Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Практикум по токсикологии и медицинской защите. Учебное пособие для студентов медицинских вузов
.pdf
Тема 12. КОМБИНИРОВАННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ РАДИАЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
В чем проявлялись инфекционные осложнения у больного Д.? Какова
последовательность их развития? С чем связано снижение сопротивляемо
сти облученного организма к инфекции?
Какова этиология инфекционных осложнений? Почему инфекционный
процесс у больного Д. начался сравнительно поздно?
Как по клиническим и гематологическим проявлениям разграничить
фазы (периоды) в течение сочетанного радиационного поражения у больно
го Д.? Какие клинические синдромы можно выделить в течение заболевания
у больного Д.?
Как расценить изменения слизистой оболочки ротовой полости у боль
ного Д.? Что понимается под термином «орофарингеальный синдром»? При
каких дозах облучения он может проявиться? Можно ли трактовать наблю
давшиеся у больного Д. изменения слизистой оболочки полости рта как
проявления орофарингеального синдрома?
Обоснуйте лечебные мероприятия, которые необходимо было провести
больному Д. Каковы основные принципы и направления лечения сочетан
ных радиационных поражений?
-
-
-
-
-
Òåìà 13
МЕДИЦИНСКИЕ СРЕДСТВА
ПРОФИЛАКТИКИ И ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ
ПРИ ХИМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЯХ
Содержание занятия
1.
Общие принципы лечения и антидотной терапии пораженных токсичными химическими веществами. Основные механизмы действия лекарственных средств, применяемых при острых отравлениях.
2.
Общие принципы оказания неотложной помощи при острых отравлениях. Этиотропная, патогенетическая, симптоматическая терапия, их отличия и значение в достижении лечебного эффекта.
3.
Антидоты — определение, роль и место в общей системе оказания медицинской помощи при химических поражениях, правила и ограничения
применения. Состояние и перспективы развития антидотной терапии.
4.
Дезинтоксикационная терапия при экзогенных отравлениях: основные задачи и принципы, классификация методов, показания к их примене
нию.
5.
Характеристика основных механизмов антагонистических отношений
между антидотом и токсикантом: химический, биохимический, физиологи
ческий, основанный на модификации процессов метаболизма ксенобиоти
ков.
6.
Химический антагонизм. Антидоты на основе химического антагониз
ìà.
7.
Биохимический антагонизм. Антидоты на основе биохимического ан
тагонизма.
8.
Физиологический антагонизм. Антидоты на основе физиологического
(функционального) антагонизма.
9.
Модификация процессов биотрансформации ксенобиотиков как
основа антидотного лечения и профилактики химических поражений.
-
-
-
-
-
182
Тема 13. МЕДИЦИНСКИЕ СРЕДСТВА ПРОФИЛАКТИКИ И ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПРИ ХИМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЯХ
10.
Лекарственные препараты для неотложной помощи при отравлениях
(химических поражениях), использующие физико-химические процессы
как основу лечебного действия.
Литература
Основная
Военная токсикология, радиобиология и медицинская защита: Учебник / Под ред. С. А. Куценко. —
СПб: Фолиант, 2004. — С. 84–95.
Тестовые задания по военной токсикологии, радиобиологии и медицинской защите: Учебное посо
бие / Под ред. С. А. Куценко. — СПб: Фолиант, 2005. — С. 158–164.
Лекционные записи.
Дополнительная
Куценко С. А. Основы токсикологии. — СПб: Фолиант, 2004. — С. 355–362, 364–369, 370–372,
385–387, 393–394.
Военная токсикология / Под ред. Б. А. Курляндского. — М.: Медицина, 2006. — С. 63–66.
Лужников Е. А. Неотложная клиническая токсикология. — М.: Медпрактика, 2007. — 608 с.
Базисные знания
1.
Коэргизм ксенобиотиков: определение, виды. Токсикокинетические и
токсикодинамические механизмы коэргизма. Токсикологическое значение
явления коэргизма.
2.
Антагонизм химических веществ как один из основных факторов,
влияющих на проявление токсичности и на характер конечного токсического эффекта. Виды химического антагонизма. Использование явлений антагонизма в разработке антидотов.
3.
Этиотропная, патогенетическая и симптоматическая терапия инток
сикаций.
4.
Характеристика механизмов антидотного действия. Способы оценки
эффективности разрабатываемых антидотов.
5.
Современные антидоты. Перспективы разработки новых препаратов и
рецептур.
-
-
Задание для подготовки
к практическому занятию
1.
