Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Психопатология. Учебное-методическое пособие для студентов [по направлению подготовки 44.03.03 «Специальное (дефектологическое) образование», профили.pdf
Этот же перечень вопросов можно использовать, спрашивая об
и лучше и насколько он
отце. Описывая ситуацию гнева, большинство детей говорят об
отгороженности как об их обычной реакции. Что они чувствуют
при этом? Пытаются атаковать или бежать? Делали они когда-
либо так или нет? Были ли суицидальные или гомицидальные
намерения?
Обсуждение трудностей настоящего времени. Даже если
ребенок хотел бы обсудить имеющиеся у него симптомы в течение первой встречи, лучше это сделать во всех подробностях после того, как установятся доверительные отношения. Его можно
спросить, становится ли ему хуже ил
обеспокоен трудностями. Что он думает о возможной помощи.
Следует спросить о прошлых обследованиях и видах лечения.
Поинтересоваться, как ему и его семье могли бы помочь.
Общее здоровье (психофизиологический статус). Необходи-
мо собрать сведения о прошлых заболеваниях, операциях, повреждениях головы и других частей тела, а также о реакциях на них.
Особое значение для психического здоровья могут иметь перенесенные в прошлом кратковременные сильные потрясения или
продолжавшиеся длительное время состояния эмоционального
напряжения. Следует также выяснить наличие текущих соматических симптомов. При необходимости придется обсудить правильность протекания менструального цикла. Важно знать о пищевых
привычках, протекании сна и общем физическом благополучии.
При плохом контакте больного с реальностью задаются вопросы,
выявляющие расстройства восприятия (иллюзии, галлюцинации).
Ребенка можно попросить нарисовать фигуру и затем фигуру противоположного пола и подписать ее имя. В процессе рас-
сказа об этих фигурах выявится «Я-концепция» ребенка и меж-
личностные взаимоотношения. И наконец, рисунки позволят оценить тонкую моторную координацию. Рисунки позволяют также
получить приблизительную оценку интеллекта (the Goodenough
Draw-a-Person Test).
61
Фантазии и страхи. Многое в содержании беседы может
оказаться фантазиями пациента. Они могут быть содержанием
рассказов, игр, рисунков, живописи, лепки. Однако, несмотря на
то что никакая фантазия не может дать исчерпывающую характе-
ристику клиническому состоянию, всё-же, анализируя продук-
цию детского воображения, можно получить впечатление о контакте ребенка с реальностью, о его интеллекте, преобладающих
чувствах, «Я-концепции», о степени торможения или недоста-
точности торможения чувств. Если ребенку удается рассказать и
выявить свои чувства по отношению к своим фантазиям, значение игры становится уникальным. Часто игры отражают семейные отношения или прошлые переживания. Иногда ребенок оказывается таким сдержанным и бессловесным, что приходится
входить в общение с ним на основании одного анамнеза без до-
статочного знания его мыслей и чувств.
В дополнение к спонтанной детской продукции можно расспросить ребенка о приятных и ужасных сновидениях. Интересуются также самыми ранними воспоминаниями и тремя желаниями, которые нередко ассоциируются с пережитыми психологи-
ческими конфликтами.
Социальная приспособленность. Часто, прямо или косвенно
спрашивая о возможности развития ситуации в игровой комнате,
ребенок обнаруживает некоторые из своих представлений о том,
что правильно, а что неправильно в жизни, или о том, с чем он не
может справиться. Иногда ребенка прямо спрашивают: как он
думает, правильно или неправильно он действует, и почему он
так считает. Сведения о социальной активности и интересах ребенка можно получить от родственников при рассмотрении его
социокультурного окружения. Управление ребенком и применяемые ограничения в семье, так же, как и понимание ребенком того, что такое правильное и неправильное поведение, может быть
эмоционально напряженной темой. У ребенка могут быть значительные различия во взглядах с родителями на поведение взрос-
62
лых и детей. Любые вопросы следует задавать без оценок и
осуждения, так, как будто собираются только факты.
Следует также помочь и семье увидеть соответствующие
трудности, которые членам семьи кажутся изолированными лич-
ностными проблемами каждого.
Основные разделы психического статуса ребенка:
1. Внешность. Увеличенные размеры головы могут быть
признаком гидроцефалии, болезней Г. Гурлера или В. Тей-Сакса.
Маленькая голова – проявление микроцефалии. Шея с крыловидной складкой – симптом болезни Шерешевского-Тернера. Округ-
лое лицо с плоской переносицей может быть при болезни Дауна.
Катаракты встречаются при галактоземии, врожденной краснухе.
