Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Практикум по токсикологии и медицинской защите. Учебное пособие для студентов медицинских вузов
.pdf
Тема 9. ЛУЧЕВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ ВНЕШНЕГО ОБЩЕГО (ТОТАЛЬНОГО) ОБЛУЧЕНИЯ
ражения эпителия тонкой кишки при облучении нейтронами. Особенности
клинической картины нейтронных поражений.
Литература
Основная
Военная токсикология, радиобиология и медицинская защита: Учебник / Под ред. С. А. Куценко. —
СПб: Фолиант, 2004. — С. 385–402.
Тестовые задания по военной токсикологии, радиобиологии и медицинской защите: Учебное посо
бие / Под ред. С. А. Куценко. — СПб: Фолиант, 2005. — С. 126–138.
Лекционные записи.
Дополнительная
Основы медицинской радиобиологии / Под ред. И. Б. Ушакова. — СПб: Фолиант, 2004. —
Ñ. 111–135, 224–237, 262–284.
Радиобиология человека и животных: Учебное пособие / Под ред. С. П. Ярмоненко. — М.: Высшая
школа, 2004. — С. 234–281.
Радиационные поражения человека // Радиационная медицина / Под общ. ред. Л. А. Ильина. — М.:
ИздАТ, 2001. — С. 41–107.
Радиационные поражения человека: Избранные клинические лекции / Под ред. А. Ю. Бушманова,
В. Д. Ревы. — М.: Слово, 2007. — 176 с.
Практикум по военной токсикологии, радиобиологии и медицинской защите / Под ред. Н. В. Бутомо
и Г. А. Софронова. — Ч. 1. — СПб: ВМедА, 1992. — С. 34–49.
-
Базисные знания
1.
Процесс кроветворения. Клетки костного мозга, закономерности их
пролиферации, дифференцировки и созревания. Возрастная структура миелокариоцитов (выделение клеточных пулов и временные параметры про
хождения клеток через них). Функциональные клетки, продолжительность
их пребывания в костном мозге и циркуляции в крови.
2.
Система обновления эпителия тонкой кишки. Функции клеток ки
шечного эпителия.
3.
Механизмы защиты организма от инфицирующих агентов.
4.
Механизмы, препятствующие развитию кровоточивости и обеспечи
вающие гемостаз.
5.
Взаимодействие нейтронов с веществом. Ионизирующая способность
«ядер отдачи».
Для обновления базисных знаний целесообразно повторить соответствую
щие разделы курсов гистологии, нормальной и патологической физиологии, био
логической и медицинской физики, а также воспользоваться материалами лек
ций по радиобиологии.
131
-
-
-
-
-
-
ПРАКТИКУМ ПО ТОКСИКОЛОГИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ЗАЩИТЕ
Задание для подготовки
к практическому занятию
1.
При каких дозах внешнего облучения развивается костномозговая
форма ОЛБ? Какие периоды развития выделяют при костномозговой форме
ОЛБ? Дайте их основные клинические и гематологические характеристики.
2.
Как влияет воздействие ионизирующей радиации на стволовые кро
ветворные клетки, на пролиферирующие и созревающие клетки костного
мозга? Опишите динамику процессов, развивающихся в системе клеточного
обновления гранулоцитов после облучения. Чем определяются сроки на
ступления максимальной глубины нейтропении и начала восстановления
числа этих клеток в крови?
3.
Каково диагностическое и прогностическое значение изменений в пе
риферической крови при острой лучевой болезни? По каким гематологиче
ским показателям можно прогнозировать степень тяжести ОЛБ?
4.
Какие факторы (механизмы), участвующие в противоинфекционной
защите организма, нарушаются после облучения и как?
5.
Каковы причины повышенной кровоточивости в облученном орга-
низме?
6.
Опишите изменения системы клеточного обновления эпителия тонкой кишки после облучения в дозах 10 Гр и выше. Каковы последствия денудации кишки и как они проявляются? Каковы причины гибели организма
при кишечной форме ОЛБ?
7.
При каких дозах облучения развивается церебральная форма ОЛБ?
Каковы основные ее проявления? В чем сущность современных представлений о патогенезе и причинах гибели при ней?
8.
Какое влияние на развитие лучевого поражения оказывают продолжи
тельность облучения, фракционирование общей дозы? С чем связано это
влияние? Конкретизируйте восстановительные процессы, которые могут
объяснять снижение поражающего действия облучения при возрастании его
продолжительности. Как различаются виды облучения по их временной ха
рактеристике? Что понимают под «однократным облучением»?