Сформулируйте общие принципы лечения острых отравлений.
2.
Каково соотношение мероприятий этиотропной, патогенетической и
симптоматической терапии отравлений?
3.
Что входит в понятие «дезинтоксикационная терапия»? Перечислите
экстра- и интракорпоральные методы детоксикации организма.
183
ПРАКТИКУМ ПО ТОКСИКОЛОГИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ЗАЩИТЕ
4.
Дайте определение антидотам, укажите их место в комплексе лечеб
ных и профилактических мер в системе оказания медицинской помощи при
экзогенных отравлениях.
5.
Каковы правила и порядок применения антидотов? В чем особенность
применения антидотов в различные фазы острых отравлений?
6.
На чем основано действие современных антидотов? Каковы преиму
щества и недостатки антидотных рецептур?
7.
Можно ли отнести к антидотам препараты, основанные на физико-
химическом взаимодействии с токсикантом?
8.
Дайте патогенетическое обоснование применению антидотных средств
при интоксикации ФОС (ФОВ). На каких принципах основано действие ле
чебных и профилактических антидотов при этих отравлениях?
9.
Как, исходя из механизма токсического действия и особенностей ди
намики интоксикации цианистым водородом, обосновать возможности ан
тидотной терапии этих отравлений?
10.
Какова эффективность синдромального лечения острых интоксика
öèé?
Практическая работа ¹ 1
Влияние пилокарпина и прозерина
на состояние зрачка глаза у кроликов
-
-
-
-
-
-
В связи с замедленным развитием эффекта испытуемых препаратов эксперимент с целью экономии времени следует начинать в самом начале занятия. Кролику измерить диаметр зрачков (при одинаковом освещении). В
конъюнктивальный мешок одного глаза ввести 2 капли 2% раствора пило
карпина, в конъюнктивальный мешок другого глаза — 2 капли 1% раствора
прозерина. Наблюдать за изменением просвета зрачков после введения ве
ществ, занести результаты наблюдения в протокол опыта.
Объясните развитие миоза при действии пилокарпина и прозерина.
Можно ли использовать эти соединения и вещества с подобным механиз
мом действия в качестве антидотов? При отравлениях какими веществами
это показано?
Практическая работа ¹ 2
Миотическое действие фосфорорганических соединений
и влияние на него периферических м-холинолитиков
и реактиваторов холинэстеразы
В конъюнктивальную полость одного глаза каждому из двух кроликов вво
дят по 2 капли 0,001% раствора диизопропилфторфосфата (или другого
ФОС). В течение 10–15 мин наблюдают за изменением диаметра зрачка. На
184
-
-
-
-
Тема 13. МЕДИЦИНСКИЕ СРЕДСТВА ПРОФИЛАКТИКИ И ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПРИ ХИМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЯХ
фоне максимального миоза пораженные глаза промывают 10 мл воды с по
мощью шприца. Затем одному кролику в конъюнктивальную полость пора
женного глаза закапывают 2 капли 0,1% раствора атропина, а другому — 2–3
капли 1% раствора карбоксима (или другого реактиватора холинэстеразы).
Атропин и карбоксим можно вводить повторно 2–3 раза. Наблюдают за ре
акцией зрачков, оценивают фотореакцию.
Объясните механизм действия на зрачок испытуемых препаратов. Какие
еще изменения со стороны глаз возможны при действии ФОС, и как их объ
яснить? Каковы отличия в действии на м- и н-холинорецепторы атропина и
карбоксима? Какова сущность выявленного в эксперименте антагонизма
между токсикантом и лекарственными препаратами?
Практическая работа ¹ 3
Антидоты, используемые при поражениях
высокотоксичными и отравляющими веществами
Используя материалы учебника, лекционных записей и рекомендуемой дополнительной литературы, заполните таблицу:
Токсикант
Механизм
токсического
действия
Антидот
Механизм
фармакологи-
ческого
эффекта
Способ
è äîçû
введения
Примечание
-
-
-
-
Практическая работа ¹ 4
Влияние унитиола на эффекты
мышьяковистокислого натрия на сосуды брыжейки
У наркотизированной внутрибрюшинным введением гексенала в дозе
200 мг/кг мыши делают надрез кожи и прямой мышцы живота по срединной
линии, извлекают петлю кишки и фиксируют ее булавками на препароваль
ной доске. Под микроскопом находят капилляры брыжейки, оценивают их
ширину и скорость кровотока в них. Затем на брыжейку наносят 2–3 капли
1% раствора мышьяковистокислого натрия. Отмечают расширение капилля
ров, снижение скорости кровотока и развитие стаза в них.
