Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Практикум по токсикологии и медицинской защите. Учебное пособие для студентов медицинских вузов
.pdf
Тема 11. МЕСТНЫЕ ЛУЧЕВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
Моделирование лучевого ожога IIIА степени осуществляют при помощи
90
закрытого контактного источника бета-излучения с радионуклидом
Sr–90Y,
имеющим активность 24,3 мКи (900 МБк). Среднее значение мощности
дозы на рабочей поверхности источника составляет 261 сГр/мин, на поверх
ности кожи крысы — 2,0 Гр/мин, под кожей — 0,7 Гр/мин. Для облучения
крысу помещают под свинцовый экран толщиной 5 мм, в котором имеется
прорезь для установки бета-аппликатора 1,5 ^1,5см. Такие размеры поля об
лучения кожи у крыс массой 180–200 г соответствуют площади поражения
~1%. Животных облучают в течение 15 мин, при этом на поверхности кожи
формируется поглощенная доза 30 Гр. Такая доза у крыс вызывает преиму
щественное поражение эпидермиса и прилежащих отделов дермы, что соот
ветствует лучевому ожогу кожи IIIА степени.
После облучения, в течение 45 сут оценивают состояние животных. Резу
льтаты наблюдения (общее состояние животных, планиметрические данные,
особенности раневого процесса) заносятся в протокол, форма которого пред
ставлена в табл. 36. В протоколе отмечают наличие шелушения (Ш), отечно
сти (О), покраснения (Э), единичные корочки (К), формирование струпа (С)
и отслоение струпа (N), размеры покрасневшей кожи (см
2
сформировавшегося струпа (см
). В деструктивную фазу лучевого ожога отме-
2
), а затем размеры
чают сроки появления эритемы (продолжительность латентного периода) и
формирования струпа, а также определяют продолжительность периода экссудации (выраженных проявлений поражения) как разницу между сроками
формирования струпа и появления эритемы. В репаративную фазу регистрируют сроки отслоения струпа и определяют продолжительность периода заживления как разницу между сроками отслоения и формирования струпа.
Для анализа динамики заживления лучевых повреждений кожи проводят
измерение площади раневой поверхности и определяют скорость заживле
ния по формуле Л. Н. Поповой
()•
SS
-n100
ST
ãäå S — площадь лучевого ожога на срок формирования струпа, мм2; Sn— площадь лучевого
ожога при данном измерении, мм
2
; T — интервал времени между измерениями, сут.
,
•
-
-
-
-
-
-
-
-
При возможности степень лучевого ожога и состояние процессов зажив
ления ожоговой раны оценивают морфологически: исследуют характер по
вреждений базальной мембраны, клеток базального слоя эпидермиса и во
лосяных фолликулов, определяют глубину распространения деструктивных
изменений слоев дермы. Степень лучевых повреждений кожи оценивают по
существующей классификации.
Задание.
По вышеописанной методике проводилось изучение зависи
мости сроков развития и репарации лучевого повреждения кожи у крыс от
дозы локального бета-облучения. Проанализируйте результаты проведенных
исследований, представленные в табл. 37, и ответьте на вопросы.
