Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Психопатология. Учебное-методическое пособие для студентов [по направлению подготовки 44.03.03 «Специальное (дефектологическое) образование», профили.pdf
страдающих психическими расстройствами или умственной отсталостью. Создание таким детям благоприятных жизненных
условий может либо предупредить, либо смягчить клинические
проявления психических отклонений.
К наследственным синдромам психических нарушений, которые развиваются при определенных хромосомных или генети-
ческих условиях, относят:
1. Синдром ломкой Х-хромосомы (синдром Мартина-Белла).
При этом синдроме одна из длинных ветвей Х-хромосомы ближе
к концу сужается, на ней имеется пробел и отдельные фрагменты
либо обнаруживаются небольшие выступы.
2. Синдром Клайнфельтера (ХХУ). При этом синдроме у
лиц мужского пола имеется дополнительная Х-хромосома.
3. Синдром Шерешевского-Тернера (моносомия X). Состоя-
ние определяется единственной Х-хромосомой.
4. Синдром трисомии хромосомы 21 (болезнь Дауна). Этот
синдром – самая частая хромосомная патология человека. При
ней имеет место лишняя 21-я хромосома.
5. Фенилкетонурию. Синдром связан с наследственным, ге-
нетически передающимся недостатком фермента, контролирую-
щего переход фенилаланина в тирозин.
6. Синдром «лицо эльфа» – наследственно генетически пе-
редающаяся гиперкальциемия.
7. Туберозный склероз. Это наследственное системное (опу-
холевидное поражение кожи и нервной системы) заболевание,
связанное с мутантным геном.
Вопросы и задания для самоконтроля
1. Что такое этиология и патогенез?
2. Перечислите стадии и раскройте суть адаптационного
синдрома.
3. Расскажите о значении социального окружения в проис-
хождении психических расстройств.
4. Расскажите о неблагоприятных психосоциальных факторах.
51
5. Расскажите о соматических этиологических факторах.
6. Роль наследственных факторов в возникновении болезней
психической сферы.
Рекомендуемая литература
1. Асеев М.В. Геномика-медицине / Асеев М.В. [и др.]; под
ред. В.И. Иванова, Л.Л. Киселёва. – М.: Академкнига, 2005. –
392 с.
2. Бочков Н.П. Клиническая генетика: учебник для вузов /
Н.П. Бочков. – 2-е изд. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2011. – 448 с.
3. Гейслер Е.В. Психиатрия [Электронный ресурс]: учебное
пособие / Е.В. Гейслер, А.А. Дроздов. – Саратов: 2012. – 158 c. –
Режим доступа: http://www.iprbookshop.ru/6326.html.
4. Дереча В.А. Общая психопатология / В.А. Дереча. – Ростов н/Д.: Феникс, 2011. – 187 с.
Тема 6. Обследование психически больных детей
Для постановки правильного диагноза больному, страдаю-
щему психическими отклонениями, всестороннее обследование
имеет колоссальное значение.
Изучение подобных больных требует от исследующего специалиста особой внимательности, неторопливости, чуткости и
глубокого изучения индивидуальности обследуемого.
Описательный метод. Основной задачей этого метода явля-
ется наблюдение и описание проявлений здоровой и больной
психики у детей и подростков. В процессе описания психопатологических феноменов (симптомов и синдромов) следует проявлять объективность и до окончания изучения больного не пы-
таться их трактовать с позиций предполагаемого диагноза. Так,
например, выявленная сниженная активность ребенка будет описана различно в зависимости от поспешной оценки этого психо-
патологического симптома, либо как проявления органического
психосиндрома, либо как симптома шизофрении. К ошибочным
52
заключениям может привести использование при описании боль-
ного таких специфических терминов, как «истерический», «неадекватный», «манерный», «демонстративный» и др. Эти термины
так тесно связаны в представлениях специалистов с определенными состояниями и болезнями, что после появления их в описании
клинической картины другие диагнозы будут отвергаться.
Понимание. Посредством этого метода оцениваются пере-
живания больного. Понимание основано на вычленении духовно-
го содержания при анализе мотивов поведения. Оно также тесно
связано с эмпатией (вчувствованием, сопереживанием), со способностью войти в положение изучаемого ребенка или подрост-
ка. Гарантией правильного понимания больного может быть
только тесная взаимосвязь между специалистом и пациентом.
Экспериментальный психопатологический метод. Этот метод использует объективные, оцениваемое количественно общие
закономерности. Экспериментальная психопатология применяет
и психологические, и биологические методы.
