Психопатологический профиль приступообразно-прогредиентной параноидной шизофрении и его влияние на социальное функционирование больных. Информационно-

Министерство здравоохранения Оренбургской области Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Оренбургская Государственная Медицинская Академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

В.А. Дереча, Е.А. Катан

Психопатологический профиль приступообразнопрогредиентной параноидной шизофрении и его влияние на социальное функционирование больных

Информационно-методическое письмо

Оренбург – 2007

Пособие подготовили Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор В.А. Дереча и ассистент Е.А. Катан на кафедре психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии факультета послевузовской подготовки специалистов (проректор по ППС – Заслуженный врач РФ, доц. В.В.Приходько), и факультета клинической психологии ГОУ ВПО ОрГМА (ректор – Заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор С.А. Павловичев).

Научный руководитель и редактор - заведующий кафедрой, доктор медицинских наук, профессор В.А. Дереча.

Рецензенты:

Заведующий кафедрой психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии Самарского государственного медицинского университета, доктор мед. наук, профессор Г.Н. Носачев.

Заведующий кафедрой психиатрии и медицинской психологии Оренбургской государственной медицинской академии, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор В.Г. Будза.

Печатается по решению Центрального методического Совета и редакцион- но-издательского Совета ГОУ ВПО ОрГМА Росздрава и Совета по внедрению научных предложений в практику здравоохранения Министерства здравоохранения Оренбургской области

Содержание

Введение

1. Клинико-психопатологический и клинико-динамический профили болезни

1.1.Уровни социального функционирования

1.2.Состояние адаптации больных

1.3.Выраженность признаков по шкале PANSS

1.3.1.Продуктивные расстройства

1.3.2.Негативные расстройства

1.3.3.«Общепсихопатологические» расстройства

1.3.4.Профиль признаков по шкале PANSS

2.Социальное функционирование и адаптация больных в зависимости от позитивных и негативных расстройств

3.Зависимость уровней социального функционирования от вероятностного клинико-динамического профиля болезни

Заключение и практические рекомендации

Введение

При шизофрении, как известно, глубоко изменяется личность больных, дестабилизируются межличностные отношения, нарушаются взаимоотношения в семье и обществе, утрачиваются привычные формы деятельности и общения (Красильников Г.Т., Семке В.Я., Дресвянников В.Л., 1998; А.Финзен, 2001; Эйдемиллер Э.Г., 2003; Kuipers L., 1993; Andrejasich C., 1997; Bayanzadeh S.A., 1998).

Вотчете ВОЗ о состоянии «мирового здоровья» (2001) (цит. по W. Rossler, H.J. Salise, J. Van Os, A. Riecher-Rossler, 2006) шизофрения причислена к одному из восьми заболеваний, дающих самый высокий показатель инвалидиции за год жизни во всем мире в возрастной группе от 15 до 44 лет. Причины данного обстоятельства, по мнению авторов, лежат в двух основных плоскостях: во-первых, это результат психопатологических проявлений болезни и их прогрессирования, а, во-вторых, - это следствие социальной несостоятельности больных.

Впопуляции больных шизофренией, по мнению ряда авторов, от 43% до 5070% составляет приступообразная шизофрения, объединяя наряду с периодической случаи приступообразно-прогредиентного течения заболевания (Жариков Н.М., 1965; Шмаонова Л.М., Либерман Ю.И., 1979; Наджаров Р.А. с соавт., 1985; Bleuler M., 1972; Ciompi L., Muller C., 1976; Huber G et alt., 1979; Rossler W., Salize H.J., van Os J., Riecher-Rossler A., 2004). Заболеваемость этим типом шизофрении и его распространенность являются значительно более высокими в сравнении с другими видами данной болезни (Шмаонова Л.М. и Ю.И. либерман, 1979). Как и непрерывнотекущая шизофрения, приступообразно-прогредиентная форма протекает различно: течение ее может быть от сравнительно благоприятного до грубопрогредиентого (Наджаров Р.А. и соавт.. 1988). Она занимает промежуточное место между непрерывнотекущей и рекуррентной шизофренией, объединяя их свойства (Наджаров Р.А. и Смулевич А.Б., 1983). В то же время в рамках приступообразнопрогредиентного течения наблюдаются фактически все возможные варианты ремиссий шизофрении, с одной стороны, а с другой, - значительно больший «психопатологический объем» (Снежневский А.В., 1970) в рамках психотических эпизодов.

Все сказанное позволяет считать приступообразно-прогредиентную шизофрению своего рода моделью для изучения зависимости социального функционирования больных шизофренией от клинико-психопатологического профиля болезни. Особенно актуальным при этом представляется изучение корреляций между профилем болезни и уровнями жизнедеятельности у больных с параноидной формой шизофрении в рамках приступообразно-прогредиентного течения.