9.
Как классифицируют радиационные поражения по пространственным
условиям облучения? Чем объясняется снижение поражающего действия при
неравномерном облучении? Обоснуйте использование локальных средств
физической защиты (экранирования) от действия излучений.
10.
Укажите особенности поражения нейтронами. Какие факторы опре
деляют относительную биологическую эффективность (ОБЭ) нейтронов на
клеточном уровне? Какова ОБЭ нейтронов при облучении животных и че
ловека в диапазоне среднелетальных доз? Назовите основные особенности
течения лучевой болезни при воздействии нейтронов. В чем причины отно
сительно большей выраженности проявлений кишечного синдрома при по
ражении нейтронами по сравнению с гамма-облучением?
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
132
Тема 9. ЛУЧЕВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ ВНЕШНЕГО ОБЩЕГО (ТОТАЛЬНОГО) ОБЛУЧЕНИЯ
11.
Обоснуйте патогенетические подходы к лечению радиационных по
ражений в случаях развития панцитопенического синдрома, инфекционных
осложнений, геморрагического синдрома, выраженной токсемии, дегидра
тации.
Практическая работа ¹ 1
Изучение закономерностей течения
острой лучевой болезни у собак
Проявления острой лучевой болезни у собак напоминают ОЛБ человека. У
них достаточно четко выявляются периоды течения лучевой болезни, диф
ференцируются степени ее тяжести. Продолжительность течения как ОЛБ в
целом, так и отдельных ее периодов в 1,5–2 раза короче, чем у людей.
В одном из экспериментов на собаках, посвященных оценке эффектив
ности средств лечения ОЛБ, часть животных составили контрольную груп
пу, подвергавшуюся только облучению и тщательному наблюдению за раз
витием поражения. Изучите приводимое ниже описание хода эксперимента
и результатов наблюдения за одной из собак контрольной группы. Это был
беспородный самец возрастом 2 года.
Предварительное обследование. В процессе наблюдения за животным в течение 5 дней оценивали особенности его поведения, двигательную активность, пищевую возбудимость, характер стула, состояние кожных покровов
(тургор, наличие высыпаний, нарушений целостности кожи, выпадение
шерсти), окраску слизистых оболочек полости рта и конъюнктив, массу
тела, температуру (в прямой кишке), частоту и ритмичность сердечных сокращений, характер дыхания.
Кровь для исследования (около 1 мл) брали из скакательной вены в
шприц, предварительно промытый 1% раствором цитрата натрия, и перено
сили на часовое стекло. Определяли СОЭ, содержание эритроцитов, лейко
цитов. Приготовление, окраску и подсчет мазков для выведения лейкоцитар
ной формулы и определения числа тромбоцитов проводили обычным спосо
бом. Для определения времени свертывания в чистую пробирку набирали
1–1,5 мл крови, свободно капающей из иглы, введенной в вену, пробирку по
мещали в водяную баню (температура 25° С) и включали секундомер. Про
бирку вынимали из бани и наклоняли через каждые 60 с, чтобы установить,
осталась ли кровь жидкой. Время свертывания — это момент, когда кровь при
переводе пробирки в горизонтальное положение перестает растекаться.
Животное перед облучением обследовали три раза. Полученные данные
заносили в формализованную карту обследования собаки (табл. 25), а гема
тологические показатели — в специальную таблицу (табл. 26). Результаты
наблюдений за животным перед облучением использовали не только для
определения состояния его здоровья в исходном периоде, но и как своего
рода эталон, с которым сравнивали состояние собаки в разные сроки разви
тия лучевой болезни.