Нейробиологические методы. По существу это исследования мозга. Будучи медицинской наукой, психиатрия употребляет
те методы, которые могут выявить соматические (биологические)
основы психических заболеваний.
К числу нейрофизиологигеских методов относятся: изуче-
ние биоэлектрической активности мозга (электроэнцефалография), регистрация особенностей кровоснабжения мозга (реоэнцефалография), исследование мозга с помощью ультразвука (эхо-
энцефалография).
Для изучения ЦНС используют: рентгенографию костей че-
репа, пневмоэнцефалографию (рентгенографию мозговых желудочков и других образований мозга после введения в них для
контраста воздуха); ангиографию (рентгенографию сосудов мозга
после введения в них контрастного вещества); компьютерную
томографию головы (послойное автоматизированное рентгено-
графическое исследование тканей мозга; позитронно-эмиссионую
53
томографию (основанную на изучении обмена веществ в разных
отделах мозга при введении химических веществ, меченных изотопами).
Фармакологигеские методы исследования применяются,
например, для выявления чувствительности к определенным ве-
ществам (седуксену, дексаметазону), с целью уточнения неявно
выраженной симптоматики и назначения более эффективного лечения (например, при тревоге, депрессии). Психонейроэндокринология изучает взаимодействие некоторых структур мозга с эндо-
кринными железами, с целью выявления патогенеза тех или иных
заболеваний. Для уточнения диагноза используются клинические
лабораторные исследования спинномозговой жидкости (для выявления сифилитического поражения ЦНС, энцефалитов другого
происхождения, опухолей головного мозга), крови, мочи и других
жидкостей организма (с целью выявления соматических заболева-
ний, которые могут быть причиной психических расстройств).
Генетические методы. С целью оценки предрасположенно-
сти к определенным психическим заболеваниям (шизофрении,
аффективным психозам и др.) давно используется изучение гене-
алогического древа, близнецов и усыновленных детей больных
родителей. В настоящее время еще исследуются хромосомы и гены. Оказалось, в частности, что в формировании психических заболеваний принимают участие помимо генетического материала
и многие другие факторы (гетерогения). Эти последние могут вы-
зываться внешними воздействиями или возникать в организме.
Диагностический опрос ребёнка. В ходе обследования ре-
бенка должна быть получена информация: ориентировка в соб-
ственной личности, месте, времени; самосознание, чувственное
познание, течение мыслей; фантазии, амбиции, память, интел-
лект, речь, активность, внимание, воля, эмоции, настроение, межличностные отношения, поведение, манерность и т. д. Способы
получения этих данных зависят от возраста и особенностей ребенка, подготовки и личности исследующего, а также от условий,
54
в которых происходит изучение ребенка. Психопатологическое
исследование требует достаточного времени и обычно продолжа-
ется в течение нескольких встреч.
Оборудование кабинета, где происходит обследование ре-
бёнка. В кабинете, где проводится обследование, может быть
следующее оснащение: игрушечная кухня для варки и печенья,
раковины для игр с водой, пространство для подвижных игр, различный материал для проявления ребенком изобразительных
способностей (пластилин, глина, краски и карандаши), деревянные тумбочки и скамейка, строительные кубики, куклы, малень-
кие фигурки для разыгрывания сцен из обыденной жизни, куклы-
марионетки, игрушечные солдатики и пушки, меблированный
игрушечный дом, поезда разных размеров, грузовики, легковые
машины, самолеты, модели для сборки и разнообразные настольные игры. Конкретный ассортимент предметов в комнате варьируется время от времени, что может зависеть от фантазий или
предпочтений исследующего специалиста. Большая часть материала должна находиться в шкафу с раздвижными стеклянными
дверцами, чтобы дети могли видеть игровой материал и можно
было легко подбирать необходимые стимулы для тех детей, которые нуждаются в активизации их поведения и раскрытии их пси-
хологических особенностей. Должна быть в наличии семья кукол
с реалистичными гениталиями, которая может быть использована
при необходимости (например, при экспертизе жертв сексуаль-
ных злоупотреблений).
Упомянутые предметы часто используются также и при
психотерапии. Кроме того, можно добавить другие материалы,
подходящие как для диагностических бесед, так и для психотерапии: предметы, используемые в творчестве, определенные куклы
для агрессивных фантазий детей, заводные машинки, куклы-
марионетки для изображения взаимодействия и персональной
проекции. Полезны также некоторые настольные игры, которые
можно использовать в процессе взаимодействия с обследующим
55
профессионалом, чтобы позволить ребенку уклониться или вы-
, он может вывести его поиграть, чтобы
свободиться от эмоционально обременяющей активности.
