраслевых стандартов». Он
предусматривает «национальные стандарты» и, что является достаточно спорным с точки зрения соответствия ст. 71 Конституции
РФ, «стандарты организаций»4.
Необходимо также отметить, что все указанные в Приложении
1
Закон о ТР. Ч. 2. Ст. 15.
2
Закон о ТР. П. 2. Ст. 14.
3
Гарант. 2006. 1 марта.
4
См.: Закон о ТР. Ст. 13, 15—17.
295
№2 стандарты разрабатывались в соответствии с действовавшими
на тот период требованиями Закона РФ №5154-1 «О стандартизации», утратившим силу с принятием Закона о ТР. Но и утратившие
силу законодательные акты не содержали понятия «стандарт объема». Хотя, безусловно, объем медицинской помощи, так же как и
качество, является существенным условием договора медицинского
страхования.
Кроме «стандартов», объем медицинской помощи определяется
программами медицинского страхования. Гарантированный объем
бесплатной медицинской помощи гражданам обеспечивается в соответствии с программами государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи1.
Основным, доступным и бесплатным для каждого гражданина
видом медицинского обслуживания является первичная медико-санитарная помощь2. Объем первичной медико-санитарной помощи
устанавливается местной администрацией в соответствии с территориальными программами обязательного медицинского страхования3.
При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования4.
Источники финансирования охраны здоровья граждан перечислены в ст. 10 Основ. Необходимо рассмотреть их в сравнении
с источниками финансирования системы здравоохранения в РФ,
предусмотренными Законом о медицинском страховании (см. Приложение №1). В отличие от ста. 10 Закона о МС «одноименная» статья Основ содержит не семь, а восемь источников. П. 2 ст. 10 Основ
указывает дополнительно в качестве источника средства, направляемые на обязательное и добровольное медицинское страхование
в соответствии с Законом Российской Федерации «О медицинском
страховании граждан в Российской Федерации». В ст. 10 Закона о
МС эти средства не называются, но в ч. 1 ст. 12 этого закона указываются «отчисления страхователей на обязательное медицинское
страхование, за счет которых формируются средства государственной системы ОМС».
П. 3 ст. 10 Основ предусматривает средства целевых фондов,
предназначенных для охраны здоровья граждан, которых нет в За-
1
Основы. Ч. 4. Ст. 20.
2
Там же. Ч. 1. Ст. 38.
3
Там же. Ч. 3. Ст. 38.
4
Там же. Ч. 10. Ст. 30.
296
коне о медицинском страховании. Целевые фонды следует отличать от фондов ОМС — Федерального (ФОМС) и территориальных
(ТФОМС). Но эти средства являются одним из источников финансирования первичной медико-санитарной помощи1, объем которой
устанавливается «в соответствии с территориальными программами
ОМС».
Личные средства граждан, предусмотренные п. 3, с. 10 Закона о
медицинском страховании, ст. 10 Основ не предусмотрены в качестве источника финансирования охраны здоровья. Но в ч. 5 ст. 20 Основ, посвященной праву граждан на медико-социальную помощь,
сказано, что граждане имеют право на «дополнительные медицинские и иные услуги» в том числе за счет своих личных средств.
Какие медицинские услуги являются «основными», а какие
«дополнительными», по-видимому, должен определять договор.
Официального перечня «дополнительных», то есть платных медицинских услуг в настоящее время нет. Хорошо, если гражданин
предварительно участвовал в составлении и заключении договора.
Ему остается только выбирать — платить или не платить. Но, как
правило, медицинская помощь оказывается без предварительной
оплаты, когда гражданин уже является пациентом. Каждый гражданин при «определенных» условиях может стать пациентом. Законодательно не определено понятие «пациент», но права пациента
определяет ст. 30 Основ. Например, при обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на выбор врача,
в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а
также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского
страхования2. В какой мере это и другие права в области медицинского страхования можно реализовать, попробуем определить, рассматривая регулирование ОМС и ДМС. Дальнейшее рассмотрение
этих систем необходимо вести раздельно. В результате проведенного анализа законодательства о медицинском страховании можно
сделать предварительные выводы.