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
133
ПРАКТИКУМ ПО ТОКСИКОЛОГИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ЗАЩИТЕ
десен
Кровоточивость
кровянистое
Таблица 25
Îòäå-
ляемое
èç íîñà
Видимые
слизистые
Изъяз-
вления
Рвота Характер стула
серозное
синюшные
рованные
гипереми-
бледные
розовые
êîæè
слизистых
Кровотечения
в кожу**
Кровоизлияния
в слизистые**
Кровоизлияния
мелена
с кровью
жидкий
оформленный
число актов
тельность, ч
продолжи-
ления, мин
время наступ-
возбудимость*
Пищевая
активность*
Двигательная
ìèí
–1
Число дыханий,
134
Карта клинического обследования собаки, облученной в дозе 4,5 Гр
ìèí
–1
Частота пульса,
Масса тела, кг
тела, °С
Температура
после облучения
Число суток
Облучение в дозе 4,5 Гр Ï À 30 5 3 + +
1 39,0 13,8 100 20 Í Í + +
2 38,0 92 28 Í Í + +
13 39,2 94 24 Í Í + + +
14 39,8 98 34 Í Í + + +
15 40,2 13,0 120 40 Í Í + + ++ + + +
16 39,8 116 28 Í Ï + ++ + + +
17 40,6 12,8 112 36 Í Ï + ++ + + + +
18 39,7 110 38 Í Ï + ++ + + + +
19 39,9 122 42 Í Ï + ++ ++ + + + +
20 41,0 12,4 118 34 Ï Ï + + ++ ++ + + + +
21 40,5 124 46 Ï Ï + ++ ++ + + + +
22 39,9 12,0 116 40 Ï Ï 2 + + ++ ++ + + + + +
Äî 38,5 13,8 88 16 Í Í + +
Äî 39,0 92 20 Í Í + +
Äî 39,0 14,0 92 16 Í Í + +
3–12 38,5–39,0 14,1–13,2 84–92 16–32 Í Í +
23 41,0 108 48 Ï Ï + + ++ ++ + + + + +
Тема 9. ЛУЧЕВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ ВНЕШНЕГО ОБЩЕГО (ТОТАЛЬНОГО) ОБЛУЧЕНИЯ
крови, мин
свертывания
Время
Таблица 26
содержание
Абсолютное
Лейкоцитарная формула, %
ÑÎÝ, ìì/÷
´10
/ë
9
нейтрофилы,
/ë
´10
9
лимфоциты,
ские клетки
плазматиче-
моноциты
лимфоциты
базофилы
эозинофилы
ядерные
сегменто-
ядерные
палочко-
циты
метамиело-
´10
/ë
9
Показатели периферической крови собаки, облученной в дозе 4,5 Гр
* Н — нормальная; П — пониженная; А — адинамия (анорексия).
24 39,2 124 42 Ï Ï 1 + + ++ ++ + + + + + +
25 38,1 11,5 122 36 À À 1 + + ++ ++ + + + + +
26 39,5 10,2 120 40 À À + + ++ ++ + + + + +
27 Собака пала
** + — единичные точечные; ++ — множественные точечные и крупные.
Лейкоциты,
´10
/ë
9
Тромбоциты,
/ë
´10
12
Эритроциты,
облучения, сут
Время после
1 9,2 0,5 7,5 82,5 1,5 4,5 3,5
3 5,7 3,5 84,5 1,0 2,0 7,5 1,5
5 6,0 260 5,5 5,5 80,0 1,0 2,5 10 1,0 3 5
7 2,9 3,0 73,0 2,0 3,5 15,5 3,0
10 5,7 90 3,25 0,5 6,0 86,0 0,5 3,0 4,0 3 7
12 1,5 4,0 76,0 1,0 8,0 9,0 2,0
15 5,2 20 0,8 4,5 58,0 2,5 2,0 12,5 18,0 2,5 5 14
20 4,8 10 0,25 5,0 35,0 4,5 2,5 36,0 14,0 3,0 15 17
Äî 6,2 271 8,0 2,5 62,5 2,5 0,5 25,0 6 1,0 2,0 5,2 2 4
Äî 6,5 280 7,6 2,0 64,0 2,0 25,0 7 1,9 5,0 3 5
Äî 6,1 279 8,2 0,5 3,0 62,5 2,0 27,0 5 2 4
25 1,5 15 0,3 1,0 3,0 46,0 3,0 2,0 33,0 10,0 2,0 40 16
135
ПРАКТИКУМ ПО ТОКСИКОЛОГИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ЗАЩИТЕ
После исследования исходного состояния собаку облучили в дозе 4,5 Гр
на двух аппаратах РУМ-17, установленных по обе стороны от животного.
Аноды трубок располагались на уровне центра тела. При длине собаки 70 см
и расстоянии от анода до центра тела, равном 120 см, неравномерность поля
облучения не превышала 15%. Достаточная проникающая способность из
лучения достигалась поддержанием на трубке напряжения 180 кВ и исполь
зованием фильтров (0,5 мм Cu + 1,0 мм Al). В результате жесткость излуче
ния характеризовалась величиной слоя половинного ослабления, равного
1 мм меди. При силе тока 15 мА мощность дозы в воздухе в точке, соответст
вующей центру тела, составляла около 0,003 Гр/с.