Недовольство детей ограничениями в течение исследования
и тот факт, что дети меньше взрослых озабочены своими личными делами, позволяет на некоторое время вывести детей из комнаты обследования. С этой целью можно использовать лифт или
другой этаж здания, которые могут оказаться для детей наиболее
интересными и интригующими. Улица, местная игровая площадка, фонтан газированной воды в киоске, особенности строений в
соседнем квартале могут стать частью «оборудования» для психиатрической беседы.
Решение вывести ребенка из кабинета может стать ловушкой. Большинство детей узнает уже в раннем возрасте, что дискомфорт в некоторых ситуациях смягчается изменением предмета
беседы или переходом на другое место. Если исследующий специ-
алист беспокоится о том, что по той или иной причине беседа с
ребенком «не клеится»
улучшить с ним общение. Психиатры и психологи так привыкли
говорить на такие темы, как сексуальность, жестокое обращение
или печаль, что могут не почувствовать душевного дискомфорта у
беседующего с ними ребенка вне зависимости от того, что он
утверждает. Однако символическая игра этих эмоций, отказ гово-
рить или делать что-либо, жестикуляция или слова, которые
слишком персональны, могут провоцировать специалиста вывести
ребенка из кабинета, не понимая, что это именно его дискомфорт,
а не беспокойство ребенка, которое он пытается смягчить. Решение или действие исследующего специалиста, направленное на
расширение места и сферы обследования, является корректным,
если это облегчает достижение поставленной цели: лучше постичь
трудности, волнующие ребенка. Когда ребенок взят для игры в
другое помещение во время осмотра, необходимо задаться вопро-
сом, получилось ли узнать что-то новое о ребенке. Если нет, тогда следует лучшим образом использовать время в кабинете.
56
Диагностическое интервью должно состоять из сочетания
игры и беседы. Применяют активный разговорный метод интервью в кабинете, оборудованном под игровую комнату. Дети
младше 10-11 лет чувствуют себя уютнее и продуктивнее рабо-
тают, когда используют игровые материалы, а старшие дети с готовностью реагируют на разговорный метод обследования. Одна-
ко даже некоторые 14-15-летние подростки спонтанно использу-
ют игрушки, обычно в качестве инструмента для снижения эмоционального напряжения. Детей не следует понуждать делать
что-то или заставлять играть. Необходимо иметь достаточно вре-
мени для диагностической беседы. Активность исследующего
специалиста должна находиться в зависимости от уровня продуктивности ребенка и подход следует менять от ребенка к ребенку.
Слова «почему» следует избегать, насколько это возможно.
«Почему?» часто звучит как обвинение или подразумевает, что
ситуация может кому-то повредить и требует извинений.
Существует 10 широких общих тем, вокруг которых интер-
вью может быть свободно структурировано:
1. Причины прихода или привода на обследование.
2. Развлечения и интересы.
3. Социальная, культурная и этническая группа и ребенок
как ее часть.
4. Отношения со сверстниками.
5. Планы на будущее.
6. Семейные отношения.
7. Обсуждение трудностей настоящего времени.
8. Общее здоровье (психофизиологический статус).
9. Фантазии и страхи.
10. Социальная приспособленность.
Тем опроса можно касаться в любом порядке. Часто это помогает задавать вопросы не прямо или смягчать их комментария-
ми вроде: «Некоторые дети говорили мне, что они от посещения
специалиста ожидали чего-то другого»; «Маленькая девоч-
57
ка/мальчик сказала мне однажды, что у нее было много беспо-
койств с ее братьями и сестрами. Знаешь ли ты кого-нибудь, кто
переживал бы то же самое?» Когда это возможно, желательно
ставить прямые вопросы. Если в ответ ребенок молчит, то ему
следует позволить продолжать молчание или перейти к другим
занятиям. Можно предложить ребенку сказать: «Я не знаю», если
действительно он не знает ответа на вопрос. Но если он знает ответ и не хочет отвечать, то ему можно посоветовать сказать:
«Я не хочу говорить об этом».
Причины прихода или привода ребенка на обследование.
Следует спросить, что ребенок думает о цели посещения. Узнать
о чувствах ребенка в связи с визитом. Если он ничего не говорил
об этом или ничего не знает, побудить его к тому, чтобы он попытался догадаться или ответить, что он думает о том, почему
другие приходят на обследование. Ребенка следует успокоить,
если у него обнаруживается страх из-за посещения специалиста.
