Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Психопатология. Учебное-методическое пособие для студентов [по направлению подготовки 44.03.03 «Специальное (дефектологическое) образование», профили.pdf
3. Шадрина И.В. Шизофрения: учеб.-метод. пособ. для клин.
интернов. и ординаторов по спец. «Психиатрия», вр. психиат.,
психотер., мед. психол. и соц. раб. / И.В. Шадрина. – Челябинск:
Челябинская ГМА, 2006. – 95 с.
4. Эльконин Д.Б. Детская психология: учебное пособие для
студентов высших учебных заведений / Д.Б. Эльконин. – М.:
Академия, 2007. – 384 с.
Тема 18. Эпилепсия
Эпилепсия – хроническое заболевание головного мозга раз-
личной этиологии, характеризующееся повторными пароксизмальными нарушениями сознания в типичных случаях, сочетающимися с судорожными проявлениями. Пароксизмами называют
кратковременные внезапно возникающие и резко прекращающиеся расстройства, склонные к повторному проявлению. В случае
эпилепсии – пароксизмы – это кратковременная потеря сознания
на короткое время.
Распространенность эпилепсии в детском и подростковом
возрасте 0,5–0,8 %. Более 75 % случаев эпилепсии начинаются в
первые два десятилетия жизни. Около 30 % больных обнаруживают психические расстройства, требующие лечения.
Клиническая картина. Основным клиническим проявлением
эпилепсии является припадок. Эпилептический приступ (припадок) характеризуется внезапно возникающими, короткими по
продолжительности (от нескольких секунд до нескольких минут)
двигательными, сенсорными, вегетативными или психическими
симптомами, происхожение которых связано с очень сильными
разрядами нейронов головного мозга.
Различают следующие виды припадков:
1. Простые фокальные (парциальные) припадки. Они начи-
наются локально, и при них не наблюдается утрата сознания.
Примером могут быть припадки, начинающиеся с сокращения
мышц одной половины лица с дальнейшим распространением на
верхние, а затем и нижние конечности той же стороны тела.
151
2. Сложные фокальные (парциальные) припадки характери-
зуются тем, что при них либо одновременно с началом припадка,
либо через некоторое время после его начала нарушается сознание. Сюда относятся психомоторные припадки, при которых появляются автоматические движения или действия. Примером могут быть приступы, когда ребенок среди сна кричит или бормочет, вскакивает, беспокоится, с выражением страха на лице дела-
ет какие-то защищающие движения, а при утреннем пробужде-
нии не помнит о происшедшем. Нередко также встречаются
«оральные» автоматизмы в форме кратковременных жеватель-
ных, глотательных, причмокивающих и облизывающих движе-
ний на фоне нарушенного сознания.
Припадки с фокальным началом и вторичной генерализацией. Они могут начинаться с локальных мышечных сокращений и
завершаться судорожными движениями, охватывающими всю
мускулатуру тела.
3. Генерализованные припадки. При этих припадках нет ло-
кального начала, они характеризуются выключением сознания и
при наличии судорог начинаются с мышц обеих сторон тела.
4. Абсансы (малые припадки) – кратковременные (1–15 с)
выключения сознания без сопутствующих симптомов или с лег-
кими судорожными явлениями.
5. Миоклонические припадки – приступы общего вздрагива-
ния (толчки), иногда со стремительным броском вперед или назад.
6. Тонико-клонические припадки (большие судорожные) –
приступы, проявляющиеся тоническими судорогами (одновременным сокращением мышц сгибателей и разгибателей) с последующей сменой их клоническими судорогами (попеременными сокращениями то мышц сгибателей, то разгибателей). У детей чаще во
время приступа преобладают тонические судороги. Если припадок
ими и ограничивается, то он называется абортивным припадком.
7. Атонические (астатические) припадки. При этих присту-
пах внезапно нарушается тонус постуральных мышц, т. е. мышц,
152
поддерживающих определенную позу человека. В результате
может произойти падение тела, или голова упадет вперед, или
опустится нижняя челюсть и откроется рот. Утрата сознания не
продолжается больше нескольких секунд. Приступы падения
настолько неожиданны, что больной нередко получает серьезные
травмы лица.
Эпилепсия у детей
Генерализованные судорожные припадки у детей встреча-
ются в 2 раза чаще, чем у взрослых. У них также преобладают
атипичные пароксизмы: тонико-клонические, не развивающиеся
полностью или ограничивающиеся только тонической или клонической фазами (абортивные припадки). Чаще встречается разнообразие (полиморфизм) приступов у одного и того же больного. У детей чаще, чем у взрослых, наблюдается такое тяжелое
осложнение, как эпилептический статус, при котором припадки
следуют друг за другом, а у больного в промежутках между ними
сознание не проясняется. Ниже приводятся те припадки, которые
встречаются только у детей.