После облучения собаку ежедневно обследовали по той же программе,
что и в контрольном периоде. Полный анализ периферической крови про
водили один раз в пять дней. Кроме того, через сутки после облучения, а
также на 3, 7, 12-й день определяли число лейкоцитов в крови и подсчиты
вали лейкоцитарную формулу.
В первые часы и дни после облучения особое внимание обращали на со
стояние двигательной активности, пищевой возбудимости; отмечали время
появления рвоты, число рвотных актов и продолжительность рвотной реакции. При последующем наблюдении тщательно осматривали видимые слизистые оболочки и кожные покровы, чтобы выявить кровоизлияния (кожные кровоизлияния чаще всего удается обнаружить в заднебоковых отделах
живота и на внутренней поверхности бедер) или изъязвления. Следили, не
появятся ли следы крови в каловых массах и моче.
На 25-е сутки после облучения состояние собаки резко ухудшилось: она
лежала, почти не шевелясь, на полу, отказывалась от корма, не реагировала
на попытки установить с ней контакт. На утро 27-х суток после облучения
животное было найдено мертвым, лежащим в своей клетке в лужице крови.
При вскрытии собаки обнаружены кровоизлияния практически во все внут
ренние органы, особенно в стенку кишечника, по ходу венечных сосудов
сердца, кровянистое содержимое в серозных полостях, пневмонические оча
ги, некрозы миндалин, изъязвления слизистых оболочек желудка и кишеч
ника.
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Задание.
масса тела, сроки обнаружения и выраженности таких симптомов, как кро
вотечения, кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, язвенно-некроти
ческие изменения кожи и слизистых оболочек, снижение двигательной ак
тивности и пищевой возбудимости, понос, рвота и др.) и гематологических
(содержание эритроцитов, лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов, тром
боцитов, скорость оседания эритроцитов, время свертывания крови) пока
зателей у облученной собаки. Помните о том, что предварительно нужно
рассчитать абсолютное количество нейтрофилов и лимфоцитов в 1 л крови,
исходя из общего числа лейкоцитов и процентного содержания соответству
ющих клеток в лейкоцитарной формуле.
Нарисуйте график изменений клинических (температура и
136
-
-
-
-
-
-
Тема 9. ЛУЧЕВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ ВНЕШНЕГО ОБЩЕГО (ТОТАЛЬНОГО) ОБЛУЧЕНИЯ
Объясните особенности изменений в содержании разных видов клеток
крови после облучения.
Сопоставьте по графику последовательность развития отдельных клини
ческих проявлений лучевой болезни и изменений в периферической крови.
Установите временные связи между ними и объясните их причины.
Определите степень тяжести лучевой болезни у собаки, сопоставив выра
женность обнаруженных клинических и гематологических проявлений с про
явлениями ОЛБ человека, соответствующими различной тяжести процесса.
Определите границы периодов течения острой лучевой болезни у собаки.
Предложите и обоснуйте рациональные лечебные мероприятия, которые
могли бы быть применены в разные сроки развития острой лучевой болезни
у обследованной собаки.
Практическая работа ¹ 2
Анализ течения острой лучевой болезни у человека
Больной Н., 27 лет, подвергся в лабораторных условиях внешнему гамма-облучению в течение 30–35 с. Изучение обстоятельств и последующее моделирование ситуации позволило заключить, что это было общее относительно
равномерное облучение в дозе 4,75 Гр (с некоторым превышением ее для отдельных участков тела). Индивидуальный дозиметр при этом показывал дозу
500 рад.
Состояние здоровья Н. до несчастного случая было хорошим. За три года
диспансерного наблюдения по месту работы он всегда признавался практически здоровым; предшествующие облучению результаты лабораторных исследований крови были без отклонений от нормы.
Первичная реакция на облучение у больного Н. продолжалась до конца
2-х суток заболевания с постепенным ослаблением симптомов. Тошнота и
рвота появились к концу первого получаса после облучения и наблюдались
неоднократно на протяжении всех первых суток болезни. Число рвотных ак
тов достигло восьми.