161
-
-
-
-
ПРАКТИКУМ ПО ТОКСИКОЛОГИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ЗАЩИТЕ
–1
Таблица 36
Сроки после бета-облучения кожи в дозе 30 Гр
Таблица 37
% • ñóò
Скорость
заживления,
Период
заживления, сут
струпа, сут
Срок отслоения
Ñðîê
струпа, сут
формирования
Период
экссудации, сут
Деструктивная фаза Репаративная фаза
162
íèÿ, ã
Âåñ äî
облуче-
после депиляции 0123456789101112 13 14 15
Результаты ежедневного наблюдения за экспериментальными животными (пример заполнения)
перед
Состояние кожного покрова
депиляцией
¹
íîãî
живот-
1 норма норма 180 ––––––ÝÝÝØÝØÊ ÝØÊÑ1,2Ñ1,2Ñ1,0
2 норма норма 190 –––––––––Ý ÝØÝØÊÝØÊÝØÊÑ0,9
3 норма норма 200 ––––––ØØÝØÝØÝØÝØÊÝØÊÑ1,1Ñ1,0
4 норма норма 187 ––––––––ÝÝÝØÊÝØÊÝØÊÑ0,91 Ñ 0,9 Ñ 0,9
5 норма норма 200 ––––––––ÝÝÝÝØÊÝØÊÝØÊÝØÊÑ0,98
Латентный
период, сут
в зависимости от дозы локального бета-облучения
Степень
поражения кожи
Сроки развития и репарации местных лучевых поражений кожи у крыс
Частота
развития
поражения, %
êîæè, Ãð
Доза облучения
50 I 9-е сутки — истончение кожи, шелушение
10 50 0 Отсутствие признаков поражения кожи
50 II–IIIÀ 8,3 ± 0,9 7,0 ± 1,1 15,0 ± 0,9 24,7 ± 1,5 12,5 ± 1,5 7,4 ± 0,3
15 100 I 8–9-е сутки — истончение кожи, шелушение
25 50 I–II 8–9-е сутки — эритема, истончение кожи, шелушение, единичные корочки
30 100 IIIÀ 8,0 ± 0,4 5,8 ± 0,5 13,7 ± 0,7 29,3 ± 1,1 14,3 ± 1,0 7,1 ± 0,4
60 100 IIIÀ 8,0 ± 0,3 5,3 ± 0,3 13,5 ± 0,5 30,3 ± 0,7 16,0 ± 1,0 6,3 ± 0,4
90 100 IIIÀ–IIIÁ 7,2 ± 0,8 4,0 ± 0,4 11,0 ± 0,6 39,8 ± 4,7 27,0 ± 3,6 4,0 ± 0,7
180 100 IIIÁ 6,2 ± 0,7 3,6 ± 0,6 10,5 ± 0,2 52,8 ± 4,8 42,4 ± 4,7 2,3 ± 0,2
Примечание. В таблице приведены средние данные по группам, состоящим из 5 крыс каждая.
Тема 11. МЕСТНЫЕ ЛУЧЕВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
Как зависит степень тяжести местного лучевого поражения кожи от дозы
бета-облучения?
Почему при увеличении дозы облучения уменьшается продолжитель
ность латентного периода, периода экссудации и срока формирования стру
па? Какие патофизиологические процессы протекают в коже в деструктив
ную фазу воспаления?
С чем связано резкое увеличение длительности периода заживления при
формировании лучевых ожогов IIIБ степени? В чем причина вялости репа
ративных процессов в коже при облучении в больших дозах?
Какие средства и методы можно применить для лечения лучевых ожогов
IIIА степени? Будут ли они также эффективны при ожогах IIIБ степени?
Практическая работа ¹ 2
Моделирование местного лучевого поражения кожи
IIIБ степени на мелких лабораторных животных
с помощью рентгеновского излучения
Эксперимент проводят на 5 крысах. Подготовка и порядок обследования
животных до и после облучения указаны в практической работе ¹ 1.
Моделирование глубоких лучевых ожогов кожи (IIIБ степени) осуществляют на рентгенотерапевтическом аппарате РУМ-17 при напряжении на
трубке 180 кВ, силе тока 15 мА, мощности дозы 330 Р/мин, кожно-фокусном
расстоянии 25 см. Для максимального воздействия рентгеновского излучения на кожу фильтры не используют. При таких условиях за 18,2 мин облучения поглощенная доза в коже составит 60 Гр.
Для защиты внутренних тканей и органов от радиации применяют их экранирование на период облучения. С этой целью при подготовке животных
к эксперименту под кожу облучаемого участка спины крысы, предваритель
но наркотизированной эфиром, вводят и фиксируют свинцовую пластину.
После облучения кожи пластину извлекают, рану ушивают.
Для защиты тела животного от рассеянного излучения используют свин
цовый экран толщиной 5 мм, обеспечивающий практически полное погло
щение рентгеновского излучения. Наличие на верхней поверхности экрана
прорези размером 3^10 см соответствует размерам поля облучения кожи,
которое у крыс массой 180–200 г составляет 10% поверхности тела. Исполь
зование дополнительной свинцовой пластины толщиной 2 мм, накладывае
мой на прорезь в свинцовом экране, позволяет регулировать площадь пора
жения кожи в пределах выбранных размеров окна.