Монголоидный разрез глаз и эпикант – признаки болезни
Дауна. Маленькие, низко расположенные уши наблюдаются и
при болезни Дауна, и при болезни Шерешевского-Тернера. Непропорционально маленькие конечности – при болезни Дауна.
Короткие лопатообразные кисти – симптом гаргоилизма. Срос-
шиеся пальцы рук и ног наблюдаются при синдроме Аперта. Ли-
цевые гемангиомы – признак синдрома Стердж-Вебера. Мелкие
опухоли подкожных жировых желез – признак туберозного скле-
роза. По внешности можно судить не только о наличии наследственных и врожденных аномалий, но и о некоторых приобре-
тенных нервно-психических расстройствах. Так, например, меняющийся из-за приливов крови цвет кожи может быть одним из
проявлений невротических расстройств. Кожные проявления
нейродермита – симптом психосоматического расстройства.
2. Ориентировка. Изучение ориентировки ребенка позволит
оценить степень сохранности сознания и выявить, если имеются,
расстройства сознания.
3. Чувственное восприятие. Оцениваются сохранность или
расстройство ощущений, наличие ослабления или усиления восприятия, а также искажения или проявления ошибочных рас-
стройств восприятия.
63
4. Мышление и вербализация. Выявляются особенности те-
чения мыслительного процесса и его расстройства, а также наличие продуктивных нарушений (бредоподобных фантазий, сверх-
ценных, навязчивых или бредовых идей).
5. Память. Оценивается запечатление, сохранение и воспро-
изведение опыта. Выявляются нарушения памяти и ее ошибки.
6. Интеллект. Производится определение характера функ-
ционирования умственной деятельности и определяется интел-
лектуальный коэффициент.
При обнаружении отклонений оценивается тотальность или
парциальность нарушений.
7. Эмоции и настроение. Определить особенности эмоцио-
нального реагирования (живость, дифференцированность, неадекватность). Квалифицировать состояние настроения (ровное,
повышенное, пониженное, мрачное, благодушное, безразличное),
оценить степень устойчивости (неустойчивое, уравновешенное).
Выявить наличие страха, тревоги.
8. Воля. Внимание. Оценить сохранность, снижение или
повышение произвольной активности. Выявить нарушения и искажения воли (импульсивность, манерность, кататонические явления). Получить представление о состоянии внимания (истоща-
емость, отвлекаемость, уменьшение объема).
9. Поведение. Обратить внимание на степень общительности
(замкнутость), склонность к побегам, отказы от приема пищи и т. д.
10. Анализ сновидений.
11. Обсуждение творчества детей (рисунков, рассказов).
12. Анализ игровой активности.
13. Суммарная оценка психического статуса.
Обследование детей раннего возраста. Обследование жела-
тельно начинать с опроса родителей. Беседу с ними следует проводить в отсутствие сына или дочери, так как даже детей раннего
возраста это может обеспокоить. Самим родителям также будет
трудно сосредоточиться, их всё время будет отвлекать состояние и
64
поведение ребенка. Помочь им сможет в этой ситуации кто-либо
из близких родственников, занимаясь с ребенком во время разговора с врачом. Желательно начинать беседу с жалоб, предъявляемых родителями. Знание того, что их беспокоит, сосредоточит
внимание обследующего на тех обстоятельствах, которые могли
быть наиболее вероятными факторами, участвующими в возникновении обсуждаемых расстройств. В числе обсуждаемых тем
должна быть семья ребенка: генетические, психологические характеристики, соматическое здоровье, возраст, профессиональные
вредности отца и матери и многое другое, что сможет прояснить
особенности семейных взаимоотношений, а также модус воспита-
ния ребенка. Следующая тема – течение беременности и все вред-
ности, которые перенесла будущая мать в это время: психотравмирующие факторы, болезни, физические и химические воздей-
ствия, а также возможные осложнения вынашивания плода.
Особого внимания заслуживают особенности течения родов
и послеродового периода. Личный анамнез ребенка, отражающий
темп психосоматического развития ребенка, должен быть дополнен оценкой состояния психического и соматического здоровья
матери и ее взаимоотношений с отцом младенца. Важно не толь-
ко учесть возможные соматические расстройства и отклонения в
развитии, но и отметить психологические трудности, возникав-
шие на коротком жизненном пути малыша (передача на воспита-
ние другому лицу, частые разлуки с матерью, раннее помещение
в детское учреждение, госпитализация, постоянные ссоры родителей, беспокойная домашняя обстановка). У проводящего обследование должно сложиться представление о темпераменте
(врожденных особенностях психики) ребенка. Оценка активности, ритмичности психосоматических проявлений, степени адаптивности, реагирования на новизну, порогового уровня раздражителей, интенсивности реакций, качества настроения, отвлекаемо-
сти и объема внимания – все это позволит специалисту понять поведение ребенка в конкретной обстановке семьи или учреждения.