Динамика показателей периферической крови больного Н. представлена
в табл. 27. При исследовании стернального пунктата в первые сутки после
облучения отмечалось заметное снижение общего числа миелокариоцитов
(64^10
некотором увеличении доли ретикулярных клеток (0,8%). Кариологический
анализ клеток костного мозга показал, что 88% делящихся клеток имели
структурные повреждения хромосом, что указывает на дозу облучения более
4 Гр. Кроме того, в выросшей к 3-м суткам культуре лимфоцитов перифери
ческой крови, взятой в первые часы болезни, среди лимфоцитов с повреж
денными хромосомами на 100 клеток обнаруживалось 78 дицентриков и 110
фрагментов, что также свидетельствовало о высокой дозе лучевого воздейст
вия (4–5 Гр).
9
/л) преимущественно за счет клеток пролиферирующего пула при
-
-
-
-
-
-
-
137
ПРАКТИКУМ ПО ТОКСИКОЛОГИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ЗАЩИТЕ
Таблица 27
Сроки после облучения, сут
138
Гематологические показатели больного Н.
1234689131415171920222426 28
Показатель Èñõ.
4,9 4,8 4,0 4,2 4,0 3,9 3,7 3,6 3,7 3,7 3,5 2,7
/ë
12
Эритроциты, ´10
Гемоглобин, г/л 156 150 148 142 142 148 136 136 138 140 120 100
Ретикулоциты, ‰ 7 23 2 00001222
20 020
64 10,2 22 2,8
ÑÎÝ, ìì/÷ 6 7 10 15 20 25 60 72 70
6,7 20 5,5 5,1 4,8 4,6 2,0 1,3 3,5 2,9 1,5 0,85 0,75 0,52 0,4 0,25 0,2 0,25
/ë
9
Лейкоциты, ´10
Базофилы, % 0 0,5 1 1 1 0,5 0 0,5 0 0,5 00000 0 0
Эозинофилы, % 205675423,534,524323 2 3
Нейтрофилы, % 67 92,5 84 81 80 83 80 77 85 80 69 69 63 54 25 20 16 20
Метамиелоциты, % 0 0,5 00000000000000 0 0
Периферическая кровь
Палочкоядерные, % 5 13,5 12 6655542113323 2 3
Сегментоядерные, % 62 78,5 72 75 74 78 75 72 81 78 68 68 60 51 23 17 14 17
Лимфоциты, % 27 4544410,5 17 7 9 17 22 25 36 50 68 62 70
300 270 180 130 70 50 65 50 22 12 10 8 7 7
/ë
9
Тромбоциты, ´10
9
Моноциты, % 4368875677878767 0 0
4,5 18,5 4,6 4,1 3,85 3,8 1,6 1,0 3,0 2,3 1,0 0,6 0,47 0,28 0,1 0,05 0,031 0,05
/ë
Нейтрофилы, ´10
1,6 0,8 0,25 0,2 0,2 0,2 0,21 0,2 0,26 0,25 0,25 0,2 0,2 0,2 0,25 0,17 0,121 0,171
/ë
9
Лимфоциты, ´10
/ë
9
/ë
9
Миелокариоциты, ´10
Мегакариоциты, ´10
ìîçã
Костный
Ретикулярные клетки, % 0,8 1,2 17 31,5
Тема 9. ЛУЧЕВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ ВНЕШНЕГО ОБЩЕГО (ТОТАЛЬНОГО) ОБЛУЧЕНИЯ
С 3-х суток после аварии и до конца 2-й недели от начала заболевания
состояние больного было вполне удовлетворительным, хотя наблюдались и
прогрессировали астеновегетативные проявления с выраженной тенденцией
к гипотонии, лабильностью пульса, отдельными экстрасистолами; посте
пенно снижались аппетит и масса тела, нарушался сон.
С 15–16-го дня после облучения самочувствие больного Н. значительно
ухудшилось, что в основном определялось нарастанием проявлений орофа
рингеального синдрома (выраженный афтозный стоматит, фарингит), позд
нее развилась тяжелая некротическая ангина. На 4-й неделе заболевание
осложнилось присоединением двусторонней пневмонии и умеренными
проявлениями энтеропатии. Тяжелые проявления геморрагического синд
рома (обильные носовые кровотечения) наблюдались лишь в последние дни
жизни пострадавшего, хотя первые признаки кровоточивости (петехии на
коже и слизистых оболочках ротовой полости) отмечались с 14–15-го дня
заболевания.