Бред, по меткому выражению А.В. Снежневского (1970), действительно является главным, основным признаком «помешательства». Параноидная приступооб- разно-прогредиентная шизофрения занимает центральное место в этом типе течения и характеризуется средней прогредиентностью (между злокачественным и вялотекущим типами – А.С. Тиганов, 1999). Между тем, качество жизни больных с этой формой болезни, уровни их жизнедеятельности и социального функционирования пока еще не исследованы. Не изучено влияние на общую жизнедеятельность больных шизофренией различных форм психотических эпизодов, этапов болезни, типа ремиссий, характера бредовых состояний, психотической и негативной симптоматики. Отсутствие данных на этот счет снижает качество диспансеризации больных шизофренией, социальнопсихологической помощи им, препятствует формированию у них более глубоких и более стабильных ремиссий и предупреждению инвалидизации больных.

Современная парадигма психиатрии базируется на признании биопсихосоциальной сущности природы человека и его психических заболеваний (Нуллер Ю.Л., 1998), что нашло наибольшее выражение в практике и теории социальной психиатрии (Краснов В.Н., 1991; Семке В.Я., 1992; Положий Б.С., 1993; Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 1994; Казаковцев Б.А., 1998; Дмитриева Т.Б., 2001; Сидоров П.И.,

2001; Chimpi L., 1995; Haselbeck H., 1995).

В настоящее время данная проблема сопряжена с относительно новым аспектом изучения психически больных в социальном плане – с вопросом о качестве их жизни (Кондратьев Ф.В., 1989, 2001; Гришин В.В. и соавт., 1995; Солохина Т.А. и

соавт., 1995; Bajanzadeh S.A., 1998; Priebe S. 1998).

Качество жизни больных шизофренией рассматривается как более широкий аспект жизнедеятельности (Кондратьев Ф.В., 2001), зависящий от степени их адаптации (Гурович И.Я. и соавт., 1999), от влияния экзогенных (Елкин С.П., 1999) и психогенных (Ильинский Ю.А., 1999) факторов, от социально-ролевого функционирования и межличностных отношений (Друзь В.Ф., 1994; De jong. et al., 1985; Hawari D., 1998), от воздействий микросоциальной среды (Creenblatt V. еt al., 1982; Paunovic g., 1998).

Вэтом ряду факторов, влияющих на качество жизни больных шизофренией, наименее изученными и то же время наиболее интегративными являются те особенности социального функционирования больных, которые определяют общий уровень их жизнедеятельности (Kaplan H.I., Salock B.J., 1998). Для общей оценки жизнедеятельности необходимо учитывать статус не только социальный и трудовой, но

истатус психический, а также весь комплексный клинико-психопатологический профиль болезни, что может представляться несложным вопросом лишь на первый взгляд.

Г.П. Пантелеева и С.И. Гаврилова (1999) отмечают, что создание объетиви-

зированной системы изложения психиатрических данных представляет весьма серьезные трудности. Эти трудности возрастают еще и в связи с разнообразием взглядов как на целостные психиатрические нозологические единицы, так и на варианты их течения и симптомально-синдромальные проявления.

Всвете сказанного актуальное значение приобретают методы стандартизации диагноза и количественной оценки состояния психически больных.

Важным при этом является создание адекватного «инструмента» регистрации состояния больных. В данном плане наибольшее распространение получили оценоч-

ные шкалы (Carpenter W., 1976; Spitzer R. et al., 1978; Andreasen N., 1982, 1986; Kay S.R. et al., 1986; и др.).

По отношению к больным шизофренией предложены, в частности, диагностическая шкала Карпентера (Carpenter W., 1976), шкала SANS для оценки позитивных симптомов и шкала PANSS для оценки позитивных и негативных синдромов (Kay S.R. et al., 1986). При всей практической ценности этих и им подобных рейтин-

говых шкал обращает на себя внимание, что они не отражают комплексный клини- ко-психопатологический профиль шизофрении. А ведь именно от его системных свойств в основном зависит уровень жизнедеятельности больных шизофренией. Другим недостатком указанных шкал является отсутствие в них таких клиникопсихопатологических качеств, как «структура» и «смена» синдромов, являющихся наиболее значимыми свойствами болезни для ее нозологической и типологической оценки (Тиганов А.С., 1999). Очевидно, что изучение влияния того или иного психического заболевания на уровень социального функционирования и жизнедеятельности больных требует разработки системного клинико-психопатологического профиля этой болезни.

Исследование уровней жизнедеятельности больных шизофренией на основе изложенных системных требований фактически только начинается по отношению к приступообразно-прогредиентному течению болезни. В этой связи важным является определить влияние клинико-психопатологических особенностей приступообраз- но-прогредиентной параноидной шизофрении на социальное функционировании больных и уровень их жизнедеятельности; оценить уровни социального функционирования и характер общей жизнедеятельности больных с параноидной формой при- ступообразно-прогредиентной шизофрении; определить степень выраженности продуктивных и негативных психопатологических расстройств в процессе развития данной формы болезни; разработать вероятностный клинико-психопатологический и клинико-динамический профили приступообразно-прогредиентной шизофрении с преобладанием в болезни галлюцинаторно-бредовых расстройств; изучить зависимость социального функционирования больных от особенностей клиникопсихопатологического и клинико-динамического профилей болезни; разработать рекомендации по критериям прогностической оценки влияния клиникопсихопатологических особенностей болезни на социальное функционирование больных. Важно при этом также отдавать себе отчет в том, что понятие уровня социального функционирования психически больных относится к современным семиотическим категориям, используемым не только при характеристике качества жизни больных, но также при оценке результатов их лечения и реабилитации.