Пропульсивные малые припадки. Эти припадки характеризуются потерей сознания и движениями вперед. Внезапное
ослабление постурального мышечного тонуса приводит к разным
вариантам приступов. Салаамовы припадки отличаются тем, что
туловище наклоняется вперед, а голова вниз, руки сначала разводятся вверх и в стороны и затем приводятся. Кивки выражаются в
стремительном толчкообразном рывке головы вперед (падении
головы на грудь), напоминая при этом поклон. Клевки проявляются рывком головы и туловища (наподобие движения птиц во
время поклева).
Пропульсивные припадки наблюдаются у 6 % детей с эпи-
лепсией в возрасте от нескольких недель до 6–8 лет. Они состав-
ляют основу синдрома Веста, при котором эти приступы протекают сериями в несколько десятков или даже сотен в сутки. Пропульсивные припадки сочетаются с неврологическими наруше-
153
ниями, тяжелым отставанием в психическом развитии (слабоуми-
ем) и специфическими изменениями (гипсаритмией) на ЭЭГ.
Миоклонические, астатические, припадки являются веду-
щим проявлением синдрома Гасто-Леннокса. При этом синдроме
наряду с миоклоническими наблюдаются пропульсивные, атипичные малые и абортивные припадки, а иногда также и большие
припадки. Все они проявляют склонность к серийному течению и
осложнению эпилептическим статусом. Часто наблюдаются
нарушения двигательных функций, а также другие неврологиче-
ские нарушения и тяжелое отставание в психическом развитии.
Ретропульсивные (пикнолептические) малые припадки ха-
рактеризуются абсансами (поверхностной и очень кратковременной утратой сознания), сочетающимися с ритмичекими закатываниями глазных яблок, вздрагиванием век и такими же ритмически повторяющимися запрокидываниями головы или разгибаниями туловища с одновременными поднятиями рук. Приступы
имеют тенденцию к серийному течению (до нескольких сот в
сутки). Они входят в состав синдрома Фридмана, при которм
наблюдаются также большие судорожные припадки. Появляется
синдром в возрасте 5–10 лет, чаще у девочек. Прогноз благоприятен, интеллект и личность остаются сохранными
Импульсивные малые припадки – внезапные, мгновенные,
симметричные вздрагивания преимущественно плечевого пояса
и верхних конечностей. Наблюдаются у больных в возрасте
10–22 лет.
Расстройства сна. В 13 % случаев у детей эпилепсия
начинается с расстройств сна. Среди них наиболее часто встречаются ночные страхи, снохождение, крик, смех, плач, сногово-
рение. Их происхождение может быть объяснено явлениями
функциональной диссоциации, когда торможение, охватив кору
больших полушарий головного мозга, высвобождает подкорковые структуры с их эмотивностью и двигательным автоматизмом. Кроме того, первыми признаками эпилепсии могут стать
154
необычные сновидения, психомоторные пароксизмы и неожи-
данные пробуждения.
Предвестники. За несколько часов и даже дней до припадка
наблюдаются явления, предшествующие ему. Чаще всего они
оказываются снижением работоспособности, ухудшением сна,
тревожно-подавленным настроением, трудно описываемыми
внутренними ощущениями.
Аура – непосредственный предвестник припадка или про-
стой парциальный приступ. Аура продолжается от нескольких
секунд до нескольких минут. Её важно учитывать для распознавания локализации очага поражения, провоцирующего возникновение приступа. Иногда ауры встречаются изолированно, без последующего припадка. Ауры проявляются моторными, сенсорными, вегетативными или психопатологическими симптомами.
Для диагностики эпилепсии выжны: «эпигастральные» ауры –
внезапно и кратковременно возникающие боли или неприятные
ощущения в животе, часто сопровождающиеся тошнотой; «сердечные» ауры – внезапные сердцебиения или «замирания» сердца; «вестибулярные» ауры – приступы внезапных и кратковременных головокружений с тошнотой и рвотой.
Нарушения психического развития. У некоторых детей,
страдающих эпилепсией, изменения психики либо совсем не обнаруживается, либо мало заметны при ненапрвленной беседе.
Легкое снижение интеллекта наблюдается у 20–25 % больных.
Интеллектуальные нарушения, как правило, наблюдаются у
детей, не поддающихся противоэпилептическому лечению. Развитию стойких психических расстройств способствует раннее
начало припадков, частые и продолжительные генерализованные
судорожные припадки, течение болезни с эпилептическими статусами, органические поражения ЦНС, предшествующие эпилепсии. Для развития психических нарушений имеют значение особенности развития эпилептического приступа и выхода из него.