65
Для полного представления о ребенке необходимо изучить
социальные возможности ребенка, его эмоциональное развитие,
когнитивный уровень, сформированность речи, двигательную
умелость, уровень физического развития, темперамент, характер
привязанности к родителям. С этой целью используются: анамнестические сведения, полученные от родителей, других лиц,
участвующих в воспитании ребенка; результаты наблюдений за
взаимоотношениями родителей с ребенком во время игр; итоги
наблюдений за взаимоотношениями ребенка с врачом, психологом
или педагогом в процессе выполнения тестовых или не тестовых
заданий; оценка психомоторной зрелости малыша по какой-либо
методике развития ребенка раннего возраста результаты наблюдений за реакцией ребенка на разлуку с родителями и их возвращение; история болезни (амбулаторная карта), карта новорожденно-
го, заключения педиатра, психолога, характеристика педагога.
Диагноз психического расстройства ставится на основании
упомянутых результатов обследования семьи и ребенка. Основным для выявления психического расстройства является наличие
жизненных трудностей в семье ребенка в целом – у матери, отца,
самого ребенка или других членов семьи, эмоционально тесно
связанных с родителями. Для этого может потребоваться значительное время, дополнительные исследования и большое терпе-
ние в работе с родителями, которые не всегда могут, а иногда и
не хотят сотрудничать с врачами. Характер трудностей, способных вы¬звать обсуждаемые расстройства у детей, описан выше.
Следует также учитывать многие другие факторы, участвующие
в возникновении (патогенезе) психосоматических расстройств
(наследственную предрасположенность, функциональную или
анатомическую слабость пострадавших органов или систем, особенность психики и нейродинамических сдвигов ребенка и др.).
Вопросы и задания для самоконтроля
1. Перечислите методы обследования в детской психиатрии.
2. Расскажите об описательном методе.
66
3. Расскажите о понимании и нейробиологическом методах
обследования.
4. Расскажите о генетическом методе обследования.
5. Какие лабораторные методы обследования вы знаете?
6. Диагностическое интервью как метод.
7. Расскажите о психическом статусе ребёнка, как методе
исследования.
Рекомендуемая литература
1. Гейслер Е.В. Психиатрия [Электронный ресурс]: учебное
пособие / Е.В. Гейслер, А.А. Дроздов. – Саратов: Научная книга,
2012. – 1 58 c. – Режим доступа: http://www.iprbookshop.ru/6326.html.
2. Лакосина Н.Д. Клиническая психология / Н.Д. Лакосина,
И.И. Сергеев, О.Ф. Панкова. – М.: МЕДпресс-информ, 2003. –
416 с.
3. Макаров М.В. Лекции по детской психиатрии /
М.В. Макаров. – СПб.: Речь, 2007. – 292 с.
4. Райгородский Д.Я. Практическая психодиагностика:
учебное пособие / Д.Я. Райгородский. – Самара: Издательский
дом «БАХРАХ-М», 2002. – 672 с.
5. Шац И.К. Стандартизированные диагностические клини-
ко-психологические методы в детской клинической практике /
И.К. Шац // Вопросы психического здоровья детей и подростков. –
2002. – № 3. – С. 92–100.
Тема 7. Расстройства ощущений и восприятия
Под ощущениями понимают такую функцию психической
деятельности человека, которая позволяет оценить отдельные
свойства предметов и явлений окружающего мира и собственно-
го организма.
Физиологигеский механизм ощущения – целостный рефлек-
торный акт, объединяющий прямые и обратные связи в работе
периферических и центральных отделов анализаторов.
67
Виды ощущений. По характеру отражения и месту располо-
жения рецепторов различают следующие ощущения:
– экстероцептивные – отражающие свойства предметов и
явлений внешней среды через рецепторы на поверхности тела;
– интероцептивные – через рецепторы, расположенные во
внутренних органах и тканях тела и отражающие состояние внут-
ренних органов;
– проприоцептивные – через рецепторы, которые располо-
жены в мышцах и связках и дают информацию о движении и по-
ложении нашего тела.
Экстероцепторы подразделяют на контактные, передаю-
щие раздражение при непосредственном соприкосновении с воздействующими на них объектами (осязательный и вкусовой ре-
цепторы), и дистантные рецепторы, реагирующие на раздражители, находящиеся на удалении (зрение, слух, обоняние).
Виды ощущений по количеству органов чувств и субъектив-
ной различимости (модальности): зрительные, слуховые, обоня-
тельные, осязательные, вкусовые, температурные, вибрационные,
болевые ощущения, а также ощущения равновесия и ускорения.