Оценку состояния животных после облучения осуществляют в течение
45 сут. Результаты наблюдения (общее состояние животных, планиметриче
ские данные, особенности раневого процесса) заносятся в протокол, форма
которого представлена в табл. 36. Подтверждение развития у крыс лучевого
ожога IIIБ степени при локальном рентгеновском облучении в дозе 60 Гр
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
163
ПРАКТИКУМ ПО ТОКСИКОЛОГИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ЗАЩИТЕ
проводят по данным гистологического анализа: облучение вызывает деструк
цию всех слоев дермы, повреждая камбиальные элементы эпителия волося
ных фолликулов, фибробласты собственно дермы, а также нервные и сосу
дистые структуры.
Задание.
мости сроков развития и репарации лучевого повреждения кожи у крыс от
дозы локального рентгеновского облучения (табл. 38). Проанализируйте ре
зультаты проведенных исследований и ответьте на вопросы.
Как зависит степень тяжести местного лучевого поражения кожи от дозы
рентгеновского облучения? От площади ожога?
Почему вторичная (или истинная) эритема появляется у облученных жи
вотных только спустя 5–6 сут после радиационного воздействия? Какие
процессы в структурах кожи протекают во время латентного периода?
Какие еще проявления местного лучевого поражения могут регистриро
ваться в период экссудации?
Почему с увеличением дозы облучения и площади ожога падает скорость
заживления местного лучевого поражения кожи?
Какие средства и методы необходимо использовать для лечения глубоких
лучевых ожогов IIIБ степени?
По вышеописанной методике проводилось изучение зависи
Практическая работа ¹ 3
Сравнительный анализ проявлений
местных лучевых поражений кожи,
вызванных бета- или рентгеновским излучением
В результате выполнения эксперимента по оценке влияния вида ионизирующего излучения на проявления местного лучевого поражения кожи были
получены данные, суммированные в табл. 39.
Проведите анализ полученных результатов и ответьте на вопросы.
Какими признаками характеризуется клиническая картина МЛП? Како
ва их динамика?
Как влияет доза локального облучения кожи на проявления лучевого
ожога в различные периоды и фазы МЛП?
Какие морфологические изменения кожи при воздействии ионизирую
щих излучений могут быть использованы для оценки степени тяжести
МЛП?
В чем различия проявлений МЛП в зависимости от площади поражения
кожи?
Чем можно объяснить различия проявлений лучевого ожога при воздей
ствии различных видов ионизирующего излучения?
Есть ли особенности в лечении МЛП, вызванных аппликацией на повер
хность кожи бета-излучающих радионуклидов, по сравнению с ожогами,
индуцированными внешним гамма- или рентгеновским излучением?
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
164
Тема 11. МЕСТНЫЕ ЛУЧЕВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
Таблица 38
Скорость
заживления,
Период
заживления,
Ñðîê
отслоения
Ñðîê
формирования
Период
экссудации,
Деструктивная фаза Репаративная фаза
–1
% • ñóò
ñóò
струпа, сут
струпа, сут
ñóò
Таблица 39
Скорость
заживления,
Период
заживления,
Ñðîê
отслоения
Ñðîê
формирования
Период
экссудации,
Деструктивная фаза Репаративная фаза
Латентный
период, сут
–1
% • ñóò
ñóò
струпа, сут
струпа, сут
ñóò
Сроки развития и репарации местных лучевых поражений кожи у крыс
в зависимости от дозы и площади локального рентгеновского облучения
Латентный
период, сут
%
Площадь
поражения,
Äîçà
êîæè, Ãð
облучения
50 5 5,8 ± 0,5 6,8 ± 0,6 12,8 ± 0,7 56,8 ± 2,5 44,2 ± 1,7 2,3 ± 0,3
50 10 5,5 ± 0,4 6,3 ± 0,5 12,3 ± 0,4 59,7 ± 1,9 47,4 ± 1,9 2,2 ± 0,2
100 5 5,2 ± 0,3 7,9 ± 0,6 13,1 ± 0,5 59,4 ± 1,8 46,6 ± 2,0 2,1 ± 0,2
100 10 5,0 ± 0,6 7,1 ± 0,4 12,6 ± 0,4 62,2 ± 2,6 49,1 ± 1,4 2,0 ± 0,1
Примечание. В таблице приведены средние данные по группам, состоящим из 5 крыс каждая.