Если послеприпадочные расстройства сознания и настроения за-
155
тягиваются, то течение эпилепсии в этих случаях оказывается
злокачественным, приводя к тяжелым изменениям психики.
Девиантное поведение детей, страдающих эпилепсией, явля-
ется отражением психического состояния больных и их взаимосвязи с окружающей средой. Поведение, с одной стороны, обусловлено доболезненными особенностями личности, эпилепсией, а
с другой стороны – факторами социального окружения. Конфлик-
ты в семье, неправильное воспитание нередко приводят к девиантному поведению. По клиническим проявлениям девиантное поведение подразделяют на несколько форм: 1) психическую расторможенность; 2) психическую заторможенность; 3) контрастно
изменяющееся поведение; 4) психопатоподобное поведение;
5) поведение, в котором доминируют упрямство и негативизм;
6) поведение с садистскими проявлениями и жестокостью; 7) поведение с агрессивными и разрушительными действиями; 8) ауто-
агрессивность.
Обычно после каждого припадка в течение краткого промежутка времени происходит восстановление ясности сознания. В
некоторых случаях, особенно после серии припадков, эпилептического статуса или при неблагоприятном течении эпилепсии,
послеприпадочные состояния в форме расстроенного сознания
затягиваются на десятки минут или нескольких часов. Эти послеприпадочные расстройства могут быть в форме оглушенности
различных степеней глубины: сомноленции, сопора и крайне
редко комы или сумеречных состояний.
Патопсихология эпилепсии. У больных повышен инстинкт
самосохранения, все их внимание обращено на себя, на свое самочувствие, на свое благополучие, вследствие этого их поведение
эгоистично.
В промежутках между припадками у больных хорошая
устойчивость внимания. Ее нарушения чаще всего связаны с
нарушением или появлением припадков. Однако серьезно нару-
шена переключаемость внимания. Больные с большим трудом
156
отрываются от одной деятельности и переходят к другой. Одно из
частых нарушений при эпилепсии – нарушение словесной памяти. Страдает в первую очередь длительная память, поэтому после
чтения книги больной забывает о содержании прочитанного.
Особенно трудно запоминать отдельные слова, предложенные
вне контекста. Зрительная память у больных сохраняется лучше.
Воображение больных очень бедное.
Эмоционально-волевая сфера. Больные эпилепсией тяжело
переживают свою болезнь, стыдятся ее, очень чувствительны, ранимы, страдают чувством своей неполноценности и стремятся к
компенсации.
У части больных отмечается большая активность, целенаправленность, хорошая работоспособность. Они трудятся тщательно, аккуратно, с большим чувством долга и ответственности,
доводят работу до заверешния.
Этиология и патогенез эпилепсии. В происхождении эпи-
лепсии могут участвовать разные причины. Среди них: нарушения обмена веществ, травмы головы, энцефалиты, последствия
общих инфекционных заболеваний, родовые травмы и др. Однако, как полагают, основную роль играют наследственные факто-
ры. Известно, в частности, несколько хромосом (6-я и 20-я), отвественных за некоторые (миоклоническую, одну из младенческих)
формы припадочной болезни. При эпилептической болезни выявляютя диффузное, мелкоочаговое или локальное поражение
ЦНС, которые могут играть важную роль в идеологии заболевания. Для возникновения судорожной готовности необходимо
предрасположение, а для развития припадка требуется провокация. Риск заболевания эпилепсией, если один из родителей стра-
дает этим заболеванием, составляет от 2 до 8 %, т. е. в 10 раз вы-
ше, чем у детей, имеющих здоровых родителей, что подтвержда-
ет наследственную предрасположенность к этому заболеванию.
Психологическая и педагогическая коррекция психических
нарушений. Воспитание детей с эпилепсией следует начинать с
157
создания благоприятного психологического климата в семье. Родители, обнаружившие у своего ребенка припадки, испытывают
самые разнообразные чувства: от печали и сострадания к ребенку
до страха за его здоровье, от сомнений в собственных силах до
переживаний того, что они сами во всем виноваты. Распознав
действительно мучающие родителей тревоги или сомнения, сле-
дует постараться вселить надежду на благоприятное течение со-
бытий, при котором ребенок, несмотря на свое заболевание, бу-
дет правильно развиваться.