Обследующий должен назвать себя и свою заинтересованность
во всем, что касается ребенка. Если известно о серьезных противоречиях между ребенком и родителями, то будет полезно показать свою осведомленность ребенку и побудить его высказать
свое мнение об этом. Однако, когда ребенок не желает обсуждать
свои трудности, бесполезно пытаться глубоко зондировать тему
до тех пор, пока с ним не установятся отношения. Возможно, это
случится лишь во время второй или третьей встречи.
Развлечения и интересы. Когда ребенок проявляет некото-
рые особые способности или интересы, легко собрать значитель-
ную информацию деликатными вопросами о деталях. Если ребе-
нок не дает никаких сведений, его можно прямо спросить о его
хобби или о деятельности, которую он считает особенно увлекательной. Ведение беседы может быть облегчено разговором о
нейтральных темах или об успехах ребенка. Информацию о способностях, интересах или недостатках ребенка сравнительно со
сверстниками можно получить во время интервью. Обсуждая эти
58
темы, можно получить сведения об организации мышления, по-
вают ли они друг другу секреты? Как часто они общаются? Чем
токе мыслей, продолжительности внимания и даже сориентироваться в его интеллектуальных способностях.
Социальная, культурная и этническая группа и ребенок как
ее часть. Следует провести опрос ребенка о школе, церкви и
окружающей среде. Что ребенку больше всего нравится из мест,
которые его окружают, и что меньше всего? Каковы люди, с которыми он встречается? Что его родители говорят о школе и других местах, где ребенок бывает? Следует также спросить, что
больше всего его беспокоит в школе: учителя, учеба или другие
дети? Переходил ли он когда-либо из школы в школу или, может
быть, хотел сделать это? Что больше всего ему нравится и что он
хотел бы изменить в школе?
Если национальность, культура или особенности языка спе-
циалиста отличаются от таковых же у ребенка или его семьи, то
обследующему придется обсуждать обычаи, традиции и способы
воспитания в семье, если ребенок сам не сделал этого в течение
первых бесед.
Многие дети не хотят обсуждать возникающие у них чувства в связи с различиями между ними и обследующим персоналом. Однако иногда только выявление этих трудностей в общении способно привести к снятию напряжения и преодолению со-
противления.
Отношения со сверстниками. Знания о взаимоотношениях
со сверстниками, как их понимает ребенок, дают значительную
информацию о способности создавать значимые взаимоотношения и идентификации, о степени осознавания своего социального
статуса и уровня независимости. Важно выяснить: имеет ли ребё-
нок одного друга, или нескольких лучших друзей, или говорит об
общении со многими, почти с каждым? Каковы глубина и приро-
да этих «тесных» отношений, если они существуют? Рассказы-
они занимаются, когда оказываются вместе, и как они разрешают
59
несогласие? Какие ребята ему не нравятся и кому он не нравится?
Какие различия у него с ними? Следует спросить о принадлежности к той или иной спортивной команде или группе самодеятельности. Попросить ребенка сравнить себя с другими в этих груп-
пах по уму, лидерству, физическим данным и т. д.
Планы на будущее. Когда ребят спрашивают о том, что они
собираются делать, когда вырастут, они оказываются смущенными и отвечают, что еще не знают. Их можно разуверить в том, что
окончательное решение не может быть сделано в это время. Все
же почти все время от времени думают о своем будущем, даже
если позже меняют свои решения. Что обычно планируется? Что
делать на каникулах? При выборе будущего нередко дети осно-
вывают свои суждения на внешних сторонах приглянувшихся
профессий. Задаются вопросы о возможности вступления в брак.
Выбран ли уже сейчас предполагаемый партнер? Что хорошего и
что плохого ожидается от брака? Хотят ли иметь своих детей?
Если да, то как много? Мальчиков или девочек? Каковы преиму-
щества одних и каковы – других? Что говорят о том, откуда берутся дети?
Семейные отношения. Следует попросить детей рассказать
о приятности семейных отношений и радости, какую они достав-
ляют друг другу как группа, а также отдельно с братьями, сест-
рами и родителями. Выяснить, что вызывает у них недовольство
в семье, кто их раздражает, с кем чаще ссорятся. Когда кто-то гне-
вается, как реагируют пациент, родители? Что знают о том, как
проводят свободное время родители, что думают об их работе?
Маленьким детям рисуют фигуры матери и ребенка без явного обозначения пола. Затем просят рассказать все, что они видят на этом рисунке. Ребенок нарисованной фигурке дает тот же
пол, к которому относится сам. Спросить о возрасте нарисованного ребенка и отношениях с матерью. Радует ли ребенок мать
или раздражает? Как ведет себя мать, когда ее раздражает или
радует ребенок? Что делает ребенок, переживая то же самое?
60