Степень
поражения
Сроки развития и репарации местных лучевых поражений кожи у крыс при бета- и рентгеновском облучении
Доза облучения кожи, Гр
êîæè
30 (áåòà-îæîã) IIIÀ 7,1 ± 0,7 4,1 ± 0,3 11,1 ± 0,8 29,1 ± 2,5 18,0 ± 1,6 6,5 ± 0,5
60 (áåòà-îæîã) IIIÀ 6,3 ± 0,5 7,4 ± 0,5 13,7 ± 0,9 33,9 ± 3,2 20,2 ± 1,5 4,8 ± 0,4
Примечание. В таблице приведены средние данные по группам, состоящим из 5 крыс каждая.
60 (рентгеновский ожог) IIIÁ 5,5 ± 0,4 6,8 ± 0,4 12,3 ± 0,7 59,7 ± 4,6 47,4 ± 2,7 2,2 ± 0,2
165
ПРАКТИКУМ ПО ТОКСИКОЛОГИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ЗАЩИТЕ
Практическая работа ¹ 4
Влияние радиопротекторов и ранозаживляющих средств
на развитие и течение местных лучевых поражений кожи
В эксперименте на крысах исследовали влияние радиопротекторов и рано
заживляющих мазей «Левомеколь», «Биопин», «Ируксол», «Актовегин», а
также мазевой формы интерлейкина-1b на развитие и течение местных лу
чевых поражений кожи у крыс, которым с помощью источника бета-излуче
ния моделировали лучевой ожог IIIА степени. Порядок подготовки и обсле
дования животных, условия облучения были сходны с описанными в прак
тической работе ¹ 1.
В качестве радиопротекторов в эксперименте использовали цистамин,
нафтизин и гаммафос в дозах, рекомендованных при оценке их защитного
действия от общего облучения. Цистамин в дозе 225 мг/кг (по хлористово
дородной соли) и гаммафос в дозе 200 мг/кг вводили внутрибрюшинно за
20 мин, а нафтизин в дозе 2,5 мг/кг — за 15 мин до облучения кожи. Живот
ным контрольной группы вводили физиологический раствор.
Салфетки с мазями накладывали крысам на облученный участок депилированной кожи спины и фиксировали с помощью эластичного трубчатого
бинта. Смену повязок осуществляли ежедневно. Лечение начинали непосредственно после локального бета-лучевого воздействия в дозе 30 Гр и продолжали до полной эпителизации зоны повреждения.
В каждой экспериментальной группе было по 12 животных. Наблюдение
за животными осуществляли в течение 45 сут. После облучения оценивали
сроки развития поражения кожи, качественные его проявления: шелушение, единичные или множественные мелкие корочки, струп (плотность, сухой или влажный, цвет), состояние прилегающей необлученной кожи. Резу
льтаты проведенного исследования представлены в табл. 40.
Кроме того, морфологическими методами было выявлено, что через 8 сут
после бета-облучения кожи в дозе 30 Гр у крыс, получивших цистамин, от
мечалась сохранность эпидермального пласта на 50–70% поверхности ожо
га, тогда как у животных контрольной группы она не превышала 10–20%.
Отслоение деструктивно измененных эпителиальных клеток происходило
на границе между базальным и вышележащим слоями эпидермиса. В отли
чие от контроля у животных, защищенных цистамином, базальная мембрана
на участках значительной протяженности была сохранена. К 15-м суткам
после облучения у крыс, получивших цистамин, отмечалось полное восста
новление эпидермального пласта, базальной мембраны и волосяных фолли
кулов, в которых были обнаружены отчетливые признаки пролиферации:
увеличение числа клеточных слоев, большое количество однородных по раз
мерам и структуре эпителиальных клеток, наличие фигур митозов. У живот
ных контрольной группы аналогичные изменения пораженного участка
кожи наблюдались лишь через 30 сут после облучения.