1) Основные законодательные акты — Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и Закон РФ
«Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» были приняты до проведения радикальных социально-экономических преобразований в стране, что само по себе
1
Основы. Ст. 38.
2 Основы. Ч. 2. Ст. 30.
297
свидетельствует о необходимости их основательного пересмотра.
Некоторые положения этих законов не соответствуют, а иногда и
противоречат принятым позднее федеральным законам, регулирующим отдельные вопросы в области медицинского страхования.
2) Понятия «охрана здоровья», «система здравоохранения» и
«система медицинского страхования» разграничены недостаточно.
По меткому замечанию Е. Г. Потапчика, Основы законодательства
об охране здоровья граждан «не узнают» новых реалий системы
здравоохранения, несмотря на тот факт, что они были приняты
позже Закона о медицинском страховании, и «не распознают» органы управления системой обязательного медицинского страхования1. Это отражается и в нормах, определяющих правовые основы
финансирования указанных систем.
3) Законодательно не определены ключевые понятия медицинского страхования, такие как «медицинская помощь», «медицинская
услуга», «стандарт качества медицинской помощи» и др., что ведет
на практике к неопределенности предмета обязательств в медицинском страховании.
§4. Субъекты системы обязательного медицинского
страхования
Как было указано выше, в соответствии с Законом о медицинском
страховании, в качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение2. По концепции проекта Закона
о медицинском страховании основную роль в формировании системы обязательного медицинского страхования должны были сыграть страховые медицинские организации (СМО)3. Должны были,
но не сыграли. Так сложилось, что в нашей стране реализация гражданами своих конституционных прав во многом связана не с активной позицией самого гражданина, а с деятельностью специально
созданных (или избранных государством) для этих целей органов и
1
Потапчик Е.Г. Обзор российского законодательства в области медицинского
страхования // Общественное и частное в здравоохранении и в медицинском
страховании. М., 1999. С.36.
2
Закон о медицинском страховании. Ч. 1. Ст. 2 // Ведомости съезда народных
депутатов РФ и Верховного Совета РФ. 1991. № 27. Ст. 920.
3
Герасименко Н.Ф. Указ соч. С. 12.
298
организаций1. Внесенные 2 апреля 1993 г. Верховным Советом РФ
в Закон о медицинском страховании содержательные изменения
касались ч.4 ст. 1, которая излагается сегодня в следующей редакции: «Обязательное медицинское страхование является составной
частью государственного социального страхования и обеспечивает
всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой
за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме
и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования».
Наиболее значительные изменения претерпела ст. 12 «Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования», в которой были закреплены нормы о Федеральном и территориальных фондах ОМС.
Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования создаются Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения.
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
создается Верховным Советом Российской Федерации и Правительством Российской Федерации и осуществляет свою деятельность
в соответствии с законодательством Российской Федерации. (Ч. 3
утратила силу в части создания Федерального фонда обязательного
медицинского страхования Верховным Советом Российской Федерации. — Указ Президента РФ от 24.12.93. №2288).
Территориальные фонды обязательного медицинского страхования создаются Верховными Советами республик в составе Российской Федерации и правительствами республик в составе Российской Федерации, Советами народных депутатов автономной
области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и
Санкт-Петербурга и соответствующими органами исполнительной
власти и осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, республик в составе Российской Федерации, нормативными правовыми актами автономной
области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и
Санкт-Петербурга.
Фонды обязательного медицинского страхования предназначены для аккумулирования финансовых средств на обязательное
1
Ковалевский М.А. Конституционные принципы обязательного медицинского
страхования. М., 2000. С. 5.
299
медицинское страхование, обеспечения финансовой стабильности
государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.
Финансовые средства фондов обязательного медицинского
страхования находятся в государственной собственности Российской Федерации, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат1.
Таким образом, ст. 12 Закона о медицинском страховании устанавливает существование и деятельность в системе ОМС еще одного
субъекта, не предусмотренного ст. 2 этого закона. Федеральный и
территориальный фонды обязательного медицинского страхования,
по мнению многих авторов, являются центральным субъектом всей
системы ОМС и органами управления ОМС2. С этим можно согласиться хотя бы потому, что только фонды из всех субъектов ОМС
созданы и существуют «для реализации государственной политики
в области обязательного медицинского страхования». Но органами
управления они являются настолько, насколько вообще возможно
управление децентрализованной системой. А деятельность фондов
ОМС, по определению тех же авторов, носит децентрализованный
характер3.