После этого брыжейку орошают 0,1 мл 5% раствора унитиола. Наблюда
ют восстановление скорости кровотока. Опыт повторяют с разными дозами
унитиола.
Объясните влияние препаратов, содержащих мышьяк, на кровоток и на
функцию капилляров. Можно ли отнести соединения мышьяка к вазоток
сичным веществам?
185
-
-
-
-
ПРАКТИКУМ ПО ТОКСИКОЛОГИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ЗАЩИТЕ
Объясните положительный эффект орошения брыжейки раствором уни
тиола. Каким видом антагонизма обладает унитиол по отношению к мышь
яксодержащим веществам? Можно ли считать унитиол, димеркаптопропа
нол, D-пеницилламин антидотами мышьяка?
Практическая работа ¹ 5
Эффективность этиотропных препаратов
при тяжелой интоксикации фосфорорганическими
соединениями в эксперименте
Для моделирования острой интоксикации фосфорорганическими соедине
ниями используются растворы диизопропилфторфосфата (ДФФ): основной
(маточный) — 0,1 мл ДФФ в 9,9 мл раствора ДМСО, и рабочий раствор —
0,5 мл основного раствора в 9,5 мл воды.
Взятым в опыт кошкам внутримышечно вводят рабочий раствор ДФФ в
дозе LD
ских изменений в месте введения вещества, затем очередность и время развития специфических проявлений резорбтивного действия.
На высоте развития симптомов интоксикации (клонико-тонические судороги) внутримышечно вводят первой кошке 0,1% раствор атропина, а второй — комплексную рецептуру, состоящую из холинолитиков, реактиваторов холинэстеразы и феназепама. Третьей кошке за 20–30 мин до введения
раствора ДФФ производится инъекция 0,1% раствора аминостигмина (или
прозерина, физостигмина и т. п.). Наблюдают за купированием основных
симптомов интоксикации, результаты наблюдения заносят в протокол.
Объясните, какие характерные симптомы отравления ФОС корректируются атропином, центральными холинолитиками, реактиваторами холинэстеразы? Какими видами антагонизма обладают примененные в экспери
менте лекарственные препараты? В чем сущность превентивного введения
аминостигмина (или других препаратов этой группы)? В чем преимущества
применения при острых поражениях ФОС комплексных рецептур перед мо
нотерапией отдельными этиотропными средствами?
(0,1 мл/кг массы тела). Отмечают время и характер специфиче
100
-
-
-
-
-
-
-
186
Тема 13. МЕДИЦИНСКИЕ СРЕДСТВА ПРОФИЛАКТИКИ И ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПРИ ХИМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЯХ
Практическая работа ¹ 6
Введение холинолитиков как пример этиотропной терапии
при острой интоксикации фосфорорганическими
соединениями в эксперименте
Мыши вводят атропин в дозе 10 мг/кг. Через 10 мин ей же и интактной
*
мыши вводят раствор ФОС (хлорофос, карбофос или др.)
. Наблюдают за
развитием интоксикации у обеих мышей.
Объясните положительный эффект введения холинолитиков при данной
интоксикации. Когда используют холинолитики при отравлениях ФОС у че
ловека? Каков механизм антидотного действия холинолитиков при отравле
ниях ФОС? Каковы правила их использования, опасности и побочные эф
фекты?
Практическая работа ¹ 7
Экспериментальная оценка эффективности витамина В
при отравлениях гидразином
Мышам внутрибрюшинно вводят несимметричный диметилгидразин
(НДМГ) или гидразина гидрат в дозе 150 мг/кг из расчета 0,1 мл раствора на
10 г массы животного. Через 5 мин после инъекции НДМГ или гидразина
гидрата этим мышам внутрибрюшинно вводят витамин В
â äîçå 300 ìã/êã, à
6
животным контрольной группы — физиологический раствор. Наблюдают за
развитием интоксикации, ее особенностями и сроками гибели животных
разных экспериментальных групп. Течение интоксикации сравнивают в
обеих группах. Данные наблюдений заносят в протокол опыта.
Объясните механизм наблюдаемых в эксперименте явлений. Каков меха
низм антагонистических отношений пиридоксина и гидразинов? На чем
основано применение витамина В
при интоксикациях гидразинами? Како
6
ва общепринятая схема антидотной терапии этими препаратами?