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
166
Тема 11. МЕСТНЫЕ ЛУЧЕВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
–1
Таблица 40
% • ñóò
Скорость
заживления,
ñóò
Период
заживления,
Ñðîê
отслоения
струпа, сут
струпа, сут
Срок формирования
ñóò
Период
экссудации,
Деструктивная фаза Репаративная фаза
Частота
местных лучевых поражений кожи у крыс при локальном бета-облучении в дозе 30 Гр
Влияние радиопротекторов и ранозаживляющих средств на сроки развития и репарации
Латентный
период, сут
развития
поражения, %
Препарат
Контроль 100 7,0 ± 0,5 4,9 ± 0,6 11,9 ± 0,6 31,6 ± 2,1 19,7 ± 1,8 5,1 ± 0,9
Цистамин 33 ± 10* 7,4 ± 0,6 1,6 ± 0,4* 9,0 ± 0,3* 15,9 ± 1,1* 6,9 ± 1,0* 14,5 ± 1,2*
Нафтизин 75 ± 12 7,4 ± 0,7 1,7 ± 0,3* 9,1 ± 0,5* 19,4 ± 0,9* 10,3 ± 1,0 9,8 ± 0,8*
Гаммафос 100 7,8 ± 1,1 3,2 ± 0,5 11,0 ± 0,8 24,7 ± 2,4* 13,7 ± 1,5* 7,3 ± 0,8
Левомеколь 100 7,2 ± 0,5 4,8 ± 0,5 12,0 ± 0,3 28,5 ± 0,8 16,5 ± 0,6 6,0 ± 0,4
Биопин 100 7,6 ± 0,3 1,8 ± 0,7* 9,4 ± 0,4* 20,0 ± 0,5* 10,6 ± 0,4* 9,4 ± 0,7*
Ируксол 100 7,2 ± 0,7 4,0 ± 0,5 11,2 ± 0,5 20,9 ± 0,7* 9,7 ± 0,7* 10,3 ± 0,8*
Актовегин 100 7,1 ± 0,4 4,4 ± 0,4 11,5 ± 0,7 24,2 ± 0,4 12,7 ± 0,6* 7,9 ± 0,6
100 8,2 ± 0,5 1,3 ± 0,6* 9,5 ± 0,6* 18,7 ± 0,6* 9,2 ± 0,5* 11,0 ± 0,5*
Интерлейкин-1b
* Отличие от контроля статистически достоверно (p < 0,05).
Примечание. В таблице приведены средние данные по группам, состоящим из 12 крыс каждая.
167
ПРАКТИКУМ ПО ТОКСИКОЛОГИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ЗАЩИТЕ
Оцените влияние радиопротекторов и ранозаживляющих препаратов на
проявления лучевого ожога IIIА степени и ответьте на вопросы.
Какова динамика проявлений деструктивной и репаративной фаз мест
ного лучевого поражения кожи у крыс опытных и контрольной групп?
Какой из используемых в данном эксперименте радиопротекторов обла
дает наиболее выраженным противолучевым действием при местных луче
вых поражениях кожи? Какие морфологические признаки свидетельствуют
об этом?
В чем отличия проявлений поражения у животных, получавших раноза
живляющие препараты, по сравнению с крысами, которым профилактиче
ски вводили радиопротекторы?
Какой из ранозаживляющих препаратов оказывал наибольший лечебный
эффект на развитие и течение лучевых ожогов кожи?
Каков механизм защитного и лечебного действия изученных препаратов?
Практическая работа ¹ 5
-
-
-
-
-
Анализ течения местных лучевых поражений у человека
Задача 1.
Пострадавший Д., 43 года, в лесу обнаружил два металличе-
*
ских блестящих цилиндра, подобрал их и в течение 1,5 ч нес на спине в сторону дома. После ретроспективного расследования выяснилось, что это радиоизотопные стронций-иттриевые источники с активностью 30 кКи.