Фонды обязательного медицинского страхования — это внебюджетные фонды. Правовые основы деятельности государственных внебюджетных фондов, в том числе фондов ОМС, заложены в
гл. 17 Бюджетного Кодекса Российской Федерации. Сразу обращает
на себя внимание то, что деятельность внебюджетных организаций
регулируется Бюджетным кодексом!
В соответствии с общими принципами и правовым статусом государственных внебюджетных фондов4, Федеральный фонд ОМС
(ФФОМС) образуется вне федерального бюджета, управляется органами государственной власти Российской Федерации и предназначен
для реализации конституционных прав граждан на охрану здоровья
и получение бесплатной медицинской помощи. Государственную
власть в Российской Федерации осуществляют Президент Российской Федерации, Федеральное Собрание Российской Федерации (Совет Федерации и Государственная Дума), Правительство Российской
1
Закон о медицинском страховании. Ч. 2—6. Ст. 12.
2
Герасименко Н.Ф. Указ.соч. С. 37. См также: Правовое регулирование обяза-
тельного медицинского страхования в Российской Федерации: Учебное пособие / А.В. Свидерский. Тюмень, 2001. С. 32.
3
Там же.
4
БК РФ. Ч. 1. Ст. 143 // СЗ РФ. 1998. № 31. Ст. 3821.
300
Федерации, суды Российской Федерации1. Из всех этих органов Президент РФ отдал предпочтение Правительству РФ. Указом от 29 июня
1998 г. №729 «Вопросы Федерального фонда обязательного медицинского страхования»2 Президент РФ установил, что Правительство РФ
утверждает устав Федерального фонда обязательного медицинского
страхования и формирует руководящие органы Фонда (см. Приложение №3). К чему такой порядок может привести на практике, и уже
привел в том же 1998 году, можно судить из постановлений Государственной Думы РФ, принятых 16 июля 1998 года №2842 II ГД и 23 октября 1998 года №3154 II ГД3 (см. Приложение №4).
В обращении к Президенту РФ, принятом постановлением Государственной Думы от 16 июля 1998 года №2842 II ГД, предлагалось
«поручить Правительству Российской Федерации совместно с Государственной Думой в приоритетном порядке подготовить проект федерального закона, регулирующего статус Федерального фонда обязательного медицинского страхования. Государственная Дума готова
обеспечить оперативное и конструктивное рассмотрение проектов
федеральных законов по этому и другим вопросам развития системы
обязательного медицинского страхования». На следующий день после
принятия этого постановления, 17 июля 1998 года Государственная
Дума РФ приняла Бюджетный Кодекс РФ. П.2 ст. 143 БК РФ устанавливает, что правовой статус, порядок создания, деятельности и ликвидации государственных внебюджетных фондов определяются федеральным законом в соответствии с настоящим Кодексом. Несмотря
на это, постановлением от 29 июля 1998 года №8574 Правительство
РФ утвердило Устав ФФОМС (см. Приложение №5). А через два дня
после этого Президент РФ подписал Бюджетный Кодекс РФ.
Прошло несколько лет, но Устав ФФОМС, утвержденный постановлением Правительства от 29 июля 1998 года №857, в настоящее время действует, а закон о государственных внебюджетных
фондах до сих пор не принят. Нет и закона о Федеральном фонде
ОМС, который предлагала принять Государственная Дума. Но 16
июля 1999 года, то есть год спустя, был принят закон «Об основах
обязательного социального страхования» № 165-ФЗ5. Действие его
1
Конституция РФ. Ч. 1. Ст. 11.
2
Российская газета. 1998. 1 июля.
3
Герасименко Н.Ф., Максимов Б.П. Полное собрание федеральных законов об
охране здоровья граждан. Комментарии, основные понятия, подзаконные
акты. М., 2001. С. 495—499.
4
Российская газета. 1998. 9 сентября.
5
Российская газета. 1999. 21 июля.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]