Возрастные особенности. Осязательная, проприоцептивная
и вкусовая чувствительность развиты к моменту рождения. На
звук ребенок начинает реагировать в первые недели после рож-
дения. Направление звука определяет через 2-3 месяца после
рождения. На 3-4-й месяц реагирует на пение и музыку. Различение звуков речи – в самом конце первого года жизни. Зрение развивается медленнее. В первые недели жизни ребёнок ощущает
свет, но не может видеть предметы (не приспособлен мышечный
аппарат глаза). Различение цветов появляется на пятом месяце.
Расстройства ощущений
Сенестопатии – необычные, странные, неприятные, тя-
гостные, нередко крайне мучительные, иногда трудно поддающиеся описанию ощущения, локализующиеся в коже, под кожей,
во внутренних органах (гортань, сердце, желудок, половые орга-
68
ны и др.) и не имеющие для своего возникновения объективных
причин. Это могут быть давление, журчание, лопание, жар, хо-
лод, жжение, пульсация, переливание, распирание, стягивание и
т. п. Сенестопатии могут быть ограниченными или распространенными, находиться в одном месте или перемещаться (при шизофрении, органическом поражении мозга). Сенестопатии у детей
обычно появляются кратковременными эпизодами, начиная с 5–
7-летнего возраста, чаще проецируясь в брюшной полости.
Парестезия – неприятные субъективные ощущения, возни-
кающие в теле и конечностях («бегание мурашек», онемение, по-
калывание) под влиянием интоксикаций, но могут быть и психо-
генного характера.
Анальгезия – отсутствие болевых ощущений (у больных с
кататонией или при прогрессивном параличе).
Гипалгезия – уменьшение болевых ощущений (при возник-
новении бурного аффекта).
Гипералгезия – усиление болевых ощущений.
Анестезия – исчезновение ощущений, потеря чувствитель-
ности либо в отдельных экстерорецепторах (утрата тактильной
чувствительности на некоторых участках тела, утрата слуха), ли-
бо в нескольких одновременно (утрата зрения и слуха). Наблюда-
ется при истерических расстройствах.
Гипестезия – снижение силы ощущений, понижение чув-
ствительности к внешним раздражителям (при депрессии, оглушении). Звуки становятся приглушенными, свет кажется туск-
лым, яркость красок блекнет. Гиперестезия – обострение ощуще-
ний, повышенная чувствительность к обычным раздражителям (в
состоянии крайнего истощения). Раздражающе острое восприя-
тие обычных запахов – гиперосмия, кажущаяся чрезмерной гром-
кость обычных звуков – гиперакузия.
Синестезия – возникновение ощущений в органе чувств при
раздражении другого анализатора. Качества ощущений одного
вида переносятся на другой. Встречаются в норме («цветной
69
слух», «цветное зрение») и в психопатологии: «Когда колют живот иголкой, во рту появляется ощущение соленого».
Восприятие – отражение в сознании предметов или явлений
при их непосредственном воздействии на органы чувств.
Нейрофизиология восприятия. Восприятие начинается с ре-
цепторов и заканчивается в высших отделах ЦНС. Первичный
корковый анализ сенсорной информации осуществляется в соответствующих проекционных зонах коры. Затем в ассоциативных
зонах поступающая информация сопоставляется с хранящимися в
памяти образами, происходит ее узнавание, она отражается в ре-
чи, т. е. осознается.
Виды восприятий. Восприятия классифицируются по анали-
заторам, участвующим в обработке информации. В связи с этим
выделяют зрительные, слуховые, осязательные, обонятельные,
кинестезические и вкусовые восприятия. Их также различают по
формам существования материи: восприятия пространства,
времени и движения.
Возрастные особенности. В первые дни и даже часы жизни
ребенка обнаруживается его способность к сложным видам восприятия. На первой неделе младенцы различают доску из 25
квадратов и один квадрат. У 4-дневного ребенка выработан
условный рефлекс: открывание рта, поворот головы, сосание на
одновременное прикосновение и звук. После 3 месяцев в дей-
ствиях ребенка участвуют несколько анализаторов. Рассматривание предмета младенцем сменяется его узнаванием в конце первого полугодия жизни (возникновение восприятия). Ребенок выделяет объекты восприятия: мать, няню, игрушки. Восприятие
еще ситуативно слитно и глобально. Передвижения предмета,
манипуляции с ним помогают образовать восприятие. До 3 лет
дети воспринимают контуры знакомых предметов. К 1 году и 2-м
мес. – 1 году и 8-ми мес. ребенок находит предмет по его названию. С конца 2-го года жизни дети называют воспринимаемый
знакомый предмет. Выделяют его по случайным признакам. Про-
70