В результате у больного развилась ОЛБ от крайне неравномерного бетагамма-облучения: костномозговой синдром средней степени тяжести, острые
местные лучевые поражения левой половины спины тяжелой степени (5%
поверхности кожи) и кистей обеих рук легкой степени. К 81-м суткам после
облучения у пациента сформировались две большие в виде восьмерки некротические язвы левой половины спины. Оперативное лечение было не
возможно в связи с сопутствующим заболеванием (диссеминированным ту
беркулезом легких в фазе распада), а консервативное местное лечение было
неэффективным. Через 6 мес после облучения после регрессии туберкулез
ного процесса в легких была выполнена некрэктомия мягких тканей спины
в области лучевых язв. Дефект тканей был закрыт свободным аутолоскутом с
бедра пациента. Однако приживление лоскута не наступило. На фоне актив
ной антибактериальной терапии производились многократные последовате
льные некрэктомии и вакуумные повязки. На отдельные гранулирующие
участки раны поэтапно трансплантировались свободные аутолоскуты.
Через 19 мес после облучения, вслед за тем, как произошло отхождение и
удаление некрозов, общее состояние больного ухудшилось, появилась лихо
радка до 38–39° C, озноб, усилились боли в области левой лопатки. Выявлен
остеомиелит и патологический перелом VI, VII и VIII ребер, что подтверж
*
Задачи составлены на основании реальных радиационных инцидентов, произошедших в по
следнее десятилетие.Все пострадавшие проходили лечение в клинике Федеральногомедицинско
го биофизического центра им. А. И. Бурназяна ФМБА России (Москва).
-
-
-
-
-
-
-
-
-
168
Тема 11. МЕСТНЫЕ ЛУЧЕВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
дено рентгенологически и компьютерным исследованием. Больному произ
ведена операция по удалению части V, VI, VII и VIII ребер и угла левой ло
патки в области поражения с одновременной аутопластикой свободным ло
скутом с бедра части правой раневой поверхности.
При исследовании компактного вещества кости удаленных при опера
ции части ребер и угла лопатки методом электронного парамагнитного резо
нанса было установлено, что поглощенная доза составила от 24 до 36 Гр.
Доза общего облучения по культуре лимфоцитов периферической крови со
ставила 2 Гр, расчетная локальная доза на спину — 25–35 Гр.
Несмотря на проводимые повторные пластические операции, переса
женные лоскуты не приживались. Сократить площадь ожоговой поверхно
сти не удалось. Повторные посевы из раны постоянно выявляли различную
полирезистентную к антибиотикам микрофлору, особенно часто синегной
ную палочку с чувствительностью только к полимиксину.
Продолжалось углубление вторичного некроза мышц, ребер, костной
ткани лопаток и позвонков. На фоне проводимого лечения нарастали при
знаки полиорганной недостаточности, присоединились явления острой по
чечной недостаточности. Несмотря на усилия врачей, была констатирована
смерть больного вследствие фибрилляции желудочков, остановки сердца.
Задача 2.
лучения электронным пучком на ускорителе электронов. Во время этой процедуры возникли чувство жара в правой кисти и гиперемия. В течение нескольких часов появился и стал нарастать отек правой кисти, нижней трети
правого предплечья, I и II пальцев левой кисти. На 2-й день после облучения был направлен в специализированный стационар.
По данным моделирования аварийной ситуации на предприятии, доза
электронно-фотонного местного облучения на поверхности кожи правой
руки составила 30 Гр. По данным исследования ногтей методом электронно
го парамагнитного резонанса, средняя доза оценивалась в 42 ± 9 Гр.