6
-
-
-
-
-
Практическая работа ¹ 8
Отработка навыков в пользовании шприц-тюбиком
Шприц-тюбик — бесцветная ампула из полиэтилена, с насаженной на нее
канюлей с иглой. В ампуле находится стерильный раствор антидота само- и
взаимопомощи при поражении ФОВ (пеликсим, афин или будаксим) либо
обезболивающее средство (бупренорфин или промедол) в дозе для одно
кратного введения. Полость ампулы отделена от просвета иглы мембраной.
*
Предварительное введение атропина у животных до введения токсиканта связано с особен
ностями токсикокинетики этих соединений у мышей.
187
-
-
ПРАКТИКУМ ПО ТОКСИКОЛОГИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ЗАЩИТЕ
Игла закрыта красным (антидот ФОВ) или белым (обезболивающее средст
во) колпачком.
Правила пользования шприц-тюбиком. Шприц-тюбик берут левой рукой
за канюлю с иглой, а правой рукой за ампулу. Прокалывают мембрану, по
вернув ампулу до упора по ходу часовой стрелки. Снимают колпачок. Вводят
иглу в мышцу бедра (ягодицы или руки). Выдавливают содержимое тюбика.
Не разжимая пальцы, извлекают иглу из конечности. Использованный
шприц-тюбик подкалывают к обмундированию (средствам защиты кожи).
Проведите тренировки по пользованию шприц-тюбиком на манекене.
Ситуационные задачи
Задача 1.
ную слабость, утомляемость даже при небольшой физической нагрузке, пе
риодически очень сильные спастические боли в животе, нарушения стула
(частый, жидкий), металлический вкус во рту.
Из анамнеза стало известно, что с целью получения кратковременного
отпуска из воинской части на протяжении нескольких дней съел по частям
две аккумуляторные пластины, которые мелко разломал. Все съеденное запивал водой. Вышеописанная симптоматика развивалась постепенно на
протяжении 10–14 дней. Врач при обращении к нему больного заподозрил
желудочное кровотечение на почве язвенной болезни (в момент обращения
больной отличался очень сильной бледностью). При произведенном рентгенологическом исследовании были выявлены признаки наличия в кишечнике рентгеноконтрастных масс.
Пациент был переведен в специализированный стационар. Общее состояние при поступлении средней тяжести, сознание спутанное. Интеллект
снижен, критическое отношение к себе и своим поступкам отсутствует. Ап
петит снижен. Умеренная диарея. При осмотре полости рта выявляется тем
ная полоса на деснах.
Чем предположительно отравился больной? Как уточнить диагноз? Есть
ли характерные клинические признаки, указывающие на этиологию заболе
вания? Какие антидоты показаны в этом случае? Каков механизм их дейст
вия?
Больной М. поступил в стационар с жалобами на выражен
-
-
-
-
-
-
-
-
Задача 2.
нием ФОС стали наблюдаться предвестники наступления нервно-мышечно
го блока в дыхательной мускулатуре. Лечащий врач увеличил дозу атропина,
однако эта мера желаемого эффекта не принесла. Позднее пострадавший
был переведен на ИВЛ.
Почему больному не помогло увеличение дозы атропина? Какой антидот
ФОС показан для снятия нервно-мышечного блока? Чем отличаются эф
фекты атропина и карбоксима по механизму антидотного действия? Назови
те вид антагонизма ФОС и карбоксима, ФОС и атропина.
У поступившего в стационар больного с тяжелым отравле
188
-
-
-
-
Тема 13. МЕДИЦИНСКИЕ СРЕДСТВА ПРОФИЛАКТИКИ И ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПРИ ХИМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЯХ
Задача 3.
примерно 200–250 мл карбофоса в довольно поздний период отравления.
Сознание отсутствует, кожные покровы бледные, умеренно выраженный
цианоз. Тахипноэ, временами дыхание принимает характер периодического,
глубокая гипоксемия, в дыхательных движениях практически участвуют
лишь мышцы шеи, видны судорожные движения гортани. Признаки депрес
сии гемодинамики. Бронхоспазм с выраженной бронхореей. Со слов сопро
вождающих, наблюдались приступы клонических судорог, но судорожная
активность была купирована введением холинолитиков.
С момента поступления больного в стационар сразу начата терапия атро
пином в больших дозах по общепринятой схеме (за сутки было введено до
120 мг 0,1% раствора атропина сульфата). Однако на фоне переатропиниза
ции внезапно произошло резкое ухудшение состояния больного из-за воз
никшего опасного нарушения сердечного ритма (на мониторе были зареги
стрированы признаки фибрилляции желудочков). Позднее больной скон
чался от остановки сердца.