Родители также не должны рассматривать любые отклонения в поведении как признак эпилепсии и в связи с этим оправдывать ребенка. В противном случае у ребенка возникнет ипохондрическая фиксация на своей болезни с утратой инициативы,
низкой самооценкой и неспособностью преодолеть даже минимальные житейские и школьные трудности. Ребенку необходимо
рассказать о существующей у него болезни, чтобы по мере взросления он мог бы принимать участие в преодолении своего недуга.
Если родители не поставят ребенка в известность о состоянии его
здоровья, то он, случайно узнав о своей болезни, будет считать ее
неприличной и станет стыдиться ее. В связи с этим он не сможет
в критических ситуациях воспользоваться должным образом необходимой ему за пределами семьи поддержкой. Ознакомив ребенка с имеющейся у него болезнью, следует постараться преду-
предить возникновение страхов будущих неудач и насмешек,
развеять опасения относительно возможного неблагоприятного
исхода припадков.
Воспитание больных время от времени дополняется психотерапией. Последняя может вводиться в практику не только при
функциональных наслоениях, но и при неосложненных формах
эпилепсии с различными целями. Одной из целей может стать
преодоление пессимистического отношения к своему заболева-
нию из-за различных ограничений, стыдливого отношения к бо-
лезни, чувства неполноценности. Другим случаем применения
158
психотерапевтического вмешательства может стать необходимость коррекции невротических наслоений или поведенченских
нарушений.
Групповая психотерапия моделирует значимые для детей
ситуации, что позволяет им уменьшить накопившееся эмоциональное напряжение, приобрести опыт разумного решения
наиболее часто встречающихся конфликтов и общения в благо-
желательном окружении.
Лечение эпилепсии
В приступе необходимо: 1) предотвратить травму при падении, т. е. подхватить; 2) уложить на бок для предупреждения попадания слюны в дыхательное горло; 3) убрать от больного
предметы, которые могут его травмировать; 4) под голову поло-
жить что-либо мягкое.
Во время приступа не нужно сдерживать судорожные движения, делать искуственное дыхание или непрямой массаж серд-
ца, применять силу, пытаться разжать челюсти.
Медикаментозное лечение включает противосудорожные
препараты (антиконвульсанты).
Хирургическое лечение применяется при безуспешности или
малой эффективности лекарственной терапии, а также для ликвидации причинного фактора. Максимально точно устанавливают
локализацию и размеры эпилептогенного очага в головном мозге.
Вопросы и задания для самоконтроля
1. Дайте определение эпилепсии.
2. Какие вы знаете виды припадков?
3. Каковы особенности течения эпилепсии у детей?
4. Расскажите о психических нарушениях у детей.
5. Расскажите о патопсихологии эпилепсии у детей.
6. Каковы этиология и патогенез эпилепсии?
7. Что включает в себя психологическая и педагогическая
коррекция психических нарушений при эпилепсии?
8. Назовите основные методы лечения эпилепсии.
159
Рекомендуемая литература
1. Белоусов Е.Д. Дифференциальный диагноз эпилепсии /
Е.Д. Белоусов, А.Ю. Ермаков. – М.: Пульс, 2007. – 364 с.
2. Гейслер Е.В. Психиатрия [Электронный ресурс]: учебное
пособие / Е.В. Гейслер, А.А. Дроздов. – Саратов: Научная книга,
2012. – 158 c. – Режим доступа: http://www.iprbookshop.ru/
6326.html.
3. Гузева С.И. Эпилепсия и неэпилептические пароксиз-
мальные состояния у детей / С.И. Гузева. – М.: Мед. информ.
агенство, 2007. – 563 с.
2. Трошин В.Д. Эпилепсия детей и подростков / В.Д. Трошин, А.В. Густов. – Н. Новгород: Издательство Нижегородской
медицинской государственной академии, 2002. – 313 с.
Тема 19. Психогенные расстройства (острые
кратковременные психогенные расстройства)
Аффективно-шоковые реакции
Аффективно-шоковые реакции – кратковременные психо-
тические состояния, возникающие в критических обстоятельствах, представляющих для человека высокую значимость, вызывающие острую стрессовую реакцию. В этих случаях у детей и
подростков без видимых психических нарушений возникают
преходящие расстройства психики. Чаще они возникают при по-
явлении, а также в ситуациях, обусловливающих внезапные негативные изменения социальной или личной жизни человек. Длятся
от нескольких минут до нескольких суток. Завершаются выра-
женной астенией.
Гиперкинетический вариант аффективно-шоковой реакции
(шоковая реакция возбуждения, «двигательная буря») развивает-
ся остро. У подростка или ребёнка эмоциональный накал сильнейшей тревоги, достигающий панического состояния, приводит
к оглушению или сужению сознания (сумеречному сознанию).
Потрясённый происходящим, он становится дезориентирован-
160