При поступлении в стационар наблюдались выраженный отек и гипере
мия правой кисти и правого запястья, умеренный отек правого предплечья
до верхней трети и I, II пальцев левой кисти с умеренной гиперемией. К 9-м
суткам отмечалось значительное уменьшение отека, четкая демаркация гра
ницы гиперемии и отека, к 10-м суткам появились геморрагические высы
пания в области основания I и II пальца правой кисти (первые признаки не
кроза). С 11-х суток на правой кисти формируются и вскрываются пузыри,
на левой кисти прогрессирует гиперемия в области I и II пальца, а с 16-х су
ток возникают пузыри наIиIIпальце левой руки. С 26-х суток в области
основания I и II пальца правой кисти формируется зона некроза, которая
увеличивается в размерах, уплотняется и к 104-м суткам представляет собой
плотный струп черного цвета от основания I–V пальца правой кисти до
нижней трети правого предплечья. Язвенные поверхности после вскрыв
шихся пузырей на пальцах тыла правой руки покрываются пленкой фибри
на. На левой руке эрозивные поверхности покрываются корками, корки ше
лушатся; под корками наблюдалась активная краевая эпителизация.
Лаборант Б., 25 лет, устанавливал образец материала для об-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
169
ПРАКТИКУМ ПО ТОКСИКОЛОГИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ЗАЩИТЕ
Наряду с комплексным консервативным лечением больному на 101-е
сутки проведена некрэктомия с удалением сухожилий разгибателей, конце
вой фаланги I пальца, концевой и средней фаланги II пальца с последующей
химической и механической очисткой раны. На 181-е сутки выполнена мик
рохирургическая операция (укрытие дефекта правой кисти свободной рева
скуляризованной зубчатой фасцией и перфорированным кожным лоскутом)
с последующей подсадкой аутодермальных марок.
Через 10,5 мес проведена хирургическая очистка раневой поверхности на
левой кисти с одномоментным закрытием дефектов свободной реваскуляри
зованной зубчатой фасцией и перфорированным кожным лоскутом, а через
11,5 мес проведена трансплантация свободного аутодермального перфори
рованного лоскута.
В результате проводимых лечебных мероприятий на правой и левой руке
достигнута полная эпителизация раневой поверхности, однако сформирова
лась контрактура I, II, III пальца и фалангово-пястных сочленений правой
кисти, а такжеIиIIпальца левой кисти.
-
-
-
-
-
-
Задача 3.
тометра перенес облучение обеих кистей и правого предплечья рентгеновским излучением (забыл выключить рентгеновскую трубку). В течение 20 с
протирал пыль правой и левой рукой в зоне пучка рентгеновского излучения. В непосредственной близости от луча находился в течение 30 мин.
Включенную трубку обнаружил лишь по окончании работ, какие-либо ощущения в кистях отрицает. Доза локального облучения составила 30 Гр.
Через 6 ч у пациента появилась гиперемия правой кисти, через 1 сут —
отек правой кисти и нижней трети правого предплечья. На 3-и сутки в основании IV пальца образовался пузырь, на 15-е сутки — признаки некроза в
основании II–IV пальца правой кисти, гиперемия и отек II пальца левой кисти, на 17-е сутки — пузырь на II пальце левой кисти. До 20 сут лечился по
месту жительства амбулаторно, после чего в связи с неэффективностью ле
чения был госпитализирован в ожоговое отделение городской больницы. На
41-е сутки пациент был переведен в специализированную клинику, где было
диагностировано острое местное лучевое поражение правой кисти тяжелой
и крайне тяжелой степени и левой кисти средней и тяжелой степени.
Консервативное лечение и ежедневные перевязки недостаточно эффек
тивно очищали рану от сформировавшегося некроза. Учитывая крайнюю
тяжесть лучевого поражения мягких тканей тыльной поверхности правой
кисти, неэффективность консервативной терапии, относительную сохран
ность мягких тканей ладонной поверхности правой кисти, на 85-е сутки по
сле облучения было проведено оперативное лечение: некрэктомия на тыле
правой кисти с одномоментной микрохирургической пластикой дефекта
зубчатой фасцией и аутодермальным лоскутом.
В результате успешно проведенной операции достигнуто полное при
живление фасциального лоскута, приживление аутодермального лоскута
около 65%. В связи с частичным некрозом аутодермального лоскута (35%)
проведена (на 134-е сутки после облучения) повторная аутодермопластика
Пациент Ч., 24 года, во время ремонта рентгеновского кван-
-
-
-
-
-
170
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]