Объясните, чем вызвано резкое ухудшение состояния здоровья пострадавшего на фоне введения больших доз атропина? Какая тактика лечения
была показана в данном случае? Проведение ИВЛ с постоянной подачей
кислорода до начала атропинизации следует считать патогенетической, симптоматической или этиотропной терапией?
Задача 4.
валентного мышьяка (триоксид мышьяка — перорально; гамма-хлорвинилдихлорарсин — ингаляционно и перкутанно) была оказана медицинская помощь в объеме: промывание глаз 2% раствором натрия гидрокарбоната и закладывание за веки 30% унитиоловой мази на ланолине; промывание
желудка 0,05% раствором калия перманганата с последующим введением в
желудок 10–20 мл 5% раствора унитиола; обработка зараженных участков
кожи 5% спиртовой настойкой йода с последующим применением 2% ди
меркаптопропаноловой мази; обработка краев раны и тканей в ране раство
ром Люголя. В последующем для лечения резорбтивных проявлений внут
римышечно вводили по 5 мл 5% раствора унитиола.
Оцените мероприятия этиотропной и патогенетической терапии в дан
ном случае. Какой вид антагонизма лежит в основе действия использован
ных антидотов? Как объяснить лечебное действие унитиола в описанных
условиях? Как объяснить лечебное действие препаратов йода при отравле
нии соединениями органического мышьяка? Какой вид антагонизма лежит
в основе существующих антидотов мышьяка?
Пострадавший был доставлен в стационар после приема
Пострадавшему от сочетанного действия соединений трех-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Задача 5.
родной даче в результате неисправности отопительной системы пострадав
ший был доставлен в стационар в крайне тяжелом состоянии: сознание от
сутствует, зрачки расширены, на свет реакции нет, арефлексия. Со слов со
провождающих, у больного имела место неоднократная рвота. Отмечается
На третий день после отравления оксидом углерода на заго
189
-
-
-
-
ПРАКТИКУМ ПО ТОКСИКОЛОГИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ЗАЩИТЕ
ригидность мышц, тризм жевательной мускулатуры, подергивание отдель
ных групп мышц. На коже груди, бедер, ягодиц яркие розовые пятна, на ла
донях и стопах ног пузыри с жидким содержимым. Дыхание поверхностное,
частое, до 38 дыхательных движений в минуту; иногда дыхание на короткое
время прерывается. Пульс мягкий, 120 ударов в минуту, АД 90/50 мм рт. ст.
Тоны сердца глухие. Над легкими прослушивается везикулярное ослаблен
ное дыхание, влажные разнокалиберные хрипы. Температура тела 39,5° С.
Непроизвольное мочеиспускание. При объективном исследовании — при
знаки глубокой гипоксии, умеренный газовый ацидоз, метаболический аци
доз, значительное снижение кислородной емкости крови.
Проведенный сеанс гипербарической оксигенации (ГБО) не дал видимо
го положительного эффекта. Некоторое улучшение состояния было достиг
нуто только после проведения 13 сеансов ГБО на фоне комплексной патоге
нетической и симптоматической терапии.
Какие признаки токсического процесса указывают на отравление угар
ным газом? Как можно подтвердить диагноз? Почему проведение одного се
анса ГБО не дало быстрого эффекта?
Следует ли рассматривать достигнутое улучшение состояния больного в
результате длительного лечения кислородом под повышенным давлением
как эффект антидотного действия кислорода? Какой вид терапии обеспечивала в данном случае гипербарическая оксигенация?
Назовите антидоты при отравлениях угарным газом, объясните механизм
их антидотного действия и вид антагонизма, укажите правила и порядок их
применения.
Каков механизм антидотного эффекта ГБО? Чем определяются показания к ее проведению? Является ли этиотропным видом терапии ГБО, проводимая на фоне глубокой гипоксии в соматогенной фазе интоксикации?
Каким видом антагонизма обладает ацизол как антидот угарного газа?
Можно ли использовать ацизол с профилактической целью перед входом в
очаг задымления?
В ходе практического занятия обсуждается порядок использования анти
дотов, выполняются практические работы, решаются ситуационные задачи.
Особое внимание обращается на то, что своевременное и правильное испо
льзование современных медицинских средств противохимической защиты
позволяет обеспечить профилактику поражений и эффективное лечение по
раженных отравляющими и высокотоксичными веществами.
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]