При бактериологических исследованиях в посевах с различных участков
слизистых оболочек и кожи больного (20–21-й дни болезни) находили рост
условно-патогенных штаммов стафилококка. Во время агранулоцитарной
ангины в посевах с миндалин преобладал рост кишечной палочки, а из крови с 21-го дня болезни неоднократно высевался стафилококк.
С середины 4-й недели состояние больного неуклонно ухудшалось.
Смерть наступила на 28-й день после облучения в результате некупируемой
сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности (отек легких), при явлениях прогрессирующей токсической энцефалопатии (отек мозга).
Данные наблюдения за течением заболевания у пострадавшего сведены в
формализованную карту клинического обследования (табл. 28). Там же
представлены некоторые данные диспансерного обследования пострадав
шего, которое он проходил за две недели до несчастного случая.
Лечение пострадавшего соответствовало имевшимся в то время (середи
на 80-х годов ХХ в.) рекомендациям и возможностям.
В первые два дня болезни лечебные мероприятия были направлены в
основном на устранение наиболее тягостных проявлений первичной реак
ции (рвоты и тошноты). В частности, парентерально и внутрь неоднократно
в зависимости от показаний применялся диметпрамид. Проводилась симп
томатическая терапия имеющихся отклонений в психоэмоциональной сфе
ре, сердечной деятельности и др. (препараты валерианы, корвалол, беллоид,
финоптин). Кроме того, в первые сутки заболевания был проведен сеанс ге
мосорбции, а в дальнейшем на фоне развернутой клинической картины бо
лезни проводилась интенсивная дезинтоксикационная терапия путем инфу
зий плазмозамещающих и солевых растворов в сочетании с препаратами,
корригирующими реологические свойства крови (реополиглюкин, реоглю
ман, трентал и т. п.), водно-электролитный, эндокринный и витаминный
балансы.
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
139
ПРАКТИКУМ ПО ТОКСИКОЛОГИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ЗАЩИТЕ
Пневмония
Бактериемия
Таблица 28
4
3
стула
Характер
Кровотечения
в слизистые
Кровоизлияния
â êîæó
3
Кровоизлияния
крови
примесь
понос
ангина
Некротическая
эрозии
îòåê
Состояние
Карта клинического обследования больного Н.
слизистых
2
2
Температура тела, °С Состояние кожи
1
гиперемия
Эпиляция
цианоз
бледность,
îòåê
эритема
и суставах
Боли в костях
Головная боль
Аппетит
активность
Двигательная
Частота пульса
óòðî вечер
состояние
Общее
облучения, сут
Время после
у — удовлетворительное; с — средней тяжести; т — тяжелое; кт — крайне тяжелое.
н — нормальный(-ая); п — понижен(-а); а — адинамия, анорексия.
+ — единичные точечные; ++ — множественные точечные (или экхимозы).
2
+ — умеренные; ++ — сильные.
3
4
1 ñ 38,2 38,0 120 à à ++ ++ ++ + + +
2 ñ 37,1 37,2 100 ï à ++ ++ + + + +
3 ó 36,8 36,8 84 ï ï + +
13 ó 37,2 37,4 88 í ï
14 ó 37,3 37,5 76 í ï
15 ó 37,1 37,6 90 í ï ++++
16 ó 37,6 37,8 90 í ï + ++++ +
17 ó 38,3 38,7 92 í ï + + ++ + ++ + +
18 ò 38,0 39,0 100 ï à + + ++ + ++ + ++
19 ò 38,8 39,5 110 ï à ++ + ++ + ++ + + ++
20 ò 39,2 40,1 110 ï à ++ + + ++ + ++ + + ++ + +
21 ò 38,1 40,1 100 ï à ++ + + + ++ + ++ + + ++ ++ + +
22 ò 37,8 39,9 120 ï à ++ ++ + + ++ + ++ + + ++ ++ + – +
23 ò 38,1 40,8 110 ï à ++ ++ + + ++ ++++ +++++++
24 êò 37,5 40,5 120 à à ++ ++ +++++++ ++++ –+
25 êò 37,7 40,6 98 à à ++ ++ ++++ +++++++ ++
Äî ó 36,6 36,7 72 í í
4–12 ó 36,5–37,1 36,6–37,2 72–92 í ï –
26 êò 38,3 39,7 100 à à ++ + ++ + + + + + ++ + ++ + +
1
27 êò 38,0 39,4 120 à à ++ + + + + ++ + ++ + +
28 êò 38,8 – 110 à à ++ + + + + ++ + ++ +
140
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]