Объектом проведенного нами исследования были 3 группы больных пара-

ноидной формой приступообразно-прогредиентной шизофрении с разным уровнем социального функционирования: относительно компенсированным – ОКУСФ (10 чел.), умеренно декомпенсированным - УДУСФ (65 чел.), выраженно декомпенсированным - ВДУСФ (45 человек). Всего изучено 120 больных.

Материал для исследования отбирался сплошным методом на двух психиатрических участках г. Оренбурга из числа больных, находившихся на диспансерном наблюдении. Всего таких больных оказалось 542 человека. Из этого количества было выделено 354 больных шизофренией, у 256 из которых наблюдался психоз с преобладанием бредовых или галлюцинаторно-бредовых расстройств. Данные 256 больных были более глубоко изучены с уточнением анамнезов и катамнезов, с выявлением психопатологических и клинико-динамических особенностей их заболеваний, с уточнением диагнозов по исследовательским диагностическим критериям МКБ-10. В конечном счете, определено 120 человек (46,87% от общего числа больных параноидной шизофренией на двух психиатрических участках) с уточненным и катамнестически подтвержденным диагнозом приступообразно-прогредиентной шизофрении, параноидной клинической формы, т.е. «эпизодический тип течения с нарастающим дефектом» по МКБ-10 (F20.01). Длительность наблюдения этих больных соответствовала требованиям МКБ-10 и была не менее 1 года, а в среднем составила 2,4 года.

В соответствии с основными диагностическими осями в психиатрии (Рустанович А.В., 1997; DSM IV, 1995) был проведен анализ феноменологической структуры приступообразно-прогредиентой шизофрении, включивший ее нозологическую (согласно исследовательским диагностическим критериям МКБ-10) и синдромологическую оценку (согласно «Глоссарию психопатологических профилей синдромов, состояний и ремиссий при шизофрении для стандартизованной оценки клинической картины» - Корнетов Н.А., Шмелев А.А., 1996).

С целью уточнения клинико-психопатологического профиля приступообраз-

но-прогредиентной шизофрении была использована шкала позитивных и нега-

тивных синдромов (PANSS). Шкала PANSS разработана и стандартизирована

американскими исследователями S.R. Kay, L.A. Opler, A. Ficzbein в 1986 г. специально для многомерной и типологической оценки симптоматики у больных шизофренией. Использовалась адаптированная русская версия SCI-PANSS (структурированное клиническое интервью для оценки симптомов по Шкале позитивных и нега-

тивных синдромов) (Opler L.F., Lindenmayer J.P., Ficzbein A., 1985). Результаты бе-

седы и наблюдения за больными в ходе опроса вносились на стандартизированные бланки регистрации симптоматики и подсчета баллов (С.Н. Мосолов, 2001). Продуктивные, негативные и «общепсихопатологические» синдромы оценивались по 7- балльной шкале: 1-отсутствуют; 2 – очень слабая выраженность; 3 – слабая выраженность;4 – умеренная выраженность; 5 – сильная выраженность; 6 – очень сильная выраженность; 7 – крайняя степень выраженности. Определение профиля PANSS проводилось по стандартизированной форме на основании средних показателей для каждого признака.

Качество адаптации больных к жизни и уровни их социального функцио-

нирования оценивались по шкале GAF (Global Assessement of Functioning Scale) –

шкале глобальной оценки функционирования (ШГОФ). ШГОФ разработана в 1990 г. для характеристики состояния психически больных по пятой оси DSM – IV, оценивающей одновременно психический, социальный и трудовой статусы пациента. Точкой отсчета является его состояние за последние 12 месяцев. При этом не учитываются нарушения в деятельности, вызванные окружающей средой или обусловленные физическими причинами. Оценка производится по 100-балльной системе от 1 (самая низкая) до 100 (самая высокая).

Для статистической обработки материала использованы методы вариа-

ционной статистики с применением программы Excel и пакета стандартных вычис-

лительных программ “Statistic for Windows 402” (Stat Soft 6.0) на ПК “Pentium 4” с

вычислением доверительных границ вероятности изучаемых признаков и связей между ними с определением математического ожидаемого, дисперсии, критерия Стьюдента и критерия наилучшего значения результатов вычисления (Е.С. Вентцель, 1964; Н.М. Жариков, 1972; Д.К. Соколов, 1974; В.Ю. Юрбах, 1975; Ю.Г. Антомонов, 1977). Такой подход соответствует традиционному клиническому мышле-